Introdução

A doença de Chagas é uma infecção causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, descoberta por Carlos Chagas em 1909^1,2.

Essa doença apresenta-se em três estágios: agudo, crônico indeterminado (FIDC) e crônico determinado (formas cardíaca, digestiva, cardiodigestiva e nervosa)^3,4.

A FIDC foi estabelecida como a presença de infecção pelo Trypanosoma cruzi na ausência de manifestações clínicas, radiológicas e eletrocardiográficas de acometimento cardíaco ou digestivo⁵. Metade dos pacientes infectados em áreas endêmicas encontra-se na FIDC e, embora a característica principal desses pacientes seja a ausência dessas anormalidades, observam-se alterações morfofuncionais cardíacas quando se utilizam outros métodos complementares, como ergometria⁶, eletrocardiografia dinâmica⁷, provas autonômicas não invasivas⁸, ventriculografia radioisotópica⁹ e ecocardiografia¹⁰.

O Doppler ecocardiograma avalia o coração de forma não invasiva, e diversos estudos morfofuncionais de pacientes chagásicos têm demonstrado a utilidade do modo M¹¹ e do 2-D na análise da contratilidade global e segmentar dos ventrículos, função sistólica e diastólica ventricular direita e esquerda, e na detecção de aneurismas e trombos^12,13.

O acometimento do VD na doença de Chagas mostra-se precoce e frequente¹⁴. Apesar de a ecocardiografia representar um método diagnóstico não invasivo e versátil na avaliação morfofuncional cardíaca, a avaliação do VD é tecnicamente limitada e subjetiva. Em 2010, publicou-se uma diretriz¹⁵ com propostas quantitativas para análise da função sistólica e diastólica do VD.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de disfunção precoce sistólica e diastólica do VD em pacientes adultos com FIDC/NC, conforme as recomendações da mencionada diretriz¹⁵.

Métodos

Resultados

Dos 92 pacientes avaliados, a média e o desvio-padrão das variáveis das características gerais e ecocardiográficas entre os grupos I e II foram, respectivamente, conforme mostram as Tabelas 1 e 2.

Os parâmetros da função sistólica do VD (ADF, ASF, MAF, MAT e onda S), índices como IPMD (TE e TFA do DT e do DP), função diastólica (ondas E, A, TD, ondas e', a', relações E/A, e'/a', E/e', Vs, Vd, Vr e relação Vs/Vs + Vd), bem como as dimensões do AD e VCI, nos grupos I e II, foram descritos na Tabela 2 (medidas realizadas de forma on-line).

A prevalência da disfunção sistólica do VD em ambos os grupos foi: MAF (0,0% versus 0,6%), MAT (0,0% versus 0,0%) e onda S (6,4% versus 26,0% com p = 0,016), conforme a figura 1.

Figura 1 Prevalência da disfunção sistólica do VD. FIDC/NC: forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca; onda S: velocidade da onda sistólica S ao Doppler tecidual; MAF: mudança de área fracional; MAT: mobilidade do anel tricuspídeo. 

A prevalência da disfunção global do VD nos grupos I e II foi, respectivamente: IMPD do DT (16,1% versus 27,8% com p = 0,099) e do DP (61,3% versus 68% com p = 0,141), sem diferença estatística significante, conforme demonstra a figura 2.

Figura 2 Prevalência da disfunção global do VD. DP: Doppler pulsado; DT: Doppler tecidual; FIDC/NC: forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca; IPMD: índice de performance miocárdica direita; VD: ventrículo direito. 

A prevalência da disfunção diastólica do VD em ambos os grupos foi:

AR (0,0% versus 6,0%), PP (0,0% versus 0,0%) e PR (0,0% versus 0,0%), sem diferença significativa entre os grupos (p > 0,05), conforme a figura 3.

Figura 3 Prevalência de disfunção diastólica do VD em pacientes dos grupos I e II (FIDC). A: velocidade transtricuspídea A; AR: alteração do relaxamento; E: velocidade transtricuspídea E; e′: velocidade diastólica inicial ao Doppler tecidual; FIDC/NC: forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca; PP: padrão pseudonormal; PR: padrão restritivo; TD: tempo de desaceleração. 

Discussão

Na nossa casuística, foram analisados 92 pacientes e não houve diferença estatística significante entre os dois grupos em relação a idade, sexo, peso, altura, ISC, FEVE e DDVE, porém houve predomínio do sexo feminino (24/77,4% versus 45/73,8%) em ambos os grupos. Em comparação com o estudo de Barros e cols.³⁶, a amostra era de 12 pacientes do grupo controle e 18 com doença de Chagas.

De acordo com a Tabela 2, três variáveis ecocardiográficas (ADF do VD, IPMD do DT e relação e'/a') não apresentaram distribuição normal; logo, foram submetidas ao teste de Mann-Whittney. As variáveis ADF do VD e a relação e'/a' apresentaram significância estatística, enquanto IPMD do DT não apresentou.

As demais variáveis (ASF do VD, VCI, CVCI, PAD, PSAP, VAD, VIAD, MAT, TE e TFA do DT, TE e TFA e IPMD do DP, MAF, onda S, E, A, TD, e', a', Vs, Vd, Vr e relações E/A, E/e' e Vs/Vs + Vd) apresentaram distribuição normal, sendo observado p significante entre os grupos nas variáveis IPMD do DP, MAF e e'.

Como variável contínua, a média da onda S ao DT, em ambos os grupos, apresentou valores maiores que 10 cm/s, sendo normais. No entanto, em uma amostra relativamente pequena foi identificada, como variável categórica, prevalência estatisticamente significante de 26% de velocidade da onda S <10 cm/s nos pacientes do grupo II em relação ao I (6,4%), sugerindo ser o Doppler tecidual importante na avaliação de um dano incipiente da função contrátil longitudinal do VD na FIDC/NC. No estudo de Barros e cols.³⁶ essa alteração ao DT não foi identificada, somente sendo observada alteração no TCIV, na parede livre do VD em pacientes com Chagas (90,2 ± 2,9 versus 106,5 ± 2,3 p = 0,0003).

Pavlicek e cols.³⁷ em uma coorte com 203 pacientes de etiologia não chagásica, estudaram as variáveis da função sistólica do VD que melhor correlacionava com FEVD obtida por RNM. Os pacientes foram divididos em três grupos: grupo I 129 pacientes com FEVD >50%; grupo II – 67 pacientes com FEVD entre 30-50%; grupo III – 27 pacientes com FEVD < 30% (Figura 4A e B). Foi demonstrada forte correlação da onda S < 11 cm/s ao DT, no anel lateral do VD, com FEVD < 50% obtida pela RNM (95% de intervalo de confiança).

Figura 4 A) DT no anel lateral basal da parede livre do VD demonstrando onda S 11,2 cm/s em pacientes do grupo I. B) DT com ondas S 9,6 cm/s e 9,1 cm/s em pacientes do grupo II. 

A MAF apresentou médias em ambos os grupos acima do limite inferior da normalidade, com diferença estatística significante, porém a variável ADF VD apresentou média abaixo dos valores recomendados, sem distribuição normal entre os grupos. Na diretriz para avaliação do VD em adultos¹⁵, revisões em cerca de 20 estudos demonstraram valores médios para ADF do VD em torno de 18 (16-19). Essa dispersão de medidas pode ser explicada pela dificuldade de tracejar as bordas do endocárdio no ápice trabeculado do VD¹⁵.

Em relação à prevalência de disfunção sistólica utilizando MAT e MAF, não foi possível calcular o p, pois a amostra de pacientes com alterações foi insuficiente.

O IPMD ao DP apresentou valores médios acima do normal, com p significante, e isso se deve, provavelmente, ao fato de se aferir o TE em ciclos cardíacos diferentes do TFA, o que não é observado com IPMD ao DT. A prevalência da disfunção global do VD nos grupos I e II apresentou valores consideráveis, porém sem diferença estatística significante. Pinto e cols.³⁸ observaram IPMD alterado em 28% dos pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente em relação ao grupo controle (0,34 ± 0,10 versus 0,26 ± 0,07 com p = 0,001) utilizando o DP³⁸.

No estudo de Pavlicek e cols.³⁷ o IPMD > 0,55 ao DT apresentou forte correlação com FEVD < 30% pela RNM (95% de intervalo de confiança).

Os parâmetros utilizados neste estudo para avaliação da função diastólica do VD foram essencialmente os mesmos para o lado esquerdo, sendo classificados em AR, PP e PR, conforme recomendações atuais da diretriz para avaliação do coração direito em adultos¹⁵. A presença de disfunção diastólica no VD pode ser clinicamente útil porque serve como marcador precoce e facilmente quantificável de disfunção subclínica do VD (a disfunção diastólica está presente antes que a disfunção sistólica seja aparente e antes da dilatação ou hipertrofia do VD)¹⁵, fato não observado neste estudo (prevalência de 26% de onda S < 10cm/s).

Entretanto, nesta pesquisa, utilizando AR, PP e PR como variáveis categóricas, não foi possível calcular a prevalência da disfunção diastólica devido a poucas alterações, com p significante e tamanho reduzido da amostra.

A diretriz para avaliação do VD em adultos¹⁵, em revisão de 40 estudos com 1.688 pacientes, encontrou para onda e' valores entre 8-20 como normais e média de 14 cm/s com 95% de intervalo de confiança. No entanto, em nosso estudo os pacientes apresentaram médias normais da onda e' com p marginalmente significante entre os grupos, e esse achado foi semelhante ao encontrado por Barros e cols. (18,8 ± 0,8 versus 15,9 ± 0,7 com p = 0,014)³⁶.

Conforme observado na Tabela 2, foi feita a quantificação de AAD, VAD e VIAD, e os valores de média e desvio-padrão encontrados para AAD apresentaram-se dentro dos limites de normalidade¹⁵. Os valores referentes a média e desvio-padrão do VAD e VIAD serão informações úteis que poderão contribuir, no futuro próximo, para o estudo da função diastólica do VD.

Os parâmetros de dimensões entre os grupos de VCI, CVCI e PAD apresentaram valores dentro dos limites da normalidade¹⁵.

A PSAP foi aferida, respectivamente, em 35% e 44% dos pacientes dos grupos I e II, sendo a média e o desvio-padrão de seus valores normais, sem p significante entre os grupos. Segundo Badesch e cols.³⁴ o valor normal da PSAP é < 35 mmHg.

Conclusões

Com amostra relativamente pequena, pacientes com FIDC/NC apresentaram prevalência de disfunção sistólica no VD em 26% (onda S <10 cm/s) em relação ao grupo controle, sugerindo ser o DT importante na avaliação de um possível dano incipiente da contração longitudinal do VD na FIDC/NC.

Não foram encontrados entre os grupos diferença estatística significante na prevalência de disfunção global.

Não foi possível estimar prevalência de disfunção diastólica do VD entre os grupos. A onda e' ao DT apresentou média acima do normal entre os grupos, com p marginalmente significante, porém atualmente esse não é um critério estabelecido para disfunção diastólica¹⁵.