Estudos de avaliação do consumo alimentar segundo método dos escores: uma revisão sistemática

Estudos de avaliação do consumo alimentar segundo método dos escores: uma revisão sistemática

Autores:

Raphaela Costa Ferreira,
Lídia Bezerra Barbosa,
Sandra Mary Lima Vasconcelos

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.24 no.5 Rio de Janeiro maio 2019 Epub 30-Maio-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018245.12362017

Introdução

O padrão alimentar da população brasileira tem sofrido mudanças, caracterizadas pelo aumento da ingestão de alimentos com alta densidade energética, pobres em fibras e ricos em gordura saturada, gordura trans e açúcares simples, os quais, associados à inatividade física, ao tabagismo e ao consumo excessivo de álcool, têm sido identificados como preditores independentes de diversas enfermidades1-4.

A Organização Mundial de Saúde5 sugere que a avaliação do consumo alimentar das populações estaria mais bem representada pelo padrão alimentar, considerando que os indivíduos não consomem nutrientes nem alimentos isoladamente. De acordo com Northstone et al.6, a avaliação isolada de nutrientes não traduz a natureza multifatorial da dieta humana. Nesse sentido, é crescente o interesse nessa linha de investigação sobre o consumo de grupos de alimentos considerados definidores de padrões alimentares saudáveis e não saudáveis7,8.

Os padrões alimentares, caracterizados por um conjunto ou grupos de alimentos consumidos por uma dada população, podem ser definidos teoricamente, quando as variáveis nutricionais, como alimentos e nutrientes, são agrupados de acordo com critérios nutricionais escolhidos com precedência, ou empiricamente, quando as variáveis são reduzidas a um número menor por meio de análises estatísticas e são avaliadas posteriormente9.

Como alternativa, para se fazer a análise global da dieta, foi proposto por Fornés et al.10 o método dos escores, o qual se realiza aplicando uma pontuação para alimentos na dieta segundo categorias agrupadas com base no objetivo do estudo. De tal modo, vale salientar que nos dicionários, o termo “escore” é sinônimo de “pontuação”, “um valor que não necessita de unidade de medida”.

Quando aplicado a um grupo populacional, torna possível conhecer o padrão de consumo alimentar dos grupos de alimentos de interesse para aquele estudo e, com o escore estabelecido, por ser um valor numérico, possibilita a comparação com os desfechos também de interesse para aquela pesquisa11.

O método dos escores para avaliação do consumo alimentar constitui uma medida relativamente simples e que reflete um aspecto qualitativo e/ou quantitativo da dieta. No método, maiores escores significam maior consumo de determinado grupo de alimento, o que possibilita análises estatísticas de associação dos padrões de consumo com variáveis explicativas12.

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo revisar a literatura acerca dos estudos que fizeram análise do consumo alimentar através do método dos escores proposto por Fornés et al.10 e discutir o método na perspectiva de avaliação do padrão alimentar.

Métodos

Realizou-se uma revisão sistemática da literatura, cuja busca de artigos partiu da pergunta pré-definida “O método dos escores é uma ferramenta utilizada para avaliar o consumo alimentar na perspectiva de identificar padrões alimentares e possibilita verificar sua associação com outras variáveis?” Para a organização da pergunta do estudo, estratégia de pesquisa e dos critérios de seleção utilizou-se uma versão ampliada do modelo “População, Intervenção, Comparação, Desfecho” (Population, Intervention, Comparison, Outcome- PICO)13: o modelo PICOCS, que também considera o “Contexto” (Context) e o “Delineamento do estudo” (Study design).

Estratégia de busca

A identificação dos artigos de interesse foi realizada em abril de 2016 em 3 base de dados eletrônicas: Medical Literature Library of Medicine (Medline), via PubMed; Scientific Electronic Library (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe (Lilacs), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com seleção dos estudos publicados a partir do ano 2002 até 01 de dezembro de 2016. Para a busca pelos manuscritos foi escolhido o início pelo ano de 2002 pelo fato de neste ter ocorrido a primeira publicação de Fornés sobre o método dos escores. Restringiu-se a busca aos idiomas “espanhol, inglês e português”.

Selecionou-se as seguintes palavras-chave e seus respectivos termos em inglês dos Descritores em Ciências da Saúde (DECS): hábitos alimentares (food habits), consumo de alimentos (food consumption) e ingestão de alimentos (food intake). O termo escore (score*) foi também incluído por delimitar o método. Utilizaram-se os operadores lógicos AND e OR para realizar a combinação dos termos escolhidos na busca das publicações.

Critérios de elegibilidade

Foram considerados elegíveis os estudos que utilizaram o método dos escores proposto por Fornés et al.10 para avaliar o consumo alimentar. Excluíram-se artigos de revisão; artigos em duplicidade nas bases de dados e estudos que não utilizaram o método dos escores proposto por Fornés et al.

Seleção dos artigos

Dois pesquisadores, de forma independente, avaliaram os artigos oriundos da estratégia de busca inicial, por título e resumo, seguindo os critérios de elegibilidade e exclusão preestabelecidos. Quaisquer divergências foram resolvidas por consenso. Permanecendo a discordância, um avaliador com expertise era consultado.

Extração dos dados

Para a síntese narrativa dos artigos de interesse, extraíram-se os seguintes dados: ano de publicação; periódico e ano de realização do estudo; local do estudo; público-alvo; tamanho amostral; objetivos; variáveis estudadas; padrões de consumo adotados identificando as categorias dos grupos alimentares e, as associações observadas entre os escores formados a partir dos padrões alimentares e as variáveis (Quadro 1).

Quadro 1 Estudos que avaliaram o Padrão de Consumo Alimentar (PCA) a partir do QFA pelo método dos escores idealizado por FORNÉS et al. (2002), publicados* nos últimos 14 anos. 

Fonte* Público-alvo Variáveis estudadas para verificar associações com PCA Objetivo vs PCA Grupos/Escore de PCA estabelecidos pelos autores a partir de QFAs e apresentação dos dados Associações observadas (+) positivas e (-) negativas/ Principais achados
Fornés et al., 2002. Rev Saúde Pública10 ♂ e ♀, ≥ 20 anos, da área metropolitana de SP (n=1045) CT, LDL e HDL vs PCA/QFA semiquantitativo Analisar o PCA avaliado por meio de escores de consumo e relacionar esses escores com os níveis de CT, LDL e HDL. Grupo/escore I: alimentos de risco para DCV; Grupo/escore II: alimentos protetores. Dados em ∑ Ordenados em quintis (QU) (+) Grupo/escore I vs CT e LDL X de 176,9 mg/dL e 108,8 mg/dL para o QU1, com aumento nas X nos QU superiores. (-) Grupo/escore II vs CT X decrescem do QU1 ao QU5, c/ diferenças entre os QU1-QU4 e QU1-QU5. QU1-QU4 em relação ao LDL.
Neumann et al., 2006. Rev. Nutr.17 ♂ e ♀, >18 anos, funcionários públicos de SP (n=1271) Renda e escolaridade vs PCA/QFA qualitativo Descrever o PCA segundo alimentos de risco e proteção para DCV e verificar associação com escolaridade e renda familiar. Grupo/escore I: alimentos e/ou preparações de risco para DCV; Grupo/escore II: alimentos e/ou preparações protetores para DCV. Dados em X ± DP Grupo/escore I > entre os indivíduos de escolaridade fundamental e de renda até 3 salários mínimos. Grupo/escore II > entre os de escolaridade superior e renda > 6 salários mínimos.
Moraes et al., 2006.Cad. Saúde Pública18 ♂ e ♀, 5-13 anos, de áreas urbanas de Chilpancingo, México (n=662) Idade e IMC vs PCA/QFA SI Verificar a associação dos escores de consumo de alimentos de “risco” com IMC e idade. Grupo de alimentos de risco para doença crônica ordenados em tercis de escores de risco. Dados em ∑ Ordenado em tercis (T) (+) alimentos de risco vs sobrepeso 61,5% dos obesos > escore de PCA de “risco”. Aumento da frequência de PCA de “risco” à medida que aumentava a idade.
Mondini et al., 2007. Cad. Saúde Pública26 Crianças, 6-7 anos da 1ª série do ensino público fundamental de um município de SP (n=1014) IMC e procedência vs PCA/ QFA SI Verificar a associação dos escores de consumo de alimentos “saudáveis” e “não saudáveis” com o sobrepeso e fatores sócio-ambientais. Grupo/escore I: alimentos “saudáveis”; Grupo/escore II: alimentos “não saudáveis”. Dados em ∑ Ordenados em tercis (T) (+) PCA de alimentos “não saudáveis” vs sobrepeso. < frequência de PCA de alimentos “saudáveis” (T1) em mais de 1/3 das crianças da área urbana. A frequência elevada (T3) de PCA de alimentos “não saudáveis” não diferiu entre as áreas urbana e rural.
Oliveira et al., 2009.Cad. Saúde Pública19 ♂ e ♀, 19-59 anos, de Salvador, BA (n=570) IMC e CC vs PCA/ QFA SI Associar o PCA com o excesso de peso gordura abdominal segundo sexo. Grupo/escore I: leguminosas, frutas e hortaliças; Grupo/escore II: carnes, embutidos, leite e derivados; Grupo/escore III: cereais e derivados. Dados em ∑ Ordenados em tercis (T) Grupo/escore I: escore entre 3,54-5,53 (T2). Grupo/escore II: escore ≤ 1,30 (T1). Grupo/escore III: escore 1,44-2,70 (T2). ♂: > prevalência de excesso de peso no T1 do grupo I e no T3 do grupo II e de gordura abdominal no T2 dos grupos/escores I e II. ♀: >prevalências excesso de peso e de gordura abdominal no T2 dos grupos/escores I e II.
Saldiva et al.,2010. Rev. Nutr.23 Crianças, < 5 anos, beneficiárias (n=85) e não beneficiárias (n=74) do Programa Bolsa Família (PBF) de João Câmara - RN (n = 164) Participação PBF vs PCA/QFA SI Descrever o PCA de crianças beneficiárias do PBF. Grupo/escore I:FLV; Grupo/escore II: feijão e carnes; Grupo/escore III: guloseimas. Dados em ∑ (+) guloseimas vs crianças beneficiárias do PBF.
Esteves et al., 2010. Rev. Nutr.20 ♀ ≥ 25 e ≤ 44 anos, residentes em Diamantina, MG (n = 50) CQ, RCQ,CC e IMC vs PCA/QFA SI Avaliar a ingestão de cálcio (Ca) dietético segundo escores de seu consumo e sua correlação com parâmetros de adiposidade. Grupo/escore I: Laticínios; Grupo/escore II: Vegetais fontes de Ca; Grupo/escore III: Redutores da biodisponibilidade de Ca. Dados em X Ordenados em X, MD, DP, mínimo e máximo. Não verificou-se correlações entre a ingestão diária de Ca e os escores I, II e III com os parâmetros de adiposidade. Os escores I e II foram significativamente < escore III.
Silva et al., 2010. Rev Bras Epidemiol21 ♂ e ♀, 20-70 anos, c/ HIV/AIDS, residentes em SP (n = 314) Em uso e em não uso de TARV vs PCA/QFA semiquantitativo Avaliar os escores PCA relacionados com DCV em pessoas que vivem com HIV/ AIDS, segundo o uso de TARV. Grupo/escore I: “Não protetor” para DCV; Grupo/escore II: “Protetor” para DCV. Dados em ∑ O grupo em TARV apresentou > PCA de alimentos “não protetores” para DCV.
Gimeno et al., 2011. Cad. Saúde Pública 22 ♂ e ♀, 30 - >60 anos, residentes no Município de Ribeirão Preto, SP (n=2197) Sexo, faixa etária, renda, escolarida- de, CC, IMC, CT, HAS, AF, glicemia de jejum e tolerância diminuída a glicose vs PCA/QFA semiquantitativo Descrever e identificar fatores associados ao PCA. Grupo/escore I: obesogênico (doces, refrigerantes e açúcar); Grupo/escore II: saudável (hortaliças, frutas e laticínios desnatados); Grupo/escore III: misto (frituras, pescados e raízes); Grupo/escore IV: popular (feijão, cereais e gordura vegetal). Dados em ∑ Ordenados em P Grupo/escore I: mais ativos, > escolaridade e idade <40 anos; Grupo/escore II: mais frequente entre mulheres, sem excesso de peso, > velhos, com obesidade. central, mais ativos e com melhor condição socioeconômica; Grupo/escore III: mais frequente entre mulheres, mais jovens e sem excesso de peso; Grupo/escore IV: mais frequente entre os sem hipercolesterolemia e com menor renda familiar.
Pinho et al., 2012. Rev. Nutr.24 ♂ e ♀, 25-59 anos, residentes em PE (n = 1580) Sexo, idade, área geográfica da residência, escolaridade, renda familiar per capita, CC, IMC, tabagismo, consumo de álcool e AF vs PCA/QFA SI Avaliar o consumo de alimentos protetores e preditores de risco para DCV e os fatores associados. Grupo/escore I: fonte de fibras (protetores); Grupo/escore II: CH simples; Grupo/escore III: gorduras saturadas (risco para DCV e ganho excessivo de peso). Dados em MD Ordenados em IQ Escores de PCA: Grupo/ escore II > I e III Grupo/escore III < nos de > idade, de área rural e com < renda. Grupo/ escore II > baixo peso. Grupo/escore III > em não fumantes e em consumidores de álcool. Grupo/escore I > renda e < escolaridade.
Azevedo et al., 2014. Ciência & Saúde Coletiva8 ♂ e ♀, >20 anos, funcionários da área de saúde de uma universidade pública de Recife, PE (n = 267) Sexo, idade, escolaridade, tabagismo, consumo de álcool e AF, CC, % GC e IMC vs PCA/QFA qualitativo Avaliar o consumo de alimentos de risco e proteção para as DCNT e sua associação com a GC e IMC. Grupo/escore I: risco para DCNT; Grupo/escore II: proteção para DCNT. Dados em MD Ordenados em IQ (+)Alimentos protetores vs obesos e %GC elevado MD de escores de consumo de alimentos de risco = protetores > MD de escores de PCA de alimentos protetores em obesos e com %GC elevado vs eutróficos vs em sobrepeso.
Pinho et al., 2014. Rev Soc Bras Clin Med.25 ♂ e ♀, 20-59 anos, c/ e s/ síndrome metabólica (SM) Belém, PA (n = 70) SM segundo critérios IDF vs PCA/QFA SI Relacionar a SM com o PCA de alimentos de risco e de proteção cardiovascular. Grupo/escore I: alimentos de risco para as DCV; Grupo/escore II: alimentos protetores para as DCV. Dados em X e DP Grupo/escore II > Grupo/escore I nos portadores de SM.
Neto et al., 2015. Rev Paul Pediatr 12 ♂ e ♀, 10-19 anos, adolescentes de Vitória de Santo Antão, PE (n = 2866) Sexo, classe socioeconômica faixa etária, escolaridade materna, área residencial, AF, tabagismo e etilismo vs PCA/QFA SI Verificar a associação entre o PCA de alimentos de risco e de proteção para DCV com as variáveis socioeconômicas, demográficas e de estilo de vida. Grupo/escore I: alimentos associados ao risco de DCV Grupo/escore II: alimentos protetores Dados em MD Ordenados em IQ >MD de consumo de alimentos de risco nos adolescentes com mães de escolaridade >9 anos. MD de PCA de alimentos dos grupos risco = proteção. > dispersão no grupo de alimentos protetores vs de risco.
Sotero et al., 2015. Rev Paul Pediatr 11 Mães com filhos de até 24 meses atendidos na rede pública de saúde (grupo caso) e em consultórios particulares (grupo comparação) de Maceió-AL (n = 202) Escolaridade materna, renda, horas/dia diante da TV, refeições diante da TV e oferta de alimentos veiculados na TV vs PCA/QFA qualitativo Analisar o padrão de consumo alimentar de lactentes e sua associação com variáveis econômicas, culturais e demográficas maternas. Grupo/escore I: fontes de CH; Grupo/escore II: fontes de vitaminas e fibras; Grupo/escore III: fonte de proteína e legumes; Grupo/escore IV: fonte de cálcio Grupo/escore V: fonte de açúcar, gordura e óleo; Grupo/escore VI: produtos processados. Dados em MD Ordenados em IQ Grupo caso > PCA do grupo/escore VI e associação com a oferta de alimentos veiculados em anúncios de TV, < escolaridade, < renda, famílias faziam refeições e passavam mais horas em frente à TV. Grupo comparação < PCA do grupo/escore II e associação com famílias que faziam as refeições e passavam mais horas em frente à TV. > PCA do grupo/escore II e III e associação com > renda familiar e mães com > escolaridade.

* Medline, Lilacs e Scielo. Legenda: QFA- Questionário de Frequência Alimentar; T- tercil; P- percentil; QU: quintil; IQ- intervalo interquartílico; DCV - doença cardiovascular; HAS – hipertensão arterial sistêmica; DCNT - doença crônica não transmissível; CT – colesterol total ; LDL – lipoproteína de baixa densidade ; HDL – lipoproteína de alta densidade; TARV - terapia antirretroviral; PCA- Padrão de consumo alimentar; CC – circunferência da cintura ; CQ – circunferência do quadril ; RCQ – relação cintura quadril; GC – gordura corporal; IMC-Índice de Massa Corporal; CH- carboidrato; FLV-frutas, legumes e verduras; AF: atividade física; SI: sem informação; X: média; MD: mediana; DP: Desvio Padrão; ∑: somatório; IDF: International Diabetes Federation.

Sobre o método dos escores

Uma vez que o foco deste estudo foi revisar a aplicação do método dos escores idealizado por Fornés et al.10, os autores precisaram se debruçar sobre sua metodologia de modo a compreender e a explicar o processo para aplicação do mesmo. O passo-a-passo foi sistematizado e está ilustrado na Figura 1. Com o fluxograma pode-se compreender como as categorias de frequência de consumo do QFA podem ser transformadas em escores e em padrões de consumo alimentar de modo a estudar fatores associados a eles.

QFA, para obter o escore do consumo dos alimentos listados no QFA para cada indivíduo. Posteriormente, são obtidos os escores de cada indivíduo, para cada grupo de alimentos e à partir daí os escores de cada grupo de alimentos para os grupos de indivíduos estudados. Os escores de consumo alimentar resultantes do somatório dos pesos na média ponderada dos escores dos alimentos do grupo alimentar por serem expressos em escala ordinal podem ser apresentados em média simples e desvio padrão ou em mediana, e então esses podem ser ordenados ou não em tercis, quartis, quintis ou percentis para assim se conhecer os escores de consumo alimentar dos grupos de alimentos estabelecidos e poder verificar associações entre os escores de consumo e as variáveis estudadas.

QFA: Questionário de frequência alimentar; FC: Frequência de Consumo; S: score-escore, pontuação; a: número de vezes; p:período.

Figura 1 Fluxograma para aplicação da ferramenta “Método dos Escores” idealizado por Fornés et al. (2002), para estudo de padrões alimentares com base em QFAs. Os alimentos registrados por meio do QFA podem estar agrupados em diferentes categorias de frequência de consumo (FC) por período (p) diário semanal, mensal e anual e número de vezes (p. ex. 1 vez, 1 a 2 vezes, etc.). Para a FC poder ser transformada escores, a diária corresponde ao escore 1, e para os demais períodos aplica-se as equações ilustradas na figura. Assim, o pesquisador deve considerar o período (p) adotado e o número de vezes para aquele período, estabelecido no 

Avaliação da qualidade metodológica dos artigos

Os artigos incluídos foram avaliados, por dois autores, de acordo com os critérios da iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)14, em que cada um dos 22 critérios recebeu uma pontuação de 0 ou 1 quando considerados que “não atende” ou “atende”, respectivamente15. Após a avaliação dos critérios, cada artigo recebeu uma pontuação de 0 a 22 de cada revisor. A pontuação final foi obtida calculando-se a média das notas dos autores. De acordo com a nota final, os manuscritos foram classificados de forma ordinal. A pontuação global foi convertida em percentual para avaliar a qualidade dos artigos, classificando-os em 3 categorias, de acordo com Mataratzis et al.16: A – quando o estudo preenche mais de 80% dos critérios estabelecidos no STROBE; B – quando 50%- 80% dos critérios do STROBE estão sendo alcançados; e C – quando menos de 50% dos critérios estão preenchidos.

Resultados

Foram encontradas 8.300 referências bibliográficas e avaliados os títulos. Desses, foram selecionados 433 artigos, sendo realizada a leitura dos resumos e excluídos aqueles em que o conteúdo apresentado não se enquadrava nos critérios de seleção. Após essa etapa, 91 artigos foram submetidos à leitura completa do texto. A partir de uma revisão detalhada, 14 artigos foram considerados adequados e tiveram seus resultados sistematizados (Figura 2). A avaliação da qualidade metodológica, segundo os critérios STROBE14, revelou que 92,9% (n = 13) atingiu pontuação de qualidade B (Tabela 1).

Adicionados a partir das referências dos 10 artigos selecionados

Figura 2 Fluxograma das etapas de seleção dos artigos. 

Tabela 1 Qualidade dos estudos revisados segundo os critérios do STROBE 

Referência Pontos % Classificação*
Azevedo et al., 20148 15 68 B
Esteves et al., 201020 12 54,5 B
Fornés et al., 200210 13 59,1 B
Gimeno et al., 201122 15,5 70,5 B
Mondini et al., 200726 14,5 66 B
Moraes et al., 200618 15 68 B
Neto et al., 201512 18 81,8 A
Neumann et al., 200617 15,5 70,5 B
Oliveira et al., 200919 15 68 B
Pinho et al., 201224 17,5 79,5 B
Pinho et al., 201425 13,5 61,4 B
Saldiva et al., 201023 16,5 75 B
Silva et al., 201021 12 54,5 B
Sotero et al., 201511 14 63,6 B

STROBE: Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology

*Mataratzis et al. - A: > 80% dos critérios estabelecidos no STROBE; B: 50%- 80% dos critérios do STROBE; e C: < 50% dos critérios estão preenchidos.

Uma síntese dos dados de interesse para esta revisão (autoria, ano de publicação, local de estudo, número de participantes, objetivos do estudo, variáveis estudadas, padrões de consumo alimentar utilizados e principais resultados), extraída dos 14 artigos selecionados após revisão completa, está apresentada no Quadro 1. Todos os estudos foram de delineamento transversal. O primeiro estudo foi publicado em 2002, por Fornés et al.10, que propôs o método dos escores e verificou correlações entre padrões de consumo alimentar de proteção e risco cardiovascular e perfil lipídico. O método foi adotado por outros pesquisadores sendo iniciadas as publicações apenas em 200617,18. Desde então, a média de publicações com esse método passou a ser de um artigo/ano.

Sobre o método dos escores

A maioria dos artigos incluídos nesta revisão foram estudos realizados no Brasil (n = 13; 92,8%)8-12,17,19-26 com diferentes tamanhos de amostra (que variou de 50 a 2.866 indivíduos), tipos de QFA (semiquantitativo e qualitativo) e definição dos padrões de consumo alimentar (segundo risco e proteção para DCV, para DCNT, como saudáveis e não saudáveis ou ainda grupos de alimentos sob diferentes formas de agrupamento).

Os periódicos com maior número de artigos publicados foram o Cadernos de Saúde Pública e a Revista de Nutrição com quatro (28,6%) publicações cada um. Embora os grupos estudados tenham variado de crianças menores de 5 anos até indivíduos maiores de 60 anos, em 71,4% (n = 10) dos estudos, o público-alvo foi composto de adultos8,10,11,17,19-22,24,25 e por populações “saudáveis” (n = 12;85,7%)8-12,17,19,20,22-24,26. Além de descrever e/ou avaliar os escores de padrão de consumo alimentar, os objetivos dos estudos foram relacionar esses escores com o estado nutricional, variáveis sociodemográficas, bioquímicas, culturais, estilo de vida, clínicas e econômicas.

Apenas 3 estudos (21,4%)8,22,24 analisaram variáveis antropométricas, sociodemográficas e econômicas simultaneamente. As variáveis sociodemográficas e econômicas mais frequentemente avaliadas foram idade (n = 5, 35,7%), sexo, escolaridade e renda (n = 4, 28,5%). A maioria dos estudos (n = 8, 57,1%) relacionou o consumo alimentar com as variáveis antropométricas.

Quanto às variáveis antropométricas, as mais utilizadas foram índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura (CC). Todos os artigos em que os autores utilizaram dados antropométricos (n = 8; 57,1%) foram avaliados peso e altura para obtenção do IMC. A CC foi analisada em 6 estudos (42,8%)8,19,20,22,24,25.

Atendendo aos pressupostos, pois o método permite isso, foram observadas diferentes distribuições dos padrões alimentares e denominações dos grupos alimentares, de acordo com o objetivo de cada estudo (Quadro 1). Em metade dos estudos os alimentos foram reunidos em 2 grupos (n = 7; 50%)8,10,12,17,21,25,26 com as denominações “de risco” e “ de proteção” para DCV (n = 6; 42,8%)10,12,17,21,24,25, para DCNT (n = 1; 7,1%)8 e “saudáveis” e “não saudáveis” (n = 1; 7,1%)26. Em 21,4% (n = 3)19,20,23 os alimentos foram divididos em 3 grupos sob diferentes denominações. Gimeno et al.22, dividiram em 4 grupos (obesogênico, saudável, misto e popular); Sotero et al.11, por sua vez, classificaram em 6 grupos segundo fontes de nutrientes, de açúcar, gordura e óleo e um grupo incluindo produtos processados e Moraes et al.18, preferiram separar em apenas 1 grupo (alimentos de risco para doença crônica).

Na presente revisão, os percursos de análises foram os mais diversos: os autores utilizaram o somatório dos valores de ponderação (Sp) per si21,23, ordenaram estes Sp em tercis18,19,26, quintis10 e percentis22; Sp em mediana e subsequentemente em intervalos interquartílicos8,11,12,24; Sp em mediana e média e desvio padrão20 e Sp em média e desvio padrão17,25.

Os estudos revelaram com a aplicação do método dos escores um maior consumo de alimentos “protetores/saudáveis/cardioprotetores’’ entre indivíduos obesos8,22; entre crianças com maior renda familiar e mães com maior nível de escolaridade11; e entre portadores de síndrome metabólica25. Por outro lado, o maior consumo de alimentos “não protetores/de risco para DCV” foi verificado em indivíduos em TARV21, em crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família 23, em mães com melhor nível de escolaridade12, e em mães com menores níveis de escolaridade e renda familiar11 .

Além disso, como o método possibilita fazer associações ou correlações com as variáveis do estudo, observou-se ainda correlação positiva entre alimentos de risco para DCV com variáveis bioquímicas (lipídeos séricos)10,22, tolerância à glicose diminuída22, antropométricas (excesso de peso)18,22 e sociodemográficas (procedência da área urbana24 e menor faixa etária22).

Discussão

Método dos escores

O método de avaliação do padrão de consumo alimentar, por meio de escores, além de ser utilizado na verificação de dietas como prática de risco cardiovascular10,12,17,21,24,25, uma vez que teve sua origem em estudo do potencial aterogênico de dietas e como prática de risco cardiovascular10, abre a possibilidade de agrupar alimentos segundo um padrão que se queira investigar, haja vista a diversidade de possibilidade apresentada nos estudos revisados. Além de caracterizar um padrão alimentar, o uso dos escores apresenta a vantagem de possibilitar análises estatísticas para avaliação da qualidade da dieta, uma vez que permite fazer associações com as variáveis explicativas relacionadas aos hábitos alimentares.

A OMS sugere que a avaliação do consumo alimentar das populações estaria melhor representada pelo padrão alimentar5, considerando que os indivíduos não consomem nutrientes nem alimentos isoladamente27. Nesse sentido, é crescente o interesse nessa linha de investigação sobre o consumo de grupos de alimentos considerados definidores de padrões alimentares saudáveis e não saudáveis28.

Sabe-se que os padrões alimentares podem ser bem diferentes entre as diversas populações e por esse motivo de difícil generalização, sendo resultado da complexa interação de características multidimensionais, que incluem fatores ambientais, demográficos, sociais, econômicos e culturais22. A identificação de padrões alimentares tem sido foco de estudos que objetivam discutir essa complexidade à luz da relação entre dieta e desfechos em saúde1,29,30.

A associação de padrões alimentares com fatores associados às DCNT tem sido objeto de interesse de vários estudos8,10-12,17-26. Grande parte aponta associação positiva entre fatores, como sobrepeso e obesidade, níveis elevados de glicose, colesterol total, colesterol HDL e LDL, triglicerídeos, entre outros e padrão alimentar inadequado31.

A análise de variáveis demográficas, socioeconômicas, antropométricas e clínicas pelos autores dos estudos revisados permite comentar que este é um aspecto considerado importante e influenciador do consumo alimentar.

Padrão alimentar e variáveis demográficas e socioeconômicas

Foi observada uma correlação positiva entre alimentos de risco para DCV com variáveis sociodemográficas (procedência da área urbana24 e menor faixa etária22). Destaca-se que a evolução de novos sistemas de vida nas áreas urbanas, as distâncias entre o ambiente de trabalho e o domicílio, a relativa facilidade para a aquisição de produtos alimentícios processados, a influência da mídia sobre a alimentação, com a popularização das informações, foram determinantes conjunturais da oferta, do consumo e disponibilidade de alimentos que são de risco para DCV32.

No que diz respeito às associações entre as variáveis socioeconômicas e o consumo alimentar, foi encontrado que o grupo alimentar composto por alimentos associados ao risco cardiovascular/processado associou-se com indivíduos de baixa renda17 e mães de menor escolaridade11, achado divergente com do estudo conduzido por Lioret et al.33, que observaram que mães com escolaridade mais baixa tiveram um maior consumo do grupo das frutas e verduras.

Adicionalmente, em estudo Levy et al.4 sobre a distribuição regional e socioeconômica da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil, a partir de dados secundários da POF (Pesquisa de Orçamentos Familiares) 2008-2009, observou que a participação de grupos de alimentos compostos por leite e derivados, frutas, verduras e legumes, gordura animal, bebidas alcoólicas e refeições prontas tendeu a aumentar uniformemente com o nível de rendimentos familiares, ao passo que grupos de alimentares compostos por feijões e outras leguminosas, cereais e derivados e raízes e tubérculos derivados apresentaram tendência inversa; eles verificaram ainda que houve uma diminuição do consumo de açúcar de mesa e aumento do consumo de refrigerantes conforme a elevação da renda e um aumento do consumo de carne bovina e embutidos e redução ou estabilidade para outros tipos de carne.

Estudos apontam que os determinantes sociais são preponderantes na gênese da obesidade34-36, como, por exemplo, baixa escolaridade, menor renda, união conjugal (casados e viúvos) e envelhecimento, dentre outros. A relação entre os determinantes sociais e a obesidade é complexa e ainda não está totalmente esclarecida. Há hipóteses de que a obesidade pode ser desencadeada como sequela da desnutrição energético-proteica precoce, ou pelo desequilíbrio no gasto energético/ingestão calórica, ou relacionada a fatores genéticos37,38.

Padrão alimentar e estado nutricional antropométrico

Observou-se associações do padrão alimentar de risco para DCNT e obesogênico com o excesso de peso22,26 e obesidade central26. Sabe-se que dietas com elevada densidade calórica, ricas em gorduras (particularmente as de origem animal) e com escassez no conteúdo de fibras alimentares, podem explicar parte substancial dos casos de algumas doenças crônicas como, por exemplo, a obesidade, as DCV, o diabetes mellitus e a síndrome metabólica17,39.

Adicionalmente, dados da POF 2008-2009 revelaram que no Brasil, na população de acima de 20 anos de idade, a prevalência de excesso, neste período, atinge 50,0% dos homens e 48,0% das mulheres40. Tal fato está ligado ao novo padrão de estilo de vida da sociedade, marcado pela presença de dietas não saudáveis e sedentarismo e, com relação à POF, isso é confirmado na avaliação do consumo alimentar em que observa-se várias características negativas na dieta da população brasileira4.

Padrão alimentar e fator de risco (FR) para DCV/DCNT

Neste aspecto, os estudos revisados avaliaram associação do estilo de vida, perfil bioquímico, clínico e idade enquanto FR com padrões de consumo alimentar.

Para o primeiro observou-se apenas padrão “obesogênico” em indivíduos ativos, que poderia resultar de um estilo de vida em processo de mudança. Já o hábito de passar muitas horas assistindo televisão e de fazer as refeições diante dela, que vem despontando como importante fator de risco para DCNT41,42, especialmente em crianças e adolescentes43, uma vez que se acompanha de um padrão alimentar inadequado (refeições prontas, fast food e similares), foi observado em um dos artigo desta revisão11. Estudos que investigam o aparecimento precoce da obesidade dão suporte à importância da influência do ambiente familiar sobre o risco de a criança tornar-se obesa. Atitudes da família em relação à compra e apresentação dos alimentos, os hábitos de alimentação e de atividade física e o apoio oferecido para a promoção de atividades de lazer podem influenciar o padrão de alimentação e de atividade física da criança44,45.

A aterogenidade da dieta verificada por Fornés et al.10 corrobora a conhecida, clássica e tradicional relação causa efeito, pois o nível de colesterol sérico é influenciado pela quantidade de colesterol e principalmente pela quantidade de gordura saturada e trans da dieta; pessoas que consomem maiores quantidades de gordura de origem animal têm níveis mais elevados de colesterol sérico e uma maior incidência de aterosclerose coronariana46, independente de países, culturas e etnia.

Olinto et al.47, verificaram associação positiva de padrão alimentar “processado” (hot dog, cheeseburguer, cerveja, carne bovina, embutidos, salgados, refrigerante, pizza, churrasco, batata frita e salgadinhos) com marcadores bioquímicos de risco cardiovascular (HDL baixo, colesterol e LDL elevados).

Em relação ao aspecto clínico, um estudo com indivíduos em TARV geralmente acompanhada de lipodistrofia e, portanto, portadores de DCNT, apresentou padrão de consumo de alimentos não protetores para DCV e, em outro, Moraes et al.18 observaram o aumento da frequência de tais alimentos a medida que aumentava a idade.

Adicionalmente, na pesquisa de Eyken e Moraes48, encontraram que quanto maior a faixa etária, maior a proporção de sedentários e maior o uso de cigarro, destacando que durante a idade mais avançada a chance de aumentar os fatores de risco DCV/DCNT é bem mais acentuada, necessitando dessa forma a avaliação constante dos fatores associados. Com esses dados, é evidenciada a importância de estudos com amostras representativas com o intuito de estabelecer padrões alimentares e fazer as associações destes com os fatores de risco ou de proteção para DCV/DCNT.

Outras formas de estabelecer padrões alimentares

O estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), realizado em 1995, por Sacks et al.49, revelou que um padrão dietético em frutas, verduras, legumes e grãos, leite e derivados desnatados, peixes, aves e carnes magras, com conteúdo reduzido de doces e bebidas ricas em açúcar, diminui a pressão arterial inclusive em indivíduos saudáveis50. Paula et al.51, adotando este padrão alimentar em diabéticos tipo II verificaram uma redução dos níveis de pressão arterial, quando comparados a indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 sem esse tipo de dieta.

O Nurse’s Health Study identificou dois padrões alimentares em mulheres (entre 38 e 63 anos): um deles, o padrão alimentar “prudente” (composto por frutas, vegetais, legumes, peixes e grãos), adotado por mulheres que fumavam menos, utilizavam mais suplementos vitamínicos, consumiam mais fibras e proteínas e menos gorduras saturadas. Em contrapartida, mulheres que consumiam o padrão “ocidental” (constituído por carnes vermelhas e processadas, doces, sobremesas e grão refinados) apresentavam hábitos de saúde menos saudáveis52.

No Brasil, um dos primeiros estudos de identificação de padrões alimentares a posteriori com base nos dados da Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar (1995) foi desenvolvido por Sichieri53. A pesquisa observou a existência de dois padrões alimentares: um “tradicional” com a predominância de alimentos típicos da cultura brasileira como o arroz e o feijão, e um “ocidental” caracterizado pelo consumo de alimentos industrializados. Observou-se associação inversa entre o padrão “tradicional” e o aumento do IMC, indicando que este padrão é protetor para obesidade52.

Em 2012, Weber et al.54 publicaram os achados do estudo piloto com a dieta cardioprotetora brasileira (DICA-Br), conduzido no Hospital do Coração (HCOR) em São Paulo, para a aplicação em estudo multicêntrico. Um dos objetivos do estudo era adaptar a dieta do Mediterrâneo a um padrão brasileiro, estimulando o consumo de alimentos regionais e acessíveis a boa parte da nossa população. O ensaio clínico foi realizado com indivíduos em prevenção secundária para DCV, acompanhados durante 12 semanas. Aqueles que constituíram o grupo DICA-Br se beneficiaram com maiores diminuições na pressão arterial, glicemia e IMC, quando comparados àqueles que receberam orientações gerais conforme as diretrizes brasileiras para DCV. Tais resultados foram atribuídos principalmente à inclusão de alimentos protetores para DCV, amplamente disponíveis em nosso país e evidencia que adaptação do padrão alimentar “mediterrâneo” é possível, se faz necessária e tem impacto positivo sobre indivíduos de alto risco coronariano.

Ainda no Brasil, Marchioni et al.55 analisaram os dados referentes à Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002/03 e identificaram a existência de dois padrões, o “padrão duplo” constituído de alimentos reconhecidamente benéficos à saúde tais como frutas, verduras, iogurte, além de ter uma contribuição de alimentos com efeitos deletérios à saúde como doces e sobremesas, carnes processadas, refeições prontas dentre outros, e, o “padrão tradicional” composto de alimentos normalmente utilizados nas preparações domésticas, tais como arroz, feijão, ovos, raízes e tubérculos. Os autores destacam nos resultados a existência de um padrão alimentar tido duplo, ou seja, com a presença de alimentos saudáveis e não saudáveis, muito semelhante a padrões de consumo já observados em outros estudos e que estão associados a maior risco de DCV54.

Uma meta-análise de estudos prospectivos e controlados randomizados evidenciou a relação entre alta aderência ao padrão alimentar mediterrâneo (baseada no consumo de alimentos frescos tais como verduras, frutas, legumes e azeite) e menor risco de DCV e síndrome metabólica56,57.

A partir dessas informações, observa-se que vários estudos epidemiológicos vêm utilizando os padrões alimentares para avaliar o risco para doenças crônicas e a variação de biomarcadores relacionados à exposição à dieta como um todo17,21,58. Isso se deve à premissa de que a avaliação do efeito dos nutrientes isoladamente não é equivalente a do consumo do alimento com vários nutrientes, ou ainda, a de alimentos consumidos dentro de um padrão alimentar habitual, contendo vários alimentos59.

A identificação dos padrões alimentares da população constitui importante objeto de estudo da epidemiologia nutricional, no sentido de compreender os fatores responsáveis pela saúde60. Por outro lado, há necessidade de aperfeiçoamento da forma de avaliação do padrão alimentar por meio de novas metodologias. Assim, o uso do método de frequência de consumo de alimentos, analisada por meio de escores, pode ser um instrumento útil na avaliação da qualidade alimentar consumida pelos indivíduos.

Esta é a primeira revisão sistemática que buscou os estudos que utilizaram o método dos escores proposto por Fornés et al. para avaliar consumo alimentar. Esta estratégia de aplicar escores apresenta a vantagem de maximizar a utilização das informações relacionadas ao consumo alimentar. Entender os padrões de consumo de alimentos e ingestão de nutrientes e sua associação com a saúde humana é importante para a orientação dietética, particularmente para os países em desenvolvimento, que cada vez mais adotam os padrões alimentares ocidentais61.

Limitação dos estudos

A principal limitação apontada pelos revisores foi a falta de padronização para a definição dos padrões de consumo alimentar, o que dificulta a comparação de resultados entre os estudos. Entretanto, o leque de opções de análises que o método oferece dando liberdade ao pesquisador de aplicá-lo de modo a atender o seu objeto de investigação se configura como uma vantagem ímpar.

Conclusão

A aplicação do método dos escores revisada neste estudo permite concluir que este constitui uma ferramenta capaz de avaliar o consumo alimentar e estabelecer associações entre os padrões alimentares e as variáveis estudadas. Com a revisão dos estudos evidenciou-se que este método possibilita analisar a exposição de indivíduos em diferentes fases do ciclo da vida a nutrientes ou componentes da dieta/grupo alimentar investigado e que as variáveis antropométricas, bioquímicas, socioeconômicas, demográficas e clínicas foram as mais estudadas para se verificar associações com o consumo alimentar.

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