Estudo piloto em neonatos utilizando o laser de baixa intensidade no pós-operatório imediato de mielomeningocele

Estudo piloto em neonatos utilizando o laser de baixa intensidade no pós-operatório imediato de mielomeningocele

Autores:

Nathali Cordeiro Pinto,
Fernando Campos Gomes Pinto,
Eduardo Joaquim Lopes Alho,
Elisabeth Matheus Yoshimura,
Vera Lucia Jornada Krebs,
Manoel Jacobsen Teixeira,
Maria Cristina Chavantes

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.8 no.1 São Paulo jan/mar. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010ao1441

INTRODUÇÃO

A mielomeningocele (MMC) é a forma mais prevalente de malformação do tubo neural, situação em que ocorre o fechamento incompleto do tubo neural embrionário. É uma das mais incapacitantes malformações congênitas, respondendo por 75% dos casos com maior incidência na região lombar e/ou sacral(1). Na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP), no período de junho de 2005 a dezembro de 2006 (18 meses), foram admitidos 3.072 recém-nascidos vivos, cuja incidência de doenças congênitas neurocirúrgicas foi de 1,14%, representando 0,36% de MMC e totalizando 11 casos, sendo tratados logo após o nascimento com cirurgia.

Muitas considerações têm sido feitas em relação ao melhor momento para a reparação cirúrgica objetivando diminuir as complicações, acima de tudo as deiscências, fístulas e infecções. No presente serviço, o “tempo zero” cirúrgico (imediatamente ao nascimento) mostrou a menor taxa de deiscência, 13% comparado a 29%, quando o procedimento era realizado até 48 horas após o nascimento(2). Apesar destes bons resultados, a taxa de deiscência pós-operatória ainda se encontra elevada, principalmente quando suas terríveis consequências são levadas em consideração (fístula liquórica, meningite etc).

No estudo de Filgueiras e Dytz(1), entre as complicações pós-cirúrgicas ocorridas, a fístula liquórica foi a mais prevalente, com 50 casos (16,5%), seguida da deiscência de ferida, com 30 casos (9,9%), e da infecção da lesão cirúrgica, com 23 casos (7,6%). Ventriculite, septicemia e escoliose responderam por 38 casos (12,5%).

A terapia com laser de baixa intensidade (LBI) começou a ser empregada no Instituto do Coração (InCor) há alguns anos para auxiliar o processo de cicatrização de feridas cardíacas e evidenciou, concomitantemente, ter resposta anti-inflamatória e analgésica eficientes. Diversos estudos empregando este método vêm sinalizando a eficácia do LBI na reparação tecidual imediatamente após cirurgias cardiovasculares, como também após cirurgias ortopédicas(3). A laserterapia é capaz de prevenir a formação de deiscências póscirúrgicas e leva à recuperação funcional mais rápida, reduzindo o tempo de internação hospitalar(49). Seu uso preventivo é não-invasivo, indolor e seguro; além disso, é um método de fácil aplicação sem necessidade de se tocar na lesão, podendo ser realizado no próprio berçário.

A literatura tem mostrado bons resultados em pesquisas in vitro e in vivo com o uso do LBI. Nas últimas décadas, sua utilização vem crescendo por meio de estudos sobre os efeitos dessa irradiação na função biológica e as dúvidas vêm sendo esclarecidas, favorecendo a analgesia e a cicatrização tanto em animais quanto em humanos(10,11). A literatura evidencia três possíveis níveis de interações, nos quais vários aspectos da fototerapia podem ser considerados: molecular, celular e orgânico. Karu(12) descreveu que o LBI é responsável por efeitos fotofísicos, fotoquímicos e/ou fotobiológicos nas células e nos tecidos-alvo.

Sabe-se hoje que, essa modalidade terapêutica, auxilia na resolução do processo inflamatório com resolução da reparação tissular da ferida cirúrgica pela fotobiomodulação dos tecidos operados(13). Em estudos anteriores também foram evidenciados tais benefícios em pacientes cirúrgicos de várias faixas etárias tratados dessa mesma maneira(49). A interação da radiação eletromagnética ocorre, principalmente, num meio onde há um estado redox instável (típico em situações de estresse fisiológico), estimulando determinadas moléculas fotoaceptoras existentes tanto na membrana celular quanto na crista interna da membrana mitocondrial, sendo capaz de auxiliar o tecido lesionado na busca da homeostase tecidual.

Na literatura, são raros os trabalhos utilizando o LBI em crianças e neonatos. Nos estudos de Ailioaie(1415) foram avaliadas e tratadas crianças com melhora excepcional após a laserterapia. Não obstante, não foram encontrados outros relatos na literatura, sobretudo no uso preventivo do LBI em feridas pós-cirúrgicas de neonatos.

OBJETIVO

O presente trabalho tem como objetivo avaliar o comportamento da cicatrização de mielomeningocele operada e submetida, preventivamente, à terapia local com LBI no período pós-operatório imediato, na tentativa de reduzir complicações, vindo a auxiliar na reparação tecidual, bem como no arrefecimento de incidência de deiscência pós-operatória em neonatos.

MÉTODOS

Este projeto foi analisado e aprovado (Protocolo Pesquisa # 0576/09) pelo Comitê de Ética do HC/ FMUSP. Os pais de todos os pacientes portadores de MMC deste estudo leram e assinaram o termo de consentimento informado da instituição.

O estudo foi conduzido na Unidade Neonatal do HC/FMUSP, em conjunto com o Departamento de Neurocirurgia da HC/FMUSP e com o Serviço da Central Médica de Laser Incor do HC/FMUSP. Todas as lesões congênitas foram diagnosticadas no período pré-natal e foram tratadas de acordo com o protocolo “tempo zero”, com correção cirúrgica imediata da MMC ao nascimento.

Foram estudados, prospectivamente, 13 pacientes operados de MMC imediatamente ao nascimento e submetidos à terapia adjuvante de forma preventiva no pós-operatório imediato (POI) com o LBI. Foram avaliados dois grupos, sendo que o Grupo A constituíase de pacientes tratados no período de julho de 2007 a abril de 2008 com laser de Diodo CW (DMC, Brasil), com os seguintes parâmetros: λ = 685 nm, 21 mW de potência, aplicado ao redor da incisão a cada 2 cm, totalizando 0,19 J de energia entregue por ponto.

Neste estudo, a incidência de fístula incisional, deiscência da ferida operatória e infecção (meningite/ventriculite) pós-operatórias, foi comparada com os dados retrospectivos de 23 pacientes portadores de MMC, também operados imediatamente ao nascimento, pela mesma equipe médica, nas mesmas instalações, durante o período de junho de 2004 até dezembro de 2006, sem a aplicação da terapia adjuvante com laser, constituindo-se o Grupo B.

RESULTADOS

As características epidemiológicas e os dados cirúrgicos observados denotaram similaridade e homogeneidade entre os grupos (Tabelas 1 e 2). Na grande maioria dos casos (46,1%), uma única sessão de iluminação foi necessária (Figuras 1a e 2b). Não obstante, ao serem evidenciadas possíveis deiscências na ferida cirúrgica, foram administradas novas doses, conforme evidenciado na Tabela 3.

Tabela 1 Dados epidemiológicos de ambos os grupos 

Características da população Grupo A (LBI) Grupo B
Número de pacientes 13 23
Masculino 6 11
Feminino 7 12
Peso ao nascimento (média, g) 2.889 2.944
Idade da mãe (média, anos) 24,8 23,2
Diagnóstico pré-natal 13 (100%) 23 (100%)
Hidrocefalia 6 (46%) 15 (65%)

*LBI: laser de baixa intensidade.

Tabela 2 Dados cirúrgicos 

Características do defeito Grupo A (LBI) Grupo B
Dimensão do defeito (cm2)
Média 16,4 16,9
Máximo 36,8 80
Mínimo 10,0 2,25
Localização do defeito
Toracolombar 1 5
Lombossacral 12 18
Ruptura pré-operatória 6 (60%) 9 (39%)
Procedimento cirúrgico
Fechamento direto 12 21
Retalho cutâneo 1 2

*LBI: laser de baixa intensidade.

Figura 1 Pós-operatório imediato (a) e 11º pós-operatório, após uma aplicação do laser de baixa intensidade (b) 

Figura 2 Neonato no segundo pós-operatório após uma única aplicação do laser de baixa intensidade durante o pós-operatório imediato (a) e follow-up de 12 meses após a cirurgia de mielomeningocele (b) 

Tabela 3 Quantidade de aplicações do laser de baixa intensidade após procedimento neurocirúrgico 

Número de pacientes (%) Total de aplicações do LBI
6 (46,1) 1
5 (38,5) 2
2 (15,4) 3

LBI: laser de baixa intensidade.

Foi realizado um follow-up da evolução da ferida cirúrgica durante um período de 6 a 12 meses, sendo possível observar uma extensa área de lesão tratada imediatamente após a cirurgia com o LBI (Figura 2a) e após um ano (Figura 2b).

Dentre as complicações identificadas até 30 dias após a cirurgia, os pacientes do Grupo A, que foram submetidos à terapia preventiva com LBI, revelaram duas vezes menos deiscências do que quando comparado ao Grupo B (7,69 versus 17,39%, respectivamente). Ademais, no Grupo B identificou-se um paciente que veio a desenvolver deiscência e necessitou de reoperação, conforme identificado na Tabela 4.

Tabela 4 Complicações pós-operatórias 

Complicações Grupo A (LBI) Grupo B
Número de deiscências 1 /13 (7,6%) 4 /23 (17,4%)
Deiscências mínimas 1 3
Deiscências maiores com necessidade de reoperação 0 1
Fístula liquórica 1/13 (7,6%) 3/23 (13%)
Infecção cirúrgica/meningite 1/13 (7,6%) 2/23 (8,7%)

LBI: laser de baixa intensidade.

DISCUSSÃO

Os defeitos do tubo neural apresentam causas multifatoriais, estando presentes fatores genéticos e ambientais, com maior incidência em classes sociais desfavorecidas. No levantamento realizado, de janeiro de 2000 a agosto de 2001, pelo Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), encontrou-se uma prevalência média de 2,4/1.000 nascimentos nos cinco países da América Latina(16). O Brasil denotou a maior taxa (3,3 por mil), seguido da Argentina (2,6 por mil) e do Uruguai (1,7 por mil)(16). Para Filgueiras e Dytz(1), a MMC foi o defeito mais prevalente (91%), localizado principalmente na região lombossacral, dado também identificado em um estudo prévio (Grupo B).

A taxa de deiscência encontrada nas MMC operadas nos últimos anos no Berçário de Alta Complexidade do HC/FMUSP, apesar de reduzida, representa ainda uma porcentagem alta com risco de fístula liquórica e meningite. A morbimortalidade e o prognóstico funcional destes pacientes têm relação direta com as complicações infecciosas; portanto, técnicas adicionais para incrementar os resultados cirúrgicos são sempre bem-vindas.

A deiscência de sutura no reparo cirúrgico do defeito espinhal pode significar infecção local e tensão nos pontos. Pang(17) considerou que lesões extensas são fatores predisponentes para deiscência, infecção e fístula liquórica. Neste trabalho, foi encontrada média no tamanho das incisões cirúrgicas semelhantes entre os grupos (Tabela 2), sendo que o tamanho máximo de incisão foi de 36,8 cm2 e o mínimo de 10 cm2 no grupo tratado com laser, no qual se denotou menor morbidade.

No estudo de Braga(18), sobre recém-nascidos que apresentaram extensa lesão espinhal (maior que 5 cm), 47% evoluíram com deiscência de sutura do reparo cirúrgico, 35% com fístula liquórica, 24% com infecção no sistema nervoso central (SNC) e 6% com infecção local. Diferentemente, no presente estudo, 7,69% dos neonatos que fizeram uso do LBI evoluíram com deiscência. Entretanto, um porcentual bem mais elevado (17,39%) dos neonatos que não se beneficiaram dessa terapia adjuvante desenvolveu deiscências, sendo que em um dos casos houve necessidade de reoperar a lesão deiscente.

In vitro, o LBI tem evidenciado modulação da atividade de uma variedade de células envolvidas no processo de reparação tissular, incluindo macrófagos, fibroblastos, queratinócitos, células gigantes, linfócitos e células endoteliais(19).

Em estudo realizado por Pugliese et al.(10), o LBI contribuiu para uma intensa redução do edema do infiltrado inflamatório, bem como com incremento da vascularização, além de maior produção de fibras colágenas e elásticas durante o processo cicatricial em animais. Segundo Bjordal et al., o LBI incrementa a angiogênese por meio do aumento na secreção do fator de crescimento e formação de vasos colaterais na região lesada em vários estudos de células e animais, durante os sete primeiros dias após a lesão(20). Neste estudo piloto, foram encontrados dados de redução de morbidade dos infantes, após a aplicação do laser nas primeiras horas do pós-operatório imediato, possivelmente este foi o responsável por promover também uma resposta eficiente dentre o Grupo A.

As complicações locais, como infecção e deiscência de sutura cirúrgica e a fístula liquórica, podem adiar o momento da alta hospitalar. Estas excrescências também atuam como porta de entrada para infecção sistêmica e, particularmente, do SNC, além de elevar o tempo de espera para a realização de derivação ventricular(18). No presente trabalho, observou-se que o LBI atuou como agente biomodulador nas feridas cirúrgicas, sendo capaz de reduzir as complicações, quando comparado com o grupo não-tratado com laser, auxiliando na cicatrização precoce da incisão cirúrgica em neonatos, corroborando os resultados encontrados por Bjordal et al.(13,20).

Neste trabalho constatamos que a taxa total de deiscência da ferida operatória foi menor no grupo que recebeu a laserterapia (Grupo A) do que comparado ao Grupo B, que recebeu apenas o tratamento convencional de rotina na Unidade Neonatal. A laserterapia denota ser uma nova possibilidade terapêutica eficaz, incorrendo numa melhora dos resultados no pós-operatório, principalmente, na prevenção de deiscências ou de suas recorrências, buscando respostas terapêuticas seguras e não-invasivas. Neste estudo pioneiro, foi proposta a utilização do LBI para incrementar a reparação tissular na incisão cirúrgica pós-correção de MMC, sendo que estes resultados sinalizam uma menor taxa de deiscência cirúrgica. Nessa afecção, especificamente, a resposta adequada de cicatrização protege a criança do risco de infecção no SNC, o que poderia causar sequelas e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor destes neonatos.

Estudos futuros que conduzam a valores ideais de dose poderão provavelmente contribuir com um prognóstico ainda melhor para esses pacientes. O seguimento dos pacientes deste estudo se faz necessário, já que, possivelmente, o LBI poderá ainda trazer um benefício adicional de longo prazo, que seria a diminuição da taxa de medula ancorada, evitando-se, assim, novas intervenções cirúrgicas no futuro.

CONCLUSÃO

A análise deste estudo em neonatos sinaliza a redução da incidência de deiscência de ferida cirúrgica de mielomeningocele com a administração do laser de baixa intensidade, preventivamente.

O laser revelou ser uma ferramenta adjuvante eficaz na cicatrização da ferida operatória, denotando ser um método seguro e não-invasivo, podendo vir a reduzir o tempo de hospitalização, bem como o ônus tanto para os pacientes quanto para a Instituição envolvida (cost-effectiveness).

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