Excisão local de adenoma de papila em paciente com risco cirúrgico elevado para duodenopancreatectomia

Excisão local de adenoma de papila em paciente com risco cirúrgico elevado para duodenopancreatectomia

Autores:

Alexandra Mano ALMEIDA,
Gustavo Rêgo COÊLHO,
Rodrigo Martins Paiva SALES,
José Huygens Parente GARCIA

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.27 no.4 São Paulo Nov./Dec. 2014

https://doi.org/10.1590/S0102-67202014000400020

INTRODUÇÃO

Os tumores benignos da ampola hepatoduodenal são raros e com poucos casos relatados na literatura mundial. Dentre estes tumores já foram descritos os adenomas, lipomas, hemangiomas, carcinóides e leiomiomas. O adenoma viloso permanece como o mais frequente2 , 5. Estudos de necropsia demonstraram incidência de 0,04-0,12%, sendo por isto raramente lembrado no diagnóstico diferencial das lesões periampulares2.

O adenoma dessa ampola acomete com maior frequência mulheres na faixa etária entre a 5ª e a 7ª décadas, estando muitas vezes associado à polipose colônica. Inicialmente, o paciente pode apresentar-se assintomático e os achados clínicos começam a surgir com o crescimento do tumor2 , 5. Os sintomas mais comuns são a dor tipo cólica biliar e sangramento gastrointestinal; em alguns casos, pode haver pancreatite e icterícia obstrutiva2. O diagnóstico é histopatológico da lesão obtido por endoscopia digestiva alta com visão da papila duodenal e sempre deve ser realizada colonoscopia para a identificação de polipose adenomatosa colônica.

Alguns autores2 , 3 , 5 acreditam na existência de caráter pré-maligno, considerando que a degeneração maligna ocorre em 30-40% dos casos. Devido a esse potencial o tratamento é ainda controverso, havendo inúmeras discussões sobre a melhor conduta - se endoscópica, se cirúrgica com excisão local transduodenal ou duodenopancreatectomia.

RELATO DE CASO

Mulher de 77 anos foi admitida no Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil com história de a três meses ter apresentado dor abdominal em epigástrio, em peso, sem irradiação e não associada com outros sintomas. Negava perda de peso, alteração do hábito intestinal, hiporexia ou icterícia. Ao exame, estava com bom estado geral, normocorada, hidratada, orientada e sinais vitais normais. Ausculta cardíaca, pulmonar e exame abdominal estavam sem alterações. Era portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabete melito tipo 2 e dislipidemia em uso regular de medicações.

A investigação laboratorial mostrava níveis séricos de transaminases e bilirrubinas normais. A endoscopia digestiva alta visualizou lesão polipóide em papila duodenal, medindo cerca de 5 cm, que foi biopsiada em sete sítios diferentes. O histopatológico foi compatível com adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau. A ultrassonografia abdominal mostrou vesícula biliar e colédoco normais e vias biliares sem dilatação. Tomografia computadorizada do abdome não mostrou alterações. Colonoscopia foi normal, não sendo evidenciada nenhuma outra lesão polipóide.

Foi indicada laparotomia com o objetivo de ressecção local transduodenal do tumor (ampolectomia); porém, com todo o suporte pré-operatório para possível duodenopancreatectomia. No ato cirúrgico, após duodenotomia, foi observada lesão polipóide de aproximadamente 6 cm na papila duodenal maior (Figura 1).

Figura 1 - Visualização transduodenal da lesão polipóide da papila duodenal maior 

Realizou-se exérese completa da lesão com fixação do ducto de pancreático principal e colédoco com fio absorvível sintético. O tumor foi encaminhado para biópsia de congelação, cujo resultado foi adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau. Procedeu-se ampolectomia sem intercorrências. Foi realizada cateterização com boa visualização do colédoco terminal e ducto pancreático principal (Figura 2)

Figura 2 - Cateterização do colédoco terminal com saída de bile e do ducto pancreático principal com saída de secreção pancreática 

Com a lesão ressecada foi preciso reconstruir a falha deixada. A parede superior do ducto pancreático foi suturada à parede inferior do ducto biliar com pontos interrompidos em fio absorvível sintético, assim formando um canal comum. O duodeno e a "neoampola" foram unidos com pontos separados de fio absorvível sintético 4-0 para criar anastomose de mucosa à mucosa dos ductos com a parede duodenal. Seguiu-se então duodenorrafia com pontos separados de seda 3-0. No pós-operatório, a paciente evoluiu clinicamente estável, com parâmetros fisiológicos e boa aceitação da dieta. Recebeu alta hospitalar no 6º dia de pós-operatório. No 6º mês de seguimento ela encontra-se assintomática. O histopatológico definitivo da peça cirúrgica foi de adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau e margens cirúrgicas livres. Realizou endoscopia digestiva que mostrou apenas cicatriz cirúrgica da papila duodenal maior sem recidiva tumoral.

DISCUSSÃO

Os tumores benignos da papila duodenal maior apresentam incidência muito baixa e por isso dificilmente entram no diagnóstico diferencial de icterícia por doenças periampulares. A maioria dos pacientes encontra-se assintomática e desenvolve sintomas de cólica biliar, hemorragia digestiva ou icterícia de acordo com o crescimento tumoral2 , 3 , 5. A paciente do caso queixava-se de dor em abdome superior, porém em nenhum momento apresentou-se ictérica. O diagnóstico foi confirmado com o histopatológico obtido por endoscopia.

O tratamento dos tumores benignos da papila é ainda bastante controverso. Não se tem consenso na literatura sobre a sua melhor abordagem1 , 3 , 5. A adequada ao paciente dever ser muito bem discutida, pois se sabe que há risco de degeneração maligna em cerca de 30-40%. Neste caso, pacientes submetidos ao tratamento endoscópico ou tratamento cirúrgico com ressecção local devem ser bem acompanhados no ambulatório para que as recidivas sejam detectadas precocemente2 , 3 , 5.

A maior probabilidade de transformação maligna depende de alguns fatores: tamanho; tumores vilosos; tumores multicêntricos; e as lesões localizadas na ampola, mais propensas à malignização do que as no duodeno e intestino delgado2. Alguns adenomas pequenos (<1 cm) podem ser removidos endoscopicamente com implante de stent no orifício dos ductos biliar e pancreático para permitir a resolução sem estenose. As opções endoscópicas para ressecção destas lesões incluem papilectomia ou ampulectomia com snare e ablação térmica com laser, coagulação com plasma de argônio e eletrocirurgia. São necessários quatro critérios para elegibilidade à papilectomia endoscópica: a lesão precisa ter menos de 4 cm; não haver aspecto endoscópico de malignidade (margem regular, ausência de ulceração e consistência mole); mínimo de seis biópsias confirmando histologia benigna; e ausência de invasão intraductal por ultrassonografia endoscópica3 , 5.Porém, a ressecção endoscópica apresenta taxa de recidiva de até 30% e costumam ser necessárias múltiplas tentativas antes de se completar a erradicação do tumor. Foi relatada também morbidade de cerca de 20%, incluindo pancreatite e perfuração duodenal5.

As opções cirúrgicas para tumores ampulares incluem excisão local transduodenal ou duodenopancreatectomia. No caso dos adenomas vilosos, o risco de malignização e a perda da oportunidade de cura devem ser pesados contra as complicações de duodenopancreatectomia 1 , 2 , 3 , 5. A taxa de mortalidade dela em centros especializados fica entre 2-3%. Apesar da baixa mortalidade, a incidência de complicações pós-operatórias permanece alta. No hospital John Hopkins, Yeo et al. 4 mostrou que em 650 duodenopancreatectomias consecutivas, a mortalidade foi de 1,4%. As três complicações mais comuns foram retardo do esvaziamento gástrico em 19%, fístula pancreática em 14% e infecção de ferida cirúrgica em 10%. Essas afecções ainda aumentam significativamente o tempo de hospitalização, bem como os custos hospitalares3 , 4 , 5.

Mesmo com tanta discussão acerca da melhor abordagem cirúrgica, sabe-se que a maioria dos cirurgiões concorda que os pacientes devem ter suporte pré-operatório para duodenopancreatectomia5. Se forem tomadas cautelas, a excisão local transduodenal pode ser bom tratamento para esses tumores2 , 5. Depois da ressecção local deve-se realizar endoscopia de controle seis a 12 meses após para avaliar recidiva local. Pacientes que apresentem pancreatite ou icterícia meses ou anos após a excisão local devem ser submetidos à endoscopia com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica devido à grande suspeita de recidiva1 , 5.

Na paciente em questão, optou-se em realizar a ressecção cirúrgica local com ampolectomia, pois tinha tumor >4 cm compatível com adenoma viloso, a biópsia de congelação confirmou a natureza benigna e clinicamente ela tinha comorbidades com risco cirúrgico elevado.

REFERÊNCIAS

1. COELHO, Júlio Cezar Uili. APARELHO DIGESTIVO - CLÍNICA E CIRURGIA. 3rd edition. Atheneu.
2. WIEDERKEHR, Julio Cesar. COELHO, Julio Cezar Uili. SIGWALT, Marcos Fabiano. NASSIF, Aissar Eduardo. Adenoma viloso da ampola de Vater. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Volume XXV. Número 6.
3. YEO, Charles. DEMPSEY, Daniel. KLEIN, Andrew. PEMBERTON, John. PETERS, Jeffrey. SHACKELFORD´S SURGERY OF THE ALIMENTARY TRACT. 2007. 6th edition.
4. YEO, CJ. CAMERON, JL. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; Sep; 226(3): 248-57.
5. ZINNER, Michael. ASHLEY, Stanley. MAINGOT - Abdominal Surgery. 2011. 11th edition.
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