Introdução

O diagnóstico e o tratamento de arritmias em pediatria são desafiantes, uma vez que o conhecimento sobre arritmias em pacientes pediátricos decorre de dados obtidos da população adulta. Entretanto, as causas de arritmias são consideravelmente diferentes entre estes grupos. Em adultos, as arritmias estão normalmente associadas a episódios de isquemia, enquanto que em crianças, ocorrem principalmente por alterações no desenvolvimento do sistema de condução cardíaco¹. A taquicardia supraventricular se destaca como a taquiarritmia mais comum em pacientes pediátricos, sendo responsável por aproximadamente 95% das arritmias em tal população².

Por muitos anos as drogas antiarrítmicas consistiram no único tratamento disponível para arritmias. Em 1987, a ablação por cateter de radiofrequência (RF) foi introduzida no tratamento de pacientes adultos, e a partir de 1989 passou a ser aplicada como uma modalidade de tratamento para taquiarritmias na população pediátrica. A ablação com RF foi um grande avanço científico no tratamento de taquiarritmias e é hoje considerada o tratamento não farmacológico de eleição na população infantil e adolescente³. A taxa de sucesso na realização de tal procedimento é alta, enquanto que a taxa de complicações severas é baixa⁴.

A fim de caracterizar as particularidades da população pediátrica, o objetivo deste estudo foi analisar as características epidemiológicas, e os achados de estudo eletrofisiológico (EEF) e ablação com RF na população infantil e adolescente em nossa instituição.

Métodos

Analisamos as características dos pacientes com idade inferior a 20 anos submetidos a EEF e/ou ablação por cateter de RF no setor de Eletrofisiologia e Holter do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul entre 1997 e 2013 e os resultados de 330 procedimentos realizados nestes pacientes. Seguindo a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), consideramos parte da população infantil os pacientes com idades inferiores a 9 anos e como parte da população adolescente aqueles com idades entre 10 e 19 anos⁵.

Os pacientes foram encaminhados para os procedimentos quando apresentavam refratariedade ao tratamento medicamentoso, ocorrência de efeitos adversos com medicamentos ou piora clínica secundária a arritmia. Antes dos procedimentos, todos os pacientes preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). No caso de pacientes menores de idade, os procedimentos foram consentidos e o TCLE foi assinado pelos pais.

Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral com midazolam, propofol, fentanil e sevoflurano. Todas as medicações antiarrítmicas foram suspensas em um período de cinco meias-vidas antes do procedimento. Foram utilizados de um a três cateteres eletrodos multipolares (deflectíveis ou não, de 5 a 7 French) introduzidos por punção venosa femoral direita e/ou esquerda. Para procedimentos envolvendo ablação, um cateter de ablação também era utilizado. Em pacientes com feixe acessório esquerdo, foi realizada punção da artéria femoral direita seguida de introdução retrógrada do cateter via aorta para mapeamento do anel mitral. Todos os pacientes realizaram previamente EEF quando a ablação estava indicada. Durante o EEF, foram realizados os registros de eletrograma intracavitário, e estimulação supraventricular e ventricular. Caso não fosse induzida arritmia, era utilizado isoproterenol endovenoso. Em todos os casos foi utilizada fluoroscopia para posicionar os cateteres nas cavidades cardíacas. As escolhas quanto à energia de RF a ser utilizada, o tempo de aplicação da mesma e a temperatura foram individualizadas e decididas pelo eletrofisiologista responsável pelo procedimento. Caso fosse realizada ablação de feixe acessório esquerdo ou na circulação sistêmica (câmaras cardíacas esquerdas), era prescrito AAS 200 mg por dia por três meses. Este cuidado visou prevenir um estado trombogênico que pode ser acarretado pela ablação por cateter, aumentando o risco de eventos tromboembólicos graves na circulação esquerda^6-8. O seguimento ambulatorial foi realizado pelo Serviço de Eletrofisiologia e Holter, Serviço de Cardiologia Pediátrica e por médicos assistentes.

Todas as pacientes do sexo feminino em idade fértil (10 a 50 anos) foram submetidas a teste de gravidez (beta-hCG sérico) no dia anterior ao procedimento. Uma paciente de 14 anos teve o seu procedimento suspenso devido à positividade no teste do beta-hCG que detectou um início de gestação, desconhecida até aquele momento.

Resultados

De 3406 procedimentos eletrofisiológicos conduzidos entre junho de 1997 e agosto de 2013 no setor de Eletrofisiologia e Holter do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, 330 (9,6%) foram realizados em pacientes com idade inferior a 20 anos. A idade mínima destes pacientes foi de 3 meses e a máxima de 19 anos, com média de 14,33 ± 3,25 anos. No total, 60,9% eram do sexo masculino (Tabela 1).

Foram realizados 108 EEF diagnósticos, compondo 32,7% do total de procedimentos realizados na população pediátrica. Destes, 48,1% apresentaram anormalidades nos seus achados, das quais se destacaram a indução de taquicardia atrial (19,2%), seguida de fibrilação atrial (17,3%), síndrome de pré-excitação ventricular (15,3%), bloqueio de ramo direito (7,6%) e taquicardia ventricular polimórfica (7,6%) (Tabela 2). Quatro pacientes realizaram mais de um procedimento diagnóstico durante o seguimento. Em três casos houve impossibilidade de acesso ao coração após as punções femorais devido a anomalias venosas.

No total, 184 pacientes foram submetidos a 219 procedimentos de ablação com RF (66,3% do total de procedimentos realizados). O número mediano de procedimentos foi 1 (mínimo 1 - máximo 5). A presença de feixe acessório constituiu o achado mais prevalente, responsável por 158 casos (72,1%), seguida de taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV; 16,8%), flutter atrial típico (3,1%) e extrassístole de via de saída de ventrículo direito (2,7%). A ablação foi realizada com sucesso em 84,8% dos pacientes (Tabela 3).

Três pacientes (1,4%) apresentaram complicações durante o procedimento, incluindo bloqueio atrioventricular total em dois pacientes e pseudo-aneurisma da artéria femoral direita tratado conservadoramente em um paciente. Cardioversão elétrica foi necessária em três casos por indução de fibrilação atrial, em dois casos por taquicardia ventricular polimórfica e em um caso por taquicardia ventricular monomórfica. Em seis casos não foi possível definir a causa de instabilidade hemodinâmica transitória.

Foram realizados 31 procedimentos em pacientes com idade até 9 anos, e 296 em pacientes com idade entre 10 e 19 anos, correspondentes à população infantil e adolescente, respectivamente. Nos pacientes de 0 a 9 anos, a ablação foi realizada em 19 casos, com sucesso em 17 (89,4%) destes. A ablação de feixe acessório se destacou como o achado principal, totalizando 16 casos (84,2%), seguido de dois casos de TRNAV (10,5%). Nos pacientes entre 10 e 19 anos de idade foram realizadas 200 ablações, com sucesso imediato obtido em 157 (75,5%). Assim como no grupo de pacientes de 0 a 9 anos, ablação de feixe acessório também constituiu o achado de maior prevalência neste grupo, com 142 casos (71,0%), seguido de TRNAV (17,5%) e flutter atrial típico (1,5%). Doze EEF foram realizados em pacientes de 0 a 9 anos e destes, 8 (66,6%) demonstraram anormalidades em seus achados dos quais os principais foram fibrilação atrial e síndrome de pré-excitação ventricular. No grupo de pacientes de 10 a 19 anos, foram realizados 96 EEF que resultaram em 44 achados anormais, destacando-se taquicardia atrial (9,4%), fibrilação atrial (7,3%) e síndrome de Wolff-Parkinson-White (6,3%) (Tabela 4). Estes achados revelam uma predominância de casos em indivíduos de idade acima de 10 anos e uma diferença sutil em relação às arritmias presentes nas duas populações.

Dentre os pacientes submetidos aos procedimentos, 51 apresentaram cardiopatia congênita estrutural (17,5%). Destes, 24 (47.0%) apresentaram cardiopatia congênita complexa. Foram encontradas 25 formas de cardiopatia estrutural congênita. Destas, comunicação interatrial (CIA) consistiu a patologia mais encontrada com 14 casos (27,4%). Também se destacaram a comunicação interventricular (CIV; 25,4%), anomalia de Ebstein (17,6%), estenose pulmonar (17,6%) e persistência do canal arterial (PCA; 15,6%) (Tabela 5). Dentre as patologias presentes nos casos de cardiopatia complexa destacaram-se a CIV (45,8%), CIA (41,6%), estenose pulmonar (37,5%), PCA (29,1%) e atresia tricúspide (20,8%).

A média dos intervalos de condução intra-atrial (PA), átrio-His (AH) e His-ventrículo (HV) foram, respectivamente, 20,8 ± 8,8 ms; 82,4 ± 25,5 ms; e 30,6 ± 21,0 ms. O ponto de Wenckebach médio encontrado foi 386,4 ± 81,2 ms.

Discussão

O EEF intracardíaco consiste em um procedimento invasivo que utiliza cateteres-eletrodo sob controle fluoroscópico, com o objetivo de estudar o processo de despolarização cardíaca. Esta avaliação é realizada durante o ritmo sinusal ou na vigência de arritmias induzidas com estimulação programada, e/ou com diversas drogas cardioativas⁹. A ablação por cateter utilizando energia de RF revolucionou o tratamento das arritmias cardíacas e melhorou a qualidade de vida dos pacientes a um custo menor do que o tratamento medicamentoso a longo prazo¹⁰.

Embora uma relevante parcela de EEF e ablação com RF seja realizada em pacientes pediátricos, frequentemente os médicos não estão familiarizados com os manejos específicos nesta faixa etária. Isto se deve principalmente à carência de estudos na literatura sobre as características epidemiológicas e eletrofisiológicas desta população, em especial na nossa região. Tais procedimentos têm seus riscos e maiores taxas de complicações na população pediátrica devido a particularidades como limitações do acesso vascular, dimensões cardíacas reduzidas e possíveis variações anatômicas devido à cardiopatia congênita³.

Em crianças, a ablação com RF é o tratamento de primeira linha para as taquicardias supraventriculares, forma mais comum de arritmia em pacientes pediátricos e correspondente a cerca de 95% das taquiarritmias nesta população^11,12. As principais indicações de ablação com RF em crianças são a taquicardia atrioventricular envolvendo vias acessórias de condução, seguida de TRNAV e taquicardia atrial¹¹. Em nosso estudo, a taquicardia envolvendo vias acessórias constituiu a principal indicação de ablação com RF, seguida de TRNAV. Por ser incomum em crianças, a taquicardia ventricular é raramente uma indicação para ablação com RF¹¹.

Van Hare e cols.¹³ relataram uma taxa de sucesso de 95,7% na ablação com RF na taquicardia supraventricular devida a vias acessórias e TRNAV em pacientes pediátricos, enquanto Tanel e cols.¹⁴ relataram 90% de sucesso na ablação com RF em arritmias pediátricas. Na população do nosso estudo, observamos sucesso em 91,7% das ablações na TRNAV e de 83,5% nas vias acessórias. As razões para uma menor taxa de sucesso nas vias acessórias em nossa população podem estar relacionadas ao não uso de punção transeptal para realização desses casos, bem como uma maior prevalência de cardiopatias congênitas complexas em nossa amostra (12% de todas as ablações), que foi obtida de uma instituição de referência em cardiopatias congênitas.

Em nosso estudo, ocorreram complicações em três procedimentos, correspondendo a 1,4% do total de pacientes que foram submetidos à ablação com RF. As taxas de complicação presentes na literatura variam de 1,2% a 8,7%^8,13-15. Os achados do presente estudo sugerem que a ablação por RF e o EEF são procedimentos seguros para serem realizados na população pediátrica, apresentando baixa probabilidade de complicações. A indicação de diferentes técnicas de mapeamento que não utilizam radiação, tais como ressonância magnética¹⁶ e mapeamento eletroanatômico¹⁷, assim como o uso de diferentes técnicas ablativas como a crioablação¹⁸, deve ser individualizada para cada paciente e suas características para minimizar os riscos dos procedimentos.

O desenvolvimento de arritmias na população infantil está muito relacionado à presença de cardiopatias congênitas. Estas acometem aproximadamente 1% de nascidos vivos, contribuindo significativamente com mortalidade e morbidade na infância¹⁹. As alterações da arquitetura cardíaca, seja pela própria cardiopatia ou pela cirurgia corretiva, podem em determinados casos resultar em alterações do sistema de condução cardíaco, levando estes indivíduos a ter uma maior propensão de desenvolver arritmias²⁰. Algumas formas de cardiopatia congênita, tais como anomalia de Ebstein, transposição de grandes vasos e atresia tricúspide estão associadas a uma alta incidência de vias acessórias de condução²¹.

Em nossa instituição, a dosagem sérica de beta-hCG foi realizada em todas as pacientes em idade fértil que, segundo a OMS, compreende as idades de 10 a 50 anos. A exposição de mulheres em idade fértil à radiação ionizante durante ablação com RF oferece um risco substancial de teratogenicidade devido à susceptibilidade do feto durante todo o período pré-natal²². Portanto, o rastreamento foi realizado a fim de identificar gestações potencialmente desconhecida até o momento do procedimento.

Conclusões

O presente estudo demonstra que, em nosso centro, uma parcela significativa da população pediátrica encaminhada para o estudo invasivo das arritmias apresentava cardiopatia congênita. Os resultados dos procedimentos de ablação por RF e EEF apresentaram taxas adequadas de sucesso, semelhantes às da literatura. A taxa de complicações em nossa população foi baixa, como descrita em outros estudos.