Evolução da Pressão Arterial e Desfechos Cardiovasculares de Hipertensos em um Centro de Referência

Evolução da Pressão Arterial e Desfechos Cardiovasculares de Hipertensos em um Centro de Referência

Autores:

Gilberto Campos Guimarães Filho,
Ana Luiza Lima Sousa,
Thiago de Souza Veiga Jardim,
Weimar Sebba Barroso Souza,
Paulo César Brandão Veiga Jardim

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.104 no.4 São Paulo abr. 2015 Epub 03-Fev-2015

https://doi.org/10.5935/abc.20150001

RESUMO

Fundamento:

A hipertensão arterial é um problema de saúde pública devido à sua elevada prevalência, baixa taxa de controle e complicações cardiovasculares.

Objetivo:

Avaliar o controle da pressão arterial (PA) e desfechos cardiovasculares em pacientes atendidos no Centro de Referência em Hipertensão e Diabetes, localizado em uma cidade de médio porte da Região Centro-Oeste do Brasil.

Métodos:

Estudo de base populacional, que comparou pacientes matriculados no serviço no momento de sua admissão e após seguimento por período médio de 5 anos. Participantes ≥18 anos, em acompanhamento regular no Centro, até 6 meses antes da coleta dos dados. Foram avaliadas variáveis demográficas, PA, índice de massa corpórea, fatores de risco e desfechos cardiovasculares.

Resultados:

Estudamos 1.298 indivíduos, com predomínio do sexo feminino (60,9%) e média de idade de 56,7 ± 13,1 anos. Ao longo do tempo, houve aumento significativo de sedentarismo, etilismo, diabetes, dislipidemia e excesso de peso. Com relação aos desfechos cardiovasculares, observamos aumento de acidente vascular encefálico e revascularização do miocárdio e menor frequência de insuficiência renal crônica. Durante o seguimento, houve melhora significativa da taxa de controle da PA (de 29,6% para 39,6%; p = 0,001) e ocorrência de 72 óbitos, sendo 91,7% por doenças cardiovasculares.

Conclusão:

Apesar da considerável melhora da taxa de controle pressórico no período de seguimento, houve piora dos fatores de risco e número elevado de desfechos cardiovasculares.

Palavras-Chave: Hipertensão / complicações; Pressão Arterial / fisiopatologia; Doenças Cardiovasculares; Fatores de Risco; Indicadores de Morbimortalidade

ABSTRACT

Background:

Hypertension is a public health problem, considering its high prevalence, low control rate and cardiovascular complications.

Objective:

Evaluate the control of blood pressure (BP) and cardiovascular outcomes in patients enrolled at the Reference Center for Hypertension and Diabetes, located in a medium-sized city in the Midwest Region of Brazil.

Methods:

Population-based study comparing patients enrolled in the service at the time of their admission and after an average follow-up of five years. Participants were aged ≥18 years and were regularly monitored at the Center up to 6 months before data collection. We assessed demographic variables, BP, body mass index, risk factors, and cardiovascular outcomes.

Results:

We studied 1,298 individuals, predominantly women (60.9%), and with mean age of 56.7±13.1 years. Over time, there was a significant increase in physical inactivity, alcohol consumption, diabetes, dyslipidemia, and excessive weight. As for cardiovascular outcomes, we observed an increase in stroke and myocardial revascularization, and a lower frequency of chronic renal failure. During follow-up, there was significant improvement in the rate of BP control (from 29.6% to 39.6%; p = 0.001) and 72 deaths, 91.7% of which were due to cardiovascular diseases.

Conclusion:

Despite considerable improvements in the rate of BP control during follow-up, risk factors worsened and cardiovascular outcomes increased.

Key words: Hypertension / complications; Arterial Pressure / physiopathology; Cardiovascular Diseases; Risk Factors; Indicators of Morbidity and Mortality

Introdução

A hipertensão arterial (HAS) é uma das mais importantes causas modificáveis de morbimortalidade cardiovascular (CV) na população adulta mundial, além de ser fator de risco independente para doenças CVs1 , 2.

Sua elevada prevalência, associada à grande parcela de indivíduos hipertensos não diagnosticados e não tratados adequadamente, a coloca como um grave problema de saúde pública3.

O fato da HAS também ser a mais frequente das doenças CVs contribuiu de forma significativa para torná-la a terceira causa mais importante de incapacidade no mundo e o principal fator de risco para complicações cardiovasculares como acidente vascular encefálico (AVE) e infarto agudo do miocárdio (IAM), além de doença renal crônica terminal1 , 4.

Tal fato explica 54% das mortes por acidente vascular encefálico e 47% daquelas por doença isquêmica do coração, com pequena variação entre os sexos5 , 6. Esta realidade mostra que o tratamento eficaz, seguro e focado em metas é imprescindível, levando a uma melhora do prognóstico dos hipertensos através da redução de eventos cardiovasculares7.

A avaliação da eficicácia dos serviços encarregados dos cuidados com os hipertensos, com a identificação de pontos fortes na atuação, pode representar importante ferramenta de gestão e planejamento.

Levando em conta este fundamento, o presente estudo teve por objetivos avaliar a taxa de controle da pressão arterial (PA), e frequência de fatores de risco e de desfechos cardiovasculares em pacientes hipertensos sob tratamento no Centro de Referência em Hipertensão e Diabetes (CRHD), localizado em uma cidade de médio porte da Região Centro-Oeste do Brasil.

Metodo

O projeto de pesquisa número 128/11 foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Trata-se de um estudo quase experimental, com amostra representativa dos hipertensos em acompanhamento no CRHD.

O CRHD foi criado com a finalidade primordial de construir um sistema que reorganizasse os serviços aos portadores destes agravos. Em sua estruturação, busca monitorar continuamente por uma equipe multiprofissional o atendimento mediante consultas, uso de medicação, controle dos fatores de risco e desfechos cardiovasculares.

A amostra foi calculada considerando um nível de significância de 5%, em um intervalo de confiança de 95%, com uma precisão absoluta de 2,5% e uma frequência estimada de simultaneidade de outros fatores de risco associados com a HAS de 73,4%7, com uma frequência estimada de 25% de pacientes com a pressão sob controle. Com base nestes parâmetros, obtivemos 1.298 indivíduos.

A partir de um banco de dados inicial de 14 mil pacientes cadastrados no CRHD, selecionamos aleatoriamente os participantes para o estudo.

Incluímos indivíduos de ambos os sexos (entre 18 e 95 anos), portadores de HAS e em tratamento regular, cadastrados no CRHD entre os anos de 2003 a 2012 até 6 meses antes do início da coleta dos dados. Os critérios de exclusão contemplaram impossibilidade ou negação para assinar o termo de consentimento, participação em outros protocolos de pesquisa, portadores de diabetes mellitus (DM) tipo 1, não localização do sujeito em duas visitas domiciliares e ficha da consulta inicial incompleta.

Analisamos os dados dos prontuários referentes à admissão na unidade e realizamos posteriormente o seguimento com nova coleta de dados em visita domiciliar. Os instrumentos utilizados na admissão ao CRHD e na visita domiciliar continham informações referentes aos parâmetros antropométricos, dados pessoais, medidas da PA, sedentarismo, tabagismo, etilismo, DM, dislipidemia, AVE, IAM, insuficiência renal crônica (IRC) e revascularização miocárdica (RM).

Consideramos tabagistas os indivíduos com consumo de pelo menos um cigarro por dia8. A ingestão de bebidas alcoólicas foi referida pelo próprio paciente como presente ou não, sem quantificação do consumo. Definimos como ativo fisicamente aquele que informou a prática de qualquer atividade física no mínimo 3 vezes por semana por pelo menos 30 minutos cada vez.

A investigação sobre a dieta foi feita de maneira simplificada, sendo questionado se a mesma era hipossódica, hipocalórica, hipoglicídica ou hipolipídica. O uso das medicações foi verificado durante a visita domiciliar através de receita médica e/ou visualização dos próprios medicamentos.

A presença de DM e dislipidemia foi determinada pela avaliação dos exames bioquímicos existentes que comprovassem a alteração, ou uso de medicações específicas. Na ausência de ambos, realizamos o teste rápido de glicemia capilar com o glicosímetro da marca Active®, modelo Accu-Chek, e o perfil lipídico através de exame bioquímico realizado no laboratório do SUS.

Os desfechos cardiovasculares considerados foram IAM, RM, AVE, IRC e óbito. A investigação destes desfechos foi feita através de relato do participante, de familiar ou acompanhante, da existência de exames complementares, relatórios médicos ou de atestado de óbito.

Calculamos o índice de massa corpórea (IMC) através da fórmula de Quetelet9. O peso foi verificado com o participante sem calçados, com a utilização de balança eletrônica calibrada da marca Toledo®, com precisão de 100 g. A altura foi medida com uma fita métrica inextensível de 150 centímetros de comprimento fixada a 50 centímetros do chão.

A medida da PA no momento da admissão foi realizada com esfigmomanômetro aneroide, calibrado, da marca Preminum®. Na visita domiciliar, a PA foi aferida com esfigmomanômetro automático digital, calibrado e validado, da marca OMRON 710 CP. Foram realizadas duas medidas com intervalo de 1 minuto entre elas, sendo considerada a média entre elas. Ambas as medidas foram realizadas de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010).

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada com auxílio do software SPSS v.20.0®. Para verificar a normalidade da distribuição dos dados, utilizamos o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para correlação entre variáveis, calculamos o coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman. Para comparação de médias entre grupos relacionados, utilizamos o teste de Wilcoxon, teste t de Student ou ANOVA e o teste de McNemar para comparação entre variáveis categóricas nos diferentes momentos. Para comparação de proporções, utilizamos o teste do qui quadrado (χ2). Para todos os testes, consideramos o nível de significância de 5% e o intervalo de confiança de 95%.

Resultados

A amostra inicial (fase de admissão) foi composta por 1.299 participantes. Destes, 123 não foram encontrados para a 2ª fase em duas tentativas de contato e/ou se negaram a participar do estudo e foram substituídos por outros participantes do banco de dados inicial. A amostra final (visita domiciliar) foi composta por 1.227 indivíduos, tendo sido constatados 72 óbitos.

A média de idade foi de 56,7 ± 13,1 anos (mínima de 18 anos e máxima de 95 anos), 60,9% eram do sexo feminino e 45,3% estavam na faixa etária acima dos 60 anos.

A frequência observada de idosos no momento da admissão ao CRHD foi de 45,3% (n = 588), sendo que 63,0% (n = 320) eram do sexo masculino.

Quanto aos fatores de risco para doenças CVs, além da HAS, observamos no momento inicial do estudo que 59,4% (n = 772) eram sedentários, 21,2% (n = 275) tabagistas, 1,3% (n = 17) etilistas, 25,3% (n = 329) diabéticos, 1,5% (n = 20) relataram dislipidemias e 66,8% (n = 858) encontravam-se com excesso de peso.

No momento inicial do estudo, 9,9% (n = 128) da população relatou antecedente de AVE, o mesmo número de participantes referiu IAM, 12,7% (n = 165) relatou IRC e 1,1% (n = 14) RM.

Os fatores de risco para doenças CVs foram igualmente observados entre homens e mulheres, exceto para o excesso de peso que foi significativamente maior entre as mulheres. Com relação aos desfechos CVs iniciais, foram observadas frequências significativamente maiores entre homens em relação a AVE e IRC.

A análise dos fatores de risco e desfechos CVs em relação às faixas etárias (< 60 anos e > 60 anos) não mostrou diferenças significativas.

No momento da admissão, 914 pacientes (70,4%) estavam com a PA fora das metas de controle. Entre os diabéticos, foi também elevado o número de indivíduos (n = 295) sem controle adequado da PA, correspondendo a 89,7% do total neste grupo.

Dos 1.299 participantes inicialmente analisados, foram reavaliados 1.227 através de visitas domiciliares. O tempo médio de seguimento foi de 4,5 ± 2,2 anos (mediana de 5 anos), com um tempo máximo de 9 anos e mínimo de 1 ano.

Ao longo do tempo, houve aumento significativo da presença de fatores de risco CVs entre os participantes, com exceção do tabagismo para o qual não houve mudanças (Tabela 1).

Tabela 1 Presença de fatores de risco cardiovascular (CV) na admissão e no seguimento (Rio Verde - GO, 2012) 

  Admissão (n = 1.299) Seguimento (n = 1.227)  
Variáveis n % n % p*
Sedentarismo
Sim 772 59,4 936 76,3 0,00
Não 527 40,6 291 23,7  
Tabagismo
Sim 275 21,2 268 21,8 0,73
Não 1.024 78,8 959 78,2  
Etilismo
Sim 17 1,3 157 12,8 0,00
Não 1.282 98,7 1.070 87,2  
Diabetes mellitus
Sim 329 25,3 415 31,9 0,00
Não 970 74,7 812 66,2  
Dislipidemias
Sim 20 1,5 367 29,9 0,00
Não 1.279 98,5 860 70,1  
Excesso de peso
Sim 858 66,1 875 71,3 0,00
Não 427 32,9 352 28,7  

(*)Teste de McNemar.

Com relação aos desfechos CVs, observamos na visita domiciliar uma frequência significativamente maior de AVE e RM e menor de IRC (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos desfechos cardiovasculares (CVs) na admissão e no seguimento (Rio Verde – GO, 2012) 

  Admissão (n = 1.299) Seguimento (n = 1.227)  
Variáveis n % n % p*
AVE
Sim 128 9,9 152 12,4 0,003
Não 1.171 90,1 1.075 87,6  
IAM
Sim 128 9,9 129 10,5 0,372
Não 1.171 90,1 1.098 89,5  
IRC
Sim 165 12,7 129 10,5 0,00
Não 1.134 87,3 1.098 89,5  
RM
Sim 14 1,1 79 6,4 0,00
Não 1.285 98,9 1.148 93,6  

(*)TesteMcNemar.AVE: Acidente vascular encefálico; IAM: Infarto agudo do miocárdio; IRC: Insuficiência renal crônica; RM: Revascularização miocárdica.

Nas duas fases do estudo, houve predomínio de hipertensos com excesso de peso em ambos os sexos, com elevação significativa na fase de seguimento (Tabela 3).

Tabela 3 Evolução do índice de massa corporal (IMC) na admissão e no seguimento de acordo com o sexo (Rio Verde - GO, 2012) 

IMC Admissão Seguimento  
  (n =1.299) (n = 1.227)  
  Média ± DP Média ± DP p*
Masculino 27,2 ± 5,1 27,6 ± 5,2 0,00
Feminino 28,9 ± 6,6 29,3 ± 6,6 0,00

(*)Teste dos sinais de Wilcoxon. DP: Desvio-padrão.

Entre a admissão e a visita domiciliar, houve percentual significativamente maior de indivíduos com PA controlada (Tabela 4).

Tabela 4 Evolução da taxa de controle da pressão arterial (PA) na admissão e no seguimento (Rio Verde - GO, 2012) 

  Admissão   Seguimento        
  n % n % p* RR IC
PA sem controle 914 70,4 741 60,4 0,00 1,2 1,1-1,4
PA controlada 385 29,6 486 39,6      
Total 1.299 100,0 1.227 100,0      

(*)Teste McNemar IC: Intervalo de confiança; RR: Razão de risco

Dos óbitos ocorridos durante o período de seguimento, 87,5% (n = 63) foram causados por doenças CVs. Não houve diferença estatística significativa na taxa de óbitos de acordo com a faixa etária (< 60 anos e > 60 anos).

Discussão

Na amostra estudada, houve predomínio de mulheres (p < 0.01), o que foi provavelmente relacionado, entre outros motivos, à impossibilidade de homens comparecerem a consultas nos horários de atendimento disponíveis nos serviços de saúde. Resultados semelhante foram mostrados também por Nascente e cols.10, e na última fase do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES VI)11.

O presente estudo mostrou um grande número de participantes com excesso de peso, com predomínio entre a mulheres. Resultados semelhantes foram observados também em Goiânia7, Cuiabá12, Nobres13 e São Luiz14. Este fato mostra a importância do excesso de peso como fator de risco e como obstáculo adicional para melhor controle da HAS.

A investigação demonstrou aumento de participantes sedentários (p < 0,01) durante o período de seguimento, com 76,3% nesta condição. Este resultado é semelhante ao observado por Duncan e cols.15 que encontraram apenas 30% de sujeitos praticando atividade física regularmente. Este é outro fator que dificulta uma atuação mais efetiva, já que evidências indicam que uma rotina regular de exercício físico diminui a PA e reduz a mortalidade CV em 30%16.

A possibilidade de associação de HAS e DM é de 50%, o que não raramente requer o manejo das duas doenças no mesmo indivíduo. Isto é agravado pelo fato de que esta associação potencializa o dano microvascular e macrovascular decorrente das duas doenças, acarretando alta morbidade cardiovascular e cerebrovascular1. O tratamento efetivo para estes pacientes com alto risco CV é crucial17. Neste estudo também houve maior presença de DM ao longo do seguimento (p < 0,01) o que pode também ser fator limitante para um melhor controle da HAS e dos desfechos CVs.

As complicações associadas com maior frequência à HAS e/ou ao DM foram o AVE e o IAM. Resultados semelhantes foram observados por Santos e Moreira em Fortaleza em 201218.

Em relação ao AVE, que está muito relacionado aos valores da PA, este vem ocorrendo em idade cada vez mais precoce no Brasil19. Um estudo realizado em uma região do nordeste em 2012 também demonstrou que tal complicação foi a mais frequente em 6,2% dos hipertensos cadastrados nas fichas analisadas18. Brescacin e cols.20, em estudo publicado em 2010, demostraram que a HAS de longa data é uma das principais razões para a redução da expectativa de vida em sujeitos com AVE. O presente estudo mostrou que tal complicação foi a mais frequente entre os hipertensos, tanto no início quanto durante o seguimento, mesmo naqueles com melhor controle da PA. A explicação para este fato pode estar no controle pouco efetivo da HAS obtido pelo serviço, e eventualmente pela maior associação a outras comorbidades, como a maior presença de excesso de peso e, mesmo, pelo avançar da idade.

A doença coronariana, incluindo o IAM, é um dos desfechos CVs mais comuns da HAS21 , 22. O IAM neste estudo foi a segunda complicação mais frequente (10,5%), semelhante ao observado em outro estudo, porém com incidência de 4,4%. Entre estes, metade eram hipertensos e os demais tinham HAS e DM, sendo confirmada a associação significativa em relação a tal complicação6.

O estudo INTERHEART, que foi uma pesquisa multicêntrica internacional delineada para avaliar sistematicamente a importância dos fatores de risco para coronariopatias no mundo, confirmou que os fatores de risco tradicionais explicaram mais de 90% do risco atribuível para IAM23. O estudo AFIRMAR24, desenvolvido em 104 hospitais de 51 cidades do Brasil, apresentou achados praticamente idênticos.

A HAS está intimamente relacionada à IRC e pode ser a causa ou consequência da doença renal25. Um estudo desenvolvido no nordeste brasileiro evidenciou 4,4% de IRC, sendo metade destes indivíduos hipertensos e a outra metade com HAS e DM associados18. No presente estudo, de maneira surpreendente, observamos diminuição significativa do percentual de indivíduos com IRC, de 12,7% para 10,5%. O fato da coleta desta variável ter sido referida pelo próprio paciente na fase de admissão em detrimento de critérios biomédicos para o diagnóstico da doença foi um grande limitação do estudo e que pode ser a explicação de tal resultado.

A elevação significativa dos fatores de risco e complicações CVs evidenciada nesta investigação ao longo de 5 anos talvez possa ser explicada pelo próprio envelhecimento da população estudada, já que a idade constitui um dos principais fatores de risco para a HAS e consequentemente, para seus desfechos CVs. Entretanto, deve-se considerar que a coleta dos dados retrospectivos (período de admissão no CRHD) pode ter representado um viés, que originou parte dos números encontrados26 , 27.

Os resultados obtidos estão longe do ideal, pois só 39,6% dos pacientes obtiveram controle da sua PA na evolução final e, por incrível que possa parecer, o percentual verificado está situado entre os melhores descritos na literatura26 , 28 - 30.

Dados semelhantes foram observados no estudo americano NHANES (2003 -2004), que mostrou a PA controlada em 36,8%11.

No Brasil, da mesma forma, entre os hipertensos cadastrados no programa HIPERDIA na cidade de Novo Hamburgo, Estado do Rio Grande do Sul, o controle da HAS atingiu 33,7%31.

Também no Estado do Rio Grande do Sul, uma recente investigação32 constatou que apenas 10,4% dos indivíduos submetidos ao tratamento anti-hipertensivo encontravam-se com níveis pressóricos adequadamente controlados, enquanto o estudo CARMELA33 mostrou uma taxa de 24% no controle da PA.

Se levarmos em conta a filosofia e os objetivos para os quais a unidade médica CRHD foi criada, fica registrada a mensagem de alerta diante dos índices encontrados. Evidentemente que houve avanços significativos na estrutura e na forma de atendimento, entretanto os resultados deixam a desejar.

Fica clara a necessidade de uma reavaliação crítica destes projetos, mas para isto é fundamental a reorganização de todo o cuidado primário. Esta deve ser fundamentada em uma melhor relação de trabalho, com valorização dos profissionais da saúde (criação de uma carreira formal na área de saúde), na reestruturação das equipes multiprofissionais, com competências definidas, e na reestruturação do próprio atendimento, com instalações descentralizadas, funcionamento em horários alternativos, valorização da promoção da sáude e da visita domiciliar.

Dentro desta linha de raciocínio, atenção especial deve ser dada aos cuidados com a adesão tanto medicamentosa quanto às mudanças do hábito de vida, com a implementação de educação continuada na busca real da diminuição dos desfechos cardiovasculares26 , 28.

Este trabalho apresenta as limitações próprias dos estudos que usam parte dos dados colhidos retrospectivamente. Um exemplo importante é a possibilidade de uma subestimação de alterações metabólicas que foram referidas na primeira avaliação e que foram informações efetivamente obtidas através de medidas na visita de seguimento, podendo simular valores falsamente mais elevados no segundo momento. Apesar destas limitações, o tamanho da amostra e o fato da coleta final de dados ter sido realizada através de visita domiciliar, oferece segurança para que se considerem as informações fornecidas suficientemente consistentes, para indicar caminhos em busca de uma melhoria no atendimento primário da população em uma das áreas de maior carência e importância.

Conclusões

Os resultados deste estudo mostram que apesar da melhora das taxas de controle pressórico, houve uma elevação significativa dos fatores do risco e desfechos CVs dos participantes submetidos a intervenção pelo CRHD se comparados à sua fase de admissão na unidade. Ressalta-se, portanto, a importância de mecanismos de avaliação desde os momentos iniciais para que ao longo do tempo possa haver avaliação adequada da evolução na qualidade do atendimento.

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