Introdução

A hiperlipidemia na infância e na adolescência vem sendo considerada um dos principais fatores para a ocorrência do processo aterosclerótico em longo prazo.¹ Estudos revelam que a aterogênese pode se iniciar nas fases precoces da vida, sendo constatada a presença de lesões como infiltrações de lípides e de proteoglicanos na camada íntima dos vasos, já no primeiro ano de vida da criança.²

Apesar de a dislipidemia estar frequentemente associada à obesidade,³ pesquisas recentes têm observado que a desnutrição intrauterina e/ou no início da vida pode predispor o feto a desordens metabólicas, levando também a alterações no perfil lipídico ainda na infância.^{4 and 5}

Nesse contexto, estudos têm demonstrado associação negativa entre o baixo peso ao nascer e o perfil lipídico de adultos.^{6 , 7 and 8} Indivíduos com baixa estatura, manifestação crônica da desnutrição sofrida durante o período de crescimento, apresentam valores séricos mais elevados de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol) e triglicérides do que adultos com estatura normal.^{7 and 9}

Como possível explicação para esses achados, supõe-se que crianças desnutridas tendem a apresentar níveis elevados de hormônio do crescimento no plasma (GH) e níveis reduzidos de fator de crescimento insulina-símile (IGF-1), sendo essa a principal causa da redução do crescimento.¹⁰

Dessa forma, a fim de se manter o funcionamento dos órgãos vitais, ocorrem adaptações metabólicas, como o aumento dos níveis séricos de cortisol, o qual promove o catabolismo proteico e aumento do quociente respiratório. Esses fatores levam a uma menor oxidação lipídica e consequente acúmulo de gordura no fígado.^{11 and 12}

A tudo isso soma-se o fato de que o crescimento retardado do fígado no último trimestre da gestação pode levar a mudanças permanentes no metabolismo lipídico, seja pela diminuição de receptores hepáticos ativos e/ou inatividade dos mesmos ou ainda pela produção excessiva de VLDL-C e LDL-C e/ou defeitos na expressão da enzima lipase lipoproteica (LPL), podendo também ocorrer uma alteração no número de hepatócitos nas áreas periportal e perivenosa de crianças nascidas com baixo peso.^{13 and 14}

Apesar de escassos, os dados acerca das alterações no perfil lipídico na desnutrição crônica, apontados em estudo envolvendo crianças nordestinas com déficit estatural moderado/grave atendidas em um centro para recuperação nutricional, mostraram que a maioria delas (98,9%) tinha alguma alteração no perfil lipídico e que os baixos níveis de HDL-colesterol estavam inversamente associados à gravidade da desnutrição.¹⁵

Os centros de recuperação e educação nutricional (CREN) são programas ligados às universidades que contam com ações integradas que valorizam as iniciativas locais bem-sucedidas, respeitando culturas regionais, realizando a busca ativa dos casos de desnutrição na comunidade e, principalmente, aproveitando o patrimônio de cada pessoa, família e comunidade.¹⁶ No CREN, as crianças recebem assistência pedagógica continuada, cinco refeições equilibradas, além cuidados diários de saúde e combate às infecções.¹⁷

Nessa perspectiva, o presente estudo teve por objetivo avaliar a evolução do perfil bioquímico de crianças tratadas ou em tratamento para déficit estatural moderado ou grave no CREN na cidade de Maceió-AL, Nordeste do Brasil. É importante, ainda, salientar que nas principais bases de dados de pesquisas não foram encontradas publicações que apontassem a recuperação do perfil lipídico em crianças submetidas à desnutrição crônica. Estudos dessa natureza são importantes, pois permitem identificar as alterações que ocorrem na desnutrição e as que podem ser recuperadas com o tratamento nutricional. Além disso, servem de subsídios para o planejamento de políticas públicas que visem contribuir para a redução da prevalência da desnutrição infantil e suas consequências em longo prazo.

Métodos

Resultados

Conforme já observado na tabela 1, a amostra foi composta por 263 crianças, sendo 52,5% representados por meninos e 47,1% por meninas. A maioria (65,1%) foi diagnosticada com desnutrição moderada e 34,9% foram classificadas como desnutridas graves. Das crianças estudadas, 87 ficaram (1) um ano em tratamento, 62 por (2) dois anos, 61 por três (3) anos e 53 foram as tratadas, totalizando 263 crianças avaliadas.

No tocante às condições socioeconômicas, observou-se que as famílias eram numerosas, com 77% delas ganhando menos que um salário mínimo mensal. As casas, na sua maioria, eram de alvenaria com até três cômodos, sem revestimento de piso e com água proveniente de poço artesanal.

A tabela 2 apresenta a distribuição dos valores antropométricos e bioquímicos obtidos durante o tratamento. Verifica-se que as crianças com desnutrição moderada permaneceram em acompanhamento por um período de um ano e seis meses, e as desnutridas graves, em média, por um ano e oito meses.

Com o tratamento, as crianças apresentaram aumento significativo nos níveis de IGF-1, o que caracterizou ganho de estatura em ambos os grupos, sendo ele superior entre as crianças com déficit grave (incremento médio de 0,91 ± 0,65; p < 0,01), quando comparadas àquelas com déficit moderado (0,51 ± 0,43).

Ainda na tabela 2, pode-se constatar que houve diminuição nos valores séricos de TG, independentemente da gravidade da desnutrição. Em relação ao HDL-C, observa-se que a maioria das crianças apresentou concentrações baixas desse lípide no início e no final do tratamento. Entretanto, tanto as crianças desnutridas moderadas como as graves não apresentaram mudanças nos valores de colesterol total durante todo o tratamento, e esses valores permaneceram acima dos níveis séricos desejáveis (150 mg/dL e 100 mg/dL, respectivamente).

Na tabela 3 encontram-se os parâmetros estudados segundo a duração da intervenção. Observa-se que o maior incremento em escore-z ocorreu após o terceiro ano de tratamento. Os níveis séricos de IGF-1 foram mais que duas vezes superiores aos valores iniciais após dois anos de acompanhamento. A redução nos triglicérides ocorreu desde o primeiro ano de tratamento, entretanto foi somente significativa após três da intervenção, enquanto que o aumento nos níveis séricos de HDL-C só foi observado após o terceiro ano de acompanhamento das crianças.

Ainda são demonstrados na tabela 3 os dados das crianças tratadas, isto é, aquelas com valor de AIZ > -1,5. Verificou-se nelas incremento de escore-z de altura-para-idade superior à média nas crianças em tratamento (1,14 x 0,92, respectivamente). A redução dos triglicérides e o aumento do HDL-C também foram observados; porém, verifica-se que, mesmo nas crianças tratadas, os valores de CT e LDL-C permaneceram alterados.

Discussão

Os déficits estaturais verificados na desnutrição crônica são acompanhados da redução dos valores séricos de IGF-1 como os apresentados no início do presente estudo, especialmente entre as crianças com déficit mais grave. Esses achados reforçam a hipótese de que o hormônio citado seja o principal fator para a redução do crescimento em crianças acometidas por tal agravo. Níveis reduzidos de IGF-1 podem ser resultantes da diminuição dos sítios hepáticos de ligação do GH e da expressão gênica do IGF-1, o que causaria aumento do GH plasmático e diminuição do IGF-1, uma vez que as somatomedinas agem em nível de sistema nervoso central, diminuindo a síntese de GH.¹⁰Assim, como no presente estudo, pesquisadores têm demonstrado que um tratamento nutricional adequado pode reverter os déficits de IGF-1 encontrados na desnutrição crônica e recuperar a estatura na infância, sugerindo o IGF-1 como um forte indicador do estado nutricional.^{15 and 24}

Além das alterações endócrinas, a elevada prevalência de dislipidemias nas crianças do presente estudo demonstrou que a desnutrição sofrida no início da vida acarreta modificações no metabolismo lipídico. tornando o perfil lipêmico mais aterogênico, conforme também demonstrado por outros autores.^{7 , 13 , 25 and 26} Neste sentido, a dislipidemia caracterizada pela predominância de níveis reduzidos de HDL-C e valores elevados de triglicérides pode ser atribuída ao catabolismo acelerado do HDL-C, mas não à produção diminuída de suas partículas.²⁷

Por sua vez, a hipertrigliceridemia observada entre as crianças com déficit estatural moderado no início desse estudo pode ser entendida pelo fato de crianças desnutridas apresentarem uma massa corpórea diminuída, a qual leva a uma redução na quantidade de LPL, favorecendo um menor clearance de triglicérides circulantes. ²⁸ Com o tratamento, houve redução nos níveis séricos de triglicérides, independentemente do grau de desnutrição das crianças, indicando, provavelmente, uma normalização da expressão de LPL. Estudos envolvendo a infusão de emulsões artificiais verificaram que os pacientes deficientes nessa enzima apresentaram valores elevados de TG no sangue, sugerindo saturação da atividade da LPL. ^{29 and 30}

Porém, o déficit estatural parece ter efeitos permanentes no metabolismo do colesterol, resultante de uma diminuição do número e da atividade de receptores hepáticos ativos, os quais regulam a síntese do mesmo.^{4 , 5 and 13} Isto pôde ser evidenciando no presente estudo, uma vez que os valores séricos de CT e LDL-C das crianças avaliadas mantiveram-se elevados e acima dos níveis desejáveis (150 mg/dL e 100 mg/dL, respectivamente) durante todo o tempo de tratamento, inclusive naquelas que recuperaram o estado nutricional (AIZ < -1,5).²¹ Nesse sentido, estudos envolvendo adolescentes com déficit estatural têm revelado que a redução na taxa metabólica de repouso compensada pelo aumento do quociente respiratório e consequente diminuição da oxidação de lipídeos favorece o acúmulo de gordura visceral,³⁰ justificando em parte o perfil lipêmico aterogênico observado nas crianças desnutridas. Supõe-se, ainda, que pode haver queda nos níveis circulantes de T3 livre em crianças desnutridas, devido à diminuição de proteínas carreadoras (pré-albumina e albumina), além da diminuição no nível periférico da atividade da enzima que converte T4 em T3 (5-desiodinase). Essa situação favorece, durante o crescimento, a neoglicogênese e a liberação de ácidos graxos do tecido adiposo e inibe as ações do hormônio do crescimento (GH) dependentes de somatomedina-c (IGF-1), cujas alterações poderiam, pelo menos em parte, justificar as elevadas concentrações de CT e de LDL-C observadas nas crianças do presente estudo.^{12 and 27}

Por outro lado, estudos recentes com crianças submetidas a tratamento sistematizado em centros de referência em desnutrição no país demonstraram que, além da recuperação em peso e estatura, a composição corporal, o metabolismo de insulina e a glicose se normalizaram dois a três anos após a alta.^{16 and 17}

Neste estudo, fica também evidente que o tratamento ofertado às crianças desnutridas no CREN foi eficaz no incremento do escore-z nas crianças em tratamento e na recuperação dos déficits estaturais nas crianças que tiveram alta. Porém, supõe-se que as alterações funcionais ocorridas no início da vida provocaram alterações no metabolismo de colesterol total e LDL-C, de modo que, mesmo durante e após o tratamento, os níveis séricos dessas frações lipídicas continuaram acima dos desejáveis. Isso sugere que o tratamento nutricional de desnutridos pode diminuir o risco de desenvolvimento de doenças crônicas na vida adulta, mas não revertê-los completamente.

Porém, cabe destacar que o desenho do presente estudo apresentou limitações, como a falta de informações sistematizadas das dosagens bioquímicas e o fato de as crianças estarem em diferentes estágios de tratamento.

Nessa perspectiva, novos estudos são necessários para melhor explicar as alterações nos níveis lipêmicos, mesmo após o tratamento da desnutrição. Serão essas alterações resultantes da programação metabólica ocorrida no início da vida?