Design do estudo

Inicialmente, todos os pacientes foram avaliados por um cardiologista para coleta de história clínica e realização de exame físico com medidas antropométricas. Quando necessário, os medicamentos foram otimizados. Os pacientes dos dois grupos foram submetidos a exames laboratoriais, que consistiram em hemograma completo, perfil lipídico e glicemia de jejum. Realizou-se avaliação funcional em condições basais e após pelo menos 3 meses de treinamento aeróbio, incluindo frequência cardíaca (FC) de repouso, teste de esforço e RMC. Os dois primeiros foram sempre realizados pela manhã e nenhum medicamento foi suspenso. O período de intervenção (PI) para o grupo treinado (GT) foi definido como o intervalo de tempo entre a primeira sessão de treinamento e a avaliação final com RMC e exames clínico e laboratorial. O PI para o grupo controle (GC) foi aquele entre os dois exames de RMC.

Frequência cardíaca de repouso

A FC de repouso foi obtida a cada batimento, usando-se uma derivação de eletrocardiograma modificada (MC5), pela manhã, estando o paciente em uso dos medicamentos então prescritos. Os voluntários permaneceram em repouso na posição supina por 15 minutos e na posição sentada por 8 minutos. Foram orientados a manter a postura relaxada, sem mexer braços nem pernas, e sem falar ou dormir. A obtenção da FC média envolveu o descarte dos dez primeiros batimentos, usando-se os demais valores para a média aritmética.

Teste de esforço

Os pacientes foram submetidos a teste de esforço em esteira limitado por sintoma com monitoração eletrocardiográfica de três derivações (MC5, D2M e V2M) e o programa Micromed Ergo PC (São Paulo, Brasil). Os pacientes foram orientados a não consumir alimentos estimulantes, e a não realizar atividades exaustivas antes do teste. Utilizou-se o protocolo de Balke modificado, com incrementos na velocidade e na inclinação da esteira a cada minuto, selecionados conforme a capacidade física esperada para cada paciente. O eletrocardiograma foi monitorado continuamente. Pressão arterial, FC, sinais e sintomas foram obtidos a cada minuto durante o exercício, e ao longo do período de recuperação. As seguintes variáveis foram medidas no pico do exercício: FC, pressão arterial, consumo de oxigênio, equivalente metabólico, carga da esteira e classificação do esforço percebido (escala de Borg CR10).²¹ O consumo de oxigênio de pico foi obtido indiretamente, usando-se a velocidade e a inclinação da esteira no pico do exercício.

Ressonância magnética cardíaca

Todas as imagens foram obtidas usando-se uma unidade 1.5T (Magneton Vision, Siemens, Erlängen, Alemanha). Após a tomada inicial de imagens preliminares, realizou-se cine RM com precessão livre no estado estacionário ao longo do eixo vertical (corte de 2 e 4 câmaras) e do eixo curto (cortes contíguos de 8 mm de espessura), cobrindo a extensão do ventrículo. Usou-se sequência tardia para avaliar a massa VE (MVE), as dimensões VE e a fração de ejeção VE (FEVE). Todas as imagens foram analisadas cegamente por um único operador (A.S.) usando o programa Image J.²² O volume sistólico final VE e o volume diastólico final VE (VDFVE) foram calculados usando-se a regra de Simpson. A MVE foi determinada pela soma da área miocárdica (contorno epicárdico VE menos contorno endocárdico VE) vezes a espessura do corte, multiplicado pela gravidade miocárdica específica (1,05 g/ml). Calculou-se a FEVE como a diferença entre o VDFVE e o volume sistólico final VE dividido pelo VDFVE, multiplicado por 100. Não se usou infusão de gadolínio.

Protocolo de treinamento

O treinamento aeróbio foi prescrito com base na FC de pico ou FC no limiar isquêmico obtido durante o teste de esforço. A intensidade do exercício foi determinada a 50%-70% da FC reserva (equação de Karvonen). Os pacientes do GT participaram de uma sessão supervisionada em esteira de 30 minutos, duas vezes por semana, pela manhã, por pelo menos 3 meses. Cada sessão foi precedida por um aquecimento de 5 minutos e seguida por período de 5 minutos de recuperação. Durante cada sessão supervisionada, foram registradas intensidade do exercício (velocidade e inclinação da esteira), FC, pressão arterial e classificação do esforço percebido (escala de Borg CR10). Os pacientes foram orientados a se submeterem a mais duas sessões não supervisionadas por semana, ajustando a velocidade do caminhar pela contagem do pulso radial ou usando um monitor de FC de pulso. Os dados dessa caminhada não supervisionada foram registrados em um diário, no qual o paciente relatava a FC de repouso, duração do exercício e FC durante a caminhada e após 5 minutos de recuperação. Durante as sessões de treinamento, os pacientes do GT receberam informação sobre a importância do controle de peso e estratégias para modificação de estilo de vida, atividade física regular, dieta saudável e redução de estresse. O GC teve acompanhamento clínico usual, sendo subsequentemente contatado para realizar os exames finais. Os medicamentos dos voluntários não foram modificados durante o PI.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão e as variáveis categóricas, como porcentagens. A distribuição dos dados foi analisada com o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis categóricas foram comparadas com os testes do qui-quadrado e exato de Fisher. As variáveis contínuas foram avaliadas pelo teste não paramétrico da soma dos postos de Wilcoxon (análise intragrupo) e pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney (análise intergrupo), com nível de significado de 5%. A análise estatística foi realizada usando-se o programa SPSS para Windows, versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois, EUA).

Medidas antropométricas e exames laboratoriais

Os dois grupos apresentaram medidas antropométricas similares em condições basais. Ao final do PI, o GT mostrou redução de 1,28 kg no peso e de 0,47 kg/m² no índice de massa corporal (IMC), mas sem diferença estatística (p = 0,17 e p = 0,15, respectivamente). Observou-se aumento estatisticamente significativo no peso (3,8 kg) e no IMC (1,27 kg/m²) no GC (p = 0,04 para ambos).

Na condição basal, os grupos não diferiram quanto às medidas de colesterol total (p = 0,64), triglicerídeos (p = 0,19), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-c) (p = 0,4530), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) (p = 0,53) e glicemia de jejum (p = 0,52) (Tabela 2). O GT apresentou alterações nos níveis lipídicos e glicêmico ao final do protocolo de treinamento. A glicemia de jejum diminuiu significativamente, de 106,0 ± 26,4 para 94,5 ± 14,8 mg/dL (p = 0,01). O perfil lipídico melhorou, mas sem significado estatístico. Houve redução de 6% no colesterol total (p = 0,08) e, em média, de 16,9% nos triglicerídeos (p = 0,14). O HDL-c aumentou 5,1% (p = 0,42) e o LDL-c diminuiu 6,1% (p = 0,32). O GC apresentou tendência a aumento de colesterol total (p = 0,46), triglicerídeos (p = 0,11) e glicemia de jejum (p = 0,47).

Frequência cardíaca de repouso

Não houve diferença estatisticamente significativa na condição basal entre os grupos quanto à FC de repouso, que, no GT, mostrou uma redução na posição sentada de 62,4 ± 9,1 para 55,1 ± 5,9 bpm (p < 0,0001) e, na posição supina, de 61,6 ± 9,7 para 54,3 ± 6,5 bpm (p < 0,0001). Não se observou alteração no GC.

Teste de esforço

Dor torácica como motivo de interrupção do teste de esforço foi observada em 3 participantes do GT na condição basal, e novamente no segundo teste de esforço em 2 pacientes. No GC, nenhum participante teve dor torácica no teste de esforço na condição basal, mas, no segundo teste, essa foi a razão de interrupção para um participante. A Tabela 3 apresenta um resumo dos dados dos testes de esforço. Não houve diferença dentro dos grupos nem entre eles quanto à FC máxima ou à pressão arterial sistólica na condição basal e no seguimento. O GT demonstrou um aumento de 38,7% no consumo de oxigênio máximo (p < 0,0001). Ao final do protocolo de treinamento, observou-se, no GT, um aumento estatisticamente significativo na carga máxima da esteira, expressa pelos valores de velocidade e inclinação. Não houve alterações no GC.

Ressonância magnética cardíaca

A Tabela 4 mostra os valores de VDFVE, MVE, FEVE e da relação MVE/VDFVE nos dois grupos. Na condição basal, os parâmetros VE foram similares nos dois grupos, exceto a MVE (p = 0,0225) e a MVE indexada (p = 0,0429), que foram maiores no GC. O VDFVE aumentou discretamente nos dois grupos, sem diferença significativa. A FEVE não se modificou significativamente nos grupos durante o estudo.

A MVE apresentou redução estatisticamente significativa de 8,9% no GT (de 128,7 ± 38,9 g para 117,2 ± 27,2 g; p = 0,0032). A MVE indexada (g/m²) mostrou redução estatisticamente significativa no GT (p = 0,0032). Tendência oposta foi observada no GC, mas sem significado estatístico. Além disso, observou-se uma relação MVE/VDFVE similar na condição basal (GT = 1,29 ± 0,36 g/mL, e GC = 1,36 ± 0,48 g/mL; p = 0,63). Ao final do protocolo, redução estatisticamente significativa na relação MVE/VDFVE foi observada no GT (p = 0,015), com valor de 1,05 ± 0,22 g/mL. No GC, o valor final da relação MVE/VDFVE foi 1,30 ± 0,37 g/mL (p > 0,99).

Capacidade aeróbia

Houve aumento estatisticamente significativo de 38,7% no consumo de oxigênio de pico no GT. Esse aumento foi associado a um aumento na força de pico durante o exercício, como mostrado pelos valores maiores de velocidade e inclinação na esteira alcançados após o período de treinamento. Vários estudos documentaram um aumento no consumo de oxigênio de pico, de 10% para 46%, após IM em pacientes submetidos a programa de reabilitação cardíaca,^{12,14,15,17,19,23-25} sendo tal aumento dependente da intensidade do treinamento. Houve ainda redução estatisticamente significativa na FC de repouso no GT, uma expressão da adaptação positiva do nó sinusal. É importante enfatizar que a redução na FC de repouso diminui o risco de eventos cardiovasculares.²⁶ Além disso, o exercício aeróbio possibilita o aumento da reserva da FC do repouso até o exercício físico máximo.^27,28 Não foram encontradas alterações no GC, reforçando os efeitos favoráveis do protocolo de treinamento aeróbio, a despeito do uso de ß-bloqueadores.

Função, volume e massa ventricular esquerda

O tratamento de pacientes após IM tem por objetivo o controle ou a inibição do remodelamento cardíaco. Muitos estudos mostraram que alguns medicamentos, como inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores do receptor da angiotensina, β-bloqueadores e antagonistas da aldosterona, têm propriedades anti-remodelamento.²⁹ Entretanto, os resultados alcançados até agora são insatisfatórios.

A pesquisa em intervenções farmacológicas e não farmacológicas que possam reverter e/ou inibir tal processo continua. Uma meta-análise recente demonstrou que até mesmo o tempo decorrido após um IM influencia os resultados obtidos.³⁰

A RMC foi extensamente validada como uma ferramenta precisa para medir volumes e massas em cenários normais e patológicos.³¹ Foi demonstrado que pequenas amostras podem ser usadas para determinar com acurácia modificações de massa e volume após uma intervenção.³² Nenhuma alteração de FEVE ou VDFVE foi demonstrada nos dois grupos após treinamento aeróbio, podendo refletir o tratamento farmacológico otimizado.

Além disso, a MVE diminuiu no GT e aumentou discretamente no GC. Como as características de IM foram semelhantes nos dois grupos, parece razoável levantar a hipótese de que esse padrão oposto deva-se à intervenção de exercício aeróbio.

O mesmo padrão oposto foi demonstrado quanto à relação MVE/VDFVE, com melhor proporcionalidade no GT do que no GC, que desenvolveu remodelamento excêntrico. Foi demonstrado que a relação MVE/VDFVE é próxima de 1 em crianças e adolescentes.^33,34 Nossos resultados sugerem uma tendência ao restabelecimento de uma relação MVE/VDFVE normal no GT. Outro estudo identificou padrões diferentes de hipertrofia ventricular como indicadores de pior prognóstico em pacientes após IM em seguimento de 2 anos.³⁵

Nossos resultados não confirmam o efeito negativo do exercício no remodelamento cardíaco como observado por outros.^8-10 Há evidência de que os benefícios do exercício na função e no remodelamento cardíacos após IM sejam devidos a mecanismos distintos: melhora da função endotelial, redução da resistência vascular sistêmica, redução da pré-carga, ajuste no sistema autonômico, redução da FC e da pressão arterial no repouso e nas cargas submáximas, e redução do estresse na parede VE.^{15,17,18,23,36}

Comparações diretas podem ser difíceis, pois as medidas ecocardiográficas para massa e função foram tomadas com técnicas ecocardiográficas 2D, com base em fórmulas e suposições da forma geométrica VE.³⁷ Poucos estudos usaram a RMC para quantificação de massa e função. Dubach et al.¹⁹ estudaram 25 pacientes após IM com FEVE reduzida (32,3 ± 6%). Eles randomizaram 12 pacientes para realizar atividade física de alta intensidade em um centro de reabilitação. Os pacientes nos dois grupos foram submetidos a avaliação com RMC inicialmente e depois de 2 meses. Os autores observaram um aumento não significativo no volume sistólico final VE e no VDFVE (2,5% e 4,8%, respectivamente) no GT, mas nenhuma alteração ocorreu na MVE nem na FE nos dois grupos. Esses mesmos pacientes foram seguidos por 1 ano, sendo um grupo submetido a atividade física vigorosa, com um gasto energético semanal de cerca de 2.100 Kcal a mais do que o GC. As medidas de volume, massa e função cardíacos não mostraram diferença significativa, indicando que nenhum efeito deletério da reabilitação cardíaca pôde ser detectado.³⁸ Schmid et al.³⁹ avaliaram 38 pacientes após IM com FE de 50,4 ± 12,7%, designados para um grupo de combinação de treinamento aeróbio e treinamento resistido ou para um grupo de apenas treinamento aeróbio por 12 semanas. Na RMC ao final do período de treinamento, observou-se discreto aumento de FE, volume de ejeção, VDFVE e volume sistólico final VE nos dois grupos. Não se observou efeito deletério no remodelamento.³⁹

Por fim, os medicamentos foram mantidos durante o PI no presente estudo, eliminando a possibilidade de que os resultados pudessem ter sido influenciados por alterações em suas doses.

Limitações do estudo

Nosso estudo tem várias limitações. Os voluntários não foram designados para os grupos de forma aleatória. Por razões éticas, a reabilitação cardíaca é oferecida a todos os pacientes de IM na nossa instituição como cuidado padrão. Os participantes do GC não aceitaram participar do programa de reabilitação, mas aceitaram se submeter aos exames. Isso pode estar mais próximo do "mundo real". Todos os pacientes do GT completaram o protocolo. Por outro lado, observamos que a MVE na condição basal diferiu significativamente entre os grupos do estudo. Uma explicação pode ser o nosso método de seleção, mas não havia nenhum outro disponível. O tamanho da amostra é sempre uma preocupação ao se lidar com variáveis contínuas, como volume e massa, mas o uso da RMC para quantificá-los parece apropriado, devido às suas altas reprodutibilidade e acurácia.²⁸ Além disso, estudos prévios indicaram que, mesmo em pequenas amostras, modificações devidas a intervenções em parâmetros estruturais e funcionais podem ser detectadas.²⁹

Nenhuma localização específica de IM foi selecionada de modo a fornecer várias condições próximas à prática clínica. Por razões logísticas, não foram realizadas imagens para quantificar a extensão da área cicatricial através de realce tardio na RMC. Tal informação poderia ser útil na tentativa de explicar o comportamento individual nos dois grupos.

Apenas pacientes do sexo masculino foram incluídos neste estudo. Isso pode ter reduzido o tamanho da amostra, mas garantiu a eliminação da influência de gênero no processo de remodelamento.⁴⁰

O consumo de oxigênio de pico foi obtido indiretamente através de equações. O teste de esforço cardiopulmonar seria mais apropriado para a obtenção dessa variável. Entretanto, todos os pacientes no GT apresentaram aumento na velocidade e na inclinação da esteira.

Este estudo mostrou os benefícios do treinamento aeróbio na capacidade funcional e na função cardíaca dos pacientes após IM. Entretanto, os mecanismos fisiológicos responsáveis por essas alterações não foram avaliados.