Introdução

Eventos de Massa são reuniões de grande contingente de pessoas, em geral motivados por atividades laborais, políticas, esportivas, religiosas ou lúdicas, que ocorre de forma pré-programada ou não, e que, em geral, acarretam consequências em diversos setores da sociedade, inclusive na Saúde Pública^1,2.

A concentração de pessoas de origem nacional e internacional, de hábitos e culturas diferentes, expostas a distintos fatores de risco à saúde e portadoras de enfermidades - que podem ser potencializadas e disseminadas -, constitui-se fator de risco à saúde e de danos ambientais, sendo necessários planejamento e interação adequados de diversos setores, públicos e privados, na prevenção, resposta e recuperação às possíveis emergências e desastres^3,4.

Além de doenças transmissíveis, os participantes de eventos de massa estão sujeitos a infecções alimentares, aumento do consumo de drogas lícitas e ilícitas, acidentes (como incêndios, desmoronamentos, pisoteamentos e esmagamentos), doenças respiratórias (como asma), suicídios, picadas de animais e insetos, doenças relacionadas à temperatura e umidade (desidratação, insolação, queimaduras solares, afecções respiratórias e hipotermia), injúrias e lacerações, doenças cardiovasculares^5,6. A Organização Mundial da Saúde (OMS) também enumera algumas ameaças à Saúde Pública, tais como doenças novas e emergentes, utilização de agentes químicos, biológicos, radiológicos ou nucleares (QBRN), conflitos, desastres naturais ou antropogênicos⁷. Nos grandes eventos, pode haver emergências relacionadas à saúde dos participantes, e a capacidade de resposta a elas é fundamental para que não haja ocorrência de desastres. Esta última se relaciona, não apenas à exposição de grande número de pessoas vulneráveis a perigos, que podem resultar em danos à saúde⁸, como também à baixa capacidade de recursos, da sociedade afetada, para lidar com a situação de emergência^4,7.

Semelhante aos grandes eventos, a ocorrência de desastres exige capacidade de ação frente às possíveis emergências e necessidades de saúde da população acometida. Estudo publicado em 2012, sobre as enchentes (desastres naturais que ocorrem com grande frequência) e sua relação com a Saúde Pública, apresentou como consequências sobre a saúde diversas doenças, tais como diarreias e gastroenterites, cólera, febre tifoide, desnutrição, estados de estresse póstraumático, conjuntivites, infecções respiratórias agudas, dermatites e erupções cutâneas. Sobre prevenção e mitigação dos riscos e impactos desse tipo de desastre, o estudo aponta como ações a serem adotadas a capacidade de avaliar rapidamente as áreas afetadas, identificando impactos, riscos e necessidades sociais, ambientais e de saúde da população afetada, além da capacidade de resposta do setor saúde, que inclui a vigilância em saúde, controle de hospedeiros e vetores de doenças, vacinações, atenção e cuidado, educação e conscientização em relação aos riscos e problemas de saúde⁹.

Os setores públicos e privados devem estar aptos para sediar os grandes eventos satisfatoriamente e, para tal, devem seguir as recomendações da OMS de fortalecimento dos sistemas de gestão de riscos de desastres e redução dos mesmos nos três níveis de gestão governamental (municipal, estadual e nacional), e as de desenvolvimento das capacidades e aumento da resiliência dos sistemas de saúde ao lidar com múltiplas vítimas^10,11.

O Brasil tem sido destino de turistas em eventos de massa de diferentes naturezas, que fazem parte do calendário nacional, como carnaval, réveillon e festas típicas regionais. Além disso, uma série de eventos esportivos mundiais está programada até o ano de 2016. O país tem desenvolvido iniciativas que vão desde a estruturação de grupos de trabalho, regulamentações nacionais e locais, até articulações inter e intrassetoriais, visando avaliação dos riscos, preparação e eventual resposta aos acidentes que possam ocorrer durante os eventos de grande porte.

Este trabalho objetivou sistematizar as principais relações de interesse da Saúde Pública, entre a realização de eventos de massa e a ocorrência de desastres, identificadas em pesquisa de maior porte, que buscou caracterizar as ações de Saúde Pública nos eventos de massa¹². Desta maneira, acredita-se contribuir para o planejamento e gestão de grandes eventos, minimizando a possibilidade de ocorrência de desastres a eles relacionados.

Materiais e métodos

A primeira estratégia metodológica se apoiou na revisão de literatura, com busca sistemática, realizada nos meses de janeiro e fevereiro de 2013. Utilizaram-se as bases de dados do Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), da ScienceDirect, da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), do World Health Organization Library Information System (WHOLIS) e do World Health Organization Institutional Repository for Information Sharing (WHO IRIS). Os descritores mass gathering, mass gathering medicine, public health, community health, health surveillance, sanitary surveillance, event surveillance, health protection, health promotion foram combinados, na sequência e com operadores booleanos, considerando as características de cada base de dados. Os critérios de busca adotados foram o período de publicação (de 2000 a 2012), o idioma (português, inglês e espanhol) e o acesso público eletrônico. As publicações foram selecionadas a partir da leitura de título e Resumo, sendo mantidas aquelas que se referiam a Saúde Pública e eventos de massa.

Sistematizaram-se, num primeiro momento, as informações referentes à literatura selecionada (nome do(s) autor(es), ano de publicação, periódico, país/região do estudo (local de referência do estudo), tipo de publicação (artigo científico, comunicação rápida, documento oficial, editorial, estudo de opinião, livro, relatório) e assuntos abordados.

O tipo de publicação reflete as definições assumidas nas respectivas Referências selecionadas. Os assuntos foram classificados em 18 categorias analíticas, com base na OMS, que foram: laboratórios; controle e prevenção de infecções; serviços médicos de emergência e hospitalares; saúde do viajante (incluindo a capacidade de tratamento); portos, aeroportos e fronteiras; promoção da saúde (condutas saudável, incentivo a atividades físicas, sexo seguro, redução do consumo álcool e tabaco, entre outros); agentes químicos, biológicos, radiológicos ou nucleares; acidentes com múltiplas vítimas, desastres, terrorismo e bioterrorismo; alimentos e segurança alimentar; controle da água; controle de vetores; saúde ambiental; bens e produtos para saúde (excetuando-se alimentos); controle de multidão; informação, comunicação e sistemas de alerta; sistemas de vigilância; planejamento e gestão; e legado à saúde¹³.

A segunda estratégia metodológica baseou-se na leitura integral dos textos selecionados e buscou sistematizar as principais informações sobre os eventos de massa: natureza do evento (esportivo, cultural, religioso e sociopolítico); local de realização do evento; situações de risco à saúde, potencial ou diretamente, relacionadas a eventos de massa.

Na terceira estratégia, as Referências que tratavam do tema desastre em suas palavras-chave, título, Resumo ou de forma expressiva no texto, foram selecionadas e sistematizadas. A associação entre o tema eventos de massa e desastres, que abordaram aspectos do planejamento e da gestão, foi considerada relação indireta. A associação propriamente dita entre eventos de massa, que resultaram em desastres, foi considerada relação direta.

Resultados

Discussão

Os eventos de massa distinguem-se pelas condições climáticas, duração do evento, idade e comportamento da multidão, perigos específicos, uso de álcool e drogas, origem e número de participantes, distribuição espacial e atenção dos serviços públicos dispensada aos mesmos. Tamanha variabilidade acarreta diferentes escalas de preparação de sistemas de Saúde Pública e prestação de serviços médicos^14,16. Este estudo identificou, nas Referências selecionadas, um maior número de eventos de natureza esportiva (68%), o que limita as informações necessárias sobre os demais tipos de eventos.

O predomínio de estudos de revisão da literatura, em geral voltados aos aspectos relacionados ao planejamento e gestão dos grandes eventos, encontrado neste estudo, vai, portanto, ao encontro da preocupação com a etapa de preparação dos eventos de massa. Alguns fatores, considerados cruciais para o sucesso de eventos de massa foram observados: a pré-identificação de fatores críticos; a avaliação, mitigação e gestão de riscos; os estudos de avaliação de impacto; o detalhamento dos planos de contingência; e o teste completo prévio de todos os planos estipulados²⁶. A literatura evidencia a importância do planejamento e gestão, com elaboração de Planos de Ação, que inclua a atuação em caso de acidentes e emergências médicas, com destaque, dentre outros, para: centros de comunicação e comando em Saúde Pública; sistemas de vigilância, segurança e saúde ambiental; surtos de doenças infecciosas e implicações de condições climáticas¹³.

Ressalte-se que a pouca literatura analítica encontrada sobre os grandes eventos é preocupação de alguns autores, que enfatizam a necessidade de se planejar considerando a experiência acumulada em eventos anteriores^37,39. Zielinski⁴³corrobora essa visão quando afirma que a maioria dos estudos a respeito de doenças infecciosas em eventos de massa constitui-se em artigos relacionados à preparação dos eventos ou às análises teóricas, em contraste com uma minoria que provê informações à respeito de eventos ocorridos ou casos relatados.

As revisões sobre desastres ocorridos em eventos de massa^37,39, ainda que tenham identificado uma centena de Referências , também se depararam com a dificuldade de obtenção de informações mais completas sobre os eventos/desastres, o que fez com que a análise se restringisse a cerca de vinte eventos de massa.

Em geral, os eventos de massa são avaliados segundo suas características constitutivas, porém muitas vezes negligencia-se a discussão sobre sua potencialidade catastrófica³⁰. Na literatura, estudo afirma que grandes eventos internacionais promovem uma maior conscientização e interesse por aspectos relacionados à capacidade de resposta às emergências, como forma de subsidiar a preparação e a resposta aos desastres, especialmente no que denominam de medicina de eventos de massa e medicina de desastres³⁰.

Diversas situações podem acarretar agravos e mortes a um grande número de pessoas dentro de um mesmo espaço de tempo. De acordo com um estudo de revisão bibliográfica que teve como foco o evento bioterrorismo, essa questão tem sido objeto crescente de atenção da comunidade científica, de governantes e de militares, especialmente por sua letalidade indiscriminada e pela falta de controle sobre os agentes biológicos disseminados. Um elevado número de vítimas pode sobrecarregar os sistemas de saúde e gerar necessidade de aumentar o quantitativo de profissionais qualificados para essas situações, além da exigência de maior número de medicamentos, vacinas, materiais, equipamentos, informações e treinamentos apropriados⁴⁴. Situações como esta indicam cenários de insegurança para populações e governantes e demandam capacidade de resposta adequada para atender essas possíveis e inesperadas ocorrências.

Sun et al.⁴⁵ relataram sobre o risco de desastres como elemento chave na gestão de eventos de massa. Relacionam este tipo de evento a impactos na Saúde Pública e na política, enfatizando o potencial para ataques terroristas durante a realização de Jogos Olímpicos. A relação eventos de massa, desastres e ataques terroristas é corroborada por outros autores^1,24.

A opinião de que as experiencias nos grandes eventos podem orientar (e devem contemplar) a atuação em desastres envolvendo grande contingente de pessoas, em contextos diferenciados como o de doenças infecciosas e de situações climáticas adversas, é compartilhada pela Organização Mundial de Saúde^1,17.

Outros fatores de risco descritos, nas revisões analisadas neste estudo^37,39, como facilitadores para a ocorrência de desastres, como alta concentração de pessoas, baixo controle de multidão, insuficiente segurança contra incêndios, estrutura de atendimento médico local, comunicação entre organização e equipe médica, condições de temperatura adversas, insuficiência de saídas de emergência e pontos de acesso ao evento, encontram ressonância na literatura^1,46.

Este estudo pode identificar a importância de unidade de coordenação de saúde pública e de serviços médicos presentes interna e externamente no local do evento, que vai ao encontro a Sun et al.⁴⁵, quando elenca aspectos que demandam coordenação, como a avaliação e comunicação do risco, a assistência médica, a vigilância de doenças e de vetores, a resposta laboratorial, as imunizações, a educação em saúde, e a segurança dos alimentos e da água.

No Brasil, a Lei n. 10.671, de 15 de maio de 2003⁴⁷, que dispõe sobre o Estatuto de Defesa do Torcedor, durante eventos esportivos, prevê que é dever do organizador disponibilizar um médico e dois enfermeiros para cada dez mil torcedores e disponibilizar uma ambulância para cada dez mil torcedores, recomendação aquém da sugerida por Hartman et al.⁴². Os organizadores respondem solidariamente quando houver prejuízos ao torcedor, decorrentes de falhas de segurança nos estádios. Pela norma brasileira, é direito do torcedor a higiene e qualidade das instalações físicas e dos produtos alimentícios vendidos no local do evento, sendo os últimos verificados pela vigilância sanitária.

Foi possível destacar, em consonância com Steffen et al.⁴⁸, que há importantes riscos à saúde, distintos da transmissão de doenças, cuja mortalidade é maior, como é o caso da morte por esmagamentos, especialmente quando não há controle da multidão, hiperdensidade de participantes, inadequada infraestrutura e planejamento. Estes autores consideram importante que haja mais pesquisas sobre os eventos de massa, os fatores de risco de agravos não transmissíveis e as boas práticas para mitigá-los. Além disso, ressaltam a falta de informação sobre eventos de grande porte espontâneos, como manifestações políticas e funerais, bem como os não-tradicionais, como em shoppings e aeroportos⁴⁸. A National Disaster Management Authority, da Austrália, considera relevante o controle de multidão nos eventos de massa, a tal ponto que a ele dedicou uma atenção especial⁴⁹.

A OMS propõe estratégias para que o setor saúde possa construir sua capacidade de resposta a desastres. Uma das iniciativas consideradas chave é a de avaliação do risco e do perigo, com ênfase em dados retrospectivos de situações anteriores, que não se limitem a desastres, mas que contemplem acidentes ocorridos em eventos. Para estes autores, o Plano Nacional de Gestão de Eventos de Destruição em Massa inclui o estabelecimento de responsabilidades nacional, estaduais e municipais. Neste sentido, consideram importante a existência de planos para eventos de massa de diferentes naturezas (esportiva, religiosa, cultural), uma vez que a ocorrência de acidentes de grandes proporções pode exceder a capacidade de resposta local⁵⁰. Alguns autores afirmam que muitas vidas poderiam ser salvas com um planejamento prévio efetivo, porém a limitada preparação e a pequena capacidade de reação da maioria das cidades ao redor do mundo acarretam grande prejuízo humano e material. Algumas cidades, após os desastres, não são capazes de fornecer suporte adequado para os sobreviventes⁸.

Diferentes estudos convergem para a importância da participação e cooperação entre as diferentes esferas de governo, a interdisciplinaridade, a intersetorialidade no planejamento e implementação de ações preventivas e de redução de agravos à saúde. Apontam como essencial o trabalho conjunto entre diversos setores da sociedade, com vista a melhor capacidade de resposta às situações que comprometam a vida e saúde de populações^9,44.

No Brasil, uma das mais recentes normas, a Portaria GM/MS nº 1.139/2013, destaca a necessidade de atuação coordenada entre os órgãos de Saúde Pública das três esferas governamentais, bem como o fornecimento de serviços de saúde especiais conforme avaliação de ameaças, vulnerabilidades e riscos à Saúde Pública⁵¹.

De acordo com o Decreto 7.616 de 2011, situações de desastres são consideradas como Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional. A Força Nacional do Sistema Único de Saúde (FN-SUS) foi instituída pelo governo brasileiro e apresentada como programa que visa cooperar na execução de medidas de prevenção, assistência e repressão a situações epidemiológicas, de desastres ou de desassistência à população⁵². Em 2013 foi registrada a possibilidade de atuação da FN-SUS no auxílio às situações de desastres naturais provocados pela temporada de chuvas. A disponibilização de medicamentos, insumos e estrutura para atuar em situações de emergência foram citadas como ações previstas. A FN-SUS também atuou na "tragédia de Santa Maria", grande incêndio ocorrido em evento de massa cultural, realizado em uma boate com ambiente fechado, que resultou na morte de 242 pessoas e deixou centenas de feridos⁵³.

O governo brasileiro tem anunciado medidas adotadas para a melhoria da estrutura de saúde do país durante e após a realização do evento Copa do Mundo FIFA Brasil 2014. A Portaria GM/MS n� 1.066, de maio de 2011 instituiu o Grupo de Trabalho de Preparação das Ações de Saúde para a Copa do Mundo FIFA 2014 - GT Copa, que visa estabelecer diretrizes, ações estratégicas e metas, bem como acompanhar a preparação das ações para a Copa do Mundo, realizando encontros com as 12 cidades-sede do mundial no Brasil. O planejamento das ações de saúde do GT-Copa relacionam-se a vigilância sanitária, a vigilância epidemiológica e a assistência à saúde e aos aspectos referentes à gestão e aos legados do evento⁵⁴.

Considerações finais

A concentração de estudos descritivos e de revisão bibliográfica traz informações mais gerais, dificultando a caracterização de outros eventos tão importantes como os de natureza esportiva. No Brasil, eventos culturais e religiosos têm sido realizados e estas experiências merecem maior atenção e registro, de forma a subsidiar estados e municípios a elaborarem seus respectivos planos de ação.

Os riscos à Saúde Pública durante a realização de grandes eventos devem ser contemplados nas etapas de planejamento e gestão das ações, especialmente no que diz respeito à gestão de emergências, evitando que os eventos danosos sejam de magnitude tal, que se transformem em desastres. A sistematização da produção bibliográfica publicada a respeito de eventos de massa relacionados à Saúde Pública revelou-se uma ferramenta interessante, ao fornecer subsídios científicos a esse planejamento, contribuindo para a realização bem sucedida de tais eventos.

Durante o estudo foi possível perceber a inter -relação entre os eventos de massa e os desastres, tanto em suas características constitutivas, como em suas necessidades de preparação. Sugere-se, inclusive, que as ações e medidas adotadas para a preparação de grandes eventos sejam estendidas ao contexto dos desastres a que estão suscetíveis. Em geral, o planejamento das ações exige esforço multidisciplinar e intersetorial, incluindo não apenas a área da Saúde Pública, mas também setores de logística, segurança, transporte e hotelaria.

A atuação frente aos riscos e à ocorrência de doenças transmissíveis têm sido uma das mais valorizadas e referidas na literatura. Aspectos relacionados à alta concentração de pessoas, às condições climáticas, como raios e tempestades e à temperatura, como calor e frio, devem ser considerados para minimizar a ocorrência de desastres durante a realização de eventos de massa. Algumas situações específicas foram observadas e merecem ser também contempladas. No que diz respeito à qualidade da água, além da verificação da central de abastecimento, dos reservatórios intermediários e da água fornecida para o consumo dos participantes, parece ser importante incluir a verificação daquela que será utilizada pelos frequentadores dos eventos de massa, assim como as de lagos, fontes e chafarizes próximos ao evento. As ações voltadas ao controle das multidões, durante a realização dos grandes eventos, são também de suma importância para a redução do risco de desastres.

Os recentes eventos com grande aglomeração de pessoas, como as manifestações populares, de caráter reivindicatório, ocorridas recentemente em todo Brasil, especialmente em capitais como São Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, indicam a necessidade de preparação urgente e elaboração de planos de ação com alta capacidade de resposta para as possíveis emergências em saúde pública oriundas dos mesmos, considerando situações de distintas naturezas e a possibilidade das ocorrências inesperadas.

Considerando a possibilidade de ocorrência de emergências em saúde pública e desastres durante a realização e após grandes eventos, é importante que a preparação para tais eventos inclua a elaboração de plano de ação que contemple a capacidade de resposta aos desastres. As medidas necessárias para a redução dos riscos sanitários em grandes eventos não se restringem a consciência do potencial para ocorrência de desastres e outras situações que colocam vidas humanas e o meio ambiente em perigo. Essas medidas demandam investimentos, inclusive financeiros, na organização dos serviços e na assistência à saúde.