Estratégia de busca

A identificação dos artigos de interesse foi realizada em abril de 2016 em 3 base de dados eletrônicas: Medical Literature Library of Medicine (Medline), via PubMed; Scientific Electronic Library (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe (Lilacs), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com seleção dos estudos publicados a partir do ano 2002 até 01 de dezembro de 2016. Para a busca pelos manuscritos foi escolhido o início pelo ano de 2002 pelo fato de neste ter ocorrido a primeira publicação de Fornés sobre o método dos escores. Restringiu-se a busca aos idiomas “espanhol, inglês e português”.

Selecionou-se as seguintes palavras-chave e seus respectivos termos em inglês dos Descritores em Ciências da Saúde (DECS): hábitos alimentares (food habits), consumo de alimentos (food consumption) e ingestão de alimentos (food intake). O termo escore (score*) foi também incluído por delimitar o método. Utilizaram-se os operadores lógicos AND e OR para realizar a combinação dos termos escolhidos na busca das publicações.

Critérios de elegibilidade

Foram considerados elegíveis os estudos que utilizaram o método dos escores proposto por Fornés et al.¹⁰ para avaliar o consumo alimentar. Excluíram-se artigos de revisão; artigos em duplicidade nas bases de dados e estudos que não utilizaram o método dos escores proposto por Fornés et al.

Seleção dos artigos

Dois pesquisadores, de forma independente, avaliaram os artigos oriundos da estratégia de busca inicial, por título e resumo, seguindo os critérios de elegibilidade e exclusão preestabelecidos. Quaisquer divergências foram resolvidas por consenso. Permanecendo a discordância, um avaliador com expertise era consultado.

Extração dos dados

Para a síntese narrativa dos artigos de interesse, extraíram-se os seguintes dados: ano de publicação; periódico e ano de realização do estudo; local do estudo; público-alvo; tamanho amostral; objetivos; variáveis estudadas; padrões de consumo adotados identificando as categorias dos grupos alimentares e, as associações observadas entre os escores formados a partir dos padrões alimentares e as variáveis (Quadro 1).

Sobre o método dos escores

Uma vez que o foco deste estudo foi revisar a aplicação do método dos escores idealizado por Fornés et al.¹⁰, os autores precisaram se debruçar sobre sua metodologia de modo a compreender e a explicar o processo para aplicação do mesmo. O passo-a-passo foi sistematizado e está ilustrado na Figura 1. Com o fluxograma pode-se compreender como as categorias de frequência de consumo do QFA podem ser transformadas em escores e em padrões de consumo alimentar de modo a estudar fatores associados a eles.

QFA, para obter o escore do consumo dos alimentos listados no QFA para cada indivíduo. Posteriormente, são obtidos os escores de cada indivíduo, para cada grupo de alimentos e à partir daí os escores de cada grupo de alimentos para os grupos de indivíduos estudados. Os escores de consumo alimentar resultantes do somatório dos pesos na média ponderada dos escores dos alimentos do grupo alimentar por serem expressos em escala ordinal podem ser apresentados em média simples e desvio padrão ou em mediana, e então esses podem ser ordenados ou não em tercis, quartis, quintis ou percentis para assim se conhecer os escores de consumo alimentar dos grupos de alimentos estabelecidos e poder verificar associações entre os escores de consumo e as variáveis estudadas.

QFA: Questionário de frequência alimentar; FC: Frequência de Consumo; S: score-escore, pontuação; a: número de vezes; p:período.

Figura 1 Fluxograma para aplicação da ferramenta “Método dos Escores” idealizado por Fornés et al. (2002), para estudo de padrões alimentares com base em QFAs. Os alimentos registrados por meio do QFA podem estar agrupados em diferentes categorias de frequência de consumo (FC) por período (p) diário semanal, mensal e anual e número de vezes (p. ex. 1 vez, 1 a 2 vezes, etc.). Para a FC poder ser transformada escores, a diária corresponde ao escore 1, e para os demais períodos aplica-se as equações ilustradas na figura. Assim, o pesquisador deve considerar o período (p) adotado e o número de vezes para aquele período, estabelecido no 

Avaliação da qualidade metodológica dos artigos

Os artigos incluídos foram avaliados, por dois autores, de acordo com os critérios da iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)¹⁴, em que cada um dos 22 critérios recebeu uma pontuação de 0 ou 1 quando considerados que “não atende” ou “atende”, respectivamente¹⁵. Após a avaliação dos critérios, cada artigo recebeu uma pontuação de 0 a 22 de cada revisor. A pontuação final foi obtida calculando-se a média das notas dos autores. De acordo com a nota final, os manuscritos foram classificados de forma ordinal. A pontuação global foi convertida em percentual para avaliar a qualidade dos artigos, classificando-os em 3 categorias, de acordo com Mataratzis et al.¹⁶: A – quando o estudo preenche mais de 80% dos critérios estabelecidos no STROBE; B – quando 50%- 80% dos critérios do STROBE estão sendo alcançados; e C – quando menos de 50% dos critérios estão preenchidos.

Sobre o método dos escores

A maioria dos artigos incluídos nesta revisão foram estudos realizados no Brasil (n = 13; 92,8%)^{8-12,17,19-26} com diferentes tamanhos de amostra (que variou de 50 a 2.866 indivíduos), tipos de QFA (semiquantitativo e qualitativo) e definição dos padrões de consumo alimentar (segundo risco e proteção para DCV, para DCNT, como saudáveis e não saudáveis ou ainda grupos de alimentos sob diferentes formas de agrupamento).

Os periódicos com maior número de artigos publicados foram o Cadernos de Saúde Pública e a Revista de Nutrição com quatro (28,6%) publicações cada um. Embora os grupos estudados tenham variado de crianças menores de 5 anos até indivíduos maiores de 60 anos, em 71,4% (n = 10) dos estudos, o público-alvo foi composto de adultos^{8,10,11,17,19-22,24,25} e por populações “saudáveis” (n = 12;85,7%)^{8-12,17,19,20,22-24,26}. Além de descrever e/ou avaliar os escores de padrão de consumo alimentar, os objetivos dos estudos foram relacionar esses escores com o estado nutricional, variáveis sociodemográficas, bioquímicas, culturais, estilo de vida, clínicas e econômicas.

Apenas 3 estudos (21,4%)^8,22,24 analisaram variáveis antropométricas, sociodemográficas e econômicas simultaneamente. As variáveis sociodemográficas e econômicas mais frequentemente avaliadas foram idade (n = 5, 35,7%), sexo, escolaridade e renda (n = 4, 28,5%). A maioria dos estudos (n = 8, 57,1%) relacionou o consumo alimentar com as variáveis antropométricas.

Quanto às variáveis antropométricas, as mais utilizadas foram índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura (CC). Todos os artigos em que os autores utilizaram dados antropométricos (n = 8; 57,1%) foram avaliados peso e altura para obtenção do IMC. A CC foi analisada em 6 estudos (42,8%)^{8,19,20,22,24,25}.

Atendendo aos pressupostos, pois o método permite isso, foram observadas diferentes distribuições dos padrões alimentares e denominações dos grupos alimentares, de acordo com o objetivo de cada estudo (Quadro 1). Em metade dos estudos os alimentos foram reunidos em 2 grupos (n = 7; 50%)^{8,10,12,17,21,25,26} com as denominações “de risco” e “ de proteção” para DCV (n = 6; 42,8%)^{10,12,17,21,24,25}, para DCNT (n = 1; 7,1%)⁸ e “saudáveis” e “não saudáveis” (n = 1; 7,1%)²⁶. Em 21,4% (n = 3)^19,20,23 os alimentos foram divididos em 3 grupos sob diferentes denominações. Gimeno et al.²², dividiram em 4 grupos (obesogênico, saudável, misto e popular); Sotero et al.¹¹, por sua vez, classificaram em 6 grupos segundo fontes de nutrientes, de açúcar, gordura e óleo e um grupo incluindo produtos processados e Moraes et al.¹⁸, preferiram separar em apenas 1 grupo (alimentos de risco para doença crônica).

Na presente revisão, os percursos de análises foram os mais diversos: os autores utilizaram o somatório dos valores de ponderação (Sp) per si^21,23, ordenaram estes Sp em tercis^18,19,26, quintis¹⁰ e percentis²²; Sp em mediana e subsequentemente em intervalos interquartílicos^8,11,12,24; Sp em mediana e média e desvio padrão²⁰ e Sp em média e desvio padrão^17,25.

Os estudos revelaram com a aplicação do método dos escores um maior consumo de alimentos “protetores/saudáveis/cardioprotetores’’ entre indivíduos obesos^8,22; entre crianças com maior renda familiar e mães com maior nível de escolaridade¹¹; e entre portadores de síndrome metabólica²⁵. Por outro lado, o maior consumo de alimentos “não protetores/de risco para DCV” foi verificado em indivíduos em TARV²¹, em crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família ²³, em mães com melhor nível de escolaridade¹², e em mães com menores níveis de escolaridade e renda familiar¹¹ .

Além disso, como o método possibilita fazer associações ou correlações com as variáveis do estudo, observou-se ainda correlação positiva entre alimentos de risco para DCV com variáveis bioquímicas (lipídeos séricos)^10,22, tolerância à glicose diminuída²², antropométricas (excesso de peso)^18,22 e sociodemográficas (procedência da área urbana²⁴ e menor faixa etária²²).

Método dos escores

O método de avaliação do padrão de consumo alimentar, por meio de escores, além de ser utilizado na verificação de dietas como prática de risco cardiovascular^{10,12,17,21,24,25}, uma vez que teve sua origem em estudo do potencial aterogênico de dietas e como prática de risco cardiovascular¹⁰, abre a possibilidade de agrupar alimentos segundo um padrão que se queira investigar, haja vista a diversidade de possibilidade apresentada nos estudos revisados. Além de caracterizar um padrão alimentar, o uso dos escores apresenta a vantagem de possibilitar análises estatísticas para avaliação da qualidade da dieta, uma vez que permite fazer associações com as variáveis explicativas relacionadas aos hábitos alimentares.

A OMS sugere que a avaliação do consumo alimentar das populações estaria melhor representada pelo padrão alimentar⁵, considerando que os indivíduos não consomem nutrientes nem alimentos isoladamente²⁷. Nesse sentido, é crescente o interesse nessa linha de investigação sobre o consumo de grupos de alimentos considerados definidores de padrões alimentares saudáveis e não saudáveis²⁸.

Sabe-se que os padrões alimentares podem ser bem diferentes entre as diversas populações e por esse motivo de difícil generalização, sendo resultado da complexa interação de características multidimensionais, que incluem fatores ambientais, demográficos, sociais, econômicos e culturais²². A identificação de padrões alimentares tem sido foco de estudos que objetivam discutir essa complexidade à luz da relação entre dieta e desfechos em saúde^1,29,30.

A associação de padrões alimentares com fatores associados às DCNT tem sido objeto de interesse de vários estudos^{8,10-12,17-26}. Grande parte aponta associação positiva entre fatores, como sobrepeso e obesidade, níveis elevados de glicose, colesterol total, colesterol HDL e LDL, triglicerídeos, entre outros e padrão alimentar inadequado³¹.

A análise de variáveis demográficas, socioeconômicas, antropométricas e clínicas pelos autores dos estudos revisados permite comentar que este é um aspecto considerado importante e influenciador do consumo alimentar.

Padrão alimentar e variáveis demográficas e socioeconômicas

Foi observada uma correlação positiva entre alimentos de risco para DCV com variáveis sociodemográficas (procedência da área urbana²⁴ e menor faixa etária²²). Destaca-se que a evolução de novos sistemas de vida nas áreas urbanas, as distâncias entre o ambiente de trabalho e o domicílio, a relativa facilidade para a aquisição de produtos alimentícios processados, a influência da mídia sobre a alimentação, com a popularização das informações, foram determinantes conjunturais da oferta, do consumo e disponibilidade de alimentos que são de risco para DCV³².

No que diz respeito às associações entre as variáveis socioeconômicas e o consumo alimentar, foi encontrado que o grupo alimentar composto por alimentos associados ao risco cardiovascular/processado associou-se com indivíduos de baixa renda¹⁷ e mães de menor escolaridade¹¹, achado divergente com do estudo conduzido por Lioret et al.³³, que observaram que mães com escolaridade mais baixa tiveram um maior consumo do grupo das frutas e verduras.

Adicionalmente, em estudo Levy et al.⁴ sobre a distribuição regional e socioeconômica da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil, a partir de dados secundários da POF (Pesquisa de Orçamentos Familiares) 2008-2009, observou que a participação de grupos de alimentos compostos por leite e derivados, frutas, verduras e legumes, gordura animal, bebidas alcoólicas e refeições prontas tendeu a aumentar uniformemente com o nível de rendimentos familiares, ao passo que grupos de alimentares compostos por feijões e outras leguminosas, cereais e derivados e raízes e tubérculos derivados apresentaram tendência inversa; eles verificaram ainda que houve uma diminuição do consumo de açúcar de mesa e aumento do consumo de refrigerantes conforme a elevação da renda e um aumento do consumo de carne bovina e embutidos e redução ou estabilidade para outros tipos de carne.

Estudos apontam que os determinantes sociais são preponderantes na gênese da obesidade^34-36, como, por exemplo, baixa escolaridade, menor renda, união conjugal (casados e viúvos) e envelhecimento, dentre outros. A relação entre os determinantes sociais e a obesidade é complexa e ainda não está totalmente esclarecida. Há hipóteses de que a obesidade pode ser desencadeada como sequela da desnutrição energético-proteica precoce, ou pelo desequilíbrio no gasto energético/ingestão calórica, ou relacionada a fatores genéticos^37,38.

Padrão alimentar e estado nutricional antropométrico

Observou-se associações do padrão alimentar de risco para DCNT e obesogênico com o excesso de peso^22,26 e obesidade central²⁶. Sabe-se que dietas com elevada densidade calórica, ricas em gorduras (particularmente as de origem animal) e com escassez no conteúdo de fibras alimentares, podem explicar parte substancial dos casos de algumas doenças crônicas como, por exemplo, a obesidade, as DCV, o diabetes mellitus e a síndrome metabólica^17,39.

Adicionalmente, dados da POF 2008-2009 revelaram que no Brasil, na população de acima de 20 anos de idade, a prevalência de excesso, neste período, atinge 50,0% dos homens e 48,0% das mulheres⁴⁰. Tal fato está ligado ao novo padrão de estilo de vida da sociedade, marcado pela presença de dietas não saudáveis e sedentarismo e, com relação à POF, isso é confirmado na avaliação do consumo alimentar em que observa-se várias características negativas na dieta da população brasileira⁴.

Padrão alimentar e fator de risco (FR) para DCV/DCNT

Neste aspecto, os estudos revisados avaliaram associação do estilo de vida, perfil bioquímico, clínico e idade enquanto FR com padrões de consumo alimentar.

Para o primeiro observou-se apenas padrão “obesogênico” em indivíduos ativos, que poderia resultar de um estilo de vida em processo de mudança. Já o hábito de passar muitas horas assistindo televisão e de fazer as refeições diante dela, que vem despontando como importante fator de risco para DCNT^41,42, especialmente em crianças e adolescentes⁴³, uma vez que se acompanha de um padrão alimentar inadequado (refeições prontas, fast food e similares), foi observado em um dos artigo desta revisão¹¹. Estudos que investigam o aparecimento precoce da obesidade dão suporte à importância da influência do ambiente familiar sobre o risco de a criança tornar-se obesa. Atitudes da família em relação à compra e apresentação dos alimentos, os hábitos de alimentação e de atividade física e o apoio oferecido para a promoção de atividades de lazer podem influenciar o padrão de alimentação e de atividade física da criança^44,45.

A aterogenidade da dieta verificada por Fornés et al.¹⁰ corrobora a conhecida, clássica e tradicional relação causa efeito, pois o nível de colesterol sérico é influenciado pela quantidade de colesterol e principalmente pela quantidade de gordura saturada e trans da dieta; pessoas que consomem maiores quantidades de gordura de origem animal têm níveis mais elevados de colesterol sérico e uma maior incidência de aterosclerose coronariana⁴⁶, independente de países, culturas e etnia.

Olinto et al.⁴⁷, verificaram associação positiva de padrão alimentar “processado” (hot dog, cheeseburguer, cerveja, carne bovina, embutidos, salgados, refrigerante, pizza, churrasco, batata frita e salgadinhos) com marcadores bioquímicos de risco cardiovascular (HDL baixo, colesterol e LDL elevados).

Em relação ao aspecto clínico, um estudo com indivíduos em TARV geralmente acompanhada de lipodistrofia e, portanto, portadores de DCNT, apresentou padrão de consumo de alimentos não protetores para DCV e, em outro, Moraes et al.¹⁸ observaram o aumento da frequência de tais alimentos a medida que aumentava a idade.

Adicionalmente, na pesquisa de Eyken e Moraes⁴⁸, encontraram que quanto maior a faixa etária, maior a proporção de sedentários e maior o uso de cigarro, destacando que durante a idade mais avançada a chance de aumentar os fatores de risco DCV/DCNT é bem mais acentuada, necessitando dessa forma a avaliação constante dos fatores associados. Com esses dados, é evidenciada a importância de estudos com amostras representativas com o intuito de estabelecer padrões alimentares e fazer as associações destes com os fatores de risco ou de proteção para DCV/DCNT.

Outras formas de estabelecer padrões alimentares

O estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), realizado em 1995, por Sacks et al.⁴⁹, revelou que um padrão dietético em frutas, verduras, legumes e grãos, leite e derivados desnatados, peixes, aves e carnes magras, com conteúdo reduzido de doces e bebidas ricas em açúcar, diminui a pressão arterial inclusive em indivíduos saudáveis⁵⁰. Paula et al.⁵¹, adotando este padrão alimentar em diabéticos tipo II verificaram uma redução dos níveis de pressão arterial, quando comparados a indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 sem esse tipo de dieta.

O Nurse’s Health Study identificou dois padrões alimentares em mulheres (entre 38 e 63 anos): um deles, o padrão alimentar “prudente” (composto por frutas, vegetais, legumes, peixes e grãos), adotado por mulheres que fumavam menos, utilizavam mais suplementos vitamínicos, consumiam mais fibras e proteínas e menos gorduras saturadas. Em contrapartida, mulheres que consumiam o padrão “ocidental” (constituído por carnes vermelhas e processadas, doces, sobremesas e grão refinados) apresentavam hábitos de saúde menos saudáveis⁵².

No Brasil, um dos primeiros estudos de identificação de padrões alimentares a posteriori com base nos dados da Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar (1995) foi desenvolvido por Sichieri⁵³. A pesquisa observou a existência de dois padrões alimentares: um “tradicional” com a predominância de alimentos típicos da cultura brasileira como o arroz e o feijão, e um “ocidental” caracterizado pelo consumo de alimentos industrializados. Observou-se associação inversa entre o padrão “tradicional” e o aumento do IMC, indicando que este padrão é protetor para obesidade⁵².

Em 2012, Weber et al.⁵⁴ publicaram os achados do estudo piloto com a dieta cardioprotetora brasileira (DICA-Br), conduzido no Hospital do Coração (HCOR) em São Paulo, para a aplicação em estudo multicêntrico. Um dos objetivos do estudo era adaptar a dieta do Mediterrâneo a um padrão brasileiro, estimulando o consumo de alimentos regionais e acessíveis a boa parte da nossa população. O ensaio clínico foi realizado com indivíduos em prevenção secundária para DCV, acompanhados durante 12 semanas. Aqueles que constituíram o grupo DICA-Br se beneficiaram com maiores diminuições na pressão arterial, glicemia e IMC, quando comparados àqueles que receberam orientações gerais conforme as diretrizes brasileiras para DCV. Tais resultados foram atribuídos principalmente à inclusão de alimentos protetores para DCV, amplamente disponíveis em nosso país e evidencia que adaptação do padrão alimentar “mediterrâneo” é possível, se faz necessária e tem impacto positivo sobre indivíduos de alto risco coronariano.

Ainda no Brasil, Marchioni et al.⁵⁵ analisaram os dados referentes à Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002/03 e identificaram a existência de dois padrões, o “padrão duplo” constituído de alimentos reconhecidamente benéficos à saúde tais como frutas, verduras, iogurte, além de ter uma contribuição de alimentos com efeitos deletérios à saúde como doces e sobremesas, carnes processadas, refeições prontas dentre outros, e, o “padrão tradicional” composto de alimentos normalmente utilizados nas preparações domésticas, tais como arroz, feijão, ovos, raízes e tubérculos. Os autores destacam nos resultados a existência de um padrão alimentar tido duplo, ou seja, com a presença de alimentos saudáveis e não saudáveis, muito semelhante a padrões de consumo já observados em outros estudos e que estão associados a maior risco de DCV⁵⁴.

Uma meta-análise de estudos prospectivos e controlados randomizados evidenciou a relação entre alta aderência ao padrão alimentar mediterrâneo (baseada no consumo de alimentos frescos tais como verduras, frutas, legumes e azeite) e menor risco de DCV e síndrome metabólica^56,57.

A partir dessas informações, observa-se que vários estudos epidemiológicos vêm utilizando os padrões alimentares para avaliar o risco para doenças crônicas e a variação de biomarcadores relacionados à exposição à dieta como um todo^17,21,58. Isso se deve à premissa de que a avaliação do efeito dos nutrientes isoladamente não é equivalente a do consumo do alimento com vários nutrientes, ou ainda, a de alimentos consumidos dentro de um padrão alimentar habitual, contendo vários alimentos⁵⁹.

A identificação dos padrões alimentares da população constitui importante objeto de estudo da epidemiologia nutricional, no sentido de compreender os fatores responsáveis pela saúde⁶⁰. Por outro lado, há necessidade de aperfeiçoamento da forma de avaliação do padrão alimentar por meio de novas metodologias. Assim, o uso do método de frequência de consumo de alimentos, analisada por meio de escores, pode ser um instrumento útil na avaliação da qualidade alimentar consumida pelos indivíduos.

Esta é a primeira revisão sistemática que buscou os estudos que utilizaram o método dos escores proposto por Fornés et al. para avaliar consumo alimentar. Esta estratégia de aplicar escores apresenta a vantagem de maximizar a utilização das informações relacionadas ao consumo alimentar. Entender os padrões de consumo de alimentos e ingestão de nutrientes e sua associação com a saúde humana é importante para a orientação dietética, particularmente para os países em desenvolvimento, que cada vez mais adotam os padrões alimentares ocidentais⁶¹.

Limitação dos estudos

A principal limitação apontada pelos revisores foi a falta de padronização para a definição dos padrões de consumo alimentar, o que dificulta a comparação de resultados entre os estudos. Entretanto, o leque de opções de análises que o método oferece dando liberdade ao pesquisador de aplicá-lo de modo a atender o seu objeto de investigação se configura como uma vantagem ímpar.