INTRODUÇÃO

O aperfeiçoamento de técnicas diagnósticas, e a evolução e modernização de tratamentos na área de oncologia contribuem para maior sobrevida dos pacientes. Por isto, é necessário entender a qualidade de vida destes indivíduos.^(1,2) Na prática clínica, os resultados desta investigação podem ser relevantes para orientar médicos e equipes interdisciplinares na tomada de decisões, por meio da implementação de protocolos de tratamento.

Realizar uma estimativa de qualidade de vida é um desafio. Pode-se medi-la por meio de várias dimensões, como saúde, capacidade funcional, sintomas, bem-estar psicossocial e satisfação de vida.⁽³⁾ Para minimizar o viés e/ou a dificuldade de interpretar os resultados desta estimativa, diferentes teorias e instrumentos foram desenvolvidos para abordar o conceito de qualidade de vida. Cada um deles concentra-se em diferentes aspectos inerentes a este construto.

Especificamente para pacientes com câncer, o foco de alguns estudos foi em aspectos relacionados a saúde, doença e tratamento.^(3,4) Um dos instrumentos mais usados nesta investigação é o European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30), criado a partir de uma iniciativa do Grupo Qualidade de Vida da EORTC.⁽⁵⁾ Atualmente em sua terceira versão, o EORTC QLQ-C30 foi originalmente desenvolvido na Bélgica e está disponível em diversas outras versões específicas para cada país, incluindo Estados Unidos,⁽⁶⁾ Turquia,⁽⁷⁾ Alemanha,⁽⁸⁾ Cingapura,⁽⁹⁾ Tailândia,⁽¹⁰⁾ Espanha,⁽¹¹⁾ China,⁽¹²⁾ Indonésia,⁽¹³⁾ México,⁽¹⁴⁾ Líbano,⁽¹⁵⁾ Brasil⁽¹⁶⁾ e Marrocos.⁽¹⁷⁾

Tal instrumento é composto por 30 itens divididos em cinco escalas funcionais (desempenho físico e funcional, função cognitiva, emocional e social), três escalas de sintomas (fadiga, dor e náusea e vômitos), uma escala que avalia a qualidade de vida em geral, cinco termos únicos (dispneia, distúrbio de sono, perda de apetite, constipação e diarreia) e um item isolado que avalia o impacto financeiro.⁽⁵⁾ As respostas são dadas em uma escala do tipo Likert de 4 pontos, com exceção dos itens que avaliam a qualidade de vida em geral (itens 29 e 30), que utilizam a escala do tipo Likert de 7 pontos.

Atualmente, na literatura, existem sete propostas para modelos teóricos que podem ser usadas para interpretar o EORTC QLQ-C30. Estas propostas foram testadas por Gundy et al.,⁽¹⁸⁾ em uma amostra obtida de uma base de dados com 48 países. A primeira proposta é baseada em um modelo padrão composto por nove fatores de primeira ordem e cinco termos únicos, agrupados em um fator chamado “espúrio”. A segunda e a terceira proposta estão alinhadas com modelos compostos por nove fatores de primeira ordem e dois fatores de segunda ordem (“saúde física” e “saúde mental”). A quarta proposta também inclui nove fatores de primeira ordem e dois fatores de segunda ordem, porém, os fatores de segunda ordem nesta proposta são chamados de “sintomas de carga” e “função”. Na quinta proposta, estes dois fatores de segunda ordem são combinados em um único fator, chamado “qualidade de vida relacionada à saúde”. Esses cinco modelos são reflexivos e oblíquos. As últimas duas propostas são modelos formativos (causais) – um deles com análise de caminhos e outro sem. Os autores concluíram que todas as propostas tinham validade adequada para a amostra, mas afirmaram que os modelos formativos eram ligeiramente inferiores aos outros modelos.

Apesar do uso extenso do EORTC QLQ-C30 em estudos no mundo todo e da existência de propostas de modelos teóricos para o questionário, não foram encontrados, na literatura, estudos em amostras brasileiras que avaliassem as propriedades psciométricas do questionário, ou que testassem todos os sete modelos teóricos apresentados.

OBJETIVO

Avaliar as propriedades psicométricas dos modelos teóricos propostos na literatura para o EORTC QLQ-C30 quando aplicados a uma amostra de pacientes brasileiros com câncer.

MÉTODOS

RESULTADOS

O estudo incluiu 1.020 pacientes (taxa de resposta de 92,8%) com diagnóstico confirmado de neoplasia. A maioria era de mulheres (n=633), pertencia à classe socioeconômica C (renda familiar mensal estimada entre R$1.147,00 e R$1.685,00; 47,1%) e foi entrevistada no ambulatório (96,9%). A média de idade dos participantes foi 53,3 ±13,0 anos. Em relação aos tipos de neoplasia os pacientes apresentaram câncer de mama (31,2%), do trato digestório inferior (20,0%), ginecológico (11,1%), do trato digestório superior (9,6%), da cabeça e pescoço (7,4%), urológico (7,4%) e outros (13,3%). A maioria dos pacientes apresentava doença no estágio III (38,5%) e sem a presença de metástase (61,8%). O número de pacientes em estágios I e II correspondeu a 34,0% dos participantes. O tratamento mais prevalente foi quimioterapia (64,0%), seguido de radioterapia (17%) e quimioterapia associada à radioterapia (15%).

As informações sobre a AFC dos diferentes modelos do EORTC QLQ-C30 estão apresentadas na tabela 2. É importante notar que, quando as estruturas fatoriais propostas para o EORTC QLQ-C30 foram analisadas, Mb e Mc, apresentados por Gundy et al.,⁽¹⁸⁾ não se mostravam adequados à amostra. Para que tais modelos fossem ajustados, foi necessário remover algumas trajetórias compartilhadas. Estes modelos foram chamados de “adaptados”. Tal adaptação foi realizada pelos pesquisadores, com base na aproximação teórica do conteúdo dos fatores de primeira ordem e/ou dos itens com o fatores de segunda ordem.

Para Ma, Mb, Mc, Md e Me, os itens 16 e 17 apresentaram pesos fatoriais inadequados e foram excluídos. Mf e Mg apresentaram ajuste adequado sem alterações. Após refinamento, os sete modelos fatoriais testados apresentaram ajuste apropriado para os dados. Comparativamente, o Mb apresentou valores mais altos de RMSEA. As validades convergente e discriminante mostraram-se comprometidas em todos os modelos para os itens isolados relacionados a sintomas, e para os fatores das funções física e cognitiva. Os valores encontrados na CC e na consistência interna mostraram que os modelos para itens isolados relacionados a sintomas e para o fator de função cognitiva não apresentaram confiabilidade adequada.

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi estimar, pela primeira vez na literatura, as propriedades psicométricas dos sete modelos fatoriais propostos para o EORTC QLQ-C30, quando aplicados em uma amostra de pacientes brasileiros com câncer. Os resultados mostram que todos os modelos propostos apresentaram validade fatorial satisfatória para a amostra. Esses achados são consistentes com aqueles relatados por Gundy et al.⁽¹⁸⁾ Porém, para os dados apresentados por estes autores, o Mb foi considerado o mais indicado. Já em nosso estudo, embora tal modelo tenha apresentado ajuste adequado para os dados, em comparação a outros modelos (por exemplo, valores de RMSEA), ele não parece ser o ideal. Considerando-se a adequação dos modelos aos dados, sugerimos que a escolha do modelo a ser usado no contexto clínico e/ou rastreamento seja feita com base no objetivo da investigação. Desta forma, tal escolha será centrada na teoria de base para elaboração de cada modelo, já que, estatisticamente, todas as propostas apresentaram validade fatorial adequada.

Entre as limitações encontradas nas propriedades psicométricas do EORTC QLQ-C30, destacamos os altos valores de χ² observados na AFC, e a baixa validade convergente e discriminante dos fatores bem como a baixa confiabilidade dos mesmos. Os valores de χ² mostraram-se elevados provavelmente devido à alta sensibilidade deste índice ao tamanho da amostra,⁽²⁶⁾ e, portanto, tal aspecto não caracteriza uma limitação para a validade fatorial dos modelos. Com relação à validade convergente e discriminante dos itens isolados, isto pode ter ocorrido devido à abordagem teórica entre seus conteúdos e de outros fatores do instrumento. Em contraste, a baixa confiabilidade observada pode ser reflexo do número reduzido de itens por fator, bem como do agrupamento de itens com baixo peso fatorial no mesmo fator. Este aspecto não pode ser considerado uma limitação do EORTC QLQ-C30, sendo apenas um sinal de alerta para seu uso em amostras com características similares às do presente estudo, já que ele não pode ser reproduzido em amostras com características e/ou contextos diferentes.

Os itens 16 e 17 precisaram ser removidos para que os modelos reflexivos apresentassem ajuste adequado aos dados (Ma, Mb, Mc, Md e Me). Tais itens se referem aos sintomas gastrintestinais (constipação e diarreia), e sua inadequação pode ser atribuída às características da amostra do estudo – pacientes oncológicos ambulatoriais. Tais sintomas, nesses pacientes, podem ser menos significativos do que outros, em relação ao impacto da doença e do tratamento na qualidade de vida.

Uma limitação deste estudo foi a amostragem de conveniência, que resultou em dados de pacientes com câncer com características clínicas específicas (por exemplo: cuidados ambulatoriais, com câncer de mama e trato digestório inferior, não metastáticos, tratados com quimioterapia), dificultando a generalização das evidências apresentadas para a população de pacientes com câncer. Tentamos minimizar esta limitação, usando um tamanho de amostra alargado. Acreditamos, porém, que, apesar desta limitação, este estudo apresentou evidências da validade e confiabilidade de diferentes modelos teóricos do EORTC QLQ-C30 para uma amostra brasileira.

Estas evidências podem ser importantes na avaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer em contextos clínicos e epidemiológicos, não apenas com relação à escolha do instrumento de medição, mas também com relação ao modelo a ser utilizado e à sua operacionalização.

CONCLUSÃO

Todos os modelos teóricos apresentados na literatura para o EORTC QLQ-C30 apresentaram validade fatorial satisfatória quando aplicados em pacientes brasileiros com câncer. As validades convergente e discriminante e a confiabilidade estiveram comprometidas para o fator de função cognitiva e para itens isolados referentes a sintomas.