Evaluation of the professional practice environment of nursing in health institutions

Evaluation of the professional practice environment of nursing in health institutions

Autores:

Renata Cristina Gasparino,
Thelen Daiana Mendonça Ferreira,
Kamila Mariana Adami de Carvalho,
Elke Sandra Alves Rodrigues,
Juliana Cristina Abatte Tondo,
Vanessa Abreu da Silva

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.32 no.4 São Paulo July/Aug. 2019 Epub Aug 12, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900061

Resumen

Objetivo

evaluar el ambiente hospitalario donde la enfermería ejerce su práctica comparando hospitales públicos y privados y describir las características que recibieron evaluación desfavorable (≤ 2,5 puntos) según la percepción de los profesionales.

Métodos

estudio comparativo y transversal realizado en cinco hospitales (dos públicos: A y B; tres privados: C, D y E) de un municipio del interior del estado de São Paulo, con 1.773 profesionales de enfermería. Los instrumentos utilizados fueron: ficha para caracterización de la muestra y la versión brasileña de la Practice Environment Scale. En el análisis de los datos, se utilizaron estadísticas descriptivas e inferenciales. Para comparar los hospitales, se utilizó la prueba Kruskall Wallis, seguida de la prueba posterior de Dunn y la regresión multinomial.

Resultados

en la comparación de los hospitales, los hospitales D y E alcanzaron promedios superiores a los demás y se obtuvieron diferencias significativas (p<0,0001) con relación a las cinco subescalas del instrumento utilizado. En la regresión multinomial, el hospital D obtuvo 5,8; el E 5,2; el C 3,0 y el A 2,7 chances de poseer un ambiente más favorable, al compararlos con el hospital B. Los ítems con nota inferior a 2,5 fueron asociados, especialmente, a la falta de oportunidad de crecimiento, reconocimiento, gestión participativa y dimensionamiento adecuado.

Conclusión

los hospitales privados presentaron mejor desempeño al compararlos con los públicos y las características que recibieron peor evaluación estaban relacionadas con la participación de los enfermeros en los asuntos hospitalarios, fundamentos orientados a la calidad, apoyo de los gestores al equipo y adecuación de recursos.

Palabras-clave: Ambiente de instituciones de salud; Enfermería; Hospitales privados; Hospitales públicos; Administración de los servicios de salud

Introdução

Na década de 1980, nos Estados Unidos, houve uma grande preocupação com a falta de profissionais de enfermagem nas instituições de saúde, evidenciada pela presença de quase 100.000 vagas abertas e mais de 80% dos hospitais com dimensionamento inadequado, decorrente da inabilidade das organizações em atrair e reter profissionais qualificados.1

Considerando que a equipe de enfermagem é fundamental para o cuidado dos pacientes, pois é responsável por 95% da assistência que estes recebem durante sua permanência no hospital, a Academia Americana de Enfermagem iniciou, em 1981, uma força tarefa para examinar as características que facilitavam que a enfermagem desenvolvesse a sua prática.2

As pesquisas tiveram início nos hospitais que eram reconhecidos pela habilidade em atrair e reter profissionais de enfermagem e oferecer uma assistência qualificada e identificaram atributos relacionados à três categorias: 1) administração com um modelo de gestão participativo, liderança qualificada, estrutura descentralizada, participação da equipe em comissões e políticas de benefícios; 2) prática profissional voltada para a qualidade e 3) desenvolvimento profissional por meio de capacitação e plano de carreira. Dentre os hospitais avaliados, 41 foram selecionados e receberam a designação de Hospital Magnético (HM), devido a sua capacidade em atrair e reter os profissionais de enfermagem.2

Na década de 90, a American Nurses Credentialing Center (ANCC) desenvolveu um programa voluntário de reconhecimento para credenciamento formal dos HM e a partir de então, pesquisas vêm sendo conduzidas com o intuito de desenvolver e aprimorar instrumentos para avaliar a presença de características que favorecem a prática profissional da enfermagem, bem como avaliar a relação entre essas características e os resultados com pacientes, profissionais e instituições.3-8

Segundo o International Council of Nurses é de fundamental importância reconhecer os fatores determinantes dos ambientes favoráveis, porque contribuem para a promoção de um cuidado de excelência, maximizando a saúde e bem-estar dos profissionais e melhorando os resultados para os pacientes e o desempenho organizacional.9

Partindo desse pressuposto, dentre os instrumentos desenvolvidos para essa finalidade, destaca-se a Practice Environment Scale (PES), pois além de possuir propriedades de medida satisfatórias,10 essa escala permite classificar os ambientes das instituições em mistos, favoráveis e desfavoráveis11 e, por isso, pode ser utilizada para comparar cenários, predizer resultados e guiar a avaliação de intervenções.12

Considerando que a PES foi recentemente validada para a cultura brasileira13e, por isso, ainda são escassos os estudos nacionais disponíveis utilizando esse instrumento e a necessidade em se conhecer e comparar o ambiente das instituições para que estratégias possam ser implementadas em busca da melhoria dos resultados, as seguintes perguntas nortearam a presente pesquisa: existem diferenças entre as características do ambiente dos hospitais públicos e privados? Quais características são consideradas mais desfavoráveis com relação à percepção dos profissionais?

Diante do exposto, os objetivos do presente estudo foram avaliar o ambiente hospitalar onde a enfermagem exerce sua prática comparando hospitais públicos e privados e descrever as características que receberam avaliação desfavorável (≤ 2,5 pontos) na percepção dos profissionais.

Métodos

Trata-se de um estudo comparativo e transversal realizado em uma cidade do interior do estado de São Paulo. Todos os hospitais do município com mais de 100 leitos foram convidados a participar e dentre as dez instituições elegíveis, apenas cinco autorizaram a realização da pesquisa. Os hospitais A e B são públicos e atendem 100% dos pacientes provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS). Os hospitais C e D atendem pacientes provenientes do SUS, particular e da saúde suplementar e possuem acreditação nível dois pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e o hospital E atende pacientes particulares e da saúde suplementar e possui certificação ONA nível três.

A amostra foi definida pela disponibilidade e aceitação dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem em participar da pesquisa. Todos que atenderam aos critérios de inclusão: pertencer à equipe de enfermagem, prestar assistência direta ao paciente e possuir um período de atuação na unidade igual ou superior a três meses, foram convidados a participar da pesquisa.

Aqueles que concordaram, receberam os seguintes instrumentos: uma ficha para caracterização pessoal e profissional da amostra e a versão brasileira da PES13 que tem por objetivo avaliar o ambiente da prática profissional da enfermagem por meio de 24 itens distribuídos em cinco subescalas.10,13

A subescala Participação dos enfermeiros na discussão dos assuntos hospitalares (cinco itens) demonstra o papel e o valor do enfermeiro no amplo contexto hospitalar; Habilidade, liderança e suporte dos coordenadores/supervisores de enfermagem aos enfermeiros/equipe de enfermagem (cinco itens) enfoca o papel do gerente de enfermagem na instituição, englobando competências chaves que um profissional neste cargo precisa desenvolver.10,13

A subescala Fundamentos de enfermagem voltados para a qualidade do cuidado (sete itens) enfatiza uma filosofia de enfermagem voltada para altos padrões de qualidade do cuidado; Adequação da equipe e de recursos (quatro itens) descreve a necessidade de uma equipe e suporte de recursos adequados para se prover um cuidado com qualidade e Relações colegiais entre enfermeiros e médicos (três itens) caracteriza as relações de trabalho positivas entre médicos e a equipe de enfermagem.10,13

A escala de medida utilizada é do tipo Likert com quatro pontos, onde os participantes respondem se concordam que determinada característica está presente em seu trabalho diário por meio da escolha de uma entre quatro opções: discordo totalmente (um ponto) a concordo totalmente (quatro pontos), ou seja, quanto maior a pontuação, melhor a percepção do profissional sobre o ambiente no qual atua. O ponto neutro é representado pela pontuação 2,5 e os escores para as subescalas devem ser obtidos pela média dos escores das respostas dos participantes.10

As instituições que apresentam pontuações com valores acima de 2,5 em nenhuma ou em apenas uma subescala são classificadas com ambientes desfavoráveis; aquelas que atingem pontuações acima de 2,5 em duas ou três subescalas são consideradas com ambientes mistos e hospitais com valores acima de 2,5 em quatro ou em cinco subescalas, são classificados com ambientes favoráveis a prática profissional da enfermagem.11

A coleta de dados foi realizada entre os meses de novembro de 2017 a julho de 2018. Os profissionais foram abordados de forma individual e àqueles que atenderam aos critérios de inclusão foram explicados os objetivos da pesquisa. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os participantes receberam os instrumentos de coleta e as pesquisadoras aguardaram o preenchimento dos mesmos.

Os dados foram tabulados no Microsoft Excel for Windows® e analisados pelo Statistical Analysis System® (SAS) versão 9.4 e Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS) versão 22. Foram calculadas as frequências absolutas, relativas, medidas de posição e dispersão. Para comparar os hospitais foi utilizado o teste Kruskall Wallis, seguido pelo pós-teste de Dunn e a regressão multinomial.

Previamente à realização da pesquisa, foi obtida autorização dos responsáveis de cada uma das instituições e parecer favorável dos Comitês de Ética em Pesquisa, sob pareceres números 2.331.210 e 2.378.525.

Resultados

Participaram do estudo 1773 profissionais (61% de taxa de resposta), com idade média de 38,2 anos (dp=9,5), tempo na função de 11,5 anos (dp=8,3), tempo na unidade de 6,6 anos (dp=6,3) e o número médio de pacientes sob a responsabilidade do profissional foi de 6,8 (dp=6,7), sendo 4,3 (dp=6,7) para os técnicos e auxiliares de enfermagem e 15,8 pacientes (dp=6,7) para os enfermeiros. A maioria da amostra era do sexo feminino (81,3%), possuía ensino médio completo (60,0%) e exercia a função de técnico de enfermagem (69,2%). Com relação ao setor de trabalho, 43,2% estavam lotados em unidades de internação de pacientes não críticos. A descrição das características que favorecem a prática profissional da enfermagem, bem como a classificação do ambiente em favorável, misto ou desfavorável e a comparação das instituições foram representadas na tabela 1.

Tabela 1 Descrição das características que favorecem a prática profissional da enfermagem, classificação e comparação do ambiente entre as instituições 

Subescalas da PES A B C D E p-value§

n M* DP Md n M* DP Md n M* DP Md n M* DP Md n M* DP Md
Participação†† 510 2,3 0,7 2,2 314 1,9 0,7 1,6 242 2,4 0,7 2,4 267 2,6 0,8 2,6 390 2,7 0,7 2,6 < 0,0001
Fundamentos‡‡ 497 2,6 0,6 2,6 311 2,2 0,7 2,0 247 2,8 0,6 2,8 264 2,9 0,6 2,9 384 3,0 0,6 3,0 < 0,0001
Liderança§§ 511 2,6 0,7 2,6 309 2,4 0,8 2,4 244 2,5 0,8 2,6 266 2,9 0,7 3,0 396 2,7 0,7 2,8 < 0,0001
Recursos|| 510 2,3 0,7 2,3 310 1,9 0,7 1,8 245 2,4 0,7 2,5 268 2,7 0,7 2,8 394 2,7 0,7 2,8 < 0,0001
Relações 523 2,8 0,6 2,3 319 2,6 0,8 2,7 251 2,6 0,7 2,7 267 3,0 0,7 3,0 401 2,8 0,6 3,0 < 0,0001
Classificação Misto Desfavorável Misto Favorável Favorável

*Média; †DP - Desvio-padrão; ‡Mediana; §p-valor obtido por meio do teste de Kruskal-Wallis; †† Pós-teste Dunn - A≠B, D, E; B≠C, D, E; C≠E; ‡‡ A≠B, C, D, E; B≠C, D, E; C≠E; §§ A≠B, D; B≠D, E; C≠D, E; || A≠B, D, E; B≠C, D, E; C≠D, E; ¶ A≠B, D; B≠D; C≠D; D≠E

Considerando a amostra total, as médias e medianas encontradas para as subescalas foram, respectivamente: 2,4 e 2,4 para Participação nos assuntos hospitalares; 2,7 e 2,7 para Fundamentos voltados para a qualidade do cuidado; 2,6 e 2,6 para Habilidade da liderança; 2,4 e 2,5 para Adequação dos recursos e 2,8 e 3,0 para Relações entre médicos e enfermeiros. Ainda com relação a comparação dos hospitais, foi realizada uma regressão multinomial para estimar a chance de um hospital apresentar características mais favoráveis com relação ao ambiente onde a enfermagem desenvolve as suas atividades e esses achados foram representados na tabela 2.

Tabela 2 Chance de um hospital apresentar resultados mais favoráveis com relação às características do ambiente, quando comparado ao hospital B 

Variável dependente Variáveis independentes Razão de chances Intervalo de confiança (95%) p-value

Limite inferior Limite superior
Ambiente A 2,7 2,1 3,6 < 0,0001
C 3,0 2,2 4,2 < 0,0001
D 5,8 4,2 8,1 < 0,0001
E 5,2 3,9 7,1 < 0,0001

Os itens que alcançaram valores iguais ou inferiores a 2,5, em cada subescala, foram apresentados no quadro 1.

Quadro 1 Itens que receberam pontuação igual ou inferior a 2,5 nas subescalas da Practice Environment Scale 

Subescala Itens
Participação na discussão dos assuntos hospitalares Oportunidade de desenvolvimento na carreira profissional.
Oportunidades de aperfeiçoamento.
A administração da instituição ouve e responde às preocupações dos trabalhadores.
O gerente/coordenador/supervisor de enfermagem, da unidade, consulta a equipe sobre os procedimentos e problemas do dia a dia.
Fundamentos voltados para a qualidade do cuidado Programa ativo de garantia da qualidade.
Programa de acompanhamento/tutoria dos profissionais de enfermagem recém-contratados.
Habilidade, liderança e suporte dos gestores Os gerentes/coordenadores/supervisores, da unidade, utilizam os erros como oportunidades de aprendizagem e não como críticas.
Reconhecimento e elogio por um trabalho bem feito.
Adequação da equipe e de recursos Tempo e oportunidade suficientes para discutir com outros enfermeiros os problemas relacionados aos cuidados do paciente.
Equipe de enfermagem em número suficiente para proporcionar aos pacientes um cuidado de qualidade.
Equipe de enfermagem suficiente para realizar o trabalho.

Destaca-se que nenhum item recebeu avaliação inferior a note de corte na subescala Relações entre médicos e enfermeiros.

Discussão

Na concepção dessa pesquisa, tinha-se por intenção mapear o ambiente da prática profissional da enfermagem nos dez hospitais elegíveis para o estudo, porém apenas cinco autorizaram, o que pode limitar a generalização dos resultados. Além disso, as diferenças encontradas entre os hospitais públicos e privados foram analisadas por meio do financiamento e processo de acreditação, porém, sabe-se que outras variáveis que não foram controladas, podem ter influenciado os resultados.

Os achados deste estudo são importantes para que os gestores conheçam as características do ambiente das instituições nas quais atuam e possam fazer benchmarking, comparando a sua realidade com a de outras instituições. Além disso, essa pesquisa fornece subsídios para a implementação de estratégias que melhor qualifiquem os ambientes, pois a literatura demonstra que em ambientes favoráveis à prática da enfermagem, melhores são os resultados para os pacientes,14-16 profissionais17,18 e instituições.17,19

Na descrição da percepção dos profissionais com relação ao ambiente no qual atuam, foi possível notar que nos hospitais públicos da presente pesquisa (A e B) o ambiente foi classificado, respectivamente, como misto e desfavorável. Em uma pesquisa nacional utilizando a PES em quatro unidades de terapia intensiva de hospitais de ensino, apesar dos autores não terem realizado a classificação do ambiente, foi possível inferir a partir das médias expressas que o ambiente dessas unidades foi desfavorável. Por se tratar de hospitais de ensino, provavelmente públicos, os resultados se assemelham aos encontrados no hospital B, do presente estudo.20

Com relação aos hospitais privados (C, D e E), não foram encontrados estudos utilizando a PES, na cultura brasileira. Entretanto, ao utilizar outro instrumento que avalia as características do ambiente da prática profissional, autores também se depararam com resultados mais favoráveis nos hospitais privados, quando comparados aos públicos.21

No que se refere às subescalas, a Participação dos enfermeiros nos assuntos hospitalares foi a que obteve avaliação mais desfavorável na percepção dos participantes e ao avaliar países como Estados Unidos, China, Tailândia, Japão, Nova Zelândia, Alemanha22 e Turquia23foi possível perceber que os hospitais pesquisados têm muito a investir na inclusão dos membros da equipe de enfermagem nas decisões políticas, comissões e comitês, bem como no oferecimento de oportunidades de crescimento profissional e em uma comunicação mais acessível junto aos gestores.10

Na Adequação de recursos, segunda subescala com avaliação mais desfavorável, notou-se que apenas a China e a Tailândia alcançaram resultados mais favoráveis,22,23 o que demonstra que a sensação de sobrecarga de trabalho não se faz presente apenas nos profissionais participantes da presente pesquisa.

Os itens que compõem essa subescala caracterizam, especialmente, o dimensionamento de pessoal e ao analisar o número de pacientes sob responsabilidade do profissional de nível médio notou-se que a média encontrada foi muito próxima a de um estudo realizado em um hospital pediátrico brasileiro.7 Com relação aos enfermeiros, a média encontrada na presente pesquisa (15,8 pacientes) foi superior ao estudo anteriormente citado (12,4 pacientes),7 bem como, em outro estudo nacional realizado em terapia intensiva adulto (9,1 pacientes).24

Esses achados podem explicar o motivo pelo qual essa subescala não tenha alcançado valores considerados favoráveis, pois a carga de trabalho, sobretudo dos enfermeiros, foi maior no presente estudo. Além do dimensionamento inadequado da equipe de enfermagem, a falta de serviços de apoio adequados, item também contemplado nessa subescala, contribui para a sobrecarga dos profissionais que, muitas vezes, acabam desenvolvendo atividades que não fazem parte das suas funções, em prol dos pacientes.

Na subescala Habilidade e liderança da gestão, os achados demonstraram que países como a China, Tailândia, Nova Zelândia, Reino Unido e Turquia alcançaram resultados mais favoráveis,22,23 revelando a necessidade de uma revisão da atuação dos gestores junto à equipe.10

Apesar da subescala Fundamentos voltados para a qualidade do cuidado ter sido a segunda considerada mais favorável, ao comparar o resultado encontrado com os dados de outros nove países, notou-se que os hospitais da presente pesquisa demonstraram resultados mais favoráveis apenas quando comparados a Coréia do Sul22e Turquia.23 O desenvolvimento da equipe, programas que garantam a qualidade da assistência e planos de cuidados descritos e atualizados para os pacientes10 são de fundamental importância para o alcance de melhores resultados.

No que se refere à subescala Relações entre médicos e enfermeiros, a mais bem avaliada pelos profissionais que participaram desta pesquisa, foi possível perceber melhor desempenho dos hospitais estudados quando comparados apenas a China, Tailândia e Nova Zelândia.22A comunicação entre os profissionais é essencial para se garantir a segurança da assistência prestada aos pacientes.25

A classificação do ambiente dos hospitais do presente estudo não pode ser comparada à classificação das instituições investigadas na pesquisa que envolveu nove países,22 pois a amostra de hospitais variou entre 19, no Japão, à 762, nos Estados Unidos, totalizando 1406 instituições.22Vale ressaltar que o presente estudo foi realizado em apenas cinco hospitais e considerando a extensão e diversidade cultural existentes no Brasil, novas investigações, em diferentes regiões do país, são de extrema importância para que a realidade brasileira possa ser, efetivamente, comparada à internacional.

Na comparação entre os hospitais, foi possível perceber diferenças significantes com relação à todas as subescalas. Em geral, o hospital privado e os que atendem tanto pacientes provenientes do SUS, quanto particulares e da saúde suplementar, demonstraram melhor desempenho com relação a presença de características favoráveis à prática profissional da enfermagem quando comparados aos públicos, que atendem 100% dos pacientes provenientes do SUS.

Esses dados também foram confirmados na regressão, na medida em que os hospitais D, E e C (privados) demonstraram maiores chances de possuir um ambiente favorável ao desenvolvimento das atividades da enfermagem quando comparados ao hospital B (público). Apesar do hospital A (público), também ter apresentado maior chance de possuir um ambiente mais favorável do que o B, foi possível notar que os públicos, de um modo geral, apresentaram desempenho mais insatisfatório.

Essas análises permitiram a reflexão de que, talvez, o sistema de financiamento dos hospitais e o processo de acreditação podem, de alguma forma, influenciar o ambiente de trabalho da enfermagem.

De maneira geral, o hospital B, seguido pelo A, foram os que obtiveram pior desempenho com relação à percepção dos profissionais sobre o ambiente no qual atuam. Esses hospitais, por atenderem 100% dos pacientes provenientes do SUS, enfrentam inúmeros problemas e fragilidades de ordem política, econômica, de gestão e assistência.26

O subfinanciamento do SUS26 pode contribuir para que algumas características como oportunidades de aperfeiçoamento, desenvolvimento na carreira profissional, programa ativo de garantia da qualidade, programa de tutoria para recém-contratados e dimensionamento de pessoal, fossem negativamente avaliadas.

O hospital C, além do SUS, complementa seu financiamento atendendo pacientes particulares e provenientes da saúde suplementar (aproximadamente 40%). Esse hospital é acreditado pleno pela ONA, fato que pode contribuir para a padronização e mapeamento de processos assistenciais, desenvolvimento da estrutura física, da organização do trabalho, da liderança e da gestão de custos.27

Os hospitais D e E que alcançaram melhor avaliação possuem, respectiva e aproximadamente 70% e 100% do financiamento proveniente de atendimentos particulares e da saúde suplementar, além de contarem com todos os benefícios já descritos advindos do processo de acreditação, pois possuem certificação ONA nível dois e três, respectivamente. Um financiamento mais adequado às necessidades vinculado ao processo de acreditação, podem ter contribuído para que esses hospitais fossem melhor avaliados pelos seus colaboradores, entretanto, outras variáveis, que não foram contempladas na presente pesquisa, influenciam as características do ambiente onde a enfermagem desenvolve suas atividades, pois o hospital D foi o que apresentou maiores chances de ser um hospital com características favoráveis e ainda não possui ONA nível três e também, possui parte do financiamento proveniente do SUS.

Vale destacar que apesar de alguns itens terem sido avaliados com notas inferiores à de corte estarem direta ou indiretamente ligados a investimentos financeiros, a maioria refere-se a mudanças nos comportamentos dos gestores e na construção de relações respeitosas entre os profissionais. Autores destacam que essas atitudes não adicionam nenhum custo operacional e contribuem para a construção de um ambiente mais favorável à prática da enfermagem.28

Por fim, considerando que o Brasil é um país muito grande, com diferentes realidades, novos estudos relacionados ao mapeamento das características do ambiente da prática da enfermagem, utilizando o mesmo instrumento e controlando outras variáveis, devem ser realizados para que a realidade nacional possa ser melhor comparada à internacional e para que os gestores possam ter dados que os auxiliem na implementação de novas estratégias com vistas à obtenção de melhores resultados.

Conclusão

Os hospitais que contam com financiamento proveniente da saúde suplementar e particular apresentaram melhor desempenho quando comparados aos públicos e as características que receberam pior avaliação na percepção dos profissionais estiveram relacionadas à Participação dos enfermeiros nos assuntos hospitalares, Fundamentos voltados para a qualidade do cuidado, Liderança e suporte dos coordenadores à equipe de enfermagem e Adequação de recursos.

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