Expressões do processo de governamentalização nas Residências em Saúde

Expressões do processo de governamentalização nas Residências em Saúde

Autores:

Daniela Dallegrave,
Ricardo Burg Ceccim

ARTIGO ORIGINAL

Interface - Comunicação, Saúde, Educação

versão impressa ISSN 1414-3283versão On-line ISSN 1807-5762

Interface (Botucatu) vol.20 no.57 Botucatu abr./jun. 2016 Epub 02-Fev-2016

http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622014.1332

RESUMEN

El artículo presenta un ensayo sobre el concepto de gubernamentalidad en Michel Foucault y algunas de sus expresiones en el cotidiano de los programas de Residencia en Salud. El proceso de constitución de las imágenes del aprendizaje en los programas que demuestran la insinuación de este concepto fue organizado a partir de la investigación de doctorado, concluida en 2013.

Palabras-clave: Residencia in Salud; Gubernamentalidad; Salud Publica

Apresentação

Este ensaio enuncia parte dos resultados da tese de doutorado intituladaEncontros de aprendizagem e governamentalidade no trabalho em saúde: as Residências no País das Maravilhas, defendida no Programa de Pós-graduação em Educação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, em dezembro de 2013. O texto aqui apresentado concentra-se em discutir o conceito de governamentalidade de Michel Foucault, e suas expressões na institucionalização das Residências em Saúde no Brasil, especialmente as Residências em Área Profissional da Saúde.

A pesquisa original reuniu material de conversas realizadas com pessoas envolvidas com as Residências em Saúde presentes: no I Encontro Gaúcho, no II Encontro Nacional de Residências em Saúde e no X Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, eventos ocorridos em 2012, na cidade de Porto Alegre/RS. Também foi analisada a legislação sobre Residências em Saúde, totalizando 18 documentos (11 acerca da Residência Médica e sete sobre as Residências Multiprofissionais). A pesquisa acolheu manifestações livres e interessadas, por meio de panfleto que apresentava a questão: “Como você expressaria uma experiência de aprendizagem na Residência em Saúde (Imagem, som, narrativa, poesia...)?” As respostas foram recebidas por e-mail. O material empírico foi organizado a partir de emergentes e explorado sob a perspectiva de análise discursiva de Michel Foucault1.

A proposta metodológica apresentou características dos estudos cartográficos. No entanto, foram tecidas articulações, com o andar de Alice pelo País das Maravilhas, relatando encontros com o Coelho Branco de olhos cor-de-rosa, despertando a curiosidade de pesquisa e oferecendo os nós de coerência ao topar com situações inusitadas. Relatando o processo a partir desse andar de Alice, optou-se por não apresentar as falas dos habitantes do País das Maravilhas (participantes do estudo e produtores das informações), uma vez que esse País foi sendo construído a partir do que Alice sentia, da forma como foi tocada pelo que ia encontrando em seu caminhar.

A constituição da questão da tese, no que tange a oferecer contornos ao conceito de governamentalização, partiu da percepção empírica vivenciada nos papéis de residente, preceptor e coordenador no cotidiano dos programas de Residências em Saúde, da eminência de uma série de proposições que objetivavam organizar e regular os processos de aprendizagem em serviço, em especial, discussões acerca da formulação curricular. Dessa percepção partiram os seguintes questionamentos: haveria necessidade de padronizar o ensino nas Residências? Quais seriam os limites de uma formação curricularizada? De que modo essa governamentalização se ocupava em potencializar os ensi-g-namentos do ensino em serviço na saúde? Ensi-g-nar, ideia constituída a partir de Deleuze2, é a possibilidade de aprender com os signos.

Essas questões formaram o interesse inédito desta pesquisa, mas, também, eram perguntas circunscritas a uma agenda política, a uma agenda que era pública e que interessava aos pesquisadores e aos participantes dos itinerários formativos da Residência.

O artigo está estruturado nas seguintes seções: Governamentalidade em Michel Foucault , onde é apresentado o conceito central; Processo de governamentalização das Residências em Saúde , na qual o leitor é convidado a imaginar uma situação que possibilita a construção do pensamento em torno da questão que orienta a escrita do texto; A governamentalização no País das Maravilhas , em que se apresentam os resultados da pesquisa de base da tese no que tange ao conceito de governamentalidade e suas expressões no processo de goevernamentalização das Residências em Saúde; e, por último, asConclusões , nas quais são retomados os elementos da formulação teórica que permitem colaborar para reflexão sobre a atual política de formação nas Residências em Saúde, reforçando seu indiscutível papel no que tange a formar trabalhadores para o SUS (Sistema Único de Saúde).

Governamentalidade em Michel Foucault

Por governamentalidade, consideram-se os estudos empreendidos por Michel Foucault a partir de 1978, no deslocamento operado no eixo do poder disciplinar, passando pelo biopoder, para, enfim, chegar à governamentalidade. Esses três conceitos são diferentes tecnologias do poder, as quais coexistem nos complexos arranjos da sociedade ocidental depois do século XVI3.

Para chegar à governamentalidade, Foucault falou de um poder disciplinar materializado na figura do panóptico, onde as relações disciplinares e a ortopedia do corpo eram os principais objetivos, ou seja, uma tecnologia que funcionava para regular a ação sobre os corpos e seus atos. Tratou também de um biopoder cujo objetivo era o corpo e a vida, mas tomados como pertencentes a uma espécie, a um conjunto, a uma multiplicidade conhecida como população, à qual se impõem regularidades e leis. Neste sentido, a governamentalidade marca uma transição: interessa o governo dos outros, articulado com o governo de si, com práticas e exames colocados em funcionamento para que cada um se governe3. A governamentalidade foi denominada pelo filósofo como o “encontro entre as técnicas de dominação exercidas sobre os outros e as técnicas de si”4 (p. 2).

Foucault5 registra o seu entendimento da palavra governamentalidade a partir: 1) do agrupamento composto por instituições, procedimentos, análises e reflexões, cálculos e táticas que possibilitam o exercício desse poder, que objetiva alcançar a população, utilizando o saber da economia política e, como instrumento, os dispositivos de segurança; 2) da tendência a este poder chamado de governo sobre os outros, que carrega consigo aparelhagem específica para governar e desenvolve uma série de saberes; 3) da constatação de o Estado estar se governamentalizando. Na questão específica do governamento dos indivíduos, Foucault6 refere que é preciso que se conheça a cada indivíduo e a cada conduta para que o governamento se exerça.

No texto “Omnes et singulatim”: uma crítica da razão política – na primeira parte, o tema da governamentalização é visto como o desenvolvimento de “técnicas de poder voltadas para os indivíduos e destinadas a dirigi-los de maneira contínua e permanente”7 (p. 357), mostrando traços de um poder pastoral que serve a todos e a cada um, ressaltando a importância com que esta temática foi tomada no pensamento cristão e nas instituições. Neste sentido, Deus e o rei desempenhavam o mesmo papel no cuidado do seu rebanho, que era o povo. A associação entre essas duas figuras acontecia naturalmente7.

Quatro características do poder pastoral integram a arte de governar, a qual se constitui a partir dele: 1) o pastor exerce o poder sobre um rebanho, mais do que sobre uma terra; 2) o pastor reúne, guia e conduz seu rebanho; 3) o pastor deve assegurar a salvação do seu rebanho; 4) o exercício do poder é um dever. Tudo o que o pastor faz é para o bem do rebanho. Para cumprir essas características, o pastor deve conhecer o conjunto do seu rebanho e, também, o detalhe de cada um7. A especificidade característica do poder pastoral consiste na relação de obediência entre os indivíduos, ou seja, um que dirige e outro que é dirigido.

A partir da análise sobre o que faz um pastor, em determinadas épocas, foi possível dizer se o rei era ou não uma espécie de pastor7. A diferença entre eles é que o pastor é responsável sozinho por cuidar, alimentar e organizar a reprodução, tratar das pessoas quando doentes, reuni-las etc. O rei divide essas funções com outras pessoas como: o padeiro, o profissional de saúde, o guarda, o pedagogo etc. Foucault7 (p. 365) refere que, com Platão, a ideia de que “os homens que detêm o poder político não são pastores” ficou vigente junto com a noção de que a função do político seria assegurar a unidade da cidade.

Na segunda conferência de “Omnes et singulatim”: uma crítica da razão política, Foucault7 tratou de mostrar como este poder pastoral se associou ao seu contrário: o Estado. Neste sentido, diz o filósofo7 (p. 373) que “a doutrina da razão de Estado tentou definir em que os princípios e os métodos do governo estatal diferiam, por exemplo, da maneira como Deus governava o mundo, o pai, a sua família ou um superior, a sua comunidade”. A razão de Estado configura-se, então, como uma arte de governar que funciona como uma técnica que se molda a determinadas regras.

É por isso que o governo só é possível se a força do Estado for conhecida: para poder manter-se. Em resumo, a razão de Estado é um governo em concordância com a potência do Estado e que objetiva manter e aumentar essa potência7. O aumento da potência de Estado, naquela época, dependia da ação da polícia, que também deveria manter as pessoas felizes. No século XVIII, o papel da polícia abrangia velar: pela religião, a moralidade, a saúde e a segurança pública; pelas provisões, as estradas, as pontes, as calçadas, as artes e as fábricas; pelo comércio, pelos empregados domésticos, os edifícios públicos e os pobres. O objetivo do governo, pela razão de Estado, era qualificar os “elementos constitutivos da vida dos indivíduos de tal forma que seu desenvolvimento reforce também a potência do Estado”7 (p. 383).

Ao tratar de O Príncipe, de Maquiavel, no curso “Segurança, Território, População”, Foucault5 refere que havia uma intenção de deixar assinalada a descontinuidade entre o poder do príncipe e outras formas de poder. Chama ainda a atenção para as continuidades ascendentes, que se referem à capacidade de bem governar a si, à família e a seus domínios, para chegar ao governo do Estado; e à continuidade descendente, que podia ser vista quando um Estado era bem governado, quando os pais de família sabiam bem governar os bens e a propriedade, bem como os indivíduos se dirigiam como convém. Neste sentido, a continuidade ascendente era garantida pelo príncipe e a descendente pela polícia.

Partindo dessa noção de continuidade, percebe-se que o governamento é de muitos, conforme já mencionado: “o pai de família, o superior do convento, o pedagogo, o professor em relação à criança ou seu discípulo”5 (p. 124). Também há o governo do príncipe. A partir dessas figuras que governamentam, operam-se três tipos de governo: um governo de si, que é moral, o governo da família, que pertence à economia, e o governo do Estado, que pertence à política.

Nas práticas de governamento, o que estaria em questão seria o exercício do poder e a manifestação da verdade, isto é, um ritual de manifestação da verdade, por procedimentos verbais ou não, sustentado pelo exercício de poder. Governamento ou governamentalização, nas palavras de Foucault6 (p. 43), seriam os “mecanismos ou procedimentos destinados a conduzir os homens, a dirigir a conduta dos homens, a conduzir a conduta dos homens”. Neste sentido, diversos mecanismos de governamento colocam-se em funcionamento nas leis, portarias, diretrizes, resoluções e projetos pedagógicos de RIS/RMS, operando na governamentalização das práticas realizadas nos encontros de aprendizagem no trabalho.

A pergunta que convocou pensar esta questão foi: como essa forma de poder em processo, chamada governamentalização, que age de maneira capilar e insidiosa, configura-se na condução e direção do que e como aprender na educação pelo trabalho?

A proposta de pesquisa da tese foi escutar os atores – residentes, preceptores, coordenadores, e quem mais estivesse interessado – em conversas nos e sobre os encontros de aprendizagem, articulando com os instrumentos gerados pela CNRMS – Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde, vista aqui como aparelho do Governo, e que opera a governamentalização. A Comissão se compõe com: os gestores do Ministério da Educação, representação de instituições de ensino (gestão da educação), associações de ensino (gestão de relações de ensino-aprendizagem), conselhos e sindicatos profissionais (gestão da profissão e do trabalho) e gestores federal, estaduais e municipais do sistema de saúde (governo/administração pública). Além desses, a representação dos residentes e dos coordenadores de Programas de RIS/RMS.

A proposição de diretrizes de ensino ou, mesmo, de um currículo também participa dos modos de colocar na cena elementos do governamento que estarão junto com os signos, presentes nos encontros, provocando ensi-g-namentos.

Nas Residências em Saúde, coexistem o movimento inventivo, nascente e emergente de atores, em escuta problemática e um processo de regulação, regulamentação e regramentos em emergência reativa. Na educação em Residências, participa o trabalho educativo e, também, uma curricularização da formação no trabalho. A curricularização, uma das táticas do processo de governamentalização, requer um currículo-Assentado8, desfazendo e resolvendo todos os problemas inventados pelo Problemático. Os encontros de aprendizagem requerem um currículo-Problemático, agenciam sensibilidade, acumulações e pensamento para a “potência interrogativa e problematizadora dos signos”, sacrificando a “facilidade das recognições” (p. 136).

Um currículo-Assentado e um currículo-Vagamundo ou currículo Problemático não existem únicos ou vitoriosos um sobre o outro em cada proposta didático-pedagógica. Entretanto, podem sinalizar a intenção dos propositores de regramentos, regulamentos, regulação e monitoramento. O que querem os propositores?

Processo de governamentalização das Residências em Saúde

A fim de possibilitar ao leitor a visualização prática do problema de pesquisa, apresentamos abaixo uma imagem inventada. Esta imagem oferece um convite a um passeio pelos pensamentos. Por onde vamos passear? A resposta é: você escolhe! As opções são: uma Unidade de Saúde da Família – USF, um Centro de Atenção Psicossocial – Caps, uma unidade de emergência hospitalar, uma unidade de terapia intensiva, um consultório na rua, um centro obstétrico, uma unidade de tratamento de câncer. Pode ser qualquer lugar onde se faça uma prática de assistência à saúde, especialmente no SUS, visto que as Residências são caracterizadas como estratégia de formação de profissionais para qualificar esse sistema.

Assim, após escolher o lugar, propomos observar que pessoas estão trabalhando nele e que rotina de trabalho elas têm. Em um cenário típico desse lugar, temos profissionais com papéis bem definidos: a secretária, que atende aos telefonemas, recebe os usuários ou familiares, encaminha cada questão a seu fluxo; o auxiliar em enfermagem, que está ali para executar suas funções de cuidado, atestadas por seu conselho profissional; o enfermeiro, que recebe os plantões ou atende consultas e faz o que lhe é privativo; o nutricionista, o médico, o assistente social, e assim por diante. Cada um faz aquilo para o que foi formado.

Imaginemos, agora, que esta equipe recebe um novo profissional. Pode ser de qualquer profissão. Alguns profissionais vão se aproximar para auxiliar na chegada do novo colega, uns por afinidade, outros por empatia, e outros por responsabilidade (se for da mesma categoria, por exemplo). Apesar disso, nenhum terá compromisso formal, a não ser que seja designado pelo gestor, para fazer tal recepção.

No passeio que estamos fazendo, propomos pensar em como seria esta mesma equipe – denominada equipe fixa – recebendo uma outra equipe, composta por três ou quatro residentes (também não interessa, neste momento, pensar na profissão)? Antes de recebê-los, porém, a equipe participaria de conversas sobre Residência, e, apesar de não saber muito bem do que se tratava, estava aberta para esse encontro. Tiveram que tomar algumas decisões, ou receberam notícias de decisões já tomadas. Decisões que já interferiram nos papéis desempenhados por cada um na equipe. Um deles ou dois, quem sabe, se tornaram preceptores. Todos eles, embora muitas vezes não seja declarado formalmente, tornaram-se educadores. Por isso, houve, possivelmente, uma formalização de práticas pedagógicas já existentes naquele lugar.

Embora não soubessem o que mudaria no trabalho com a chegada da Residência, conversaram sobre esse novo que se abriu no processo de trabalho. Um deles trabalhava também em outra instituição, a qual tinha Residência, e comentou sobre alguns enunciados referentes a preceptores de que tinha conhecimento, por observações feitas nesse outro lugar: a) o modelo profissional a ser seguido, a partir da existência de uma série de práticas agenciadas para constituir essa figura profissional a ser seguida – produção de imaginário, desejo de futuro, o preceptor “como exemplo”; b) a constituição de uma função docente – “o tornar-se professor, mestre, tutor, preceptor, orientador, mentor”: agenciamentos que se imbricam na construção social dessa posição de saber especialista; c) o avaliador de práticas profissionais: residentes têm habilitação profissional, mas dependem do preceptor como avalista – “preceptor como aquele que certifica a assertividade das condutas” – com a tarefa de “avaliar” e reprovar determinadas ações.

Assim, consideramos que há uma dupla condição de aprendizado no trabalho, nos programas de Residência: a de um profissional residente e a de um profissional preceptor. A partir da prática desses enunciados, sem qualquer intencionalidade declarada, toda a equipe começa a posicionar-se de maneira diferente. Se o preceptor for designado por alguém de fora da equipe, poderá haver uma supervalorização daquele membro pelos demais colegas. Se for escolhido pelo grupo, também. Há algo que se insinua e opera na condução de condutas de todos e de cada um.

Aproxima-se o dia em que a equipe de residentes chega. Alguns profissionais da equipe fixa estão em férias, porque os programas de Residência iniciam entre janeiro e março. A nova equipe chega devagar, não conhece o lugar, nem as pessoas, são outros territórios. Ao conhecer as pessoas, seguem-se as denominações: este é o enfermeiro, esse é o nutricionista, aquele o médico, aquele outro o preceptor . Ele é..., uma identificação com o preceptor acontece de forma imediata por seu vínculo explícito com a Residência. Com os outros profissionais, talvez... Embora todos os profissionais participem da formação dos residentes, a responsabilidade formal, de ser referência para os residentes no desempenho das atividades práticas vivenciadas no cotidiano da atenção e gestão em saúde, é do preceptor9. Na prática, organizam-se certas operações e técnicas instituídas para legitimar, respaldar e fazer funcionar esse lugar. Há um posicionamento desse profissional, devido às circunstâncias que o colocam no lugar de avaliador, conforme anunciado anteriormente.

No bom andar das coisas, acomodam-se todos. A equipe passa a ser uma só, entre os fixos e os itinerantes. Compartilham cuidados e aprendem mutuamente. Se as práticas de ensino-aprendizagem não tinham espaço privilegiado na primeira equipe, agora passam a receber seu devido valor. Tudo transcorre, como em qualquer equipe, com atravessamentos institucionais e próprios do trabalho, constituindo modos de estar ali.

A qualquer momento, as práticas daquele lugar podem ser reconfiguradas por algo que lhes é exterior, pois aquele programa de Residência faz parte de uma política nacional de formação de trabalhadores para o SUS. Nesta equipe, diferente de outras, não são só os atravessamentos institucionais e os próprios do trabalho que reconfiguram as práticas. Movimentações da CNRMS, que acontecem bem distantes dos lugares onde os programas estão e que interferem insidiosamente, capilarmente, no trabalho cotidiano, nos possíveis encontros de aprendizagem que acontecem nos programas, a existência de algo como o que Foucault chamou de Governamento (conforme descrito em Foucault5-10).

A governamentalização no País das Maravilhas

“Não acho que joguem limpo”, Alice começou, num tom bastante queixoso, “e todos brigam tão horrivelmente que não se consegue ouvir a própria voz... e parecem não ter nenhuma regra em particular; pelo menos, se têm, ninguém as segue... e depois todas as coisas são vivas, e você não faz ideia da confusão que isso dá”.11(p. 100)

Tomando a governamentalidade nas Residências como a existência de muitos governos, em muitas modalidades, dentre eles o da CNRMS, e, também, o das Coremu (Instância colegiada existente em cada programa de Residência, sob a qual está a responsabilidade de deliberar sobre questões locais), o governo dos projetos pedagógicos, o dos preceptores, e o dos residentes, cabe considerar que esses (e quem sabe outros) governos acontecem ao mesmo tempo, com pluralidade de formas de governar e com práticas de governamento emergentes.

Ao considerar que o currículo é uma prática de governamento emergente de cada um desses governos, é possível pensá-lo com base num paradoxo.Curriculum é a “ação de percorrer uma determinada trajetória”12 (p. 17). Assim, com a captura do currículo, se dá a “curricularização” das práticas, apresentando-se como composição para a maquinaria educacional que organiza a lógica disciplinar.

A convivência do currículo-vagamundo com a imposição do currículo-assentado será margem para um currículo “extraordinário”. Dois modos que habitam os mesmos lugares e as mesmas pessoas, simplesmente porque não se pode apagar o “interstício”, o “intermezzo”, o “entre”, o País das Maravilhas. Ensinar e ensi-g-nar, cada um sobre os seus disparadores. É como na análise que Deleuze13 (p. 36) faz sobre a obra de Alice: “não é nem ao mesmo tempo nem relativamente à mesma coisa que eu sou mais jovem e mais velho, mas é ao mesmo tempo que me torno um e outro e pela mesma relação”. Esses múltiplos componentes, esses “tipos” de currículo disputam os aprendizados. Uns aprenderão A, outros B porque o ordinário e o extraordinário estarão se pronunciando.

O currículo e as chamadas condições mínimas dos locais que recebem a Residência são continuamente pautados por residentes. A possibilidade de qualificação dosseus fazeres por meio das aprendizagens no mundo do trabalho não é questão para eles. E não o é por expressarem a certeza de que ela acontece independente de qualquer currículo, inclusive, de um currículo-assentado ou da (não) existência de condições mínimas. E é por esse reconhecimento que justificam: suas buscas pela modalidade de aprendizado nas Residências, a indiscutível qualificação para entrarem e ficarem no SUS, a inclusão, em suas escolhas de vida, da passagem pelo programa de Residência, a vivência em seu currículo-formação. Ainda assim, apresenta-se como necessidade, declarada por esse segmento, um currículo nos moldes reconhecidos pelos sistemas educacionais, pela maquinaria educacional, conforme observado nas andanças para a constituição deste País das Maravilhas das Residências.

As equipes dos serviços de saúde, caso experimentassem a educação permanente nos seus processos de trabalho, poderiam estar mais permeáveis à proposta de Residência, tal como definida por alguns participantes do estudo, como sendo a oportunidade de aprofundar reflexões que se problematizam no cotidiano do trabalho em saúde. A chegada de um residente nada mais seria do que a de qualquer novo membro de uma equipe, com a diferença de que a sua estada ali teria início e fim previamente definidos (ou nem isso, caso se pensassem outros modos de acontecer a formação nas Residências). Seria como acolher qualquer novo colega de trabalho. Seria como inseri-lo em um processo que está em andamento.

A Residência é a possibilidade de experimentar determinados estados. É um aprendizado sentido no corpo. Saber do corpo. Saber para cuidar do corpo. Do próprio corpo e do corpo do outro. É intenso, é limítrofe. Em alguma medida pode ser violento.

Há uma regularidade nos regramentos sobre a Residência, uma espécie de aceleração dos sujeitos. Aceleração do residente: o uso intensivo das horas de vida transformadas em horas de trabalho, a multiplicação das atividades de assistência ofertadas pelas unidades onde os residentes estão alocados, a aceleração do tempo de aprender – “recuperação” do não aprendido na graduação, aceleração na produção, isto é, no apresentar o produto-saúde.

É também um poder parar, mas um poder parar regulado. Um poder parar regulado pelo tempo do relógio ou pelo tempo do calendário. O tempo do relógio que regula o descanso diário. O do calendário, o descanso semanal e as férias. A hora de parar é definida de antemão, e não pelos ritmos dos corpos e pelas decisões dos que estão implicados no processo: “pode-se dizer que, para os neoliberais, o tempo investido no trabalho não passa de um detalhe”14 (p. 13).

É também uma aceleração do preceptor. Aceleração na produção, isto é, para apresentar o produto-saúde e o produto-residente. É aceleração na multiplicação do seu tempo de trabalho, que antes era o tempo da assistência e, agora, com a Residência, é o tempo da assistência, da supervisão, da gestão pedagógica, é o tempo-presença15.

Ao determinar a quantidade de horas (quase na totalidade dedicadas ao trabalho) que uma Residência ocupa na vida de muitas pessoas, a legislação está propondo o controle sobre o modo de produzir “bons profissionais da saúde”, excluindo a possibilidade de que os residentes disponham de outro tempo que não esse da dedicação exclusiva ao seu treinamento (evitar que estudem e façam Residência; evitar que trabalhem e façam Residência; evitar que façam plantões que não os propostos pela Residência, práticas comuns entre os médicos residentes).

A governamentalização acontece, também, com uma aceleração do coordenador do programa, da mesma forma como a performance que se dá na aceleração do residente e do preceptor. Como se fosse para manter uma continuidade descendente da arte de bem governar, que vai da CNRMS à coordenação de programa, e dessa para o preceptor, e desse para o residente. Em todos os pontos, há a produção de relatórios, avaliações, indicadores, todos tidos como práticas de governo emergentes a serviço de alimentar a governamentalização nas Residências.

Dentro desses procedimentos de registro e controle das atividades de trabalho, podem-se ver os três tipos de governo, tal como descritos por Foucault16:

1) o governo de si mesmo, onde residente, preceptor e coordenador fazem práticas de si engendradas pelas normativas que tratam de quem é cada um desses atores, o que devem fazer no cenário de prática e como devem se comportar;

2) a arte de governar uma família como se deve. Neste caso, a família é substituída pelo programa de Residência, no qual o governo se exerce pelo atravessamento das normativas do trabalho e da maquinaria escolar, produzindo, ainda, outros modos de estar ali;

Perguntas e Respostas – Residência Multiprofissional: 5) O programa de Residência pode funcionar sem a existência de preceptores? Não, considerando-se que o programa de Residência é um treinamento em serviço, o residente não pode ficar sem acompanhamento. Além disso, a Residência é uma especialização e que, portanto, deve acompanhar adequadamente os seus alunos9.

3) a ciência de bem governar o estado, neste caso, a política de formação de trabalhadores da saúde por meio das Residências Multiprofissionais, pautadas desde sempre pela ciência de bem governar a formação de médicos especialistas por meio das Residências Médicas, isto é, a Residência Multiprofissional, ao olhar-se através do espelho, vê refletida a Residência Médica, em muitos aspectos. Porém, chamamos atenção enfaticamente para a formação de especialista. Também vale enfatizar o foco das Residências Multiprofissionais, que é a formação para o Sistema Único de Saúde.

Para o exercício da governamentalidade, tal como descrita em Foucault7, é preciso que haja uma relação de obediência. Parece que esta relação aparece a partir de um funcionamento de orientação ou regramentos que vão se dando e seguindo nessa linha descendente que se origina na CNRMS, vai à coordenação dos programas de Residência, depois ao preceptor, e, por último, chega no residente (o contrário também acontece?). Uma relação em que um dirige e o outro é dirigido.

Partindo das conversas com os habitantes do País das Maravilhas das Residências, considera-se que a aceleração e o parar regulado (tratados anteriormente) respondem a essa relação de obediência, uma obediência que não parece ser apenas orientada por uma hierarquia, mas seguindo a origem latina da palavraoboedire, que significa “escutar com atenção”; uma relação que também está orientada pela escuta e pelo respeito à instância que emite as orientações a serem seguidas, apesar de elas serem, muitas vezes, desafiadoras aos limites do corpo, como é o caso das sessenta horas semanais de trabalho demandadas aos residentes, o que se traduz em cansaço e exaustão, pelo modo como são prescritas e executadas, em sua única forma possível.

A governamentalidade também é exercida a partir do conhecimento de quem dirige sobre o detalhe de cada um que é dirigido. Nesse sentido, a necessidade de implementar sistemas de avaliação é apresentada como imprescindível ao processo de Residência. As demandas oriundas da maquinaria escolar também colocam, a serviço da democratização dos procedimentos avaliativos, a possibilidade de que sejam avaliados os preceptores, os campos de aprendizagem etc. Não se quer dizer que esses não devam ser realizados, ou que eles não tenham valor na qualificação dos programas. O que se diz é que eles também se conectam a uma engrenagem que se processa com o objetivo de detalhar, separar, esquadrinhar e/ou classificar a todos os integrantes para serem melhor conhecidos. Daí é possível perguntar: cabe propor um currículo para que todas as formações sejam semelhantes, que o perfil profissional seja o mesmo para toda e qualquer formação em Residência?

Conhecendo cada campo, cada preceptor e cada residente (cada tutor, supervisor, equipe e instituição de ensino superior) faz sentido dizer que há diversidades e que elas não são benéficas ao aprendizado? É a serviço da governamentalização que são justificadas as propostas de avaliação de programas para o credenciamento. As Residências Multiprofissionais existem há mais de três décadas. Muitas delas, senão todas, aconteceram com financiamento público e com orientação para a Saúde Pública. Socialmente, parece justo que seja feito algum tipo de regulação, mas soa estranho que todo o investimento já empreendido não mereça algum reconhecimento. Por que será que não interessa zerar esta conta e começar daqui para frente? Isto é, por que a CNRMS não certifica todos os residentes que já concluíram as Residências que tiveram financiamento público como pertencentes à regulação atualmente proposta? Como justificar todo o dinheiro empreendido em formações junto à rede pública de saúde e que não são aceitas em concursos públicos, sequer valorizadas? Para que serve a avaliação que a CNRMS vem tentando empreender desde 2008, com o suposto objetivo de credenciar os programas e certificar os egressos somente dos lugares que forem credenciados?

Junto com esse procedimento de cadastro, credenciamento, avaliação e curricularização dos programas, aparecem instrumentos de coleta das informações, estratégias de conhecer, modos de governamentalizar. A constituição do banco de avaliadores também se dá com o objetivo de conhecer pessoas que tenham envolvimento com as Residências, mas que, não necessariamente, estejam vinculadas aos programas. Se os avaliadores estiverem vinculados a um programa, com possibilidade de conhecerem outras realidades, podem qualificar a sua realidade. Mas, podem redefinir o instituído pela CNRMS?

Olhar para as avaliações nas Residências, tal como procedimentos constituintes do conjunto que conforma a governamentalidade5, seria analisar estes procedimentos como organizadores das regulações. A avaliação dos residentes para organizar a regulação das identidades profissionais a serem formadas e a avaliação de programas para organizar a regulação dos instituídos.

Um outro mecanismo de reconhecimento e controle foi a proposta de eleições na CNRMS. A partir dos segmentos definidos pela portaria 1.077/09, foi instituído o cadastro dos eleitores no Sistema de Informação da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (SisCNRMS)17. Pensamos que este seja outro modo de incidência da governamentalização. No sistema anterior, a indicação era a base organizada autonomamente nos fóruns próprios. Para que cada um pudesse exercer seu direito, passou a ser preciso que fosse contado, que fosse classificado.

Diversos mecanismos se colocam a serviço de conhecer a todos e a cada um nos programas de Residência: o cadastro dos programas, a imposição de uma forma de currículo, a imposição de uma forma escolar, as avaliações de residentes (coladas com avaliações de preceptores e de campos), as avaliações de programas para credenciamento pela CNRMS (e a constituição do banco de avaliadores) e o cadastro dos eleitores no SisCNRMS para realizar eleição para composição da CNRMS.

Uma das ferramentas de controle social bastante utilizada na área da saúde são os fóruns ou encontros de segmentos interessados em discutir temáticas. Consideramos este um espaço bastante potente na democratização de decisões e da possibilidade de atuação coletiva sobre determinado assunto. No entanto, não podemos deixar de registrar que esse também pode ser expressão da governamentalização de um processo, neste caso, das Residências. A potencialidade do controle social em expoente, com a oferta de “alternativas” ou do “governo da forma”, os quais se anunciavam como transmutação, encaminharam-se para a própria forma.

É nos fóruns ou encontros que os residentes, em roda, narram-se. Ao falarem de si e das suas vivências nos programas, colocam em operação conversas que facilmente identificam pontos negativos comuns aos programas, e apresentam certa dificuldade em pontuar semelhanças positivas nesses mesmos programas. Dão, então, visibilidade para os encontros de aprendizagem como positividades possíveis e existentes nos processos de trabalho e ensino em que estão submersos. Os espaços para narrarem-se estão tomados por aspectos negativos da proposta de Residência. Apesar disso, os profissionais continuam procurando formar-se nas Residências. O que há de tão ruim que só é possível expressar as infinidades de pontos negativos? Parece que eles, de fato, sejam o comum aos programas e que as positividades sejam exceção. E é na exceção que aparecem as diferenças impossíveis de serem narradas. Impossíveis também de serem padronizadas. E é aí que parece não haver espaço para uma única curricularização, ou parâmetros curriculares, ou perfil de egresso único a ser estabelecido a priori.

Então, nesses fóruns e encontros, ocorrem narrativas sobre o trabalho e o pedagógico nos programas, operações e estratégias de conhecer a todos e a cada um, classificar os participantes, governamentalizar. Ressalta-se que não há nada de mal nisso. Esse é o jeito que se reconhece. E que, historicamente, se utiliza para qualificar os processos de participação na área da saúde. É nesses espaços que se discute e se decide, mas não se observam as mudanças solicitadas nesses lugares e que são acordadas pelos participantes como operações a serem empreendidas pela CNRMS.

Comentários finais

A percepção empírica, vivida na prática, no que tange ao conceito de governamentalização nas Residências, foi confirmada pelos participantes do estudo, intitulados habitantes do País das Maravilhas. Os documentos oficiais analisados, alguns deles emitidos pela CNRMS, apresentam a presença deste conceito para organizar o cotidiano de aprendizagem nas Residências em Saúde. É preciso que esses regramentos emitam o que deve ser diferente nesta formação de trabalhadores. Também não há como negar que é por meio dos regramentos que é possível nascer a invenção, o singular e o devir. É por intermédio desses regramentos que a formação em Residência reafirma seu compromisso com a qualificação do Sistema Único de Saúde, com a formação para o cuidado integral e para o trabalho em equipe. Juntos, esses três pilares, sustentam, conformam e direcionam a formação em Residências.

Neste sentido, o cenário de governamento nas Residências é de muitos: dos coordenadores de programas e das IES – Instituições de Ensino Superior, dos preceptores, dos tutores, dos supervisores e dos residentes, e, também, de quem escreve e pesquisa sobre a temática. O governo da CNRMS, como um dos aparelhos da governamentalização, entretanto, utiliza-se: das regras da normatização, da deslegitimação das instâncias que não fazem regramentos, da instituição de mecanismos de captura, de configuração à burocracia e rejeição à heteronormatividade, à conversa e à descentralização.

Questiona-se, assim, de que modos essas regras dialogam com o prazer de trabalhar? Com o prazer de ser residente, de ser preceptor, de ser coordenador de programa?

REFERÊNCIAS

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