Introdução

Os desarranjos internos (DI) da articulação temporomandibular (ATM) possuem etiologia multifatorial, sendo seu tratamento um desafio para clínicos e cirurgiões. Durante anos, esses desarranjos foram tratados de maneira conservadora, utilizando principalmente splints e anti-inflamatórios. O tratamento cirúrgico é indicado em apenas 2 a 5% dos casos, sendo que na maioria das vezes é realizado através de artrotomia. Em 1975, Ohnishi¹ foi o primeiro a utilizar um artroscópio na ATM, estudando seus movimentos e a anatomia artroscópica. Na década de 1980, diversos autores^{2 - 5} contribuíram para o desenvolvimento da artroscopia da ATM, com a descrição de diversas técnicas e entendimento das alterações internas sob uma visão artroscópica. Desde o fim da década de 1980 até a presente data, muito se evoluiu na artroscopia, principalmente devido à melhor qualidade das imagens de ressonância magnética (IRM) e devido ao entendimento da fisiopatologia do DI, descrita no estudo de Bronstein e Merrill⁶que correlacionou os estágios de Wilkes⁷com achados artroscópicos; e nos estudos de Nitzan e Etsion,⁸ que descreveram a inter-relação entre o processo de lubrificação articular e o deslocamento do discal, e ainda o aperfeiçoamento e a introdução de diversas técnicas artroscópicas, com excelente resultados, como: sutura discal,^{9 , 10} coblação com radiofrequência^{11 , 12} ablação a laser,¹² injeção de medicamentos,¹² fixação discal,¹³ eminectomia,¹⁴ entre outras.

A lise e lavagem artroscópica (LLA) foi descrita pela primeira vez na literatura como "Lisis' por Sanders,⁴ em 1986. Em 1992, em um estudo multicêntrico realizado nos EUA, foram colhidos os resultados de 4.861 artroscopias da ATM, nas quais, de todas as técnicas realizadas, 85% foram LLA, sendo considerada, assim, como o procedimento mais realizado na artroscopia da ATM, com índice global de melhora dos pacientes de 91,3%.¹⁵A técnica consiste em romper as adesões e fibroses por instrumentação através da cânula de trabalho, ao mesmo tempo que se mantém um fluxo contínuo de SF 0,9% ou Ringer, eliminando, assim, o produto da quebra das adesões e também os componentes inflamatórios e, dessa forma, promover uma melhor condição anatomofiosológica, permitindo melhor movimentação da ATM e diminuição da dor.¹⁶ O objetivo deste estudo foi avaliar o índice de sucesso do procedimento de lise e lavagem artroscópica (LLA) nos desarranjos internos da ATM em relação à melhora da abertura bucal, diminuição do quadro álgico, posicionamento do disco articular na ressonância magnética pós-procedimento e complicações da técnica.

Método

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa CEP, sob o protocolo nº 121/2013. Foram incluídos neste estudo prospectivo, 78 pacientes (58 bilateral e 22 unilateral) totalizando 138 ATMs (tabela 1), cinco homens e 73 mulheres, numa faixa etária entre 16 e 55 anos, com média de 29,7 anos, atendidos entre janeiro de 2010 e abril de 2013, e que preencheram os critérios de inclusão: limitação de abertura bucal e/ou dor localizada em função, refratárias ao tratamento conservador com placa miorrelaxante, fisioterapia e medicações. O diagnóstico de desarranjo interno (DI) da ATM foi realizado através de: exame clínico, com mensuração de abertura bucal através de régua milimetrada específica - escala Therabite (Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, New York EUA); escala visual analógica (EVA) para avaliação subjetiva da dor informada pelo paciente com nota de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 dor intensa; teste de carga articular realizado com interposição de duas espátulas de madeira entre os dentes posteriores contralaterais à ATM, que deseja examinar e que, em caso de dor, revela algum grau de inflamação; e imagem de ressonância magnética (IRM). Co morbidades foram investigadas por meio de exames laboratoriais, conforme informações obtidas na anamnese, para descartar fatores sistêmicos envolvidos, como artrite reumatoide, disfunção hormonal feminina entre outros. Ao exame clínico inicial, os pacientes apresentavam uma média de abertura bucal de 21,2 mm e/ou dor localizada em função (média EVA de 6,75 e positivo para carga articular). Das 138 ATMs do estudo, 42 apresentavam-se no estágio de Wilkes II, 57 Wilkes III, 31 Wilkes IV e 8 Wilkes V (tabela 2). Os pacientes foram submetidos à anestesia geral com intubação nasal. Em todos os casos foi utilizada profilaxia antibiótica com Cefalotina 2G na indução anestésica. Em todos os procedimentos foram utilizados ótica 1,9 mm zero grau, camisas, sharp (perfurador agudo), blunt (pefurador rombo), knifes (facas para adesões), probe (sonda exploradora) e eletrodo bipolar (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen Alemanha) (fig. 1). A LLA foi realizada segundo a técnica de punção, sweep (varredura) e triangulação descrita por McCain et al.¹⁷ Sob irrigação com Ringer, foram realizadas instrumentação para remoção das adesões, cauterização de sinovites e mobilização do disco articular (figs. 2 a 5). Ao fim do procedimento, foi realizada infiltração de hialuronato sódico 20 mg (Polireumin^(r) TBR Pharma, São Paulo, SP, Brasil). Todas as artroscopias foram executadas pelo mesmo profissional. Os pacientes receberam alta hospitalar entre 12 e 24 horas, sendo prescritos naproxeno sódico 500 mg 12/12 horas, por três dias. Ao pacientes foram orientados a manter uma dieta macia por 30 dias, uso de placa miorrelaxante de Michigan, exercícios passivos de abertura bucal, lateralidade e protusão mandibular nos primeiros 15 dias, retornando à fisioterapia logo após este período. A fisioterapia e as placas foram mantidas por seis meses de pós-operatório. Todos pacientes foram avaliados no pós-operatório: 24 h, 72 h, 7 dias, 15 dias, 21 dias, 30 dias e após, mensalmente, sendo avaliada a melhora da dor em função (EVA e teste de carga) e a melhora na amplitude de abertura bucal. Também foram avaliadas quaisquer complicações decorrentes da LLA, com exceção de: dor no local da punção; discreta mordida aberta posterior; e limitação transitória de abertura bucal, uma vez que são esperadas nos primeiros dias, sendo inerentes ao procedimento. Foram realizadas imagens de ressonância magnética (IRM) de controle com seis meses, para avaliar o posicionamento do disco em relação à IRM inicial. Aos seis meses, na manutenção ou piora do quadro inicial, foi indicada artrotomia. O período de acompanhamento total dos pacientes foi de 12 meses.

Figura 1. Ótica e instrumentos utilizados na LLA. 

Figura 2. LLA sendo realizada com ótica em posição, agulha de refluxo e triangulação para instrumentação. 

Figura 3. Instrumentação com probe angulado removendo adesões no recesso anterior. 

Figura 4. Instrumentação com knife (faca) removendo adesões na zona intermediária (entre eminência e disco articular). 

Figura 5. Probe reto no recesso posterior da ATM mobilizando o disco para a posição anatômica após remoção das adesões. 

Resultados

Dos 78 pacientes envolvidos no estudo, cinco (6,4%) deles, após seis meses de acompanhamento, não obtiveram resultado favorável, por conta da manutenção da limitação de abertura bucal, o que representou nove ATMs (três Wilkes V e seis Wilkes IV), ou seja, um índice de 6,52% dentro do universo das 138 articulações estudadas. Nesses casos, foi realizada discopexia com uso de âncora, obtendo a resolução do quadro com melhora significativa da abertura bucal. O índice de sucesso da LLA foi de 93,59 % em relação aos 78 pacientes e de 93,48% quando consideradas as 138 ATMs. No item melhora de abertura bucal em relação 78 pacientes, o índice global foi de 85,3%, variando com uma média de 68,7% nos casos de Wilkes V; 83,2 % nos casos de Wilkes IV; 92,5% nos caso de Wilkes III; e de 96,8% nos casos de Wilkes II. A menor e maior medida foram 36 mm e 52 mm, respectivamente, com uma média global de 45 mm. No item melhora na dor, em função em relação aos 78 pacientes foi de 91,2%, variando com médias de 81,9% nos casos de Wilkes V; 89,2% nos casos de Wilkes IV; 95,4% nos casos de Wilkes III; e 98,3 % Nos casos de Wilkes II. A menor e maior nota na EVA de foram 6 e 10, respectivamente, com uma média global de 9,2 (fig. 6). As ressonâncias magnéticas de controle após seis meses mostram que, em 63% dos casos, houve melhora na posição do disco articular, localizando-se entre 11 e 12 horas em repouso, quando comparado com a imagem de ressonância magnética (IRM) inicial, onde estavam deslocados. Ocorreram 11 casos de complicações nas 138 ATMs pós LLA, perfazendo um índice de 7,9%, sendo cinco casos de acúmulo de fluido no local (3,6%), três de plenitude e/ou diminuição auditiva (2,2%), dois de lacerações de conduto auditivo (1,4%) e um caso de paralisia do ramo temporal do nervo facial (0,7%) (tabela 3). Todas as complicações foram transitórias, sem necessidade de tratamento adicional.

Figura 6. Relação das médias, em porcentagem, da melhora da abertura bucal e melhora da dor, em relação aos estágios de Wilkes encontrados durante a artroscopia da ATM. 

Discussão

A lise e lavagem artroscópica (LLA) tem sido empregada com sucesso nos desarranjos internos (DI) da ATM, refratários às terapias conservadoras com splints oclusais e fisioterapia. No presente estudo, todos os pacientes usaram e splints e realizaram fisioterapia previamente, e foram indicados para o procedimento, pois mantiveram a limitação de abertura bucal e/ou dor intra-articular.

Os índices de sucesso, tanto da melhora da abertura bucal como melhora do quadro álgico, mostram-se varáveis na literatura. Sanders e Buoncristiani¹⁸ descreveram sua experiência clínica com o uso da LLA, mostrando excelentes resultados em 82% de seus pacientes com uma abertura máxima interincisal (MIO) igual ou superior a 40 mm, com pouca ou nenhuma dor na ATM. Indresano¹⁹ observou uma taxa de sucesso de 73% de uma série de 64 pacientes submetidos à artroscopia. Moisés et al.²⁰ recomendaram movimentos com a cânula e trocar contundente no sentido anteroposterior, mostrando a redução da dor em 92% dos 237 pacientes submetidos à LLA e, ainda, melhora da abertura da boca com MIO superior a 40 mm em 78%. Perrot et al.²¹ observaram uma diminuição da dor e aumento da mobilidade articular em um estudo prospectivo em 76 articulações tratadas por LLA, todos com injeção de corticoide. Clark et al.²² observaram redução da dor em 57% dos pacientes e uma melhora na amplitude de movimento mandibular de 83%. Em um estudo de acompanhamento de 63 pacientes durante quatro anos, Moore²³ concluiu que a LLA foi benéfica em 87% dos pacientes. Kurita et al.²⁴relataram uma taxa de sucesso global de 86% ao usar LLA para o tratamento de desarranjo interno da ATM. Dimitroulis²⁵ relatou um bom resultado em 66% dos seus pacientes submetidos à LLA, uma discreta melhora em 18% e nenhuma melhora em 16%. Gonzalez Garcia et al.²⁶ mostraram que a LLA foi tão eficaz como a artroscopia operatória em termos de redução da dor pós-operatória ou aumentar a abertura bucal em qualquer fase do período de acompanhamento. Kondoh et al.²⁷ relataram um índice de sucesso de 80% quando se utiliza LLA para desarranjo interno da ATM. Sorel e Piecuch²⁸ apoiaram o efeito benéfico em longo prazo da LLA para o tratamento da dor crônica na ATM, e observaram que 95% dos pacientes acompanhados por 4,4 anos não apresentavam queixas significativas, apresentando um aumento expressivo na abertura da bucal. Alguns autores observaram que o índice de sucesso da LLA depende do estágio de Wilkes em que se encontra a ATM. Bronstein e Merrill⁶ observaram uma taxa de sucesso de 96% para o estágio II, 83% para a fase III, 88% para o estágio IV, e 63% para o estágio V. Smolka e Iizuka²⁹ observaram um índice médio de sucesso de 86,7%, que variou entre 75% e 92,3% conforme o estágio em que se encontrava a ATM. Estas variações de resultados também foram observadas no presente estudo, ocorrendo conforme o estágio de Wilkes em que se encontrava a ATM, mas, em relação às médias globais, estas foram compatíveis com os estudos pesquisados durante o período de seguimento. Nos casos do presente estudo em que houve falha da LLA, não indicamos uma uma nova artroscopia em função do critério clínico, pois os discos apresentavam-se com grande deslocamento e com processos mais avançados de degeneração (Wilkes IV e V), optando por indicação de artrotomia e discopexia com âncora, apesar de concordarmos que, em alguns casos, uma nova artroscopia deva ser considerada antes de uma artrotomia, conforme sugerido no estudo de Abd-Ul-Salam et al.³⁰ Nos exames de controle de IRM do presente estudo, foi observado um novo posicionamento do disco, ficando mais próximo de sua posição anatômica. Esta nova posição do disco articular pós LLA foi observado por Clark et al.,³¹ e, de acordo com o estudo de Moses e Topper,³² esta nova posição do disco articular não está relacionado com seu reposicionamento, e sim com a mobilização do disco e com a remoção de adesões e produtos degenerativos inflamatórios.

Quanto às complicações, Tsuyama et al.³³ encontraram um índice de 10,3% em 301 casos de LLA, sendo 8,6% destes complicações otológicas, e 1,7% lesões dos nervos cranianos trigêmio e facial, concluindo que um alto nível de compreensão da anatomia regional ajuda a reduzir as complicações associadas com a LLA. Carls et al.³⁴ avaliaram as complicações corridas em 451 artroscopias da ATM em 373 pacientes baseados na experiência clínica de 10 anos, e encontraram um índice de 1,77%, sendo estas transitórias e principalmente relacionadas aos V e VII pares de nervos cranianos. Zhang et at.,³⁵ em um estudo com 2.034 pacientes, observaram um baixo índice de complicações, sendo: cinco hemorragias, cinco neuropraxias, três quebras de instrumentos, duas reações de corpo estranho e duas perfurações de membrana timpânica. Gonzalez-Garcia et al.³⁶ observaram um índice de complicações de 1,34%, sendo: lacerações no canal auditivo, parestesia do nervo auriculotemporal, paralisia do nervo facial e alteração de acuidade visual, todas transitórias. Outras complicações foram citadas na literatura, como: infecções,³⁷fístulas arteriovenosas,³⁸psedoaneurismas,³⁹bradicardia^{40 , 41} e assistolia,⁴² sendo estas muito raras. No presente estudo, o índice de complicação ficou dentro da faixa observada na literatura, sendo que todas as ocorrências foram transitórias sem necessidade de tratamento complementar.

Conclusão

A lise e lavagem artroscópica (LLA) mostrou-se tratamento minimamente invasivo, e com resultados eficientes em pacientes com desarranjos internos da ATM, refratários à terapia conservadora. A LLA promove uma melhora significativa na amplitude de abertura bucal, diminuição da dor em função, uma melhor posição do disco articular, e se apresenta com baixo índice de complicações, o que a torna um procedimento seguro nas mãos de cirurgiões que dominem a técnica. Novos estudos são necessários, inclusive com seguimento em longo prazo, para consolidação dos resultados.