Introdução

O microcarcinoma papilífero de tireoide (MCPT) é definido como um carcinoma papilífero da tireoide que é igual ou inferior a 1,0 cm em sua maior dimensão, de acordo com o sistema de classificação da Organização Mundial da Saúde para tumores da tireoide.¹ A maioria dos MCPTs não é palpável e é clinicamente não aparente.² A incidência relatada de metástases linfonodais em pacientes com MCPT chega a 40% e essas ocorrem principalmente no compartimento cervical central.^3-5 Como essas metástases são difíceis de ser detectadas com o uso de ultrassonografia no pré-operatório, alguns autores defendem o esvaziamento cervical central (ECC) de rotina em pacientes com MCPT no momento da tireoidectomia inicial.^6-9 O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do ECC nas complicações pós-operatórias e na recorrência de pacientes com MCPT.

Material e método

Resultados

Seleção dos estudos

Foram identificados 142 artigos potencialmente relevantes (fig. 1). Após a exclusão de referências duplicadas, literatura não relevante e aquelas que não satisfizeram os critérios de inclusão, 35 artigos foram considerados para a metanálise. Após cuidadosa revisão do texto completo desses artigos, foram incluídos quatro estudos. As características dos estudos foram resumidas na tabela 1.

Figura 1 Fluxograma dos resultados da pesquisa bibliográfica. 

Tabela 1 Visão geral dos estudos revisados 

Autor, ano	País	Nº de pacientes	Sexo (masculino/feminino)	Origem do paciente	Média da idade	Desenho do estudo
Hyun et al. 201211	Coreia	152	CND + : 9/56 CND-: 20/67	University of Ulsan	CND + : 46 CND-: 48	Retrospectivo
Choi et al., 200812	Coreia	101	CND + : 6/42 CND-: 11/42	University of Ulsan	CND + : 52 CND-: 48	Retrospectivo
Zhang et al., 2015 13	China	242	CND + : 26/108 CND-: 27/81	Peking Union Medical College Hospital,	CND + : 48 CND-: 45	Retrospectivo
So et al., 201214	Coreia	232	CND + : 98/21 CND-: 97/16	Sungkyunkwan University School of Medicine,	CND + : 49.18 CND-: 49.75	Retrospectivo

CND-, tireoidectomia total (TT) isolada/hemitireoidectomia isolada; CND + , TT/hemitireoidectomia + dissecção de linfonodos centrais.

Os dados demográficos dos pacientes nos quatro estudos são apresentados na tabela 1. Todos os artigos eram ensaios clínicos retrospectivos. As datas de publicação variaram de janeiro de 1990 a dezembro de 2017. As amostras dos estudos variaram de 101 a 242 pacientes. As avaliações dos estudos não randomizados são mostradas na tabela 2. A mediana do escore de qualidade foi de 12,5.

Tabela 2 Avaliação da qualidade dos estudos com o índice metodológico para ensaios clínicos não randomizados (MINORS) 

Autor, ano	Objetivo claramente definido	Inclusão de pacientes consecutivos	Coleta prospectiva de dados	Desfechos apropriados ao objetivo do estudo	Ausência de viés de aferição para o desfecho do estudo	Período de seguimento apropriado para o objetivo do estudo	Perda de seguimento < 5%	Cálculo prospectivo Do tamanho da amostra	Escore
Hyun et al., 2012	2	2	2	2	2	1	2	0	13
Choi et al., 2008	2	2	2	1	1	1	2	0	11
Zhang et al., 2015	2	2	2	2	1	2	2	0	13
So et al., 2012	2	2	2	2	2	1	2	0	13

(0) representa o fato de que o item não foi relatado no artigo; (1) representa o fato de que o item foi relatado, mas de forma deficiente e (2) representa o fato de que o item foi relatado de forma completa e adequada.

Medidas de desfecho

Foram analisados 366 pacientes submetidos a ECC + e 361 pacientes submetidos a ECC-. Os critérios para hipocalcemia temporária/permanente, paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente e recorrências são resumidos na tabela 3.

Tabela 3 Critérios para complicações e recorrências 

Autor, ano	Critérios usados para hipocalcemia temporária	Critérios usados para hipocalcemia permanente	Critérios usados para paralisia temporária do NLR	Critérios usados para paralisia permanente do NLR	Critérios usados para as recidivas
Hyun et al., 2012	-	-	-	-	-
Choi et al., 2008	Necessidade de reposição exógena de cálcio para manter uma variação normal de cálcio sérico total (8-10,4 mg/dL) ou para eliminar os sinais e sintomas clínicos de hipocalcemia	A reposição de cálcio foi necessária por mais de 12 meses	-	-	Confirmado por citologia aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia
Zhang et al., 2015	Cálcio sérico < 8 mg/dL a qualquer momento durante o período inicial de 6 meses de seguimento	Necessidade de cálcio que continuou além de 6 meses após a cirurgia com cálcio sérico persistente < 8 mg/dL	Por laringoscopia de fibra óptica entre 0 e 6 meses após a operação	Confirmado por laringoscopia de fibra óptica depois de 6 meses após a operação	Detectado por ultrassonografias cervicais seriadas ou cintilografia da tireoide
So et al., 2012	Pelo menos 1 evento de sintomas hipocalcêmicos (dormência perioral, parestesias das mãos e pés, sinal de Chvostek e sinal de Trousseau) ou pelo menos um evento de hipocalcemia bioquímica (nível de Ca ionizado < 1,0 mmoL/L)	Sintomas persistentes ou hipocalcemia bioquímica persistente com duração maior do que 6 meses.	Verificado com um laringoscópio flexível de fibra óptica ou um laringoscópio telescópico rígido.	-	-

A paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente foi observada em três estudos, o grupo ECC- mostrou menores taxas de paralisia transitória, embora uma diferença significante não tenha sido encontrada (OR = 1,28; IC95% [0,42-3,92], p = 0,66) (fig. 2). A prevalência de paralisia permanente de NLR foi de 0,79% no grupo ECC + vs. 1,36% no grupo ECC-, sem diferença significante (OR = 0,59, IC95% [0,10-3,57], p = 0,56) (fig. 2). Três estudos avaliaram pacientes em relação à hipocalcemia transitória. A prevalência de hipocalcemia transitória foi de 32,23% no grupo ECC + e 19,71% no grupo ECC- e essa diferença não foi significante (OR = 2,09, IC95% [0,98-4,45], p = 0,06) (fig. 3). A prevalência de hipocalcemia permanente foi de 2,99% no grupo ECC + versus 1,09% no grupo ECC-, não foi observada diferença significante (OR = 2,43, IC95% [0,74-7,91], p = 0,14) (fig. 2).

Figura 2 Gráfico Forest plot da comparação de paralisia temporária do NLR e hipocalcemia permanente para ECC + vs. ECC-. 

Figura 3 Gráfico Forest plot da comparação de hipocalcemia temporária para ECC + vs. ECC-. 

A recorrência foi avaliada nos quatro estudos. As taxas de recorrência no grupo ECC + foram de 1,91% e foram significantemente menores do que no grupo ECC- (OR = 0,24, 9IC5% [0,10, 0,56], p = 0,0009) (fig. 4).

Figura 4 Gráfico Forest plot da comparação de recorrência para ECC + vs. ECC-. 

Discussão

Taxas mais altas de complicações, como hipocalcemia temporária, hipocalcemia permanente e paralisia do NLR, são frequentemente citadas em argumentos contra o ECC profilático no tratamento do MCPT.^15,16 A hipocalcemia temporária tem sido relatada em 20% a 50% dos casos.^17-19 Em nossa metanálise, a incidência de hipocalcemia temporária e permanente não apresentou diferença entre os dois grupos, sugeriu que o esvaziamento do compartimento cervical central não aumentou o dano às glândulas paratireoides. Da mesma forma, as taxas de lesão temporária e permanente do NLR não aumentaram com o ECC profilático.

Alguns estudos relataram que o papel do ECC no MCPT permanece incerto, já que nenhuma evidência demonstrou que o ECC melhora o controle locorregional ou a sobrevida no MCPT.^20,21. Wada et al.² compararam a taxa de recorrência de 235 pacientes com MCPT submetidos a esvaziamento cervical profilático com a de 155 pacientes com MCPT incidental que não foram submetidos ao esvaziamento cervical. Após um seguimento de 60 meses, a taxa de recorrência foi de 0,43% para o grupo de esvaziamento e de 0,65% para o grupo de não esvaziamento. Não houve significância estatística. Além disso, Appetecchia et al.²² não acreditam que o ECC seja necessário, porque as taxas de mortalidade relatadas do MCPT variam de 0% a 1% e o ECC não oferece benefícios de sobrevida. No entanto, as taxas de recorrência em ECC + foram significantemente menores do que aquelas em ECC- em nossa metanálise. Shen et al. mostraram uma tendência similar à diminuição da recorrência em pacientes submetidos ao ECC profilático.²³

Por outro lado, a incidência de metástases linfonodais centrais (MLCs) é relativamente comum em pacientes com MCPT. A dissecção linfonodal é geralmente indicada quando há linfadenopatia cervical detectada no período pré ou intraoperatório.

Nesse caso, a dissecção central dos linfonodos deve ser feita no momento da cirurgia da tireoide, uma vez que a cirurgia subsequente para metástases linfonodais cervicais pode ser tecnicamente difícil. No entanto, o efeito do esvaziamento linfonodal profilático em pacientes sem linfadenopatia pré-operatória ou intraoperatória tem sido contestado.²⁴ Atualmente, o desempenho diagnóstico da ultrassonografia (US) para determinar a presença de MLCs em pacientes com MCPT não é totalmente confiável. A variação da sensibilidade da US na previsão de MLCs para pacientes com MCPT foi relatada entre 21,6% e 38,0%.^6,25,26. Vários estudos demonstraram que MLCs são observados em 31% a 64,1% dos pacientes com MCPT.^22,27,28 Simpson et al.²⁹ relataram dois casos de MCPT que mediam menos de 1,5 mm com metástase linfonodal regional e com características histológicas de regressão. Em nossos estudos incluídos na metanálise, a incidência de MLCs em pacientes com MCPT variou de 29,2% a 40%.^11-13 Recomendamos o esvaziamento profilático do compartimento central no momento da tireoidectomia. Essa recomendação está de acordo com um estudo anterior.³⁰

Em resumo, nossa metanálise demonstrou que não houve aumento da morbidade no grupo ECC + . Em comparação com a tireoidectomia isolada, o ECC profilático combinado pode diminuir a taxa de recorrência local. No entanto, o presente estudo tem algumas limitações. Primeiro, o viés de seleção é o domínio que poderia levar a uma estimativa com viés dos efeitos de procedimentos nessa análise. Em segundo lugar, o presente estudo pode ter sido limitado pelo seu desenho retrospectivo não randomizado. Terceiro, a decisão de fazer o ECC pode ter sido influenciada pela preferência do cirurgião.

Conclusão

Em comparação com o grupo ECC-, o ECC profilático combinado com a tireoidectomia é um procedimento seguro e eficiente. Ele não apenas extirpa as metástases de linfonodos centrais ocultos, mas também resulta em menor taxa de recorrência local de microcarcinoma papilífero de tireóide. Como as evidências são de baixa qualidade (estudos não randomizados), mais estudos randomizados são necessários.