Considerações preliminares

Os animais livres sempre foram e serão seres fisicamente ativos, sendo o confinamento ou o sedentarismo condições antinaturais. O homem, tal como é conhecido hoje, foi capaz de partir de regiões centrais e, por seus próprios meios de locomoção (exercício), espalhar-se por longínquas áreas do planeta. Buscar alimento e água e fugir de predadores, da infância até a senilidade, sempre estiveram atrelados ao exercício. De fato, o sedentarismo é muito recente na história da humanidade.

Antes de discutir o tema exercício e coração, é apropriado conceituar alguns termos (quadro 1).^1,2 Dentre os vários termos, vale ressaltar a diferença entre atividade física e exercício. Enquanto ambos envolvem movimento e/ou contração muscular com gasto energético, no exercício há intencionalidade de movimento (atividade física) de modo estruturado e repetitivo, objetivando a manutenção ou a otimização do condicionamento físico e/ou da saúde e/ou da estética corporal.¹

Em relação à dose farmacológica, pode-se, geralmente, definir uma faixa terapêutica com limites mínimo e máximo objetivos. Para um dado indivíduo, é ainda possível caracterizar uma dose ótima com a melhor relação benefício/malefício. Na relação exercício aeróbico e coração, é também possível que exista algo similar; todavia, para melhor entender essa questão, vamos lançar mão de alguns exemplos extremos.

Indo de um extremo ao outro

Em 1968, o Dallas Bed Rest Study³ analisou os efeitos cardiovasculares da inatividade extrema. Cinco jovens saudáveis ficaram 21 dias acamados, e ao final desse período observou-se uma redução de 30% no VO₂max (consumo máximo de oxigênio), sendo necessários 60 dias de treinamento para recuperar as condições pré-internação. Essa perda de 30% foi maior do que a redução "fisiológica" do envelhecimento observada em uma reavaliação feita 30 anos depois. ⁴

Em outubro de 2016, duas fantásticas proezas aeróbicas foram realizadas. Nos Estados Unidos, Pete Kostelnick correu de São Francisco a Nova Iorque (±5 mil km), com uma média de 110 km/dia em diferentes altitudes. (http://www.petesfeetaa.com/).⁵ Na Inglaterra, Ben Smith gastou mais de 2,5 milhões de calorias para completar 401 maratonas (42,195 km) em 401 dias (±17 mil km) (http://www.the401challenge.co.uk/).⁶ Esses dois integram o crescente contingente de ultra corredores - >60 mil americanos em 2013 (https://www.ultrarunning.com/featured/which-state-has-the-most-ultrarunning-finishers-as-percentage-of-population/)⁷ -, isto é, aqueles que participam de provas (a maioria delas em terrenos acidentados ou off-road) com distâncias superiores a da maratona e, em geral, acima de 50 milhas (80 km). Esses ultra corredores compõem um grupo avançado e diferenciado, quando comparados ao mais de meio milhão de americanos que completam, a cada ano, uma maratona.

Os dois parágrafos acima ilustram os extremos entre o "quase zero" de atividade física e exercício (repouso no leito) e o correr várias horas em dias consecutivos por períodos longos de tempo, sem um dia sequer de descanso. Isso demonstra, objetivamente, como a dose de exercício é, na realidade, extremamente ampla e muito mais elástica do que a de qualquer fármaco de ação cardiovascular, e exemplifica, também, a tolerância cardíaca de determinados indivíduos a enormes doses de exercício aeróbico.

Discutindo doses: mínima, ótima e máxima

Há inúmeras evidências epidemiológicas que exercício aeróbico regular e alta capacidade funcional e/ou condição aeróbica (VO₂max) são associados a melhor saúde e longevidade, enquanto, com o sedentarismo, ocorre o reverso. ⁸ De fato, o VO₂max obtido (idealmente por medida direta com análise de gases expirados) em um teste de exercício incremental e verdadeiramente máximo é um excelente indicador de saúde ⁹ e tem sido, recentemente, sugerido como um sinal vital. ¹⁰

Ainda mais relevante, o VO₂max estima o prognóstico para mortalidade por todas as causas melhor do que qualquer outro marcador biológico, incluindo os perfis glicídico/lipídico e os marcadores inflamatórios. Por exemplo, dados de Myers et al. ¹¹ indicam que, para cada 1 MET a mais na condição aeróbica, há uma redução de 12% na mortalidade por todas as causas, de modo que, a diferença no risco entre dois indivíduos de meia-idade com 50% e 100% do VO₂max previsto (idade e sexo) pode chegar a quase cinco vezes, ou seja, respectivamente, algo como 1% versus 5%/ano. Ainda, em um exemplo recente vindo da Finlândia, Laukkanen et al. ¹² verificaram que em homens saudáveis de 50 anos de idade, que após 11 anos de seguimento aumentavam a condição aeróbica (medida direta) em 1 MET, o risco de mortalidade diminuía cinco vezes, quando comparado aos que mantinham a condição aeróbica, e em até 20 vezes, quando contrastado com aqueles que tinham o VO₂max reduzido em 4 ou 5 METs no mesmo período de tempo. Dessa forma, ter um VO₂max igual ou acima do previsto (idade/sexo) deve-se tornar uma meta nas prevenções primária e secundária das doenças cardiovasculares.

Na caracterização da dose de exercício é apropriado ter uma unidade de medida. Enquanto há várias unidades propostas na literatura, uma bastante conveniente é a METs-h/semana, que consiste em multiplicar o número de horas de exercício, em uma dada semana, pela sua intensidade média em METs. Assim, considerando que o caminhar rápido (6 km/h) e que o correr lento (8 km/h) demandam, respectivamente, 4 e 8 METs, temos que: se o indivíduo cumprir a "dose recomendada" na maioria das diretrizes e caminhar rápido por 30 minutos 5x/semana (150 minutos ou 2 horas e meia/semana) ou correr lento por 25 minutos 3x/semana (total de 75 minutos ou 1,25 horas/semana), a dose de exercício será a mesma nos dois exemplos - 2,5x4 ou 1,25x8 -, isto é, ± 10 METs-h/semana.

Dois artigos de 2015 trouxeram contribuições relevantes quanto à relação entre mortalidade por todas as causas e dose de exercício, considerando, separadamente, volume e intensidade relativa do exercício. Arem et al. ¹³ identificaram que uma máxima redução da mortalidade foi obtida com uma dose de exercício aeróbico correspondente a 3 a 5x a dose mínima preconizada nas diretrizes, ou seja, algo entre 20 a 50 METs-h/semana (correr 2 a 5 horas/semana a 10 km/h) e que até uma dose bem alta de 75-100 METs-h/semana (8 a 12 horas de corrida semanais) mantinha os benefícios de redução de mortalidade. Já Gebel et al. ¹⁴ mostraram que, para uma dada duração semanal de exercício, os benefícios eram maiores quando, em pelo menos 30% da duração, o exercício aeróbico era realizado em alta intensidade. Na realidade, essas duas importantes informações podem ser conjugadas em direção à definição de uma dose ótima e também para caracterizar o que se poderia denominar de exercitante extremo, isto é, aquele que excede 100 METs-h/semana por longos períodos de tempo, sobre o qual a literatura ainda é escassa. Sendo assim, pode-se propor, em princípio, que a faixa terapêutica da dose de exercício aeróbico situa-se entre algo como 7,5 a 100 METs-h/semana.

A nosso ver, a questão da dose de exercício aeróbico deve ser individualizada em função dos objetivos a serem alcançados. A única forma conhecida de aumentar o VO₂max, independentemente do nível atual, é incrementando a dose de exercício aeróbico. Então, se há um objetivo clínico de aumentar o VO₂max para reduzir a taxa futura de mortalidade, ou para algum objetivo desportivo do indivíduo, pode-se definir a dose ótima como aquela capaz de proporcionar os ganhos desejados dentro de um período de tempo pré-estabelecido. Por outro lado, se o objetivo for apenas manter um já excelente VO₂max (> 120% do previsto para idade e sexo), a dose ótima de exercício aeróbico poderá ser aquela capaz de assegurar a manutenção dessa condição aeróbica privilegiada, atendendo aos ajustes cíclicos preconizados pela ciência do treinamento físico. O quadro 2 apresenta recomendações de dose aeróbica e de periodicidade de reavaliações, considerando uma classificação fundamentada em % VO₂max previsto obtido na avaliação e no padrão atual de exercício.

Exagerando no exercício?

Em 1899, Williams & Arnold ¹⁵ fizeram uma detalhada avaliação médica pré e na hora seguinte à chegada de concluintes da maratona de Boston (tempo do vencedor = 2h54min), tendo concluído que a participação na maratona não parece ter acarretado danos importantes ao sistema cardiovascular desses jovens saudáveis. Após mais de 110 anos dessa rica descrição, acumularam-se muitas evidências positivas da saúde cardíaca de atletas e exercitantes como, por exemplo, a observação de que atletas que participam de provas desportivas mais longas ¹⁶ e adultos fisicamente ativos tendem a ser mais longevos, ¹⁷ assim como, a informação de que óbitos são muito raros em meias-maratonas e maratonas, com taxa inferior a 1/100 mil participantes. ¹⁸ Nesse contexto, é interessante comentar o caso de Alexandre Ribeiro, que venceu seis vezes o Ultraman e acumulava, aos 47 anos de idade, 50 mil horas de treinamento aeróbico, em uma dose típica de 250 METs-h/semana. Após extensa avaliação cardiológica, funcional e com imagens, o único achado a comentar foi um discreto aumento do volume do átrio esquerdo pela ressonância magnética. ¹⁹

Por outro lado, alguns dados de estudos observacionais sugerem que parece haver um aumento da probabilidade de desenvolver fibrilação atrial, ²⁰ de aumentar a calcificação de artérias coronárias e de apresentar realce tardio ou outras anormalidades em exames de imagem cardíaca. ²¹ Contudo, ao melhor do conhecimento atual, o significado clínico desses achados "anormais" de imagens ainda é desconhecido. ²¹ Nesse contexto, futuros estudos envolvendo grandes amostras de ultra corredores e/ou exercitantes por mais de 40 anos poderão contribuir para uma melhor compreensão da real relação causa-efeito entre dose aeróbica de exercício e benefícios ou malefícios e/ou desfechos cardíacos desfavoráveis. O fato é que, no estado atual da arte, sabe-se com certeza que doses bem baixas de exercício aeróbico já resultam benefícios, enquanto se desconhece o limite superior da dose terapêutica de exercício aeróbico. Isto é, do ponto de vista médico, não há evidências que fundamentem uma hipótese de exagero no exercício. ²²

Contextualizando em termos de saúde pública

Dados mundiais recentes sinalizam que cerca de cinco milhões de mortes anuais (quase 10% do total de óbitos não violentos) são devidas ao sedentarismo. Em adendo, estima-se que os prejuízos anuais em todo o mundo com relação aos níveis baixos de atividade física/exercício superam os 67 bilhões de dólares. ²³ No Brasil, dados governamentais sugerem que dezenas de milhões de brasileiros - quase a metade da população adulta - não se exercitam o suficiente. No outro extremo, empiricamente, pode-se estimar que, incluindo atletas e exercitantes, bem menos de dez mil indivíduos fazem treinos aeróbicos intensos, regulares e por períodos prolongados por mais de 10 horas semanais ou 100 METs-h/semana. Ou seja, para cada um exercitante "extremo" há aproximadamente 5 a 10 mil sedentários. Fica assim óbvio, que a questão de um raro e improvável excesso teórico de exercício para o coração não é prioridade em termos de saúde pública.

Então, a prioridade para o cardiologista deve ser reduzir ou zerar o sedentarismo e estimular o aumento da dose de exercício da população em geral conseguindo, assim, uma melhoria da condição aeróbica e, consequentemente, uma maior expectativa de vida, tendo ainda os bônus adicionais de uma ampla gama de efeitos fisiológicos benéficos. Por outro lado, no caso daqueles raros exercitantes "extremos", pode-se sugerir que devam ser acompanhados por profissionais qualificados em lidar com as questões de saúde e de treinamento próprias desse perfil de desempenho, enquanto são obtidas novas evidências e serão conhecidos os resultados dessa dose "extrema" de exercício aeróbico sobre o coração pela análise futura da coorte de 1200 ultra corredores. ²⁴