Excessive crying in infants

Excessive crying in infants

Autores:

Ricardo Halpern,
Renato Coelho

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 no.3 supl.1 Porto Alegre mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.01.004

Introdução

O choro é um sintoma comum nos primeiros três meses de vida e responsável por cerca de 20% das consultas pediátricas. Embora na maioria das vezes seja autolimitado e de etiologia benigna, é uma fonte de estresse e frequentemente leva os pais e cuidadores à exaustão.1 O choro faz parte do desenvolvimento típico de um bebê e se constitui em uma forma de comunicação com seus cuidadores, embora de forma inespecífica, e pode ser causado por diferentes estímulos, como fome, manifestação de desconforto ou dor ou simplesmente a necessidade de aproximação do bebê com o cuidador para um conforto emocional e de segurança. Diferentes prevalências de choro excessivo têm sido descritas em vários estudos que variam de 14 a cerca de 30% nos lactentes de até três meses de vida.1,2 Uma metanálise feita com 22 estudos longitudinais mostrou evidências que ligam o choro excessivo e outras dificuldades regulatórias (sono e alimentação) nos primeiros meses de vida com problemas adaptativos durante a idade escolar, principalmente relacionados com sintomas de TDAH e comportamentos associados.3,4

Em uma coorte estudada na cidade de Pelotas (RS), os lactentes que tinham choro excessivo nos três primeiros meses apresentaram cerca de 30% mais de problemas de comportamento dos que aqueles que não tinham choro excessivo, mesmo após controlados todos os fatores de confusão.5 Além disso está associado a desmame precoce, ansiedade e depressão materna.69

Definições e classificação

Em um estudo clássico sobre o choro em lactentes, Brazelton define choro excessivo como qualquer quantidade que preocupa os pais,10 mas a definição com que vários autores concordam são os critérios definidos por Wessel,11 conhecidos pela “regra dos 3” (crises de choro pelo menos 3 horas por dia, 3 vezes por semana, por 3 semanas seguidas e que duram 3 meses). Mesmo que exista um consenso, ainda não existe uma única definição do que seria o choro excessivo.12 Uma tentativa de classificação foi feita com 3 critérios: do RN até os 4 meses, que tenha crises de choro e irritabilidade, 3 ou mais horas por dia, 3 dias da semana e pelo menos uma semana e ausência de failure to thrive , ou seja, sem consequência para o seu crescimento.13 Um exemplo disso seria um bebê saudável, com idade até 3 meses que se alimenta bem e que se apresenta com uma crise de choro prolongada, estridente, que pode durar até poucas horas, se contorce e faz uma flexão dos joelhos e das coxas sobre o abdômen e elimina gases; parece faminto, mas não se acalma após alimentar-se. É uma crise de choro sem causa aparente e pode ser uma manifestação de outras condições clínicas, autolimitada e benigna.

Independentemente de ser uma etiologia benigna, causa estresse parental, muitas vezes leva os pais à exaustão sem a resolução do problema, que em virtude disso podem tomar medidas consideradas perigosas na tentativa de acalmar os bebês.14 Além do uso indiscriminado de analgésicos e medicações sedativas, existem estudos que mostram que o choro excessivo sem resolução rápida em lactentes é uma das causas da síndrome do bebê sacudido.15,16

Nos estudos de Brazelton10 sobre lactentes típicos, choro excessivo é medido em horas/dia. Nesse estudo a média de choro em um lactente de 2 semanas de idade é de uma hora e 45 min, com 6 semanas chega a 2 h e 45 min e com 12 semanas diminui para uma hora. Essas crises de choro são mais frequentes no fim da tarde e com um pico de maior ocorrência de 3 a 6 semanas de idade.

Ao longo do tempo os cuidadores atentos começam a diferenciar as motivações do choro dos bebês, mas a percepção do desconforto e sofrimento muitas vezes confunde a interpretação, leva a uma supervalorização e dificulta uma avaliação mais criteriosa. Em uma divisão e classificação didática o choro poderia ser dividido em 3 categorias: 1) Normal/fisiológico; 2) Excessivo, secundário a um desconforto ou doença e 3) Sem uma causa aparente, nos quais colocamos as “cólicas”.17

Cólicas

Cólica é uma manifestação clínica para a qual várias tentativas já foram feitas para explicar sua etiologia, que permanece obscura.18 O entendimento atual é que as cólicas dos bebês são uma variação da normalidade antes do que uma entidade patológica12,18 e são um fenômeno que ainda carece de melhor entendimento, mas importante manifestação através do choro que afeta 20% a 30% dos bebês até 3 meses.12 Um estudo prospectivo de dez anos de acompanhamento mostrou que o choro excessivo provocado pelas cólicas pode ser uma manifestação inicial de uma suscetibilidade à dor abdominal recorrente, problemas psicológicos e alergias que irão se manifestar nas crianças durante a infância.19

Entre os estudos sobre a etiologia e os mecanismos fisiopatológicos, as hipóteses atuais e mais aceitas são que o choro excessivo ocorre por um desequilíbrio no sistema nervoso central desses lactentes e é reforçado pelo fato de que crianças que nascem com problemas do sistema nervoso central apresentam crises de choro de forma mais intensa,18 assim como os bebês com mães e/ou pais com depressão. Aqueles que nascem prematuros ou pequenos para a idade gestacional20,21 apresentam maior risco de ter choros excessivos nos primeiros meses de vida. Essa hipótese está fundamentada no fato de que esses grupos naturalmente de maior risco biológico também apresentam maior risco de atrasos do desenvolvimento, que podem estar relacionados a imaturidade do sistema nervoso central e também do aparelho digestivo.

O sistema circadiano cumpre importante função no SNC e alguns estudos associam esse funcionamento com as cólicas e o choro excessivo.22 Esse sistema circadiano regulado pelo hipotálamo afeta as atividades fisiológicas, como horário de sono, temperatura corporal, alimentação e produção de hormônios, como a melatonina, e é maturado durante os três primeiros meses de vida. Embora não tenha sido evidenciada alteração no total de horas de sono, os bebês com choro excessivo apresentam um padrão diferenciado no sono REM, além de um padrão de sono fragmentado.23 Além disso, o cortisol não aumenta de forma exagerada somente nos casos de estresse, também apresenta um ritmo circadiano, com papel importante no processo do acordar de manhã.22 Num estudo com grupo controle de bebês, com e sem cólicas, a diferença foi a ausência do ritmo circadiano do cortisol no grupo com cólicas.24

Uma evidência que reforça essa hipótese é que os bebês em aleitamento exclusivo apresentam menos crises de cólica. Foi observado que o leite materno noturno tem maior quantidade de melatonina25 e tende a proporcionar sono mais longo e menos fragmentado. Da mesma forma existe uma variação da quantidade de melatonina no leite materno que pode variar conforme o humor da mãe26 e possivelmente está relacionada com estresse.

Em relação às intolerâncias nutricionais – as principais são a lactose ou a alergia ao leite e, de forma indireta, substâncias irritantes transmitidas através do leite materno – os diversos estudos sugerem uma participação insignificante na causas de choro excessivo em bebês saudáveis e dividem as opiniões entre os gastroenterologistas pediátricos.18 Quando um lactente apresenta intolerância à lactose ou alergia ao leite de vaca, além do choro o bebê apresentará outras manifestações clínicas. Dessa forma, os critérios de “cólicas” deixarão de ser válidos, uma vez que esses bebês não estão saudáveis. De forma similar, não há um consenso nos casos de refluxo gastroesofágico e de uso de medicamentos inibidores de bomba de prótons para a redução de suco gástrico como medida de alívio das crises de choro em bebês com esse tipo de problema.27 Nos últimos anos, alguns estudos focaram na relação da microbiota intestinal, na alteração da motilidade intestinal e numa aumentada produção de gazes que seriam capazes de causar dores abdominais e consequente choro do bebê pequeno.2831 Após o nascimento ocorre um aumento gradual da diversidade da flora intestinal dos bebês, mas naqueles com crises de choro excessivo, com os critérios de cólicas, a diversidade foi inferior e com reduzida quantidade de bifidobactérias e lactobacilos.28 A colonização de bactérias coliformes formadoras de gazes foi significativamente maior nas crianças com crises de cólicas em um estudo com bebês em aleitamento materno exclusivo, com predomínio de E.coli.29 E há indícios de que possa haver uma reação inflamatória intestinal, além de uma diversidade menor da microbiota de bebês com crises de cólicas.31

Alguns recém-nascidos já no berçário podem ser percebidos como prováveis candidatos a ter crises de choro excessivo e com chances aumentadas de entrar nos critérios de “cólicas”. São bebês sensíveis, com uma irritabilidade aumentada, intensos nas suas reações e menos adaptáveis e custam mais a se acalmar com as medidas usuais de colo e aconchego. Essa situação caracteriza a influência do temperamento do bebê que é definida como um conjunto de características que estão relacionadas com o tipo de resposta aos estímulos, sua capacidade adaptativa (habilidade para se acalmar em situações de estresse) e nível de atividade.32,33 Quando esse bebê é caracterizado por ter um temperamento difícil, encontra um ambiente não favorável, com cuidadores tensos, inseguros e que lidam de forma inapropriada com o problema, o choro excessivo será a manifestação de desconforto mais comum.34,35 Estudos têm sido feitos para relacionar o temperamento difícil percebido em adultos, já foi demonstrado que apresentam alterações estruturais no cérebro, possa ser preditivo quando percebido em bebês pequenos com temperamento hiper-reativo.36

Mesmo em bebês sem essa característica de temperamento difícil, os fatores ambientais que causam disrupção familiar, como problemas psicossociais e violência doméstica, podem estar relacionados com os choros excessivos do lactente. O bebê funciona como um sinalizador do que se passa com os seus cuidadores, principalmente a mãe, interfere de forma marcada no vínculo mãe-bebê, como se percebe melhor nos casos de depressão pós-parto.20,37 Um estudo prospectivo evidenciou que o estresse durante a gravidez estava fortemente relacionado com crises de choro excessivo nos bebês nos primeiros seis meses.38

Diagnóstico

Como em qualquer investigação clínica, a avaliação inicia por uma história dos sintomas apresentados pela família e traz detalhes da frequência, intensidade, do horário de apresentação e da duração do choro. A queixa de choro excessivo exige por parte do pediatra um olhar cuidadoso sobre o comportamento e as reações do bebê e a interação dos pais e cuidadores. Buscar quando possível um evento ou situação desencadeante dentro da rotina do bebê mesmo que não esteja diretamente ligado a ele, como uma situação de estresse familiar (os fatores psicossociais, como desemprego, crises conjugais, luto). A forma como os pais chegam e descrevem a queixa associada à observação de como eles seguram e acolhem o bebê e as estratégias usadas para acalmá-lo é uma fonte importante de observação e pode ser usada na consulta de forma terapêutica.39 A história e a motivação da gravidez, assim como a dos pais, facilitam o entendimento e a representação e o papel desse bebê na família.

No exame físico de um lactente pequeno com choro excessivo que esteja enquadrado nos critérios de “cólicas” não é comum achar alteração semiológica, mas é imprescindível a feitura do exame completo como parte da avaliação e como estratégia de manejo, pois os pais precisam se assegurar de que o bebê não tem patologia associada. Esse procedimento assegura a possibilidade de, através do raciocínio clínico, buscar, quando evidente, um diagnóstico diferente entre os que estão listados natabela 1. Exames complementares não fazem parte do protocolo de investigação, a menos que a história e o exame físico nos dirijam para alguma possível causa.40

Tabela 1 Causas mais comum de choro excessivo agudo em bebês pequenos 

"Cólicas" Sem causa aparente, bebê saudável, ganha peso, "regra dos três"
Infecções Otite média; infecção urinária; meningite
Gastrointestinais Refluxo gastroesofágico; esofagite de refluxo; constipação; invaginação intestinal, intolerância a lactose ou alergia ao leite de vaca
Trauma Abrasão de córnea; corpo estranho ocular, "torniquete" de extremidades (fio de cabelo)
Comportamental/Interacional Estimulação excessiva, falta de rotina, distúrbio do vínculo
Reações a drogas Reações a vacinas; a drogas que foram usadas na gestação (narcóticos)
Violência/abuso Fraturas de ossos longos; hemorragia ocular; hemorragia intracraniana
Hematológico
Cardiovascular
Crise hemolítica - Anemia falciforme
Taquiarritmia; insuficiência cardíaca congestiva

Modificada e adaptada de Grover.17

Manejo clínico

Para o manejo clínico é fundamental o conhecimento da complexidade do sintoma e das possíveis causas, que na maioria das vezes não são explícitas. Como em outras manifestações comportamentais e de desenvolvimento, o conceito de efeito cumulativo de risco se aplica ao choro excessivo do bebe.41 Na maioria das vezes existe um somatório de fatores com peso individual pequeno, mas que juntos causam a manifestação clínica. A princípio é necessário o reconhecimento do problema, apoio e tranquilização para a família, com informações sobre a benignidade e a história natural, 95% são autolimitados e apenas 5% apresentam causas primárias. Informações sobre o padrão normal do choro e os mecanismos de autorregulação do bebê auxiliam o entendimento do problema, assim como as medidas preventivas necessárias da síndrome do bebê sacudido e de maus tratos.18 Com frequência os pais já apresentam sinais de cansaço e alguns poucos em exaustão. E nas situações extremas o recurso das emergências noturnas com frequência é usado e não raro são tomadas medidas terapêuticas desnecessárias.

O apoio necessário inicia-se na consulta e com a disponibilidade do pediatra para auxiliá-los. Mostrar-se atento, com interesse de ajudar e com uma avaliação clínica adequada, forma uma base segura para confirmar que o bebê está saudável. A estratégia do reforço positivo é mais efetiva quando os pais são auxiliados pelo pediatra para construir as soluções de forma conjunta, e não simplesmente com o repasse de informações.18

Em alusão aos critérios de Wessel para o diagnóstico, a regra dos três no manejo também é útil: 1) “cólica de bebê” não é doença; 2) nada acontecerá com o bebê em virtude da cólica (desfazer mitos); 3) a cólica passa sozinha e “é um problema que o bebê irá saber conduzir” (trazer a história natural desse tipo de problema), alivia os pais da responsabilidade de “resolver” o choro.42 É um processo educativo para a condução de crises, esclarece os significados dos choros do bebê, desfaz mitos, alivia sentimentos de culpa e a necessidade de dividir as tarefas, enquanto o outro descansa.

É fundamental evitar a simplificação do fenômeno e que isso resulte em uma prescrição de drogas de uso controverso e que possam trazer efeitos adversos e expor o bebê a exames e procedimentos desnecessários. Desencorajar as trocas de esquemas de alimentação do bebê, tanto do leite materno em direção a fórmulas infantis quanto dessas para diferentes marcas ou fontes, como a soja ou fórmulas hidrolisadas, sem uma base clínica que a justifique.18 Acalmar o bebê no colo, ou em decúbito ventral, com um “pano morno” ou com o uso de “bolsas térmicas mornas” em contato com o abdômen da criança e massagens abdominais apresentam alguma evidência de melhoria do choro. A melhoria do sintoma com essa técnica pode estar relacionada com um acolhimento e, portanto, melhora a interação mãe-bebê, o padrão de sono e os níveis hormonais para o estresse,43 mas colocar o bebê deitado em decúbito ventral no berço deve ser desencorajado, mesmo que nessa posição possa apresentar melhoria dos choros.18 O uso de chupeta pode ser permitido circunstancialmente se for observado que dessa forma o bebê se acalma, deixar para um segundo momento as orientações pertinentes ao uso desse recurso. 42

Algumas abordagens apresentam alguma evidência de benefício do seu uso, como a técnica de enfaixar o bebê, que se mostrou mais eficiente quanto menor o bebê, de até 8 semanas, quando comparado ao grupo dos não enfaixados. Relatos históricos demonstram essa prática no passado e o principal efeito é no aumento na duração do sono e na redução da atividade motora.44 Da mesma forma, o auxílio na educação do padrão de sono (higiene do sono) e uma rotina, organizar o dia do bebê e dos pais, mostrou-se eficaz na redução do choro em 42%.45 O uso dos chás, como funcho, alcaçuz, camomila e hortelã, fez parte de uma revisão sistemática e alguns resultados encorajadores foram apresentadas com o uso do funcho versus placebo.46 Uma vez que não apresentem efeitos colaterais, poderiam ser usados como auxílio terapêutico.18

O uso de medicamentos é controverso e deve ser desencorajado pela falta de evidência do seu benefício, mas em raras situações com uma família em crise, com o nível de angústia muito elevado, com privação de sono, sem uma rede de apoio familiar e com um bebê em risco de sofrer as consequências dessa disfunção familiar, uma medicação poderá ser usada temporariamente. A mais recomendada é o Fenobarbital, na dose de 10 mg, 3x/dia, ou a Diphenhydramine, 6 mg, 2 a 3X/dia, ambas por uma semana, para depois poder retornar aos passos iniciais da abordagem.12 A Simeticona tem seu uso consagrado pela prática, mais pela automedicação, mas não apresenta comprovação47 e seu efeito poderia ser mais pelo líquido doce capaz de acalmar o choro do bebê.46

É importante salientar que o uso isolado da medicação diminui muito o efeito da abordagem mais abrangente e sistêmica do problema.12

O uso de probióticos faz parte de vários estudos e cresce como uma promessa de melhoria dos sintomas de “cólicas”, mas as evidências sobre sua eficácia e os resultados são controversos.48 Numa metanálise recente houve melhoria do choro e da efetividade do tratamento, mas após 2-3 semanas e em conjunto com a história natural de melhoria das cólicas.49 E em um outro estudo de revisão e metanálise a melhoria ocorreu somente no grupo de bebês que estava em aleitamento materno e concluiu que há pouca evidência para recomendar seu uso no tratamento de bebês com cólicas.30

Algumas terapias opcionais foram propostas para o tratamento da cólica e do choro excessivo, entre elas quiropraxia e manipulação craniana. Uma revisão sistemática feita na base de dados Cochrane, embora tenha mostrado redução nos sintomas de cólicas e choro em alguns estudos que usaram essas técnicas, devido a potenciais vieses nas pesquisas não permite que as conclusões possam ser de utilidade clínica.50

Outra terapêutica proposta é a acupuntura, mas da mesma forma os resultados são controversos e estão recomendados ensaios clínicos para elucidar melhor os efeitos dessa forma de terapia para o choro excessivo e as cólicas do lactente.51

O choro como sintoma tão prevalente em geral é o formato de comunicação do bebe pequeno e saudável. O olhar cuidadoso do pediatra na separação de sintomas que podem ter outro significado, além desse, é fundamental para a saúde emocional desse bebê. É cada vez mais evidente que os primeiros anos saudáveis ou não irão definir o desenvolvimento da criança e muitas vezes o comportamento na idade adulta. Dessa forma, a construção de uma aliança terapêutica através da empatia vai permitir ao pediatra ser um observador atuante e desvendar com eficácia as questões relacionadas ao choro excessivo do bebê.41,52

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