Existe associação entre qualidade de vida e adesão à farmacoterapia em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise?

Existe associação entre qualidade de vida e adesão à farmacoterapia em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise?

Autores:

Keila Batista Alves,
Nathália Vital Guilarducci,
Thiago dos Reis Santos,
André Oliveira Baldoni,
Alba Otoni,
Sérgio Wyton Lima Pinto,
Camila Zanette,
Cristina Sanches

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.16 no.1 São Paulo 2018 Epub 23-Abr-2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao4036

INTRODUÇÃO

A insuficiência renal crônica (IRC) é um problema de saúde pública mundial, devido à maior prevalência, aos altos custos e à taxa de mortalidade.(1,2) Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), o número total estimado de pacientes sob tratamento de diálise no Brasil, em 2015, foi 111.303, e 90% deles foram tratados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS).(3)

Pacientes em diálise lidam com um tratamento doloroso, de longo prazo, e com complicações, que causam impacto sobre sua qualidade de vida e a de seus familiares.(46)

Além dos fatores mencionados, é esperado que um alto número de comorbidades e, consequentemente, uma alta complexidade terapêutica tenham um importante impacto sobre a adesão.(7)

Alguns fatores podem prejudicar a adesão à terapia medicamentosa destes pacientes, como complexidade terapêutica, reações adversas induzidas pelas drogas, e falta de compreensão em relação à terapia prescrita.(8) Assim, torna-se imperativo avaliar o impacto na qualidade de vida e no índice de complexidade terapêutica (ICT) sobre a adesão à farmacoterapia, para garantir a eficácia do medicamento e melhorar o desfecho em pacientes com IRC.

OBJETIVO

Avaliar a associação entre qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica, índice de complexidade terapêutica e adesão farmacoterapêutica.

MÉTODOS

Este estudo transversal foi desenvolvido em um hospital filantrópico localizado no estado de Minas Gerais. Foi obtida a aprovação ética (641.045/2014, CAAE: 30249814.1.0000.5545) e também o Consentimento Livre e Esclarecido de todos os participantes individuais incluídos no estudo. Duzentos e dezenove pacientes com insuficiência renal em fase terminal (>18 anos) em hemodiálise foram elegíveis para inclusão. Convidamos estes pacientes para participarem; 22 recusaram e 197 pacientes foram incluídos. A coleta de dados ocorreu de agosto a novembro de 2014.

As entrevistas foram feitas individualmente na sala de hemodiálise depois de os pacientes terem assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cada entrevista durou, em média, 30 minutos.

As variáveis socioeconômicas e demográficas foram sexo, raça, idade, estado civil, nível educacional, comorbidades, plano de saúde particular, transportes, renda familiar (baseada no salário mínimo mensal brasileiro de 2014, que correspondia a US$ 180,00) e situação empregatícia.

O 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), versão 2, validado para o português do Brasil, foi usado para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com IRC. Este formulário tem 36 itens que medem oito escalas de estilo de vida: capacidade funcional (CF), aspectos físicos (AF), dor (DOR), estado geral da saúde (EGS), vitalidade (VIT), aspectos sociais (AS), aspectos emocionais (AE), e saúde mental (SM). O questionário mostra um escore de zero a 100, em que zero corresponde ao pior estado de saúde, e 100, ao melhor estado de saúde.(9)

Para poder avaliar a adesão à terapia medicamentosa, dois questionários foram usados: o teste de Morisky-Green (TMG) de quatro itens e o Brief Medication Questionnaire (BMQ).(10) A análise foi feita para 196 dentre 197 pacientes, já que um paciente não usava nenhuma medicação. O TMG mede a adesão de pacientes por meio de quatro questões com respostas dicotômicas (“sim” e “não”). “Não” é a resposta esperada para pacientes com boa adesão; assim, se não houvesse nenhuma resposta “sim” (positiva), os pacientes eram incluídos no Grupo Adesão, e o Não Adesão foi considerado quando havia uma a quatro respostas positivas.(10) Por outro lado, o BMQ avalia a adesão à terapia medicamentosa por meio de três domínios, que identificam barreiras à adesão ao regime medicamentoso (sete questões), crenças (duas questões) e recordação do tratamento medicamentoso (duas questões). Os escores ≥1 indicam uma potencial não adesão em qualquer domínio. A adesão foi classificada como alta (nenhuma resposta positiva), provável (uma resposta positiva), provável baixa adesão (duas resposta positivas) e baixa (três ou mais respostas positivas) em qualquer domínio.(10)

O perfil farmacoterapêutico mostrou que é possível verificar a presença de polifarmácia e determinar o ICT. A presença de polifarmácia foi avaliada, sendo considerada como o uso simultâneo de cinco ou mais medicações.(11) O ICT foi calculado segundo Acurcio et al.,(12) incluindo medidas do número de medicações, frequência e tipo de ações necessárias para a autoadministração. O ICT foi calculado considerando apenas regimes medicamentosos dependentes de ação do paciente. Assim, os medicamentos usados durante e/ou após as sessões de diálise foram desconsiderados. Um paciente foi excluído do cálculo, já que não estava usando nenhuma medicação.

Análise estatística

A análise estatística foi feita usando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0. A normalidade foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste Mann-Whitney foi utilizado para avaliar a diferença entre os domínios do questionário SF-36 e as variáveis de sexo, TMG e cada domínio do BMQ (regime, crença e memória), e o ICT com TMG e BMQ. O nível de significância estabelecido foi 5% (p<0,05).

A odds ratio (OR) foi estimada usando adesão como desfecho, com o respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%), utilizando regressão logística. Incluímos no modelo multivariado as variáveis com p<0,2 para a análise univariada, e aqueles com plausibilidade para serem inseridos, conforme a literatura. O método stepwise backward foi usado para inserir as variáveis, e permaneceram somente variáveis significativas com p<0,5. As variáveis explanatórias usadas no modelo multivariado foram idade, sexo, raça, número de comorbidades, tempo de hemodiálise, capacidade funcional, índice de complexidade terapêutica, estado geral, saúde mental, dor, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e aspectos físicos.

RESULTADOS

A maioria da população do estudo era masculina (61,4%); a média de idade foi de 56,5±13,2 anos; 72,1% eram aposentados por invalidez, e 66,5% tinham renda familiar abaixo de dois salários mínimos no Brasil. Apenas 33,0% tinham seguro de saúde particular (Tabela 1). Os meios de transporte usados foram ônibus (60,9%), veículo próprio (33,0%), ambulância (2,0%), a pé (2,0%), táxi (1,0%) ou nenhuma resposta (1,0%). A renda familiar, com base no salário mínimo mensal, era abaixo de dois para 66,5%, entre dois e cinco para 9,6%, acima de cinco para 1,5% e 22,0% não sabiam informar.

Tabela 1 Características socioeconômicas e demográficas de população em diálise 

Características n (%)
Sexo masculino 121 (61,4)
Idade, anos
25-48 54 (27,4)
49-56 45 (22,8)
57-66 53 (26,9)
≥67 45 (22,8)
Etnia
Branca 142 (72,1)
Preta 55 (27,9)
Estado civil
Casado 108 (54,8)
Solteiro 57 (28,9)
Viúvo 26 (13,2)
Divorciado 6 (3,0)
Aposentado
Sim 142 (72,1)
Não 55 (27,9)
Nível educacional
Ensino Fundamental incompleto 113 (57,3)
Ensino Fundamental completo 35 (17,8)
Ensino Médio completo 32 (16,2)
Ensino Superior 10 (5,1)
Analfabeto 5 (2,5)
Nenhuma resposta 2 (1,0)

As principais comorbidades relatadas foram hipertensão arterial sistêmica (80,2%), diabetes mellitus (29,9%), insuficiência cardíaca congestiva (24,4%), úlcera/gastrite (10,2%), depressão (8,6%), doenças ósseas (6,1%) e neoplasia (0,5%).

Para a qualidade de vida medida segundo o SF-36, os domínios com os menores escores médios foram AF (0,0) e AE (33,3). Por outro lado, o domínio AS mostrou a melhor pontuação média (100,0). Pacientes do sexo feminino demonstraram menores escores de qualidade de vida do que os do sexo masculino na maioria dos domínios, como mostra a tabela 2.

Tabela 2 Valores obtidos dos domínios do 36-Item Short Form Health Survey e comparação com a variável sexo 

Domínios Valor total Mulheres (n=76) Homens (n=121) Valor de p*
Capacidade funcional 60 (25-80) 47,5 (20-71,3) 70 (40-85) 0,002
Aspectos físicos 0 (0-50) 0 (0-50) 25 (0-50) 0,071
Dor 62 (22-100) 41 (22-100) 100 (30-100) 0,013
Estado geral da saúde 55 (45-67) 52(40-62,8) 57 (50-67) 0,012
Vitalidade 65 (55-75) 60 (55-75) 65 (55-75) 0,033
Aspectos sociais 100 (62,5-100) 100 (62,5-100) 100 (62,5-100) 0,412
Aspectos emocionais 33,3 (33,3-100) 33,3 (33,3-100) 33,3 (33,3-100) 0,766
Saúde mental 76 (60-92) 72 (56-89) 80 (74-96) 0,017

Dados expressos em medianas (Quartis 25-75%).

*Teste estatístico: Mann Whitney.

Quanto à polifarmacia, 65,9% dos pacientes tomavam mais de cinco medicações, e nenhuma diferença significativa foi notada com os domínios de SF-36 (p>0,05). A adesão à farmacoterapia, segundo o TMG, mostrou que 50,3% dos pacientes foram aderentes. Quando associado aos domínios do SF-36, foi observada significante diferença, como é demonstrada na tabela 3.

Tabela 3 Comparação da adesão à farmacoterapia pelo teste de Morisky-Green com os domínios do 36-Item Short Form Health Survey 

Domínios Adesão (n=99) Não adesão (n=98) Valor de p*
Capacidade funcional 70 (0-100) 50 (5-100) 0,011
Aspectos físicos 25 (0-100) 0 (0-100) 0,014
Dor 100 (0-125) 31,50 (0-100) <0,001
Estado geral da saúde 62 (20-134) 45 (20-80) <0,001
Vitalidade 70 (25-375) 55 (15-325) <0,001
Aspectos funcionais 100 (25-100) 62,5 (13-113) <0,001
Aspectos emocionais 33,33 (0-100) 33,33 (0-100) 0,501
Saúde mental 88 (20-100) 60 (8-100) <0,001

Dados expressos em medianas (Quartis 25-75%).

*Teste estatístico: Mann-Whitney.

Ao avaliar a adesão por meio do BMQ, o escore final mostrou que 80,6% dos pacientes atingiram escores relacionados a uma potencial baixa adesão. No domínio regime, 92,2% dos pacientes mostraram potencial positivo para a não adesão (escore ≥1). No domínio crença, apenas 12,8% dos pacientes apresentaram um potencial positivo para a não adesão (escore ≥1). No domínio de “recordação do paciente do tratamento medicamentoso”, que analisou o esquema de múltiplas doses e a dificuldade de pacientes em se lembrarem de tomar suas medicações, 96,9% dos pacientes mostraram potencial não adesão (escore ≥1). No entanto, os domínios “regime” e “recordação/memória” estiveram mais relacionados à potencial baixa adesão à terapia medicamentosa. Uma diferença significativa relacionando BMQ e qualidade de vida foi observada, como é mostrada na tabela 4.

Tabela 4 Comparação entre adesão à farmacoterapia, segundo o Brief Medication Questionnaire (BMQ) e os domínios do 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) 

Domínios SF-36 Escore BMQ = 0 (adesão) Escore BMQ ≥ 1 (não adesão) Valor de p*
BMQ – domínio regime
n=5 n=192
Capacidade funcional 85 (70-90) 55 (25-80) 0,006
Aspectos funcionais 50 (25-75) 0 (0-50) 0,061
Dor 100 (61-100) 61 (22-100) 0,134
Estado geral da saúde 62 (60-70) 55 (45-67) 0,046
Vitalidade 75 65-75) 65 (55-75) 0,164
Aspectos sociais 75 (62,5-100) 100 (62,5-100) 0,862
Aspectos emocionias 66,7 (33,3-100) 33,3 (33,3-100) 0,909
Saúde mental 76 (64-100) 76 (60-92) 0,449
BMQ – domínio crença
n=172 n=25
Capacidade funcional 60 (25-55) 60 (20-80) 0,804
Aspectos funcionais 0 (0-50) 0 (0-25) 0,186
Dor 72 (22-100) 32 (22-100) 0,055
Estado geral da saúde 55 (45-67) 52 (40-60) 0,082
Vitalidade 65 (55-75) 55 (45-75) 0,035
Aspectos sociais 100 (62,5-100) 62,5 (62,5-100) 0,004
Aspectos emocionias 33,3 (33,3-100) 33,3 (0-66,7) 0,105
Saúde mental 80 (64-96) 56 (44-72) <0,0001
BMQ – domínio recordação
n=7 n=190
Capacidade funcional 45 (32,5-68,8) 60 (25-80) 0,330
Aspectos funcionais 0 (0-37,5) 0 (0-50) 0,466
Dor 100 (71,5-100) 61 (22-100) 0,332
Estado geral da saúde 62,5 (54-66,5) 55 (45-67) 0,590
Vitalidade 67,5 (56,3-75) 65 55-75) 0,894
Aspectos sociais 81,3 (62,5-100) 100 (62,5-100) 0,777
Aspectos emocionias 100 (25-100) 33,3 (33,3-100) 0,843
Saúde mental 68 (60-82) 76 (60-92) 0,391

Dados expressos como medianas (25° ao 75° quartil).

*Teste estatístico: Mann Whitney.

O ICT foi comparado com o perfil de adesão, e nenhuma diferença significativa (p=0,953) foi obtida para o teste TMG, com medianas de 15 (0-34), para adesão, e de 15 (0-29), para não adesão. O mesmo resultado foi observado para crenças no BMQ, no qual o Grupo Adesão apresentou um ICT de 14 (0-34) e o Grupo Não Adesão, de 16 (6-25), com p=0,422. Para os domínios de regime e memória, foi obtida diferença significativa. Para o domínio regime, o Grupo Adesão mostrou menores níveis de ICT do que o Grupo Não Adesão, 9 (0-32) e 14,5 (4-27), respectivamente, com p=0,04, e para o domínio memória, 5 (0-7) para o Grupo Adesão versus 15 (2-34) contra o Grupo Não Adesão (p<0,001).

A tabela 5 apresenta os resultados da análise da regressão logística, mostrando a associação entre o regime BMQ versus ICT (OR=0,856) e idade (OR=0,934); crenças do BMQ versus AS (OR=1,021) e SM (OR=1,029); e recordação do BMQ versus o sexo masculino (OR=9,354) e ICT (OR=0,524), além de associação entre TMG e percepção geral da saúde (OR=1,026), SM (OR=1,026) e ICT (OR=1,053).

Tabela 5 Fatores de qualidade de vida associados à adesão ao tratamento farmacológico 

Categorias Valor de p* OR IC95%
TMG adesão
Estado geral da saúde 0,011 1,026 1,006-1,047
Saúde mental 0,001 1,026 1,011-1,041
ICT 0,019 1,053 1,008-1,101
BMQ regime
ICT 0,004 0,856 0,771-0,952
Idade 0,005 0,934 0,891-0,980
BMQ crenças
Aspectos sociais 0,014 1,021 1,004-1,038
Saúde mental 0,004 1,029 1,009-1,049
BMQ recordação
Gênero
Feminino - 1,00 -
Masculino 0,047 9,354 1,027-85,232
ICT 0,004 0,524 0,337-0,816

No modelo multivariado, idade, sexo, raça, número de comorbidades, tempo de hemodiálise, capacidade funcional, índice de complexidade terapêutica, estado geral, saúde mental, dor, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e aspectos físicos. Variável de referência para Brief Medication Questionnaire: adesão.

*Teste χ2. OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; TMG: teste de Morisky-Green; ICT: índice de complexidade terapêutica; BMQ: Brief Medication Questionnaire

DISCUSSÃO

Até o momento, a associação da qualidade de vida com adesão à farmacoterapia tem sido mal relatada, a despeito do valor desta informação na população de pacientes com insuficiência renal terminal.(13) A relação entre qualidade de vida e adesão ao tratamento tem importante impacto no sistema de saúde, já que a não adesão leva a um aumento de novos casos de hospitalização, gerando custos para tal sistema.(14)

No presente estudo, a adesão à farmacoterapia avaliada por TMG mostrou que metade dos pacientes tinha alta adesão. Por outro lado, segundo o BMQ, o escore final mostrou 80,6% de adesão potencialmente baixa. Comparando a adesão com os escores de qualidade de vida, tanto o estado geral como a SM dos escores da qualidade de vida e ICT aumentaram discretamente a chance de adesão pelo TMG. A medida de adesão usando o BMQ (domínio regime) indicou que o aumento de idade e o ICT reduziram a chance de adesão. Em relação ao domínio crença, o aumento dos valores de AS e SM mostrou pequeno aumento na chance de adesão. Por outro lado, em relação ao domínio memória, ser mulher e ter escores elevados de ICT tiveram alta associação com a não adesão. Este resultado indica que, apesar da associação entre qualidade de vida e adesão, os principais fatores associados com a adesão, especialmente a recordação, são o ICT e o sexo feminino. Este resultado indica que a percepção dos pacientes a respeito de sua própria saúde, os AS e a SM têm discreta associação com a adesão ao tratamento. Atualmente, dados sobre pacientes sendo submetidos à hemodiálise são raros na literatura. Uma revisão sistemática recente identificou relação positiva entre a adesão terapêutica e a qualidade de vida em pacientes diabéticos, o que sugere que profissionais de saúde devem levar em consideração os AS para poder obter melhores desfechos clínicos.(15) Resultados semelhantes foram encontrados para pacientes hipertensivos com respeito aos AS e à SM.(16)

DeOreo et al., observaram que pacientes que faltavam a aproximadamente dois tratamentos de diálise por mês, ou seja, que não aderiram ao tratamento não farmacológico, mostraram melhores escores para SM e AF, o que demonstra que quando o paciente está se sentindo bem, em termos físicos e mentais, tende a faltar às sessões de hemodiálise.(13) Segundos nossos resultados, porém, quando avaliamos a adesão ao tratamento com drogas orais, o paciente tende a ter mais adesão ao tratamento farmacológico quando demonstra as mesmas condições.

A associação negativa entre adesão e ICT neste estudo já foi mostrada em revisão sistemática realizada por Ghimere et al., em pacientes de hemodiálise.(17) Antes de enfocar a complexidade, é importante relacionar atitudes negativas de pacientes a respeito da farmacoterapia.(18) No presente estudo, estas atitudes podem estar relacionadas principalmente com o domínio de crença da adesão, e ser explicadas pela baixa qualidade de vida dos pacientes sobre SM e AS.

Comparando os escores de qualidade de vida com a variável sexo, mulheres mostraram mais compromisso em todos os domínios, e o domínio da recordação esteve fortemente associado com o perfil de adesão. Alterações fisiológicas, como disfunções hipotalâmica e ovariana causadas pela doença e intensificadas pela hemodiálise, tornaram as mulheres mais limitadas em suas atividades diárias, com baixa percepção quanto ao seu estado de saúde em geral.(19) Este resultado contradiz dados obtidos em estudos anteriores, em que nenhuma diferença significativa foi notada em qualquer dimensão do SF-36 relativa à variável sexo,(20) nem foi mostrada no sexo masculino como desvantagem para melhores escores de qualidade de vida.(21)

Com respeito ao perfil de adesão à terapia medicamentosa analisada por TMG e BMQ, os resultados obtidos destes instrumentos foram contraditórios. Usando TMG, metade dos pacientes apresentou perfil de adesão, ao passo que, usando o BMQ, a maioria deles apresentou potencial de baixa adesão ao tratamento. Esta divergência confirma a hipótese de que não há um padrão-ouro para a medida da adesão ao tratamento farmacológico.(14,22,23)

Os dados demográficos e sociais da população neste estudo foram semelhantes aos do Censo Brasileiro de Diálise e de outros estudos nacionais, mostrando a prevalência de homens, com baixo nível educacional, e renda mensal abaixo de dois salários mínimos.(1,3,2427) O baixo salário mensal relatado pelos pacientes pode estar relacionado à renda de aposentadoria e auxílio governamental para doenças, já que metade da população do estudo estava dentro da faixa de idade economicamente ativa, o que explica a aposentadoria causada por limitações da doença. Como era esperado, as doenças com maior prevalência (hipertensão e diabetes mellitus), têm sido as principais causas do desenvolvimento de IRC.(28,29)

Considerando os escores de qualidade de vida, os resultados apontam alguns problemas, especialmente quanto a AF, mostrando que o estado físico interfere no desempenho de atividades diárias e de trabalho em pacientes com IRC. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo brasileiro.(30) No entanto, Mortari et al.,(31) encontraram baixos escores para as limitações dos AF e para o EGS. Outro domínio que mostrou forte impacto foi AE. Este resultado foi semelhante ao de outros dados da literatura, em que os domínios mais afetados foram AF e AE.(32) Mais uma vez neste estudo, o domínio AS teve o escore máximo e mostrou o melhor escore, indicando que saúde física ou problemas emocionais não interferem na vida social de pacientes com IRC terminal.

Os valores extremos podem ser justificados pelo tipo de variável obtida por meio do SF-36, que é categórica e não permite grande diversidade de valores intermediários ou aqueles perto do “piso” (floor) e do “teto” (ceiling). Estes resultados ainda salientaram que a população é heterogênea em relação à qualidade de vida. Isto pode ser explicado pela vasta diversidade social e econômica da população estudada, além das diferentes fases e do tempo de tratamento.

Finalmente, o uso de métodos indiretos para avaliar adesão é presumido como uma limitação, já que pode apresentar viés de recordação e informação. O desenho transversal não estabelece causalidade. Portanto, novos estudos longitudinais devem ser desenhados para avaliar o impacto da qualidade de vida sobre a adesão ao tratamento, para que estratégias de intervenção sejam estabelecidas em serviços de nefrologia, melhorando a qualidade de vida e, consequentemente, a adesão ao tratamento.

CONCLUSÃO

A não adesão à terapia medicamentosa pode estar associada à pior qualidade de vida e à alta complexidade terapêutica. Além de melhorar a complexidade terapêutica, as estratégias devem ser baseadas em saúde mental e aspectos sociais, para melhorar a adesão.

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