Introdução

O sistema de farmacovigilância é parte essencial de políticas de regulação de medicamentos ¹ e de farmacogovernança, que é compreendida como as estruturas de governo, instrumentos de políticas, regramentos, normas e autoridade institucional instituídos são gerenciados de maneira a promover tanto os interesses da sociedade em relação à segurança dos pacientes quanto a proteção aos eventos adversos a medicamentos (EAMs) ². Tem o propósito de identificar, avaliar, analisar e prevenir EAMs ³, relevantes causas de morbidade e de mortalidade ^4,5,6.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem exercido estímulo à implantação de sistemas nacionais de farmacovigilância sustentáveis ^1,7, intensificados após a “epidemia da talidomida”, ocorrida em 1961/1962. Diferentes abordagens têm caracterizado os estudos que analisam os sistemas de vigilância de saúde pública ^8,9,10, notadamente os sistemas de farmacovigilância ^1,11,12. Em 2010, a OMS propôs recomendações para os requisitos e atribuições mínimas de sistemas nacionais de farmacovigilância ¹³.

Há um arcabouço legal razoavelmente abrangente que fundamenta as ações de farmacovigilância no Brasil. No entanto, há notória escassez de estudos que avaliem as ações de farmacovigilância, sobretudo na perspectiva dos sistemas de notificação e processamento, bem como da análise e do retorno das informações aos notificadores, mediante ações efetivas que ampliem o uso racional dos medicamentos e a segurança dos pacientes. O objetivo deste estudo foi descrever e caracterizar o sistema de farmacovigilância do Brasil, denominado Sistema Nacional de Farmacovigilância (SINAF) ^14,15, com ênfase nas ações desenvolvidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), e também averiguar o cumprimento dos requisitos mínimos nacionais de farmacovigilância propostos pela OMS ¹³.

Método

Trata-se de revisão de escopo, realizada entre abril e maio de 2016. São caracterizados a evolução do SINAF e seus elementos-chave, baseados em lista não exaustiva do Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças ⁹. Os resultados da revisão das evidências documentais foram utilizados para averiguar em que medida o SINAF atende aos requisitos mínimos sugeridos pela OMS para a caracterização de um sistema de farmacovigilância considerado como “funcional”, compreendendo: (1) centro nacional de farmacovigilância; (2) sistema nacional de notificações espontâneas; (3) base de dados nacional ou sistema de informação para coleta e armazenamento de dados; (4) comitê assessor de farmacovigilância; e (5) estratégia de comunicação para as ações de farmacovigilância ¹³. No presente estudo, os termos “mínimo” e “funcional” foram interpretados como o que se deve realizar, no mínimo, para assegurar que um sistema nacional de farmacovigilância exista e seja capaz de fornecer alguma garantia de segurança aos usuários ¹³.

A revisão de escopo buscou identificar informações na literatura científica e técnico-jurídica (denominada como “cinzenta”) e, por conseguinte, sintetizá-las na direção de uma narrativa que descreva a evolução do SINAF e seus principais elementos-chave. Prevê seis fases ^16,17, descritas a seguir. As divergências e dúvidas foram resolvidas por consenso entre os autores.

Fase 3: seleção das publicações

A partir das publicações encontradas, um dos autores (D.M.M.) procedeu à identificação daquelas potencialmente elegíveis (Figura 1), conforme os critérios de inclusão e exclusão, prevendo a análise do texto completo, quando necessário, para confirmar a relevância em relação à questão da pesquisa. O ordenamento para a escolha das publicações quando o mesmo tema aparecia em diferentes documentos foi: (i) primeiro documento publicado sobre o tema (documento primário), em casos de não publicação de artigo científico; e (ii) artigos científicos frente aos resumos de congresso, boletins, entre outros, caso não houvesse dados mais atualizados. Não foi possível cegar o revisor em relação a qualquer parte das publicações.

Figura 1 Fluxograma do processo de escolha das publicações para a revisão de escopo: identificação, seleção e inclusão final. 

Resultados

Descrição de elementos-chave do SINAF

Finalidade e objetivos

A caracterização explícita da finalidade e dos objetivos do SINAF não foi identificada nas publicações que compuseram este estudo. No entanto, alguns de seus componentes importantes, como o Notivisa-medicamento e CNMM, mencionam finalidades e objetivo que podem ser atribuídos ao SINAF, visando a orientar as ações de farmacovigilância desenvolvidas pelas autoridades de vigilância sanitária do país. As finalidades do Notivisa-medicamento são: (i) subsidiar o SNVS na identificação de reações adversas ou efeitos não desejados; (ii) aperfeiçoar o conhecimento sobre os efeitos dos produtos e, quando indicados, alterar recomendações sobre seu uso e cuidados; e (iii) promover ações de proteção à saúde pública por meio da regulação dos produtos comercializados no país ⁴¹. O principal objetivo do CNMM é “identificar, precocemente, uma nova reação adversa ou aumentar o conhecimento de uma reação adversa pouco descrita que tenha uma possível relação de causalidade com os medicamentos comercializados” ²⁶.

Lista de eventos adversos a serem notificados

A lista de EAMs foi identificada em norma de farmacovigilância destinada aos DRM, podendo ser estendida às demais fontes notificadoras. A lista completa inclui: (i) suspeita de reações adversas a medicamentos; (ii) eventos adversos por desvios da qualidade de medicamentos; (iii) eventos adversos decorrentes do uso não aprovado de medicamentos; (iv) interações medicamentosas; (v) inefetividade terapêutica, total ou parcial; (vi) intoxicações relacionadas a medicamentos; (vii) uso abusivo de medicamentos; e (viii) erros de medicação, potenciais e reais ^42,43. No início das atividades de farmacovigilância no Brasil, apenas as RAMs e os desvios de qualidade de medicamentos com danos ao paciente eram notificados à Anvisa.

Definição de caso

Nenhuma definição de caso padronizada para qualquer evento adverso sob vigilância foi encontrada na literatura pesquisada, nos moldes propostos pela vigilância em saúde. Essas definições deveriam incluir manifestações clínicas, resultados laboratoriais, informações epidemiológicas e/ou de comportamentos específicos, como também níveis de certeza do caso, como confirmado/definido, provável, possível ou suspeito ⁴⁴. Diferentes documentos da Anvisa orientam a notificação de eventos “suspeitos” de RAMs. Os demais níveis de certeza são utilizados apenas na avaliação de causalidade de cada par reação adversa-medicamento ¹⁵. As categorias de causalidade definidas pela OMS e utilizadas no SINAF são: (i) definida; (ii) provável; (iii) possível; (iv) improvável; (v) condicional/não classificada; e (vi) não acessível/não classificável ^15,45.

No documento Diretrizes para o Gerenciamento do Risco em Farmacovigilância, a Anvisa menciona a necessidade de “reavaliar causalidade/revisar definição de caso, diante de novos dados” na investigação em farmacovigilância ¹⁵.

Fontes notificadoras

Há a possibilidade de várias fontes notificadoras registrarem EAMs por meio de diferentes maneiras e, em especial, no Notivisa-medicamento. Essas fontes incluem profissionais liberais (como médicos, farmacêuticos e enfermeiros), profissionais de vigilância sanitária e/ou profissionais ligados aos hospitais da Rede Sentinela/Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), além de outros hospitais, médicos sentinelas, farmácias notificadoras, DRM, CIATs, universidades e cidadão/paciente/familiar ^34,36,46,47. Essa última fonte pode notificar em formulário avulso, disponível no website da Anvisa ³⁶, mas não integrado eletronicamente ao Notivisa-medicamento.

Apesar dessa diversificação de fontes notificadoras, quatro merecem destaque, em ordem decrescente, em função do volume de notificações registradas no Notivisa-medicamento no período de 2008 a 2014: (i) profissionais da Rede Sentinela/NSP; (ii) profissionais liberais; (iii) profissionais de outros hospitais/NSP; e (iv) profissionais de vigilância sanitária ⁴⁶. Nesse período, nenhuma notificação foi atribuída às farmácias do programa Farmácias Notificadoras ou aos médicos, ditos “Médicos Sentinelas” ⁴⁶.

Fluxo de dados e informações

Uma tentativa de mapeamento do fluxo dos dados e informações sobre casos de EAMs encaminhados ao SINAF pode ser conferida na Figura 2. Dadas as diferentes fontes notificadoras, o fluxo apresenta, ao menos, três rotas convergindo na Anvisa, podendo algumas notificações de RAMs, caso relevantes, serem transmitidas ao Centro de Monitoramento de Uppsala, da OMS ²⁶.

Em relação à rota que envolve a notificação no Notivisa-medicamento, cada fonte cadastrada tem a possibilidade de acompanhar o conjunto das suas notificações registradas no sistema, cujos dados são transmitidos à Anvisa em tempo real. A capacidade de gerenciar e analisar os dados com repercussão municipal, estadual e nacional, assim como as divulgações de informações são de competência das respectivas autoridades sanitárias em seu nível de gestão (IC). Informações de EAMs relatadas por cidadão/paciente/familiar chegam ao conhecimento da Anvisa também pelo sistema de atendimento ao cidadão e ouvidoria da Anvisa (Figura 2) ⁴⁸.

Figura 2 Fluxo de dados e informações sobre casos de eventos adversos a medicamentos encaminhados ao Sistema Nacional de Farmacovigilância (SINAF). 

Redes de vigilância

As redes para a vigilância dos EAMs são formadas por todos os atores que participam do processo de notificações à Anvisa (IC), como a Rede Sentinela e vigilâncias sanitárias estaduais, regionais, municipais e do Distrito Federal. Atendendo às finalidades e ao objetivo do SINAF, a área técnica de farmacovigilância da Anvisa induziu o estabelecimento de redes de vigilância dentro e fora do país ^49,50, possibilitando o aumento na detecção de eventos adversos, a comunicação de alertas e a capacitação de profissionais ¹⁴. As iniciativas de integração do SINAF com programas de saúde pública oriundos de outros sistemas, como o Programa Nacional de Controle da Tuberculose ⁵¹ e o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais ⁵², são exemplos de redes que têm estimulado as notificações de EAMs no país.

População sob vigilância e cobertura geográfica

Compreende, basicamente, os residentes no Brasil que tenham sofrido danos à saúde, supostamente ocasionados por medicamento licenciado no país (IC). Não foram identificadas prioridades na vigilância quanto às populações vulneráveis, como crianças menores de cinco anos, idosos e pacientes com múltiplas comorbidades nas referências pesquisadas, à exceção das gestantes ^38,49,50. Os medicamentos sob vigilância incluem os fitoterápicos, os manipulados em farmácias, os homeopáticos, específicos como as soluções parenterais e as vitaminas, os isentos de prescrição e aqueles sob prescrição de profissional habilitado ⁵³. Os DRMs são obrigados a priorizar o envio de relatórios periódicos de segurança de medicamentos novos comercializados no país à Anvisa ³⁸.

Há menção de eventos adversos ditos de “especial interesse”, como agranulocitose, anafilaxia, anemia aplástica, cegueira, hipertermia maligna, necrólise epidérmica tóxica, rabdomiólise e síndrome de Stevens Johnson ¹⁵. No entanto, não está claro se esses eventos são priorizados pelos fluxos de notificação.

A cobertura geográfica do SINAF envolve o território nacional, muito embora algumas estratégias de redes, até então, não abranjam as 27 UFs, como os Centros Estaduais de Farmacovigilância ³¹ e Farmácias Notificadoras ⁵⁴. Outras sequer foram efetivamente implantadas, como a proposta de “Médicos Sentinelas” (IC).

Tipos de vigilância

O SINAF é caracterizado como um sistema de vigilância passiva, no qual a notificação espontânea é o principal método de monitoramento de EAMs (IC). A vigilância ativa tem ocorrido, na maioria das vezes, para atender a demandas específicas, como no caso do uso abusivo de benzidamina, em que consultas foram feitas a farmácias notificadoras e CIATs, como alternativa utilizada por autores para conhecer, embora de forma exploratória, este tipo de EAM ⁵⁵.

Outros tipos de vigilância utilizados são: (i) mandatória - os DRM e serviços de saúde estão obrigados a notificar os EAMs de que tenham conhecimento; e (ii) abrangente - em vários documentos publicados pela Anvisa, é divulgado que todos os óbitos e outros eventos graves ocasionados por medicamentos devam ser notificados, assim como todas as reações adversas não descritas na bula do produto ^39,41,56.

Formato da notificação e especificação dos dados

Atualmente, o SINAF mantém e estimula o uso apenas dos formatos eletrônicos dos formulários para a notificação dos EAMs (cidadão/paciente/familiar e Notivisa-medicamento) ³⁶. Esses formulários registram informações individuais relacionadas ao EAMs, como nome, idade, sexo, diagnóstico médico, descrição do evento adverso, data de início e término do evento, medicamentos em uso, tempo de utilização do produto, dados complementares relevantes, fonte notificadora etc. ^53,57. O formulário do Notivisa-medicamento para profissionais da saúde avaliado em 27 de novembro de 2015 apresenta, ao menos, 92 variáveis, compreendendo quatro domínios (IC): Evento, Medicamentos/Empresa, Paciente ou Usuário e Outras informações ⁵³. O conteúdo das informações sobre a identificação das pessoas é confidencial.

Frequência de comunicação

A frequência de comunicação das notificações foi definida para os DRMs e serviços de saúde por meio de normas sanitárias. No primeiro caso, todo evento adverso grave que envolva óbito ou risco de morte deve ser notificado à Anvisa em prazo máximo de até sete dias corridos a partir do recebimento da informação. Aos demais eventos adversos graves, o prazo estende-se até 15 dias ³⁸. Em relação aos serviços de saúde, as notificações devem ser informadas mensalmente à Anvisa, e, conforme referido anteriormente, os eventos adversos que evoluíram para óbito devem ser notificados em até 72 horas a partir do ocorrido ³⁹.

Entrada dos dados

Para a entrada de dados no Notivisa-medicamento, é necessário utilizar sistema de cadastramento que permite níveis de acesso diferenciados e adequados ao perfil dos usuários ⁵³. Os profissionais de vigilância sanitária cadastrados têm acesso às funcionalidades do Notivisa-medicamento não disponíveis para usuário cadastrado como profissional liberal. O sistema valida os dados do usuário cadastrado antes de iniciar uma nova notificação. As informações sobre os casos de EAMs são inseridas manualmente em uma máscara de entrada de dados na página da web, por meio de formulário contendo campos abertos e fechados, podendo o registro das informações não ocorrer de forma única e regular (IC).

Produção e divulgação de informações

Não foram encontradas menções sobre quantidade e periodicidade da divulgação de informações do Notivisa-medicamento ou de outro repositório de dados integrado ao SINAF, como forma de retroalimentação das fontes notificadoras e sociedade ^41,53,58.

No website da Anvisa, foram identificadas quatro edições (duas em 2012, uma em 2013 e outra em 2014) de um Boletim de Farmacovigilância, destinado aos atores do Sistema Nacional de Farmacovigilância, visando a “difundir conhecimento e orientações sobre o tema aos profissionais de saúde, à Rede Sentinela e às vigilâncias sanitárias dos Estados, Municípios e do Distrito Federal” ⁵⁶ (p. 1). Nenhum espaço no website da Anvisa foi dedicado à publicação de planos de minimização de riscos de medicamentos - uma nova estratégia de farmacovigilância de avaliação do benefício-risco de medicamentos novos e biológicos - com vista a nortear as ações de segmentos da sociedade ⁵⁹.

A área de farmacovigilância da Anvisa tem publicado informes e alertas de segurança para a divulgação de informações destinados, principalmente, aos profissionais da saúde. No período de 2001 a 2015, foram publicados 84 informes (média de 5,6/ano) que abordaram aspectos sobre segurança de medicamentos ⁶⁰. Quanto aos alertas, entre 2000 e 2009, foram publicados 67, dos quais 48 (72%) se referiram à RAMs ⁶¹.

Não foi encontrada publicação direcionada ao cidadão que estimulasse a notificação de EAMs ou que contivesse informações sobre a possibilidade de que qualquer medicamento pode produzir um aumento de riscos à saúde, se não for bem orientado e utilizado ⁶⁰. Também não foi identificado qualquer tipo de atividade de detecção, avaliação e monitoramento de sinais de segurança que sinalizasse o acompanhamento de medicamentos suspeitos de ocasionar eventos adversos.

Discussão

Este estudo descreveu e caracterizou a evolução e elementos constituintes do SINAF, a partir de iniciativas desenvolvidas, sobretudo pela Anvisa, além da averiguação em análise comparativa dos requisitos mínimos para sistema funcional de farmacovigilância propostos pela OMS ¹³. Ainda que de cunho descritivo, a presente análise representa potencial benefício nas ações de avaliação do SINAF e identificação de suas limitações ¹, pois questões relacionadas ao seu desempenho podem ser identificadas nesta fase ^8,9.

A caracterização da farmacogovernança permite ainda compreender os sistemas de farmacovigilância, a exemplo do SINAF, como uma estrutura-chave não apenas para o processamento e análise de EAMs, mas também para as relações entre os diferentes atores sociais envolvidos (usuários, profissionais de saúde, agentes reguladores) na configuração de práticas que dão materialidade às políticas públicas do uso seguro de medicamentos. Embora o CNMM atenda a requisito formal da OMS para constituição de sistema funcional de farmacovigilância, não foram identificados documentos e estudos que demonstrassem suas intencionalidades e contribuições na consolidação de um sistema nacional, seja pelas características de marcada descentralização das ações em um sistema de saúde interfederativo como o brasileiro, seja pela ausência de mecanismos de integração entre as ações do CNMM e demais atividades da estrutura de farmacogovernança no país.

Observou-se, também, uma dificuldade em definir claramente a estrutura organizacional, funcional e orçamentária do CNMM e GFARM e os atores-chave na constituição da farmacogovernança do país ². Não foram encontrados documentos ou estudos que especificassem dotações orçamentárias direcionadas às ações programáticas de farmacovigilância no Brasil. A insuficiência orçamentária para ações de farmacovigilância foi descrita em alguns países, como Índia, Uganda e África do Sul ¹. Como em outros países de renda baixa a média, o financiamento das ações da GFARM/Anvisa faz parte do orçamento geral para as atividades reguladoras do país, não especificamente destinado à farmacovigilância ¹² ou ao CNMM. A literatura ainda sugere que não há uma distribuição equitativa dos recursos destinados ao monitoramento e avaliação da segurança de medicamento no Brasil ².

A criação de uma área técnica de farmacovigilância na Anvisa e definição de suas atribuições, em 1999, compreenderam avanço indubitável no desenvolvimento das atividades regulatórias e na própria conformação do SINAF. Porém, não foi encontrada legislação que tenha instituído oficialmente o SINAF no país, ainda que tratativas feitas desde 1995 apontem para o estabelecimento de um sistema nacional de farmacovigilância ⁶³. Documentos produzidos pela área técnica da Anvisa ^15,64, estudos científicos ^2,22,30,65 e legislação de política nacional ⁶⁶ têm feito referência a esse sistema, inclusive com questionamento a essa lacuna ³⁰ e justificando a necessidade de sua existência e funcionamento ²⁵.

Não foram identificados estudos que avaliassem estratégias de estímulo à notificação de EAMs, ainda que seja claramente fator limitador das ações de farmacovigilância. Da mesma forma, não foram encontrados documentos que apontassem a necessidade de priorização de métodos ativos de notificação e registro de EAMs ¹. Estudos mostram que sistema de vigilância passivo apenas captura entre 1% e 10% das reações adversas ⁶⁷, ressaltando a priorização de metodologias ativas de vigilância ativa na identificação de EAMs ¹. A exigência legal da notificação obrigatória para os DRMs e serviços de saúde pode contribuir para a redução da subnotificação no Brasil. Além disso, os programas Farmácias Notificadoras e Médicos Sentinelas têm um potencial para expandirem o registro das notificações de EAMs. Entretanto, a participação deles, até então, é quase ou talvez inexistente ^2,46.

Embora o dimensionamento de pessoal envolvido nas atividades de farmacovigilância no âmbito federal atenda aos requisitos mínimos da OMS (pelo menos um em tempo integral de dedicação), cabe considerar que as necessidades são mais amplas em um sistema de saúde descentralizado de monitoramento de eventos adversos e em país com dimensões continentais como o Brasil. A carência de profissionais foi identificada como um dos maiores desafios nos sistemas de farmacovigilância de países com renda baixa a média ¹², como Índia, Uganda, África do Sul ¹, entre outros.

No período analisado, não foi identificado nenhum instrumento legal que tenha instituído comitê consultivo de farmacovigilância em caráter de assessoramento técnico ao SINAF, em particular, quanto às ações desenvolvidas pelo CNMM, comprometendo o atendimento a todos os requisitos mínimos para um sistema funcional de farmacovigilância propostos pela OMS ¹³. No entanto, em 7 de novembro de 2017, por meio da Portaria nº 1.857⁶⁸, a Anvisa constituiu uma Câmara Técnica de Farmacovigilância em resposta à necessidade de existência desse comitê. O recente funcionamento dessa instância impede uma análise mais delongada sobre sua influência no SINAF.

A taxa de notificação de casos de EAMs no Brasil (29/1 milhão de habitantes), em 2011, foi substancialmente inferior àquela encontrada na África do Sul (77/1 milhão de habitantes), superior à indiana (15/1 milhão de habitantes) ¹ e muito afastada da meta proposta pela literatura internacional, que sugere 300 notificações para cada 1 milhão de habitantes ⁶⁹. Alguns motivos da baixa taxa de notificação são atribuídos à percepção do profissional da saúde de que a tarefa de notificar é vista como um trabalho adicional frente às demais tarefas, incluindo a notificação de outros agravos à saúde, a falta de formação de médicos e farmacêuticos e raras iniciativas governamentais de estímulo à notificação de casos de RAMs ¹. Talvez a efetivação de estratégias, como Médicos Sentinelas e Farmácias Notificadoras, e ênfase à formação dos profissionais da saúde em nível de graduação possam contribuir para o aumento da taxa de notificação de EAMs no Brasil. As baixas taxas de notificações, somadas às notificações de paciente/familiares/cidadão do Estado de São Paulo fora do Notivisa-medicamento, dificultam a detecção e monitoramento de sinais de segurança, avaliação de riscos e adoção de medidas regulatórias necessárias para proteger os pacientes ¹.

A revisão de escopo prevê que existam desigualdades em relação às atuais formas de comunicação do risco ao identificar problemas de segurança relacionados a medicamentos ². A GFARM publica diferentes documentos direcionados principalmente aos profissionais da saúde. No entanto, a comunicação eficaz voltada para o cidadão ainda é um desafio. Para serem efetivas, as atividades de qualquer sistema de farmacovigilância necessitam definir estratégias de comunicação com o cidadão/paciente, com profissionais da saúde e entre esses dois grupos da sociedade ⁷⁰. A falta de divulgação de planos de minimização de risco de medicamentos foi outra deficiência identificada. Os profissionais da saúde devem conhecer as principais informações contidas nesses documentos, com vistas a orientar melhor sua prática clínica e, assim, minimizar os riscos à saúde dos pacientes ⁵⁹.

O estudo tem limitações que podem ser atribuídas às características de uma revisão de escopo, incluindo o processo de identificação, seleção e análise das publicações e a análise documental realizada a partir da ótica dos autores, seja em função da sua compreensão das ações de farmacovigilância, seja porque a análise documental pode não ser suficiente para identificar todos os elementos constituintes das políticas de farmacovigilância. Revisões de escopo usualmente apresentam questões de pesquisa mais amplas do que as revisões sistemáticas, além de métodos de síntese mais qualitativos, visando a identificar parâmetros e lacunas em temas específicos ⁷¹.

Não foram incluídas outras fontes de dados internacionais, como Embase, Internacional Pharmaceuticals Abstracts (IPA), Web of Science e Scopus, podendo significar eventual não identificação de estudos relevantes. Um estudo sobre a produção científica de vigilância sanitária de medicamentos no Brasil, que pesquisou as fontes de dados supracitadas, encontrou 16 estudos relacionados à “farmacovigilância” entre 1999 e 2011 ⁷². Desses resultados, apenas cinco estudos estavam alinhados à nossa questão de pesquisa, e todos haviam sido identificados na fase 1 da revisão de escopo, a qual tem a finalidade de explorar padrões e, por isso, não tem a intenção de produzir uma busca bibliográfica exaustiva ⁷³.

A percepção pessoal dos autores pode ter influenciado a identificação e seleção de publicações no Google, Imprensa Nacional e, em especial, no website da Anvisa, haja vista as limitações inerentes ao seu sistema de busca. Pode ter ocorrido perda de alguma publicação na pesquisa feita no Google, em função da delimitação estabelecida para os cem primeiros resultados. Além disso, não foi contatado qualquer especialista para sugerir alguma publicação adicional relevante que porventura tenha deixado de ser incluída na revisão de escopo. Também as dificuldades em recuperar a chamada literatura cinza podem ter, de certa maneira, influenciado os resultados. Outra limitação diz respeito ao objetivo da revisão, que foi dirigido a descrever o SINAF, sob a perspectiva das ações desenvolvidas pela Anvisa, não tendo como alvo as iniciativas conduzidas pelas vigilâncias sanitárias estaduais, municipais e distrital e demais atores relevantes na farmacogovernança do Brasil. Assim, os achados da pesquisa refletem apenas uma parte do SINAF.

Apesar de não ter sido planejada a avaliação da qualidade metodológica das publicações, em particular dos estudos científicos, dois estudos foram excluídos na etapa de análise do texto completo, visto que apresentavam limitações importantes relacionadas a qualidade, à luz da vivência dos pesquisadores. A necessidade de avaliação da qualidade dos estudos deve considerar os desafios relativos à avaliação dos tipos e quantidade de publicações e modelos de estudo que podem ser incluídos na revisão, inviabilizando ou não a pesquisa em si ⁷⁴. Em nosso estudo, a maioria das publicações foi de natureza técnico-jurídicas, que se mostraram tão ou mais importantes que os artigos científicos e, de certo modo, suficientes para ajudar na caracterização do SINAF.

A segurança e efetividade dos medicamentos dependem de sistemas de regulação e de farmacogovernança ² e, em particular, de um sistema funcional de farmacovigilância, pois o perfil de segurança de muitos medicamentos estudados em países desenvolvidos não pode, necessariamente, ser generalizado para os países em desenvolvimento, onde a incidência, padrão de uso, incluindo comportamento de riscos das pessoas, e gravidade das reações adversas podem diferir acentuadamente, por causa do meio ambiente e de influências genéticas ⁷⁵. No entanto, há preocupações reais que reverberam na capacidade do SINAF de monitorar e controlar eficazmente o mercado de medicamentos no Brasil, um dos maiores do mundo e com crescente demanda ⁷⁶. Por exemplo, a taxa média de notificação identificada neste estudo, por milhão de habitantes, denota ausência de magnitude suficiente para detecção significativa de sinais de segurança. Dado o caráter chave do papel de sistemas de farmacovigilância na constituição das práticas e da estrutura de farmacogovernança no país, a análise das características e limitações do SINAF representa potencial contribuição não apenas para o aperfeiçoamento do sistema propriamente dito, como também no fortalecimento de políticas públicas voltadas para o uso seguro de medicamentos no Brasil.