INTRODUÇÃO

O equilíbrio corporal é condição fundamental na vida do indivíduo e seu comprometimento traz grande ansiedade ao paciente, dificuldade de locomoção, desorientação, exclusão e isolamento social^1-4. A tontura pode ser definida, de acordo com o Comitê de Audição e Equilíbrio da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, como toda e qualquer sensação ilusória de movimento sem que haja movimento real em relação à gravidade⁵. O sintoma pode ou não ter origem no sistema vestibular e compreende sensações descritas das mais diversas formas, vertigem (tontura rotatória), desequilíbrio, flutuação ou instabilidade, pré-síncope ou lipotímia, cinetose (enjoo de movimento), oscilopsia, quedas. Ocorre em qualquer faixa etária, desde os primeiros meses de vida até a população geriátrica^2,6-9. As tonturas de origem não vestibular costumam ser mal definidas, em geral descritas como mal-estar, zonzeira, "cabeça leve", sensações de desmaio. Muitas vezes representam sintomas de má perfusão do sistema nervoso central e/ou podem estar associadas a problemas cardíacos, hipotensão postural, episódios isquêmicos ou distúrbios do metabolismo¹⁰. Geralmente, as tonturas de origem central costumam ser mais insidiosas e menos dramáticas que as de origem vestibular.

A epidemiologia da tontura é de interesse fundamental na prática clínica, em especial entre neurologistas e otorrinolaringologistas, pois o sintoma representa uma das 10 principais causas de visitas a serviços de emergência^11,12. Estima-se que 20% dos pacientes que procuram o clínico geral apresentem algum tipo de tontura^13,14, a terceira queixa clínica mais frequente em um ambulatório geral, perdendo apenas para a dor e a fadiga¹⁵. A tontura predomina no sexo feminino (1,3 para 1) e sua incidência aumenta em proporção direta com a idade, com pico entre 65 e 75 anos^16,17. Grande porcentagem das tonturas tem evolução benigna e sofre compensação natural^18,19, no entanto, pode ocorrer como o primeiro sintoma de processos de maior gravidade, como AVC ou tumores.

Inúmeros estudos têm mostrado que a tontura representa uma das queixas mais prevalentes em Medicina, afetando, aproximadamente, 20% a 30% da população mundial^14,20,21. Contudo, a alta prevalência da queixa em questionários populacionais pode ser influenciada por vieses metodológicos, incluindo a forma como os questionários são aplicados, pelo correio ou Internet, ou ainda na forma como o sintoma é descrito. Um grande estudo epidemiológico realizado recentemente na Alemanha combinou a triagem de amostra populacional ampla e representativa de 4.869 indivíduos com tontura ou vertigem moderada a grave, com a validação destas queixas por meio de consultas com otoneurologistas em 1.003 destes indivíduos. A prevalência de tontura de origem vestibular determinada para adultos com idades entre 18 e 79 anos foi estimada em 7,4% (IC 95%: 6,5-8,3%), sendo a frequência três vezes maior em idosos do que em adultos jovens¹⁷. O estudo também mostrou que a vertigem é recorrente (88%) e traz prejuízos graves (80%) na maioria dos casos, com interrupção das atividades diárias, licenças e consultas médicas frequentes^17,22.

Segundo o último censo do IBGE, de 2010, a cidade de São Paulo tem uma população de 11.253.503 habitantes. Sua taxa de natalidade é de 15,59/1.000, porcentagem de idosos de 12,53% da população, analfabetismo de 3,18%. A renda per capita anual é de R$ 39.445,20 e 58,40% da população possui ensino médio completo²³. Essas características sociodemográficas conferem à cidade de São Paulo o mesmo perfil que apresentam a maioria dos países europeus. O processo de transição demográfica observado, com queda da fecundidade e aumento da sobrevida, influi diretamente na estrutura etária da população, que vê transferida para os idosos a responsabilidade por sua manutenção econômica. Dessa forma, as demandas sociais do paulistano vêm se modificando e torna-se necessário conhecer melhor essa população para que possamos empreender políticas adequadas de saúde²⁴.

A rede pública e privada de saúde na cidade de São Paulo não possui dados sobre a prevalência de tontura. Desta forma, a compilação, análise e disseminação dessas informações podem contribuir para delinear o perfil da população. Parte-se da hipótese que a tontura seja uma queixa prevalente no município de São Paulo e com potencial morbidade e impacto na saúde das pessoas, particularmente em idosos. Assim, informações adicionais sobre sua frequência, fatores determinantes e comorbidades associadas podem melhorar o atendimento primário e o direcionamento dos pacientes em setores de triagem, além de basear políticas de saúde pública e campanhas de prevenção. Além disto, fatores de risco coletados a partir de amostras populacionais podem levantar novas hipóteses fisiopatológicas, e contribuir para os avanços na terapêutica da tontura. A determinação da prevalência de tontura suprirá a necessidade de se conhecer estes dados no município, visando implantar projetos envolvendo a profilaxia e a reabilitação da população alvo. Sem um estimativo real, é impossível planejar qualquer tipo de ação, incluindo a obtenção de recursos ou suporte para esses projetos.

Este levantamento epidemiológico pretendeu:

1. Determinar a prevalência de tontura na população adulta do município de São Paulo;

2. Descrever as principais características clínicas da tontura nessa população;

3. Quantificar o grau de incômodo do sintoma na população.

MÉTODO

Este estudo transversal foi conduzido entre abril e outubro de 2012, no município de São Paulo, que possui uma população de aproximadamente 11.253.503 habitantes, segundo o último censo do IBGE, em 2010²³. O levantamento populacional para determinação da prevalência de tontura na cidade de São Paulo foi realizado por meio da aplicação de questionário de campo junto à população, previamente elaborado para esta finalidade específica; adaptado e modificado a partir de estudo original para determinação da prevalência da doença de Mènière na população do sudoeste da Finlândia²¹ e do Disability Index²⁵. O projeto foi realizado em conformidade com as normas e diretrizes estabelecidas pelo Código Internacional de Práticas de Pesquisas Sociais e de Marketing da ESOMAR, e após aprovação pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa, protocolo de pesquisa nº: 0970/09. O projeto obteve financiamento da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF), por meio do edital para bolsas de auxílios a projetos epidemiológicos e também da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP/ Auxílio Regular à Pesquisa/Processo nº: 2011/10343-7).

RESULTADOS

Presença de náuseas associada à tontura

A maioria dos entrevistados (69%), nunca apresentou náuseas associadas à "sensação de tontura". A distribuição de respostas pode ser visualizada no Gráfico 1.

Gráfico 1 Prevalência de náuseas associada à “sensação de tontura” (n = 831) na população da cidade de São Paulo. 

Analisando os subgrupos, 83% dos homens declararam nunca apresentar náuseas associadas à tontura; contra 61% das mulheres (p < 0,001, Qui-quadrado de Pearson). Com relação à faixa etária, a ausência da náusea associada à tontura mostrou tendência a ser mais prevalente (79%) em indivíduos jovens, na faixa etária de 18 a 25 anos, apesar da diferença entre faixas etárias não ter sido estatisticamente significante (p = 0,110, Qui-quadrado de Pearson).

Frequência com que a tontura ocorre

Para melhor organização das respostas a este item, foi apresentada uma lista contendo oito possíveis frequências do sintoma para que o entrevistado apontasse a que melhor enquadrasse sua situação. A distribuição de respostas pode ser visualizada no Gráfico 2.

Gráfico 2 Distribuição da frequência de ocorrência dos sintomas entre aqueles que referem a queixa de “sensação de tontura” (n = 831) na população da cidade de São Paulo. 

Os relatos de ocorrências de menor importância, no que diz respeito à frequência (só ocorreu uma vez, ou menos de uma vez por ano) foram citados por 18% e 7% dos entrevistados, respectivamente. A maioria dos entrevistados (46%) relata ter sintomas uma a 12 vezes por ano. À medida que a frequência da tontura aumenta, o número de casos vai diminuindo, até alcançar a frequência de 1% dos entrevistados que declarou ter tonturas o tempo todo. Sob o prisma dos subgrupos, as frequências tenderam a oscilar muito, mas observa-se que entre os mais jovens a "sensação de tontura" tende a ser menos frequente que entre os mais idosos. Esta diferença foi estatisticamente significante (p < 0,001, Qui-quadrado de Pearson). Além disto, todas as faixas etárias apresentam pico de crises entre 1x ao ano e 1x por mês.

DISCUSSÃO

A tontura é um sintoma subjetivo e inespecífico que só pode ser corretamente diagnosticado por exame clínico. Sendo assim, devemos considerar que a subjetividade de julgamento dos entrevistados, bem como a temporalidade das queixas relatadas, possam, por si só, ser consideradas elemento de viés. A resposta "sim" à questão: Você tem ou já teve tontura? foi dada por 42% (831 indivíduos) versus 58% (1.129 indivíduos) dos entrevistados que negaram a indagação. Se forem excluídos os indivíduos que relatam apenas um episódio de tontura no passado, essa porcentagem cai para 41% (812 indivíduos). A tontura é uma das queixas mais comuns e prevalentes na prática clínica, e afeta aproximadamente 20% a 30% da população geral, considerando os diversos estudos epidemiológicos publicados¹⁷. O índice observado em nossa casuística é elevado quando comparado a outros resultados, como os de Kroenke et al.²⁶, que descrevem 23,2% de prevalência do sintoma em estudo populacional cujo objetivo é buscar sintomas psicossomáticos. Yardley et al.¹⁴, que encontraram 23,3% de prevalência da tontura pesquisando trabalhadores ingleses por carta; ou ainda os de Neuhauser et al.²⁷, que entrevistaram por telefone 8.318 adultos e relatam prevalência de 29,5% da queixa tontura ou vertigem moderada ou grave, supostamente de origem vestibular.

Por outro lado, outro estudo de prevalência foi conduzido em populações rurais na Índia e o índice estimado do sintoma "tontura" foi de 0,71%. Portanto, a diferença observada com relação à prevalência da queixa "tontura" entre os diversos estudos populacionais publicados está relacionada não apenas com a forma como os dados são coletados, mais ainda com os padrões considerados em sua análise. Não só os resultados diferem muito entre si, como também referem-se a grupos específicos em que o objetivo principal não foi avaliar diretamente o sintoma tontura na população geral. Outros estudos realizados em serviços de atendimento médico também não podem ser extrapolados para a população, uma vez que houve viés na seleção da amostra^28,29. Assim, a tontura mostrou-se um sintoma altamente prevalente na população paulistana.

Em nossa amostra, as mulheres (52%) mostraram-se mais frequentemente afetadas que os homens (31%), na razão de 1,67 para 1, confirmando os relatos de literatura mundial^14,16,17,26. Acreditamos que a prevalência relativa mais elevada no sexo feminino possa ser atribuída a fatores como a variação do ciclo hormonal³⁰, maior prevalência de migrânea²² e o fato de as mulheres procurarem mais assistência médica. Nossa casuística demonstrou que as mulheres (51%) buscam atenção médica com mais frequência do que os homens (37%) por causa da tontura. No entanto, buscar mais tratamento não é o motivo pelo qual o sintoma incide mais no sexo feminino, uma vez que os entrevistados foram visitados por sorteio em seu domicílio. Acreditamos que a variação hormonal mensal da mulher seja realmente o gatilho para episódios de migrânea e de tonturas no período pré-menstrual, assim como a utilização de hormônios com finalidade contraceptiva. E, ainda, que o período de climatério apresente a tontura como um de seus principais sintomas³⁰.

Houve significância estatística (p = 0,048) na avaliação da presença de tontura pelos grupos de idade. Segundo a literatura, a prevalência da tontura aumenta discretamente com a faixa etária na comunidade, mas de forma marcante na prática médica²⁸. Em nosso levantamento, a tendência pelo prisma das idades é de oscilação, com o pico da queixa (49%) na faixa de 46 a 55 anos. É interessante notar que é nessa faixa etária que ocorre o climatério feminino, com picos de migrânea^31,32 e variação do perfil metabólico hormonal³⁰. Também é sabido pelos especialistas na área que uma significante parcela dos casos que comparecem no consultório médico com queixa de tontura é composta exatamente por mulheres nessa faixa etária. Portanto, a casuística obtida reforça a ideia do impacto do climatério na qualidade de vida dessas pacientes.

O acúmulo de comorbidades como doenças cardiovasculares e neurológicas associadas ao envelhecimento do sistema de equilíbrio são as etiologias propostas para a tontura referida nos indivíduos com mais de 60 anos³³. Em nossa casuística, os idosos responderam pelo segundo pico (44%) na frequência da queixa tontura. No Brasil, a prevalência de tontura nessa faixa etária é estimada em torno de 45%³⁴. Segundo relatos de literatura mundial, a prevalência de tontura na população idosa chega a 41,4% quando se consideram todos os casos, incluindo ter tido um único episódio anterior; mas cai para 9,6% quando a análise se restringe a episódios regulares de tontura (frequência de pelo menos uma vez ao mês)³⁵. Em aproximadamente 20% dos idosos acometidos pela tontura, o sintoma é grave o bastante para comprometer suas atividades de vida diária³⁶. Nossa casuística demonstra que 44% (144 indivíduos) da população com mais de 65 anos apresenta o sintoma e em 68% deles os sintomas não causam incapacidade; 17% apresentam incapacidade leve e em 15% os sintomas interferem nas tarefas habituais ou externas ao domicílio. Portanto, nossos dados confirmam a literatura consultada.

Com relação ao tipo de tontura descrito pelos entrevistados, a prevalência mais elevada de vertigem foi encontrada na faixa etária mais jovem e atinge 49% (57 indivíduos) entre os 18 e 25 anos e 47% (78 indivíduos) dos indivíduos entre 26 e 35 anos, sugerindo que a população mais jovem seja afetada mais frequentemente por tonturas caracteristicamente periféricas. Pesquisas têm demonstrado que os erros de dieta (excesso de açúcar, jejum prolongado, elevado consumo de gorduras, etc) e atividade social (consumo de drogas lícitas ou ilícitas, rotina irregular de sono, etc) estão muito presentes nessa época^37,38 e os gatilhos de migrânea seriam responsáveis pelo desencadeamento da tontura³⁹. No entanto, a tontura de origem vestibular é caracterizada clinicamente como vertigem acompanhada de náusea, vômito, tontura posicional e oscilopsia e sua prevalência foi determinada em 7,4% para adultos com idades entre 18 e 79 anos¹⁷.

Em nosso levantamento, a tontura descrita como vertigem esteve presente em 41% (343 indivíduos) dos 831 sujeitos que relataram "sensação de tontura", valor correspondente a 17% da população geral. Ainda em nossa amostra, a vertigem costuma ser acompanhada de náusea em 26% (163) dos sujeitos, valor correspondente a 8,3% da amostra populacional investigada. Essa fração da população, que descreve a tontura de provável origem vestibular, é bastante similar à taxa encontrada na Alemanha por Neuhausen et al.¹⁷, que estimaram sua frequência de vertigem como sendo três vezes maior em idosos. Não observamos essa prevalência de vertigem maior nos idosos. As porcentagens do sintoma "vertigem" foram aumentando discretamente com a idade, de 20% entre 18 e 25 anos até 32% entre 56 a 64 anos, diminuindo para 21% a partir dos 65 anos.

É interessante notar que, em contrapartida, em nossa amostra, os idosos apresentaram maior prevalência de desequilíbrio em relação ao restante da população. A tontura do tipo desequilíbrio apresentou prevalência crescente proporcionalmente à idade até atingir 24% dos idosos sintomáticos (p = 0,017). Essa observação vem ao encontro às características clínicas do envelhecimento do sistema de equilíbrio humano acrescido das comorbidades que se acumulam ao longo da vida⁷. Sintomas como flutuação (27% dos entrevistados) e pré-síncope (18% dos entrevistados) são tonturas de características sistêmicas e/ou central e afetaram as faixas etárias de forma semelhante.

Quando presentes, as tonturas tendem a ser episódicas com frequência variando entre uma vez ao ano a uma vez por semana (61% - 509 indivíduos). O sintoma diário e persistente, afeta 3% (cinco sujeitos) dos indivíduos sintomáticos e caracterizam etiologias não periféricas como uso de medicamentos, lesões do SNC ou fundo psiquiátrico³⁶. Não pudemos estabelecer significância estatística entre os grupos de idade, visto que as frequências oscilaram muito entre as faixas etárias. O tempo de evolução da tontura também foi muito variável, entre alguns meses a 30 anos, com média entre zero e três anos (59% dos sintomáticos) e mostrou significância estatística entre as faixas etárias. A grande maioria dos indivíduos sintomáticos (69%) apresenta o sintoma há mais de um ano. As queixas mais longas foram encontradas nos indivíduos mais idosos em comparação com os mais jovens (p = 0,001). Essa significância é facilmente explicada pela manutenção do sintoma ao longo do tempo, afetando em maior proporção os indivíduos com mais idade.

A tontura mostrou-se um evento de alta prevalência na população, resultando em vários níveis de incapacidade. Quando aplicadas as questões a respeito do índice de incapacidade provocado pela tontura, as mulheres (73%) mostraram-se mais incomodadas que os homens (56%). A incapacidade pela tontura esteve presente em 67% dos entrevistados sintomáticos. Dentre eles, 40% dos indivíduos relataram incômodo sem limitação de atividade e a interferência do sintoma nas atividades diárias foram referidas por 27% dos indivíduos. Esses índices caracterizam a tontura como um sintoma que interfere na qualidade de vida do indivíduo e sua atividade laboral. Segundo a literatura, 8% dos indivíduos afetados interrompem suas atividades em função do sintoma⁴⁰. Embora a maioria dos sujeitos seja capaz de exercer suas atividades rotineiras, esses pacientes sentem-se muito incomodados e inseguros. Por ser subjetivo e não impedir a realização dessas atividades, o sintoma é muitas vezes subestimado pela família e pelo próprio médico, gerando marginalização do doente e doenças psíquicas, como ansiedade e depressão⁴⁰.

Mais importante é o fato da tontura atingir grande parcela da população, afetando claramente a sua qualidade de vida e, ainda assim, mais da metade dos afetados (54%) não procurou atenção médica. As mulheres (51%) procuraram ajuda médica com mais frequência que os homens (37%), diferença esta estatisticamente significante (p < 0,001). Em relação à faixa etária, observamos que a procura de auxílio aumenta em relação direta com a idade e, a partir dos 46 anos, essa porcentagem passa dos 50%, atingindo 61% dos idosos. Esse fato possivelmente está associado à pouca importância que os mais jovens atribuem a seus sintomas. A procura do médico também é diretamente proporcional ao grau de incômodo provocado, naturalmente por afetar o dia-a-dia do indivíduo.

O impacto da queixa "tontura" tem sido subestimado pelos profissionais de saúde ao longo dos anos. Sua alta prevalência na população implica na necessidade de políticas públicas que tenham a finalidade de enxergá-la como um problema primário de saúde pública. Devemos ainda chamar a atenção para o fato que os transtornos psíquicos associados aumentam a utilização inadequada e não resolutiva dos serviços de saúde. Poucos desses indivíduos têm acesso ao atendimento adequado por profissionais de saúde mental.

CONCLUSÃO

A tontura mostrou-se um sintoma altamente prevalente na cidade de São Paulo e afeta 42% de sua população adulta. Afeta especialmente as mulheres, na razão de 1,67 para 1 indivíduo do sexo masculino. Houve dois picos de prevalência, o primeiro entre os 46 e 55 anos e o segundo nos indivíduos idosos. A vertigem mostrou-se mais frequente na faixa etária mais jovem e o desequilíbrio aumenta em relação direta com a idade. A vertigem acompanhada de náusea, que caracteriza a tontura vestibular, compreendeu 8,3% da população e foi encontrada em proporção semelhante nas diversas faixas etárias. A grande maioria dos indivíduos apresenta sintomas há mais de um ano. As mulheres sentem-se mais incapacitadas que os homens e procuram os serviços médicos com mais frequência. A tontura interfere nas atividades diárias em 67% dos entrevistados sintomáticos, no entanto, existe uma diferença significante com relação ao sexo, com as mulheres se incomodando mais que os homens. Apesar disto, apenas 46% dos entrevistados procuram auxílio médico, sendo esta frequência de consulta médica pela tontura bem maior entre mulheres e idosos.

APOIO FINANCEIRO

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF), gestão do Prof. Ricardo Ferreira Bento - edital para bolsas de auxílios a projetos epidemiológicos.

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)/Auxílio Regular à Pesquisa/Processo nº: 2011/10343-7.