Experiência Inicial de Dois Centros Nacionais no Implante de Prótese Aórtica Transcateter
Experiência Inicial de Dois Centros Nacionais no Implante de Prótese Aórtica Transcateter
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
versão impressa ISSN 0066-782X
Arq. Bras. Cardiol. vol.102 no.4 São Paulo abr. 2014 Epub 08-Abr-2014
https://doi.org/10.5935/abc.20140043
RESUMO
Fundamento:
O implante de prótese aórtica transcateter é uma alternativa efetiva para o tratamento cirúrgico para a correção de estenose aórtica grave em pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico.
Objetivos:
Apresentar os resultados clínicos e ecocardiográficos imediatos e no médio prazo da experiência inicial do implante de prótese aórtica transcateter.
Métodos:
Entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, 112 pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter.
Resultados:
A idade média foi 82,5 ± 6,5 anos e o Euro SCORE logístico foi 23,6 ± 13,5. O sucesso do procedimento foi de 84%. Após o implante, houve queda do gradiente sistólico médio (pré = 54,7 ± 15,3 mmHg vs. pós = 11,7 ± 4,0 mmHg; p < 0,01). Acidente vascular cerebral ocorreu em 3,6% dos pacientes, complicações vasculares em 19%, e foi necessário o implante de marca-passo definitivo em 13% dos pacientes nos primeiros 30 dias pós-implante. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 16 ± 11 meses foi, respectivamente, de 14 e de 8,9%. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor de mortalidade em 30 dias e no seguimento. A área valvar aórtica e o gradiente sistólico médio não apresentaram variações significativas durante o seguimento.
Conclusões:
O implante de prótese aórtica transcateter é um procedimento eficaz e seguro para o tratamento da estenose aórtica em pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade identificado, tanto no primeiro mês pós-intervenção quanto no seguimento mais tardio.
Palavras-Chave: Estenose da valva aórtica/cirurgia; Implante de prótese de valva cardíaca; Idoso; Fatores de risco
ABSTRACT
Background:
Transcatheter aortic valve implantation is an effective alternative to surgical treatment of severe aortic stenosis in patients who are inoperable or at high surgical risk.
Objectives:
To report the immediate and follow-up clinical and echocardiographic results of the initial experience of transcatheter aortic valve implantation.
Methods:
From 2009 June to 2013 February, 112 patients underwent transcatheter aortic valve implantation.
Results:
Mean age was 82.5 ± 6.5 years, and the logistic EuroSCORE was 23.6 ± 13.5. Procedural success was 84%. After the intervention, a reduction in the mean systolic gradient was observed (pre: 54.7 ± 15.3 vs. post: 11.7 ± 4.0 mmHg; p < 0.01). Cerebrovascular accidents occurred in 3.6%, vascular complications in 19% and permanent pacemaker was required by 13% of the patients. Thirty-day mortality and at follow-up of 16 ± 11 months was 14% and 8.9% respectively. The presence of chronic obstructive pulmonary disease was the only predictor of mortality at 30 days and at follow-up. During follow up, aortic valve area and mean systolic gradient did not change significantly.
Conclusions:
Transcatheter aortic valve implantation is an effective and safe procedure for the treatment of aortic stenosis in high-surgical risk or inoperable patients. The presence of chronic obstructive pulmonary disease was the only independent predictor of mortality identified both in the first month post-intervention and at follow-up.
Key words: Aortic valve stenosis/surgery; Heart valve prosthesis; Aged; Risk factors
Introdução
A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca adquirida mais frequente nos países industrializados1 , afetando, em sua forma grave, 2% da população com mais de 65 anos de idade2 . Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam para um envelhecimento da população brasileira na próxima década que passará de 7,4% da população acima de 65 anos para 13,3% em 2030. A substituição cirúrgica da valva aórtica é o tratamento de eleição para pacientes com estenose aórtica grave sintomática, não somente reduzindo a sintomatologia, mas também prolongando a sobrevida3 .
Entretanto, por se tratar de uma afecção comum entre pacientes idosos e, por vezes, com outras importantes comorbidades, muitas vezes a cirurgia não é aventada como opção terapêutica, em razão dos elevados riscos inerentes ao ato operatório entre esses indivíduos1 . Nos últimos anos, o implante de prótese aórtica transcateter surgiu como o tratamento de eleição nos pacientes com estenose aórtica grave sintomática com contraindicação cirúrgica4 e como uma alternativa efetiva nos pacientes com alto risco cirúrgico5. No entanto, o custo relativamente elevado dessa nova tecnologia faz com que sua incorporação à rotina da maioria dos hospitais do Brasil seja lenta, a despeito de seus importantes benefícios a curto e médio prazos6-9 .
O presente estudo teve como objetivo apresentar os resultados clínicos e ecocardiográficos imediatos e a médio prazo da experiência inicial do implante de prótese aórtica transcateter em duas instituições do Estado de São Paulo. O objetivo primário desta análise foi definir as taxas de sucesso imediato do procedimento, assim como estabelecer a incidência de mortalidade e acidente vascular cerebral periprocedimento e no médio prazo. Secundariamente, avaliou-se a ocorrência de complicações vasculares e renais, bem como a durabilidade e a hemodinâmica da prótese valvar, no seguimento de médio prazo.
Métodos
Casuística e procedimento
Entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, um total 182 pacientes com estenose aórtica grave, sintomáticos e considerados de alto risco cirúrgico, foi encaminhado para avaliação.
A avaliação clínica pré-procedimento dessa população foi feita por meio da análise das comorbidades associadas, do grau de fragilidade do paciente, dos cálculos dos escores de risco (STS e EuroScore) e de exames laboratoriais. A avaliação da gravidade da estenose aórtica, da função ventricular esquerda, da aorta total e das coronárias foi feita por meio da angiotomografia computadorizada de coração, aorta e ilíacas, ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico e cateterismo cardíaco. Conforme os resultados desses exames e após discussão com o heartteam local, eram escolhidos o tratamento mais adequado, a via de acesso, o tipo e o diâmetro da prótese.
Nesta experiência, três tipos de próteses foram utilizadas: CoreValve® (Medtronic, por via transfemoral, transubclávia ou transaórtica), SAPIEN XT® (Edwards Lifesciences, por via transfemoral ou transapical) e Acurate TF® (Symetis, por via transfemoral). A escolha da prótese a ser utilizada envolveu critérios clínicos e anatômicos, como diâmetros, calcificação e tortuosidade das artérias ílio-femorais, bem como disponibilidade da prótese na ocasião do procedimento.
Definições
O risco cirúrgico e as possíveis complicações pós-operatórias dos pacientes foram definidas conforme cálculo do escore STS10 e do EuroSCORE logístico11 .
Todas as complicações e desfechos do estudo seguiram os critérios estabelecidos pelo Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2)12 .
Considerou-se sucesso do dispositivo quando uma única prótese foi liberada adequadamente e o resultado final, avaliado pelo ecocardiograma transesofágico, demonstrou ausência de desproporção prótese-paciente, gradiente transvalvar aórtico médio < 20 mmHg ou velocidade de pico < 3m/s e sem regurgitação aórtica maior ou igual a moderada.
Analisou-se a segurança do procedimento, conforme a mortalidade de todas as causas e as complicações, dentro dos 30 dias pós-procedimento.
Acidente vascular cerebral foi definido como défice neurológico focal ou global com duração > 24 horas ou presença de nova área de infarto cerebral por técnicas de imagem, independente da duração dos sintomas.
As complicações hemorrágicas foram divididas em:
sangramento com risco de morte: sangramento fatal, ou evidente num órgão vital, ou que levasse a choque hipovolêmico ou à hipotensão grave que requeresse vasopressores ou cirurgia; ou aquele sangramento evidente com queda na hemoglobina ≥5 g/dL ou necessidade de transfundir 4 ou mais concentrados de hemácias;
sangramento maior: sangramento evidente com queda na hemoglobina ≥3 g/dL ou necessidade de transfundir dois ou três concentrados de hemácias, ou necessidade de hospitalização ou cirurgia que não preenche critérios de sangramento com risco de morte;
sangramento menor: qualquer sangramento digno de menção (por exemplo: hematoma no local da punção).
Todas as complicações vasculares foram analisadas e definidas conforme os critérios estabelecidos pelo VARC-212 e subdivididas em:
complicações vasculares maiores: dissecção de aorta, ruptura aórtica, perfuração do ventrículo esquerdo, pseudoaneurisma apical ou injúria vascular relacionada ao local de punção que leva a óbito, sangramento maior ou com risco de morte, isquemia visceral ou prejuízo neurológico; embolização distal não cerebral que requer cirurgia; necessidade de intervenção cirúrgica ou percutânea que leva à morte, sangramento maior, isquemia visceral, ou prejuízo neurológico; ou qualquer isquemia ipsilateral documentada;
complicações vasculares menores: injúria vascular relacionada ao local de punção que não preenche os critérios maiores; embolização distal não cerebral tratada com embolectomia ou trombectomia; necessidade de intervenção cirúrgica ou percutânea, que não preenche critérios maiores e falha do sistema de fechamento percutâneo.
A injúria renal aguda foi definida conforme o sistema AKIN13 , e foi avaliada até o sétimo dia pós-implante. A classificação AKIN estratifica a função renal em três estágios, conforme a dosagem da creatinina sérica e a quantificação do volume urinário:
estágio 1: aumento de 0,3 mg/dL ou aumento de 150 a 200% do valor basal da creatinina sérica ou uma diurese < 0,5 mL/kg/h por 6 horas;
estágio 2: aumento > 200 a 300% do valor basal da creatinina sérica ou uma diurese < 0,5 mL/kg/h por > 12 horas;
estágio 3: aumento > 300% do valor basal da creatinina sérica ou creatinina sérica ≥ 4,0 mg/dL com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dL ou uma diurese < 0,3 mL/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas.
Os dados clínicos e as informações dos exames complementares durante o seguimento foram coletados em visitas médicas ou por contato telefônico, 30 dias após o procedimento e, posteriormente, a cada 6 meses.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão e as variáveis categóricas como frequências (número e porcentagem), tendo sido comparadas pelos testes qui-quadrado, t de Student, ANOVA ou não paramétrico de Mann-Whitney, dependendo de sua distribuição. Utilizou-se o modelo de regressão logística para determinar os preditores independentes de óbito nos primeiros 30 dias pós-implante e um modelo de Cox para determinar os preditores independentes de óbito no seguimento. Utilizou-se a curva de sobrevida de Kaplan Meier para estimar a taxa de sobrevida livre de eventos desta população.
Os dados foram analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16 (Chicago, Illinois). Admitiu-se erro alfa de 5% e consideraram-se significantes valores de p ≤ 0,05.
Resultados
População avaliada
No período entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, um total de 182 pacientes com estenose aórtica grave sintomática foi avaliado para o implante de prótese aórtica transcateter. Destes, 112 (62%) pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter. Dos restantes, 33 (18%) pacientes foram mantidos em tratamento clínico, 3 (1,6%) foram para substituição valvular aórtica cirúrgica, 15 (8,2%) faleceram antes do procedimento e 19 (10,4%) pacientes estão em avaliação pré-intervenção (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma do estudo que apresenta o total de pacientes avaliados para implante de prótese aórtica transcateter pelo heartteam do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología e do Hospital do Coração.
As características clínicas e ecocardiográficas de base dos 112 pacientes incluídos neste registro encontram-se descritas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.
Tabela 1 Características clínicas de base
| Variável | População avaliada (112 pacientes) n (%) |
|---|---|
| Idade, média ± DP | 82,5 ± 6,5 |
| Sexo feminino | 66 (58,9) |
| Diabetes melito | 39 (34,8) |
| Hipertensão | 91 (81,3) |
| Classe Funcional NYHA II | 24 (21,4) |
| Classe Funcional NYHA III-IV | 88 (78,6) |
| Doença arterial coronária | 63 (56,3) |
| ICP prévia | 19 (17,0) |
| CRM prévia | 24 (21,4) |
| DAOP | 33 (29,5) |
| Doença carotídea | 19 (17,0) |
| DPOC | 14 (12,5) |
| IRC | 78 (69,6) |
| Hipertensão pulmonar | 37 (33,0) |
| EuroSCORE loglstico, média ± DP | 23,6 ± 13,5 |
DP: desvio padrão; NYHA: New York Heart Association; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRC: insuficiência renal crônica (clearance de creatinina < 60 mL/min).
Tabela 2 Achados ecocardiográficos pré-procedimento
| Variável | População avaliada (112 pacientes) |
|---|---|
| Fração de ejeção do ventrículo esquerdo, % | 57,1 ± 13,2 |
| Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, mm | 51,4 ± 7,1 |
| Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo, mm | 34,4 ± 9,6 |
| Átrio esquerdo, mm | 44,3 ± 5,3 |
| Diâmetro do septo, mm | 12,5 ± 1,5 |
| Diâmetro da parede posterior, mm | 12,1 ± 1,5 |
| Gradiente sistólico máximo, mmHg | 89,0 ± 23,5 |
| Gradiente sistólico médio, mmHg | 54,7 ± 15,2 |
| Área valvar aórtica, mm2 | 0,66 ± 0,15 |
| Diâmetro do anel aórtico, mm | 22,0 ± 3,3 |
| Pressão sistólica de artéria pulmonar, mmHg | 49,8 ± 12,7 |
| Presença de insuficiência aórtica moderada/grave, n (%) | 11 (9,8) |
| Presença de insuficiência mitral moderada/grave, n (%) | 19 (17) |
| Presença de insuficiência tricúspide moderada/grave, n (%) | 14 (12,5) |
A média da idade dos pacientes foi de 82,5 ± 6,5 anos, sendo 66 (59%) do sexo feminino. O EuroSCORE logístico médio foi de 23,6 ± 13,5. Um terço dos pacientes (33%) tinha hipertensão pulmonar grave, 33 (29%) pacientes tinham doença vascular periférica importante, 24 (21%) tinham antecedentes de cirurgia cardíaca prévia e 88 (79%) encontravam-se em Insuficiência cardíaca crônica classe funcional III-IV (NYHA).
O gradiente transaórtico máximo antes do procedimento foi de 88,0 ± 24,3 mmHg e o médio foi de 54,7 ± 15,3 mmHg, ao passo que a área valvar aórtica média foi de 0,66 ± 0,14 cm2 e o valor médio da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 57,1 ± 13,2%.
Dados do procedimento
Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e guiados por ecocardiografia transesofágica.
A via femoral foi o acesso predominante, utilizado em 91% dos pacientes. Utilizaram-se ainda as vias transapical (6%), transaórtica (2%) e a subclávia (1%).
A prótese CoreValve® foi utilizada em 76 pacientes (68%), ao passo que a Sapien XT® em 21 (19%) e a Acurate TF(tm) em 15 (13%).
O sucesso do dispositivo foi obtido em 94 pacientes (84%). Houve dois óbitos durante o procedimento (1,8%) e em cinco casos (4,5%), uma segunda prótese teve de ser implantada, devido a posicionamento inadequado da primeira. Refluxo para protético moderado foi evidenciado em 11 pacientes (9,8%).
Houve uma queda significativa do gradiente sistólico médio (pré = 54,7 ± 15,3 mmHg vs. pós = 11,7 ± 4,0 mmHg; p < 0,01) e um ganho da área valvar aórtica (pré = 0,6 ± 0,2 cm2 vs. pós = 1,8 ± 0,3cm2; p < 0,01)imediatamente após a colocação da prótese. O Doppler-ecocardiograma não evidenciou refluxo para protético grave em nenhum paciente.
Complicações agudas (até 30 dias)
As principais complicações nos primeiros 30 dias pós-implante estão descritas na Tabela 3.
Tabela 3 Complicações ocorridas nos primeiros 30 dias após o procedimento (VARC 2)
| Variável | Valor n (%) |
|---|---|
| AVC | 4 (3,6) |
| Complicações hemorrágicas | 46 (41,1) |
| Sangramento menor | 14 (12,5) |
| Sangramento maior | 26 (23,2) |
| Sangramento com risco de morte | 6 (5,3) |
| Complicações vasculares | 21 (18,7) |
| Complicação vascular menor | 12 (10,7) |
| Complicação vascular maior | 9 (8,0) |
| Injuria renal aguda | 29 (25,9) |
| Estágio 1 | 16 (14,3) |
| Estágio 2 | 2 (1,8) |
| Estágio 3 | 11 (9,8) |
| Necessidade de marca-passo definitivo | 15 (13,4) |
| Embolização da prótese | 3 (2,7) |
| Necessidade de segunda prótese | 5 (4,5) |
| Óbito (qualquer causa) | 16 (14,3) |
VARC-2; Valve Academic Research Consortium-2; AVC; acidente vascular cerebral.
Nessa série inicial, a mortalidade por todas as causas nos primeiros 30 dias foi de 14%. Quando excluídos os primeiros 40 pacientes a mortalidade cai para 8,1%. O único preditor independente de morte em 30 dias foi a doença pulmonar obstrutiva crônica (OR = 4,7 [IC 95%: 1,2-18,6]; p = 0,025).
Acidente vascular cerebral ocorreu em quatro pacientes (3,6%), sendo três do tipo isquêmico. Complicações hemorrágicas ocorreram em 46 pacientes (41%), dos quais 5,5% classificados como com risco de morte. Complicações vasculares relacionadas à via de acesso foram detectadas em 19% dos casos, sendo a maioria (11%) complicações vasculares menores. Foi necessário o implante de marca-passo definitivo em 15 pacientes (13,4%).
Vinte e nove pacientes (27%) apresentaram insuficiência renal aguda pós-procedimento, sendo a maioria (14%) do estágio 1, segundo classificação AKIN.
Seguimento clínico tardio
Um seguimento médio de 16 ± 11 meses foi obtido em 100% da população tratada. Após os primeiros 30 dias, a mortalidade de todas as causas foi de 8,9%, dos quais dois óbitos foram de causa cardíaca, quatro de causa não cardíaca e quatro de causa indeterminada. A Figura 2 mostra a probabilidade e a sobrevida dessa população.
Figura 2 Curva de sobrevida de Kaplan-Meier (morte por qualquer causa).
Não houve diferenças na mortalidade no seguimento conforme o gênero, a presença de doença vascular periférica, a presença de hipertensão pulmonar, o histórico de cirurgia de revascularização miocárdica e a insuficiência renal crônica (Figura 3).
Figura 3 Estudo de subgrupos: curvas de sobrevida de Kaplan-Meier. (A) Sobrevida conforme gênero. (B) Sobrevida conforme a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica. (C) Sobrevida conforme a presença de doença vascular periférica. (D) Sobrevida conforme a presença de hipertensão pulmonar. (E) Sobrevida conforme o histórico de cirurgia de revascularização miocárdica. (F) Sobrevida conforme a presença de insuficiência renal crônica.
Também, no acompanhamento clínico, a doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade (OR = 6,37 (IC 2,14 - 19,0 ); p = 0,001).
As principais complicações durante o seguimento, após os primeiros 30 dias do procedimento, foram: necessidade de implante de marca-passo definitivo (3,6%), complicações hemorrágicas maiores (1,8%) e acidente vascular cerebral (0,9%). Não foi observado nenhum caso de disfunção de prótese, e nenhum paciente precisou de nova intervenção valvar durante o seguimento.
O resultado hemodinâmico das próteses, avaliado pelo Doppler-ecocardiograma, foi mantido em até 3 anos, como está demonstrado a seguir:área valvar protética (1 ano = 1,7 ± 0,5 cm2; 2 anos = 1,9 ± 0,3cm2 e 3 anos = 2,0 ± 0,1 cm2; p = 0,3) e o gradiente sistólico médio (1 ano = 10,9 ± 5,3 mmHg; 2 anos = 9,4 ± 4,4 mmHg e 3 anos = 9,5 ± 2,1 mmHg; p = 0,1), (Figura 4).
Figura 4 Resultado hemodinâmico avaliado pelo Doppler-ecocardiograma conforme o gradiente sistólico médio (mmHg) e a área valvar protética (cm2).
Discussão
Os resultados deste estudo confirmam que o implante transcateter de prótese aórtica, em pacientes de elevado risco cirúrgico ou com contraindicação à cirurgia convencional de troca valvar, é um procedimento terapêutico factível e efetivo, com elevada incidência de sucesso imediato e manutenção dos resultados no médio prazo.
O presente registro representa, junto do registro do Hospital Albert Einstein6 , o início da experiência nacional com o implante percutâneo de prótese valvar aórtica, sendo esta a maior casuística brasileira de um mesmo grupo, utilizando três diferentes tipos de prótese e os mais variados acessos descritos.
Embora os pacientes aqui incluídos tenham elevado risco de morbimortalidade, com EuroScore médio de 23%, a mortalidade por todas as causas foi 14%,a qual é semelhante ou inferior a reportada em outras casuísticas nacionais e internacionais6,7,14,15 . Chama a atenção que a mortalidade está relacionada também à curva de aprendizado da equipe multidisciplinar, visto que quando os 40 primeiros pacientes foram excluídos, a mortalidade caiu para 8,1%. Dados semelhantes foram relatados por Gurvitch e cols.16 que observaram uma mortalidade de 13,5% entre os primeiros 135 pacientes por eles tratados, e de 5,9% nos 135 pacientes que se seguiram.
A sobrevida a médio prazo destes pacientes, a despeito da idade avançada, média de 82 anos, foi de 77% em 16 ± 11 meses de seguimento. Esses números são semelhantes aos publicados no estudo randomizado PARTNER4,5 .
Vários estudos têm tentado identificar preditores de mortalidade imediata e tardia em pacientes tratados com implante de prótese aórtica transcateter17-20 . O presente estudo identificou a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica como único preditor independente de mortalidade, tanto no primeiro mês como no seguimento mais tardio. Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, a probabilidade de sobrevida após 1ano foi de 50%, ao passo que nos pacientes sem doença pulmonar obstrutiva crônica foi 85%. Esses resultados sugerem que é necessária uma avaliação criteriosa da função pulmonar nos pacientes com suspeita de doença pulmonar antes de aceitá-los para o implante de prótese aórtica transcateter.
Os resultados imediatos obtidos nesta série de pacientes estão de acordo com os resultados de diversas séries internacionais14,15,21,22 . O sucesso do dispositivo foi obtido em 84% dos casos, o que está de acordo com outras séries atuais6,23 . Inicialmente, a definição de sucesso do dispositivo estava enfocada ao implante de uma única prótese na correta posição anatômica e sem mortalidade operatória, enquanto a nova definição proposta pela VARC-2 engloba o último, bem como a função hemodinâmica da válvula protética. A principal causa de insucesso do dispositivo foi a presença de refluxo paraprotético igual ou maior a moderado presente em aproximadamente 10% de nossos pacientes, incidência similar à achada no estudo randomizado PARTNER (coortes A e B)4,5 , em que essa complicação ocorreu em 12,2 e 11,8%, respectivamente.
No que se refere a ocorrência de complicações hemorrágicas, a incidência de sangramento maior neste estudo foi superior à descrita nos primeiros estudos sobre essa técnica, incluindo a coorte B do estudo PARTNER, na qual se observaram somente 16,8% de hemorragias ditas maiores. No entanto, cabe ressaltar que as complicações hemorrágicas foram inconsistentemente relatadas na literatura até a publicação das definições VARC12,24 . Recente meta-análise de Généreuxe cols.25 , utilizando as definições padronizadas por aquele consenso, demonstrou uma incidência estimada de sangramento maior de 22,3%, o que se assemelha a encontrada na série em discussão. Aqui vale também ressaltar a importância da curva de aprendizagem, além do aperfeiçoamento dos introdutores e dos sistemas de entrega das válvulas percutâneas atuais. Se os autores considerarem a ocorrência de sangramento nos últimos 80 casos, a incidência de sangramento maior reduz-se para 18%.
Estudos prévios também demonstraram que a injúria renal aguda é uma complicação frequente, após implante de prótese aórtica transcateter, ocorrendo em até 28% dos casos26 . Apesar das comorbidades associadas e da necessidade de utilização de contraste durante o procedimento, a injúria renal aguda, estágios 2 e 3, ocorreu em 2 e 11% dos casos, respectivamente.
Neste estudo, houve necessidade de implantar marca-passo definitivo em 15 pacientes (13,3%). Como foi relatado em diversas séries27,28 , houve uma maior necessidade de implante de marca-passo definitivo no grupo de pacientes tratados coma prótese CoreValve® (13 em 77 casos; 17,1%) do que no grupo de pacientes com prótese Sapien XT® (2 em 21 pacientes; 9,5%) ou Accurate (nenhum caso).
Finalmente, no que se refere à durabilidade da prótese transcateter, diversos estudos, assim como o atual, avaliaram os resultados ecocardiográficos imediatos e no seguimento mais tardio, confirmando a manutenção da hemodinâmica da prótese7,19,29 .
Conclusões
Esta experiência inicial indicou que o implante de prótese aórtica transcateter é um procedimento terapêutico eficaz e seguro para o tratamento da estenose aórtica sintomática em pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade identificado tanto no primeiro mês pós-intervenção quanto no seguimento mais tardio.