INTRODUÇÃO

Os cuidados odontológicos voltados para a primeira infância, realizados na prática, existem há algumas décadas. Em 1929, Pereira⁽¹⁾, no livro Educação dentária da criança, já enfatizava a necessidade de orientação à família para os cuidados odontológicos mais precocemente e ressaltava a importância do trabalho integrado com o pediatra e a orientação de que a criança não poderia dormir sem que fizesse a higiene dos dentes. Embora essa prática aconteça desde o início do século passado no Brasil e em outras partes do mundo, apenas recentemente esses cuidados começaram a receber maior atenção por parte dos cirurgiões dentistas. Isso se deve à alta prevalência de cárie dentária observada em crianças de tenra idade⁽²⁾.

A cárie precoce da infância (CPI) é considerada qualquer forma de cárie dentária que ocorre em lactentes e crianças pré-escolares⁽³⁾, na qual existe associação com alimentação ao dormir, consumo de açúcar e higiene deficiente⁽⁴⁾. O risco de adquirir a cárie dentária é um processo dinâmico⁽⁵⁾, por isto é necessário, em cada consulta, a redeterminação do mesmo⁽⁶⁾.

Segundo Walter e Nakama⁽⁷⁾, o grande pico da prevalência da cárie dentária na primeira infância ocorre entre o 13º e o 24º mês de vida da criança. Logo, a idade ideal para se iniciar a atenção odontológica e prevenir a CPI é anterior aos 12 meses, para que seja possível intervir antes do processo carioso, e mesmo quando ela estiver presente, e permitir a paralisação e reversão do quadro em sua fase inicial de manifestação⁽⁷⁾.

Assim, a prevenção realizada no programa Odontologia para Bebês deve ter como objetivo não só evitar a instalação da doença cárie, mas também disponibilizar manobras que devem ser realizadas para evitar consequências danosas quando esta já estiver instalada, limitando o dano⁽²⁾. Entretanto, mesmo que todas as medidas preventivas sejam adotadas como rotina na clínica, a cárie dentária que ocorre precocemente ainda é um problema comum na dentição decídua⁽⁸⁾.

Segundo o levantamento epidemiológico realizado pelo Ministério da Saùde⁽⁹⁾, cerca de 27% das crianças com idade variando entre 18 a 36 meses de idade já possuem pelo menos 1 dente decíduo cariado. Aos 5 anos de idade essa proporção chega a 60%.

Atualmente, existem programas de atenção odontológica precoce em alguns países^(10,11), assim como em vários lugares no Brasil^(8,12,13).

Buscando uma diminuição no índice de cárie na primeira infância e os consequentes danos por ela causados, foi criado, em 1996, na Prefeitura Municipal de Jacareí (SP), um programa de odontologia destinado ao atendimento de lactentes, programa este denominado de Bebê-Clínica.

O Bebê-Clínica executa um trabalho enfocando a promoção de saùde. É organizado inicialmente com o intuito de orientar a população a procurar a assistência odontológica no primeiro ano de vida. Posteriormente, procura-se educar os pais e a família, por meio de palestras e consultas individuais, para motivá-los em relação à adoção de medidas preventivas e à realização de tratamento preventivo clínico e caseiro.

A necessidade de estudos que avaliam o impacto de programas odontológicos de atenção precoce justifica a realização do presente estudo. Assim, a hipótese deste é a de que a participação de um programa de atenção precoce Odontologia para Bebês interfere positivamente na saùde bucal de indivíduos na faixa etária entre 0 a 48 meses.

OBJETIVO

Analisar a experiência de cárie dentária em crianças atendidas no programa de atenção precoce Odontologia para Bebês e, consequentemente, analisar a importância desse programa na primeira infância.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional transversal realizado na rede de saùde pública na cidade de Jacareí (SP), aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), protocolo n.º 088/2007-PH/CEP. Este município dispõe de uma Bebê-Clínica que é referência no atendimento odontológico a crianças de 0 a 48 meses de idade.

Participaram do estudo 300 crianças⁽¹⁴⁾, na faixa etária entre 0 e 48 meses, sem distinção de gênero ou raça e com estado de saùde normal. O cálculo amostral foi obtido segundo recomendação de Antunes e Peres⁽¹⁴⁾. Foram divididas, aleatoriamente, em dois grupos, G1, denominado Bebês não participantes do programa (n = 100), crianças da população que nunca fizeram parte de programas odontológicos preventivos, e G2 Bebês do programa (n = 200), crianças que recebem atenção odontológica precoce no programa preventivo para bebês. Ambos os grupos (G1 e G2) foram divididos em duas faixas etárias, de 0 a 24 meses e de 25 a 48 meses de idade (Tabela 1). Em todas as consultas de rotina do programa, as crianças do grupo G2 receberam: orientação de higienização bucal e educação quanto aos hábitos alimentares, além de limpeza profissional com pasta de pedra-pomes e água, com o auxílio de taça de borracha montada em baixa rotação e aplicação tópica de gel de fluoreto de sódio a 2%, conforme a necessidade da criança⁽¹⁵⁾. Todos os indivíduos receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi assinado por seus responsáveis, autorizando sua participação na pesquisa.

Os critérios de elegibilidade para este estudo foram: inclusão → para G1 e G2: faixa etária de 0 a 48 meses de idade, sem distinção de gênero ou raça: para o G1: nunca ter participado de nenhum programa de saùde bucal e para G2: participar do programa há pelo menos 3 meses, e ter, no mínimo, os incisivos centrais superiores e inferiores presentes na cavidade bucal. Foram critérios de exclusão → para G1 e G2: na faixa etária de 0 a 48 meses de idade, crianças que apresentassem doenças sistêmicas, síndromes que pudessem levar o paciente a ter manchas no esmalte dentário.

As crianças elegíveis foram selecionadas aleatoriamente por meio de sorteio (método cara-coroa).

As avaliações foram realizadas por um único operador treinado e calibrado (k = 0,90), sendo o exame clínico realizado pelo método táctil e visual, com o uso de sonda de ponta romba e espelho plano. As crianças de até 24 meses de idade foram avaliadas em uma Macri (maca específica para crianças)⁽²⁾. Já as crianças de faixa etária entre 25 e 48 meses foram examinadas na cadeira odontológica. Todos os exames foram realizados com o auxílio de luz artificial (refletor). Uma vez detectada a necessidade de tratamento curativo em todas as crianças da amostra, o mesmo foi realizado na Bebê-Clínica ou nas Unidades Básicas de Saùde (UBS) do Município de Jacareí (SP).

A experiência de cárie dentária avaliada, neste estudo, por meio da prevalência e dos índices ceod (índice de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturado) e ceod modificado (índice que inclui manchas brancas ativas, as quais indicam doença cárie incipiente, sem cavitação) foram comparadas estatisticamente, usando os testes estatísticos paramétricos t de Student pareado, Mann-Whitney e χ², utilizando o programa estatístico Bioestatic 5.0, versão 2008, num nível de significância de 5%.

Para análise de amostras pareadas e correlacionadas, como os índices ceod e ceod modificado dentro de um mesmo grupo, aplicou-se o teste t de Student pareado. Para o caso de amostras independentes, utilizou-se Mann-Whitney para os índices ceod e ceod modificado de diferentes grupos, e o χ² para análise da prevalência.

RESULTADOS

Houve diferença estatística para a prevalência de cárie dentária na população com e sem atenção odontológica precoce, na faixa etária de 0 a 48 meses (p < 0,0001 < 0,05) (Figura 1). Os dois grupos, G1 e G2, comparados apresentam diferença estatística, e, nos dois casos, os maiores valores observados foram para G1 (ceodG1 (3,45 ± 3,84) e ceodG2 (0,66 ± 1,57)). Também, foram encontradas diferenças entre os índices ceod e ceod modificado, dentro de cada grupo, segundo teste estatístico paramétrico t de Student pareado (G1: p < 0,0001; G2: p < 0,0001).

Figura 1 Gráfico da prevalência de cárie dentária em crianças de 0 a 48 meses de idade, de todos os grupos 

Os dados obtidos foram primeiramente relacionados quanto à presença ou não de cárie dentária (prevalência de cárie e índice ceod) e presença ou não de cárie dentária somadas às manchas brancas que correspondem à atividade de cárie (ceod modificado) e, posteriormente, correlacionados entre si, comparando os resultados obtidos em G1 e G2.

Os dados obtidos no presente estudo confirmaram a hipótese nula de que a participação em um programa de atenção precoce Odontologia para Bebês interferiu positivamente na saùde bucal das crianças entre 0 a 48 meses de idade.

DISCUSSÃO

Com o intuito de analisar, comparar e discutir os achados deste estudo optou-se, inicialmente, pela análise da prevalência da cárie dentária. A população não participante do programa, G1, e a população participante do programa, G2, que correspondem à idade de 0 a 48 meses, foram subdivididas em dois grupos, segundo a faixa etária. O primeiro, de 0 a 24 meses e o segundo, de 25 a 48 meses. Essa divisão considerou o aspecto tempo em que os dentes decíduos irromperam, visto que há uma relação direta entre idade da criança e a exposição dos dentes aos desafios cariogênicos⁽²⁾. Adiciona-se ainda o fato de que a aquisição inicial de Streptococcus do grupo mutans por crianças ocorre numa faixa etária bem definida (entre 19 e 31 meses de idade) denominada de “janela de infectividade”⁽¹⁶⁾. No entanto, sabe-se, mais recentemente, que a contaminação vertical (mãe-filho) e a horizontal (creches) iniciam-se ainda mais precocemente, já no primeiro ano de vida, apresentando formações de colônias definidas e sugerindo que o período para a ocorrência dessa “janela” possa ocorrer mais cedo em algumas crianças^(17,18). A presença de Streptococcus do grupo mutans em lactentes de 6 meses de idade está relacionada a fatores como hábitos de sucção de dedos contaminados, contato salivar, divisão de utensílios como bicos e colheres, e por terem sua comida experimentada e/ou resfriada (mediante sopro) anteriormente por um adulto. Após os 13 meses de vida, já podem estar contaminados, de acordo com os hábitos, costumes e grau de contaminação cariognica da família^(17,18).

Na amostra da população não participante do programa, G1, na faixa etária de 0 a 48 meses, a qual foi analisada em duas partes, de 0 a 24 meses e de 25 a 48 meses, foram encontrados acentuados percentuais de prevalência de cárie dentária (incluindo as lesões de mancha branca ativa). Esses resultados corroboram a literatura^(6,19–21), demonstrando claramente a necessidade de atuação odontológica precoce, quando se pretende trabalhar com a manutenção da saùde e a prevenção das doenças⁽⁸⁾. Esses achados sustentam-se em uma pesquisa nacional realizada em 2003⁽⁹⁾, na qual demonstrou-se que, na faixa etária de 18 a 36 meses, existe, em média 1,0 dente cariado por criança (sem inclusão de lesões de manchas brancas).

Em contrapartida, na amostra da população participante do programa, G2, nas faixas etárias de 0 a 48 meses, de 0 a 24 meses e de 25 a 48 meses, foram encontrados valores inferiores de prevalência de cárie. Percentual incontestavelmente menor, indicativo da influência positiva das ações preventivas implementadas pelo programa, corroborando Fracasso et al.⁽¹²⁾, que concluíram, em seu estudo, que um programa preventivo de atendimento a crianças foi mais efetivo que o atendimento de demanda espontânea. Confirmado por Plutzer et al.⁽²²⁾, os quais comprovaram que um programa de promoção da saùde bucal baseado em rechamadas periódicas de orientação preventiva iniciado durante a gravidez e em crianças no primeiro ano de vida foi bem-sucedido para reduzir a incidência de CPI⁽²²⁾.

Os resultados encontrados do índice ceod e o ceod modificado (incluindo as lesões de mancha branca) para as crianças estudadas, dos grupos G1 e G2, sustentam a efetividade do programa de Odontologia para Bebês, dentro da Bebê-Clínica, do Município de Jacareí, desenvolvida nos moldes da Bebê-Clínica, da Universidade Estadual de Londrina (UEL), com eficiência e eficácia já comprovadas^(2,21).

Os resultados mostraram que há uma diferença estatisticamente significativa da manifestação da doença cárie na população não participante, G1, quando comparada com a população participante do programa, G2. Deduz-se, conforme confirmam Morinushi et al.⁽¹⁰⁾, que o aparecimento da cárie em crianças de baixa idade está, em geral, diretamente relacionado à desinformação das mães, as quais necessitam de reforço para que ocorra efetivamente a prevenção⁽¹⁰⁾. Além disso, o fato da saúde e o bem-estar dos lactentes e crianças pequenas serem dependentes das práticas e crenças de seus responsáveis, vários fatores psicossociais e comportamentais da CPI diferem dos fatores de risco para cárie dentária em crianças mais velhas e em adultos^(3,23).

No presente estudo, o incremento de cárie ocorreu com o aumento da idade, como foi visto quando comparados os grupos G1 − 0 a 24 meses – e G1 – 25 a 48 meses, e G2 − 0 a 24 meses – e G2 – 25 a 48 meses, dados estes que estão de acordo com a literatura^{(19,20,21,24)}. Esses resultados confirmam, assim, que o período mais suscetível para o aumento da prevalência de cárie dentária situa-se nos 3 primeiros anos de vida^(2,19,21). Os resultados sugerem que medidas de prevenção e controle da cárie dentária devem ser enfatizadas no programa, principalmente, no período entre 1 e 3 anos de idade⁽²⁵⁾.

A lesão de cárie em dentes decíduos é encarada com normalidade e considerada uma fatalidade por muitas mães, já que elas desconhecem que essa alteração constitui uma doença infecciosa transmissível, passível de prevenção e que pode ser controlada evitando-se a contaminação entre as mães e seus filhos^(17,18).

A educação prévia dos pais, eliminando-se os fatores de risco em idade precoce, é uma das condutas mais importantes na prevenção da cárie^(2,26). O acesso aos programas desde o nascimento poderá minimizar as disparidades para essa população, sendo que esforços deverão ser direcionados aos determinantes socioeconômicos, comportamentais e comunitários da saùde bucal⁽⁶⁾. Alguns relatos da literatura mostram que comunidades de baixa renda, especialmente aquelas que possuem baixa escolaridade materna, apresentam maiores percentuais de prevalência da doença cárie⁽²⁵⁾.

Sugere-se, embasado nas diferenças entre a experiência de cárie dentária, neste estudo, entre G1 e G2, que há necessidade do desenvolvimento de programas educativos, voltados para os pais, e preventivos, voltados para os lactentes, procurando estabelecer hábitos saudáveis para evitar a contaminação da cavidade bucal da criança e oferecer a verdadeira promoção de saùde^(17,18).

A partir dos dados levantados, recomenda-se a atenção odontológica ao lactente, no intuito de manter sua saùde, mesmo antes de prevenir a doença, por meio da educação. A atenção odontológica à criança deve ser vista nos programas de saùde pública como uma possibilidade prática, simples, abrangente, de baixo custo e, principalmente, eficaz, visto que a maioria dos pais desconhece o risco de crianças pequenas desenvolverem doenças, tais como a cárie dentária. Portanto, devem ser instruídos sobre os cuidados necessários para evitá-la, uma vez que, quanto mais precocemente se estabeleçam barreiras preventivas, mais efetivo será o resultado final⁽²⁷⁾. Sabe-se que o momento mais oportuno para se fazer educação em saùde é quando a mulher está grávida⁽⁶⁾. Nesse processo, é imprescindível o apoio dos pediatras, médicos da família, assim como dos ginecologistas e outros prestadores de serviços médicos que frequentemente atendem crianças durante a infância e a primeira infância. Esses profissionais são ideais para informar as crianças e seus responsáveis quanto ao risco da doença cárie e encaminhá-los, o mais precocemente possível, para acompanhamento preventivo e atendimento odontológico, quando necessário⁽²⁸⁾.

No que diz respeito aos intervalos entre as consultas, a Academia Americana de Odontologia Pediátrica⁽⁵⁾ e a Sociedade Brasileira de Pediatria⁽²⁹⁾ sugerem que, no primeiro ano de vida, as consultas devem ser feitas no 1º mês (se necessário avaliação em relação a anomalias/amamentação), 4º mês, 8º mês e 12º mês. No 2° ano de vida, devem ser feitas 4 consultas: aos 15 meses, 18 meses, 21 meses e 24 meses. No 3º ano de vida, também, deve-se acompanhar por 4 vezes ao ano. E dos 36 meses (3 anos) aos 5 anos de idade, 2 vezes ao ano. Recomenda-se também que, em cada uma dessas consultas de acompanhamento, seja feita a avaliação da categoria de risco da criança para a manifestação da doença cárie e, somadas às informações de entrevistas familiares e exames bucais^(2,30), se necessário for, deve ser feito um planejamento preventivo individualizado da criança.

CONCLUSÃO

A participação em um programa de atenção precoce Odontologia para Bebês interferiu positivamente na saùde bucal das crianças, contribuindo para a inserção de bons hábitos de dieta e higiene bucal na rotina dessas crianças e suas famílias, sendo, portanto, essencial para a saúde das mesmas.