Introdução

A atenção à Saúde da Mulher, durante o ciclo gravídico-puerperal, é um desafio para as autoridades em saúde de todo o mundo, no tocante à qualidade da assistência prestada e marcos conceituais. O ciclo gestatório deve ser acompanhado de forma satisfatória em suas três fases: gravidez, parto e puerpério, para que a mulher receba uma assistência integral e de maior qualidade.

No Brasil, o acompanhamento Pré-Natal (PN) visa assegurar o desenvolvimento da gestação, favorecendo um nascimento saudável, com o menor impacto negativo possível para a saúde materna e fetal, abordando, sobretudo, aspectos psicossociais, atividades educativas e preventivas. ⁽¹⁾

Corroborando, estudos nacionais evidenciam que os níveis de saúde das mães e dos conceptos estão estreitamente interligados com a qualidade da assistência PN, tendo correlação direta entre a realização de PN adequado e a redução das taxas de morbimortalidade materna e perinatal. ^(2-4) Dessa forma, reforça-se a importância da implementação de estratégias pelos gestores e profissionais com o objetivo de garantir o acesso à saúde, assim como a qualidade do serviço prestado.

Nas três últimas décadas, estudos sobre a qualidade dos serviços de saúde têm-se baseado em uma ou mais categorias propostas por Donabedian (1991), que define a qualidade dos serviços de saúde como o grau de adequação deles às necessidades, às expectativas e ao padrão de atendimento da população. ⁽⁵⁾

Segundo Donabedian (1988,1991), ^(5,6) as informações, a partir das quais seja possível retirar conclusões sobre qualidade do cuidado, devem ser baseadas em três componentes do cuidar em saúde: análise da estrutura, do processo e do resultado. O processo corresponde às atividades desenvolvidas na relação entre profissionais e pacientes, segundo padrões técnico-científicos, bem como às atividades relacionadas à utilização dos recursos nos seus aspectos quanti-qualitativos, incluindo o reconhecimento de problemas, métodos diagnósticos, diagnósticos e cuidados prestados.

Esse autor ainda considera que a avaliação do processo é um componente fundamental para o exame da qualidade do cuidado. Sendo assim, a aplicação de critérios de qualidade para avaliar o processo da assistência PN possibilita identificar o desempenho do serviço e evidencia a qualidade da assistência, sendo esta uma das condições para garantir a efetividade dos cuidados à gestante. ^(5,6)

Objetivou-se, portanto, avaliar a qualidade do cuidado quanto ao processo ofertado às gestantes com risco habitual.

Métodos

Estudo avaliativo, realizado no período de maio de 2015 a janeiro de 2016, na Casa de Parto Natural Ligia Barros Costa (CPN), a qual faz parte da Pró-Reitoria de Extensão da Universidade Federal do Ceará (UFC).

A avaliação consistiu na análise de todos os prontuários de janeiro de 2011, período que corresponde à formulação da Estratégia Rede Cegonha, até junho de 2015, em que foram encontrados 695 prontuários.

Os critérios de inclusão foram os prontuários de mulheres que realizaram o pré-natal na CPN e prontuários que estavam no setor de arquivos. Os critérios de exclusão adotados foram: prontuários de mulheres que estavam em acompanhamento PN no momento da coleta (56), que foram encaminhadas ao PN de alto risco (21), e que possuíam o registro de apenas uma consulta (24). Portanto, a amostra totalizou 560 prontuários.

Para avaliar o processo foram propostos por Coutinho (2010): indicadores do pré-natal, indicadores da avaliação clínica e obstétrica e indicadores dos exames complementares. ⁽⁷⁾

No que se refere aos indicadores do pré-natal, é considerado adequado, quando o mesmo foi iniciado em até 12 semanas de gestação e a mulher teve sete ou mais consultas. É considerado inadequado, quando o início do PN se deu após a 27ª semana de gestação ou a mulher teve duas ou menos consultas. A qualidade do PN é considerada intermediária quando apresenta situações entre adequado e inadequado. Ressalta-se que o critério foi adaptado, adotando-se, ao invés de seis consultas e início PN até 14 semanas gestacionais, sete consultas e início PN até 12 semanas de idade gestacional (IG), seguindo a recomendação da Estratégia Rede Cegonha. ⁽⁸⁾

No que se refere aos indicadores relacionados aos procedimentos clínicos e obstétricos, é considerado adequado quando houve cinco ou mais registros de altura uterina (AU), IG, peso, Pressão Arterial (PA) e Índice de Massa Corpórea (IMC); e quatro ou mais registros dos Batimentos Cardiofetais (BCF’s); e dois ou mais registros da apresentação fetal e edema; Inadequado: duas ou menos anotações de AU, IG, PA, edema, peso e BCF’s, ou nenhum registro da apresentação fetal; e Intermediário: todas as situações intermediárias entre adequado e inadequado.

No que se refere aos indicadores de qualidade referentes aos exames complementares, foram avaliados os exames toxoplasmose e HBsAg, recomendados pela Estratégia Rede Cegonha, porém adotou-se o número de uma sorologia de cada, conforme estudo realizado em 2012. ^(8,9) Foi considerado adequado, quando a gestante realizou uma tipagem ABO-Rh, dois hematócritos, duas hemoglobinas, duas glicemias de jejum, dois VDRL, dois testes anti-HIV, duas urinas tipo I, um HBsAg e uma sorologia para toxoplasmose durante todo o pré-natal. Foi avaliado inadequado, quando não existia registro de exame laboratorial; e classificado como intermediário, quaisquer exames básicos realizados, independente do tipo.

Com o intuito de conferir maior credibilidade ao instrumento de coleta, foi realizada uma avaliação, quanto à aparência e conteúdo, por três juízes especialistas.

Os dados foram armazenados e processados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Calcularam-se as frequências absolutas, relativas e medidas de tendência central. Os resultados foram apresentados em forma de tabelas e discutidos conforme literatura pertinente.

Foram respeitados os princípios éticos para a pesquisa envolvendo seres humanos presentes na Resolução 466∕12 do Conselho Nacional de Saúde no Brasil. O presente estudo foi aprovado sob o protocolo nº 1.292.616.

Resultados

Os primeiros indicadores de qualidade apresentados referem-se ao número de consultas realizadas e a idade gestacional de início do PN, mostrados na tabela 1 .

No presente estudo, a média de consultas de PN realizada foi de 5,83 (mediana de 6,00) e a maioria das gestantes, 73,8% (n=413) iniciou o PN após a 12ª semana gestacional, sendo mais prevalente o início do acompanhamento PN no 2º trimestre da gestação por 52,9% (n=296). Ao avaliar a adequabilidade do PN quanto à realização de sete ou mais consultas, observou-se que um pouco menos da metade (42,3%) realizaram sete ou mais consultas, enquadrando-se no nível adequado. Quanto ao início precoce da consulta, somente 26,3% (n=147) estavam no nível adequado.

Na tabela 2 , estão contidos os dados referentes aos indicadores de qualidade dos procedimentos clínicos e obstétricos ofertados à gestante na CPN.

Considerando os procedimentos clínicos e obstétricos, verificou-se adequação em 309 (55%) pré-natais realizados nesse serviço. Mesmo diante de resultados prevalentes favoráveis, não se pode deixar de observar aqueles pré-natais com menor quantidade de registros nos prontuários.

Na tabela 3 , pode-se observar a adequabilidade dos exames complementares realizados pelas gestantes atendidas na CPN.

Ao avaliar a adequabilidade dos exames complementares, observou-se que a maioria das gestantes não realizou os exames conforme preconiza o Ministério da Saúde. Um percentual de 25,4% (n=142) tinha realizado todos os exames complementares considerados adequados no estudo, a saber: uma tipagem ABO-Rh, dois hematócritos, duas hemoglobinas, duas glicemias de jejum, dois VDRL, dois testes anti-HIV, dois sumários de urina, um HbsAg, uma sorologia para toxoplasmose.

Analisando a tabela acima, observou-se que somente três deles revelaram uma adequabilidade maior do que 50%. Foram eles: tipagem sanguínea/fator Rh (90%), HBsAg (65,9%) e Toxoplasmose (76,6%). Ressalta-se que tais exames foram os únicos que se considerou adequado com a realização de apenas um exame.

Discussão

As limitações do estudo versam na utilização de fontes secundárias (avaliação do processo), devido ao sub-registro que implica no poder de generalização dos resultados.

Apesar disso, os resultados auxiliam os enfermeiros e gestores de saúde, ao apresentar os pontos deficientes da assistência pré-natal ofertada, quanto aos componentes do processo, podendo subsidiar tomadas de decisões a fim de formular estratégias de enfrentamento dos problemas que afetam a qualidade da assistência prestada à mulher nesse período. Vale destacar, também, que é um estudo inovador, pois propôs verificar a adequação do processo no pré-natal, tendo como referência a Rede Cegonha, uma política recente que traz valiosas contribuições para o cenário da obstetrícia brasileira.

Observou-se que 147 (26,3%) gestantes tiveram início da assistência PN até a 12 ^a semana gestacional e 237 (42,3%) realizaram sete ou mais consultas PN. Estudo de coorte realizado em São Luíz∕MA, evidenciou, quanto ao conteúdo da assistência PN, que o maior dano deu-se em relação ao número reduzido de consultas por IG, indicando a importância da vigilância no final da gravidez para identificar situações de risco e garantir intervenções específicas. ⁽¹⁰⁾

Entretanto, é possível que esses resultados tenham determinantes diferentes, relacionados às características das gestantes quanto à dificuldade de diagnóstico da gravidez e barreiras de acesso. ⁽²⁾ No serviço avaliado, constata-se a falta de rede de apoio, especialmente de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que realizem captação precoce dessas gestantes. Ademais, a gestante só dá início à consulta PN e abertura de prontuário mediante os resultados dos exames a fim de identificar se existe ou não necessidade de encaminhamento ao PN de alto risco. Tais aspectos podem dificultar o início precoce do acompanhamento do PN.

A efetivação de PN de qualidade inclui a captação precoce das gestantes para início da atenção especializada. O Ministério da Saúde (2012) salienta a importância de o início ser em até 12 semanas, o que não foi alcançado no estudo. ⁽¹¹⁾

Outro dado preocupante está relacionado à maior proporção de mulheres 296 (52,9%) iniciando PN no segundo trimestre, contribuindo para redução do período da assistência e consequente aumento da morbimortalidade materna e infantil. Esses dados revelam dificuldade de acesso ao PN, conforme evidenciado em estudos anteriores. ^(12,13)

A pesquisa Nascer Brasil aponta que as principais barreiras para a não realização do PN ou para início precoce do acompanhamento estão relacionadas às desigualdades sociais que persistem no país, com menor acesso das mulheres indígenas e pretas, daquelas com menor escolaridade, com maior número de gestações e residentes nas regiões Norte e Nordeste. ⁽²⁾

Percebe-se, também, que alguns profissionais não registram igualmente nas duas fontes os dados das gestantes (cartão da gestante e prontuário institucional). Comparando a quantidade de consultas PN registradas nos prontuários e coletadas nos cartões de gestantes, observou-se um maior registro do número de consultas nos cartões das gestantes, o que pode contribuir para uma evidência errônea de baixa cobertura de qualidade do PN nos estudos em vigor. ⁽¹⁴⁾

Importante, ainda, é avaliar não somente a IG, com que a mulher iniciou o PN, mas a IG de saída. No presente estudo, considerou-se a IG da última consulta como data de saída. Assim, apenas 283 (42,5%) realizaram a última consulta com 37 semanas ou mais, média da IG de parturientes considerada ideal para a realização da última visita assistencial. ⁽¹⁵⁾

Pode-se inferir, diante dos resultados obtidos, que o início tardio do PN e a realização inadequada do número de consultas contribuem, dentre outros fatores, para um desfecho desfavorável, uma vez que a realização desse procedimento configura-se como essencial para a descoberta precoce de situações que colocam em risco a saúde materna e fetal. ⁽⁹⁾

Quanto aos procedimentos clínicos e obstétricos, considerou-se adequado o ponto de corte com dois ou mais registros de apresentação fetal, corroborando com pesquisa transversal realizada em Santa Maria∕RS. ⁽⁷⁾ Tal parâmetro é seguido por ser a apresentação fetal mais facilmente identificada a partir do terceiro trimestre da gestação. ⁽¹⁶⁾

Estudos consideram adequada a assistência no PN àquele que possui cinco ou mais registros da IG. Essas pesquisas apresentam em seus achados prevalência de 67%, 71,5% e 79,7% registros adequados de IG. ^(7,9,13) Tais achados são semelhantes ao verificado no presente estudo que obteve 63% de registros. O cálculo da IG durante o PN é ferramenta essencial para avaliar o crescimento e bem-estar fetal, fornecendo parâmetros que indicam alterações do seu desenvolvimento. ⁽¹³⁾

Em relação à aferição da AU, procedimento indicado a ser realizado a partir da 12ª semana gestacional, com a finalidade de avaliar o crescimento fetal bem como alterações que possam ocorrer durante esse período, ⁽¹⁷⁾ nota-se que alguns autores divergem sobre o número de registros, considerando adequado quando essa variável foi registrada em seis ou mais consultas ou em cinco ou mais. ^(7,18) Esses estudos encontraram prevalência de 85,1% e 83,3%, respectivamente. No presente estudo, a prevalência da adequação desse registro foi 61,5%, estando abaixo do verificado pelos estudos supracitados.

Estudo transversal realizado com 1.947 cartões de gestantes, com o objetivo de avaliar a adequação e o acompanhamento pré-natal de gestantes com hipertensão arterial e com risco habitual, considerou adequado o registro da PA em todas as consultas de pré-natal, encontrando uma prevalência de 95% de adequação em sua amostra. ⁽¹⁹⁾

Outra pesquisa, por sua vez, considerou adequado cinco ou mais registros da PA, verificando em seus achados adequação de 83,9% da amostra. O presente estudo, utilizando os mesmo parâmetros dessa pesquisa encontrou níveis de adequação desse registro em 62,2% da amostra, valor mais baixo que o verificado pelo estudo acima. Esse resultado pode ter sido influenciado pelo sub-registro dessa informação nos prontuários, bem como pelo percentual de mulheres que realizaram no mínimo cinco consultas. ⁽⁷⁾

Quanto à ausculta cardiofetal, procedimento primordial para a avaliação da vitalidade fetal, a pesquisa usada como referência considerou adequado quatro ou mais registros, encontrando em seus achados uma prevalência de 86,7%, achado superior ao verificado no presente estudo, o qual evidenciou 70,3% da adequação dos registros da amostra. ⁽⁷⁾

A aferição do peso da gestante também é um parâmetro importante. Sabe-se que a obesidade está associada a uma frequência mais alta de distocia, diabetes e hipertensão e a um risco maior de cesariana. Por outro lado, na gestante com baixo peso, há um risco maior de parto prematuro. ^(1,20)

Estudos consideram que a verificação do peso deve ser realizada em todas as consultas de PN ou em cinco ou mais consultas. ^(7,9,12) O presente estudo, utilizando os parâmetros de adequação de cinco ou mais registros obteve uma prevalência de 61,2%, abaixo das encontradas pelos estudos citados, com 96,3%, 83,5% e 71%.

No que se refere ao registro da presença de edema, observou-se que 92,3% dos prontuários possuíam pelos menos dois registros. Apesar de se observar uma baixa valorização e subnotificação dessa variável, ⁽²¹⁾ o presente estudo evidenciou bons resultados quanto ao registro desse aspecto.

Embora a avaliação do edema tenha saído da tríade de diagnóstico da pré-eclâmpsia, esse sinal continua sendo um parâmetro importante a ser avaliado, especialmente quando há um aumento súbito do peso que pode estar relacionado ao aumento da pressão arterial e insuficiência renal. ⁽²²⁾

A imunização antitetânica é uma exigência do Ministério da Saúde, devendo a gestante realizar o esquema completo ou, no mínimo, duas doses da vacina. No presente estudo verificou-se que apenas 113 (25,6%) gestantes receberam duas ou mais doses. Uma pesquisa, avaliando a cobertura vacinal de 151 gestantes, cadastradas na Estratégia de Saúde da Família da zona sul de Montes Claros∕MG, evidenciou, assim como o presente estudo, falhas importantes na cobertura vacinal dessa população, em que 40,4% não realizaram o esquema vacinal. Outros estudos apresentam realidade semelhante no Rio de Janeiro, o que aponta para a necessidade de elaboração de estratégias que visem à melhoria da cobertura contra o tétano neonatal. ^(23,24)

Outro fator preocupante, verificado no presente estudo, diz respeito à subnotificação dos registros clínicos e obstétricos. O registro é uma forma de garantir a continuidade do cuidado, pois serve de parâmetro para a evolução clínica e diagnóstica da assistência, além de ser fonte secundária para pesquisas, as quais fomentarão o conhecimento acerca daquela realidade.

A realização de exames laboratoriais durante o período de pré-natal é relevante, pois permitem um acompanhamento mais específico e detalhado do estado de saúde da gestante. ⁽¹⁾

Os exames laboratoriais devem ser solicitados já na primeira consulta, com realização durante o 1º trimestre de gestação e repetição do VDRL, HIV, urina tipo 1, glicemia e hemograma completo no 3º trimestre. Entretanto, observa-se que a preocupação primordial está relacionada ao registro dos resultados e não ao período gestacional em que foi ofertado ou realizado o exame. ⁽¹⁾

Quanto aos exames de rotina, os protocolos nacionais recomendam a realização de duas sorologias para sífilis e HIV, bem como a repetição dos exames de glicemia e de urina. Para o controle da sífilis e do HIV, é preconizada realização de uma sorologia para sífilis e HIV para mais de 90% das gestantes. Com base nesses parâmetros, observa-se que a maioria das gestantes não realizou os exames laboratoriais de forma adequada. ⁽²⁵⁾

A não realização desses exames está diretamente relacionada às taxas elevadas de transmissão vertical da infecção por sífilis e HIV e a ocorrência de óbitos perinatais evitáveis, apontando problemas na qualidade da assistência prestada. ^(26,27)

Diante dos resultados expostos, pode-se inferir que há um número considerável de mulheres com prontuários sem anotações e cartões de acompanhamento não preenchidos. Ademais, somente os exames que foram considerados como adequados se fossem realizados apenas uma vez (Tipagem sanguínea/Fator Rh, toxoplasmose e HBsAg) revelaram adequabilidade acima de 50%. Dessa forma, os resultados poderiam ser diferentes caso a adequabilidade fosse a realização de apenas um exame durante a gestação.

Diante dessa implicação, surgem alguns fatores que talvez possam explicar a realização dos exames apenas uma única vez na gestação, tais como: a dificuldade de acesso aos laboratórios da rede pública, o tempo de espera elevado na liberação dos laudos e o início do PN tardio retardando a solicitação de exames.

Estudos apontam que a avaliação do processo da assistência pré-natal contribui para a melhoria da qualidade dos serviços, bem como para a redução dos índices de morbimortalidade materna e perinatal. ⁽¹⁴⁾

Assim, a avaliação do processo não deve considerar a qualidade do pré-natal somente com base no número de consultas ou na idade gestacional de início do acompanhamento, mas também na adequação do conteúdo da assistência ofertada.

Ainda não há um consenso acerca das condutas mínimas que devem ser adotadas pelos profissionais de saúde durante a assistência à mulher no ciclo gravídico puerperal. Entretanto, o presente estudo seguiu as recomendações da Estratégia Rede Cegonha, de realização de sete ou mais consultas para uma gestação a termo, com início do acompanhamento até 12 semanas gestacionais, procedimentos clínicos e obstétricos e realização de exames laboratoriais. ⁽⁸⁾

Além disso, os resultados aqui apontados mostram que, apesar do aumento da cobertura da assistência pré-natal no país, poucas mulheres recebem cuidado adequado, conforme os procedimentos mínimos preconizados pelo MS e que resultados semelhantes foram encontrados em estudos anteriores. ^(2,12,14)

Quanto à análise da qualidade do pré-natal, as comparações com outros estudos devem ser realizadas com cautela. Assim como os achados do atual estudo, outras pesquisas observaram diferenças na classificação da assistência pré-natal de acordo com o índice utilizado. Isso se justifica, pois os índices utilizam diferentes algoritmos para definir suas categorias de adequação do pré-natal. Tais diferenças podem resultar em conclusões diferentes quanto à situação real do pré-natal, levando a intervenções equivocadas. ⁽²⁸⁾

Conclusão

A avaliação do processo evidenciou que há uma baixa adequabilidade do PN, no que se refere ao início do acompanhamento PN, número de consultas na gestação, realização de procedimentos clínicos e obstétricos e exames laboratoriais preconizados pelo Ministério da Saúde. Portanto, o nível de adequação do processo neste serviço precisa ser planejado, de forma que atenda aos indicadores de qualidade. Conclui-se que existe a necessidade do aperfeiçoamento da assistência quanto aos indicadores de processo no serviço, merecendo maior atenção dos gestores e profissionais de saúde, com investimento em capacitação e planejamento de ações em prol da melhoria desses indicadores. Ademais, faz-se necessária a implantação de um programa de monitoramento de avaliação da assistência pré-natal, a fim de garantir a efetividade das ações e qualidade do cuidado.