External causes of mortality in pregnant and puerperal women

External causes of mortality in pregnant and puerperal women

Autores:

Suelayne Gonçalves do Nascimento,
Ricarlly Soares da Silva,
Larissa de Moraes Cavalcante,
Aline Priscila Rego de Carvalho,
Cristine Vieira do Bonfim

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.31 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2018 Epub July 06, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201800026

Resumen

Objetivo

Describir las muertes por accidentes, suicidios y homicidios entre mujeres embarazadas o puérperas.

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo sobre 169 defunciones (108 de mujeres embarazadas y 61 de puérperas) en el estado de Pernambuco, Brasil, para los años 2006 y 2014, cuya fuente de datos fue el Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM).

Resultados

Los homicidios fueron el principal tipo de violencia para con las mujeres embarazadas (34,9%) y las puérperas (23,1%). Las muertes sucedieron en el grupo de edad de 20 a 49 años (n = 122; 72,2%), entre mujeres de raza/color no blancas (n = 141; 83,4%) y sin pareja estable (n = 129; 76,3%).

Conclusión

La investigación de las muertes por causas externas durante el período embarazo-puerperal proporciona información útil para la implementación de estrategias de prevención de la violencia.

Palabras-clave: External causes; Mujeres embarazadas; Violencia contra la mujer; Mortalidad materna; Estadísticas vitals; Periodo Posparto

Introdução

A morte materna é considerada um indicador importante da qualidade do atendimento à saúde da mulher e das realidades sociais de um país.(1) Tem relação próxima com determinantes socioculturais e biológicos, especialmente em relação às desigualdades de gênero.(2)

A definição de morte materna da Organização Mundial da Saúde (OMS) é a morte de uma mulher durante a gravidez ou em período de 42 dias após o final da gravidez, independente da duração ou local da gravidez, por qualquer causa relacionada ou agravada por medidas tomadas em relação à mulher, exceto causas acidentais ou incidentais.(3) Outra definição, do Grupo de Estudo de Mortalidade Materna, define a morte relacionada à gravidez como a morte de uma mulher por qualquer causa durante a gravidez ou até um ano após a gravidez.(4)

Essas definições permitem identificar as mortes maternas com base apenas em suas causas, como diretas ou indiretas.(3) As mortes diretas estão relacionadas a complicações na gravidez, parto e após o nascimento do bebê. Incluem intervenções, omissões ou tratamento incorreto, ou eventos resultantes de qualquer um destes itens.(5) As mortes indiretas estão relacionadas a doenças preexistentes ou que se desenvolveram durante a gravidez, mas não por causas obstétricas diretas, embora possam ter se agravado pelos efeitos fisiológicos da gravidez.(6)

Portanto, todos os óbitos por causas externas durante o período gravídico-puerperal são excluídos da construção do indicador de mortalidade materna. Ou seja, os óbitos são classificados apenas como óbitos por lesões externas, sem qualquer referência à gravidez ou puerpério.(7) Essas mortes incluem lesões causadas por acidentes de carro, afogamento, envenenamento ou quedas, além de violência, como agressões, homicídios, suicídio e abuso sexual.(8)

Para compreender e conhecer os determinantes da violência e acidentes, e a extensão desses eventos, é necessária uma análise sistemática dos dados sobre a morbimortalidade por causas externas.(9) Entretanto, pela complexidade envolvida em averiguar a natureza exata de acidentes e eventos violentos, sua classificação sempre tem certo grau de imprecisão.(10)

Por esse motivo, a relação entre morte materna e causas externas é desconhecida e raramente investigada por meio de sistemas de vigilância de óbitos maternos no Brasil, o que piora o nível de subnotificação, pois essas causas são classificadas como não obstétricas e automaticamente eliminadas da construção do indicador oficial de mortalidade materna.(7)

A inclusão dessas mortes em dados oficiais permitirá caracterizar e averiguar a relevância e tendências desses óbitos e fornecer informações para o desenvolvimento de estratégias e orientações para políticas públicas, com o objetivo de reduzir e prevenir esses agravos. O objetivo deste estudo foi descrever os óbitos por causas externas (acidentes, suicídios e homicídios) entre gestantes e puérperas no estado de Pernambuco (Brasil), no período de 2006 a 2014.

Métodos

Estudo retrospectivo realizado no estado de Pernambuco entre os anos de 2006 a 2014. A fonte de dados foi o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). A população do estudo incluiu gestantes ou puérperas que morreram por causas externas (acidentes, suicídios e homicídios).

Para classificar as causas de morte, foi utilizado o capítulo XX da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID),(11) que lista as causas externas divididas de acordo com as circunstâncias das mortes, a saber: acidentes de transporte (V01-V99), suicídios (X60-X84) e homicídios (X85-Y09). Do total de óbitos ocorridos nos anos de 2006 a 2014 (n = 207); 39 mortes relacionadas a outras causas externas foram excluídas da análise (Exposição a forças mecânicas inanimadas (W20-W49) - 1; Acidente com afogamento e submersão (W65-W84) - 4; Exposição à corrente elétrica, radiação e temperatura ambiente e pressão extremas - (W85-W99) - 6; Exposição acidental a outros fatores e não especificados (X58-X59) - 2; Evento de intenção não determinada (Y10-Y34) - 22; Quedas (W00-W19) - 3; Outros acidentes de transporte terrestre (V80-V89) - 1).

Foram analisadas as seguintes variáveis: faixa etária, raça/cor: branca (branca e asiática) ou não branca (negra e parda), situação conjugal: sem parceiro (solteira, viúva ou separada) ou com parceiro (casada ou união estável), local da ocorrência (domicílio, estabelecimento de saúde ou ambiente público), prestação de assistência médica e necropsia. As variáveis de ocupação profissional e grau de escolaridade não foram analisadas pela falta de registro dessas informações: n = 63 (37,3%) e n = 54 (31,9%), respectivamente.

O programa EpiInfo, versão 7, foi usado para a análise descritiva dos dados. Utilizou-se estatística descritiva com distribuição de frequência. Para análise das variáveis categóricas, foi utilizado o software R, versão 3.3.2.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CAEE: 46848515.9.0000.5201).

Resultados

Foram estudados 169 óbitos, dos quais 108 (63,9%) eram do grupo de gestantes e 61 (36,1%) do grupo de puérperas. A tabela 1 mostra que os maiores percentuais de óbito foram por homicídio, ambos durante a gravidez n = 59 (34,9%) e puerpério n = 39 (23,1%).

Tabela 1 Causas externas de óbito entre gestantes e puérperas 

Ano Gestantes Puérperas
Acidente Suicídio Homicídio Acidente Suicídio Homicídio
n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)
2006 3(14,3) 5(23,8) 6(28,6) - - 7(33,3)
2007 3(12,0) 1(4,0) 11(44,0) 1(4,0) 3(12,0) 6(24,0)
2008 7(28,0) 3(12,0) 8(32,0) - 1(4,0) 6(24,0)
2009 3(15,8) - 7(36,8) 4(21,1) 1(5,3) 4(21,1)
2010 6(24,0) - 7(28,0) 3(12,0) 2(8,0) 7(28,0)
2011 3(30,0) - 6(60,0) - - 1(10,0)
2012 4(21,1) 1(5,3) 4(21,1) 4(21,1) 1(5,3) 5(26,3)
2013 5(62,5) - - - 1(12,5) 2(25,0)
2014 3(17,6) 2(11,8) 10(58,8) 1(5,9) - 1(5,9)
Total 37(21,9) 12(7,1) 59(34,9) 13(7,7) 9(5,3) 39(23,1)

A tabela 2 mostra a ocorrência da maioria dos óbitos na faixa etária de 20 a 49 anos (n = 122; 72,2%), em mulheres de raça/cor não branca (n = 141; 83,4%) e sem parceiro (n = 129; 76,3 %). Em relação à localização da ocorrência, óbitos por acidentes foram mais frequentes em ambientes públicos, representando 21 óbitos (12,4%) entre gestantes e 7 (4,1%) entre puérperas. Mortes por suicídio ocorreram principalmente nos estabelecimentos de saúde durante a gravidez (n = 6; 3,6%) e durante o puerpério (n = 4; 2,4%). Mortes por homicídio ocorreram predominantemente em ambientes públicos (n = 24; 14,2%) e no domicílio (n = 18; 10,7%) em gestantes e puérperas, respectivamente.

Tabela 2 Dados sociodemográficos, localização e características dos óbitos de gestantes e puérperas 

Tipo de óbito
Variáveis Acidente Suicídio Homicídio
Gestante (n = 37) Puérpera (n = 13) Gestante (n = 12) Puérpera (n = 9) Gestante (n = 59) Puérpera (n = 39)
n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)
Faixa etária
10-19 anos 9(5,3) 3(1,8) 4(2,4) 3(1,8) 21(12,4) 7(4,1)
20-49 anos 28(16,6) 10(5,9) 8(4,7) 6(3,6) 38(22,5) 32(18,9)
Raça/cor(a)
Branca 7(4,1) 2(1,2) 1(0,6) 1(0,6) 7(4,1) 4(2,4)
Não branca 29(17,2) 11(6,5) 11(6,5) 8(4,7) 49(29,0) 33(19,5)
Estado civil(b)
Casada ou viúva 6(3,6) 5(3,0) 3(1,8) 3(1,8) 10(5,9) 7(4,1)
Solteira ou divorciada 27(16,0) 14(8,3) 9(5,3) 3(1,8) 46(27,2) 30(17,8)
Localização da ocorrência
Estabelecimento de saúde 13(7,7) 5(3,0) 6(3,6) 4(2,4) 10(5,9) 3(1,8)
Domicílio - - 5(3,0) 4(2,4) 17(10,1) 18(10,7)
Ambiente público 21(12,4) 7(4,1) - 1(0,6) 24(14,2) 15(8,9)
Outros 3(1,8) 1(0,6) 1(0,6) - 8(4,7) 3(1,8)
Atendimento médico no período(c)
Sim 13(7,7) 5(3,0) 4(2,4) 4(2,4) 8(4,7) 3(1,8)
Não 20(11,8) 4(2,4) 4(2,4) 4(2,4) 39(23,1) 32(18,9)
Necropsia(d)
Sim 30(17,8) 7(4,1) 9(5,3) 7(4,1) 50(29,6) 28(16,6)
Não 5(3,0) 3(1,8) 1(0,6) 1(0,6) 5(3,0) 10(5,9)

Sem informação: a(n=6; 3,6%); b(n=6; 3,6%); c(n=17; 10,2% e n = 12; 7,2%); d(n = 9; 5,4% e 4; 2,4%)

Dos 169 óbitos analisados, 103 mulheres (60,9%) não receberam atendimento médico no momento da morte, principalmente em casos de homicídio, dos quais 39 (23,1%) eram gestantes e 32 (18,9%) eram puérperas. Em 131 óbitos (77,5%) foi realizada a necropsia, dentre os quais n = 50 (29,6%) para homicídios durante a gestação (Tabela 2).

A tabela 3 mostra as principais causas básicas de morte no capítulo de causas externas. As maiores proporções de morte em gestantes e puérperas foram pelas seguintes causas: ocupante do veículo em acidente de trânsito (n = 42; 84,0%), lesão por ferimento por arma de fogo (n = 55; 56,1%) e lesão causada por objeto cortante, penetrante ou contundente (n = 32; 32,7%). Em gestantes, os acidentes de trânsito (n = 32; 64,0%) e ferimentos por arma de fogo (n = 33; 33,7%) foram as principais causas de morte. Em puérperas, as principais causas de óbito foram ferimentos por arma de fogo (n = 22; 22,4%) e lesão causada por objeto cortante, penetrante ou contundente (n = 11; 11,2%) (Tabela 3).

Tabela 3 Descrição das causas básicas de morte em gestantes e puérperas 

Causas Gestante Puérpera Total
n(%) n(%) n(%)
Acidentes
Ocupante de veículo ou motocicleta ferido em acidente de trânsito (V23-89) 32(64,0) 10(20,0) 42(84,0)
Pedestre traumatizado em acidente de trânsito (V09) 5(10,0) 3(6,0) 8(16,0)
Suicídios
Autointoxicação por exposição a drogas ou pesticidas (X61-68) 8(38,1) 4(19,0) 12(57,1)
Lesão autoprovocada intencionalmente por afogamento ou enforcamento (X70-71) 4(19,0) 2(9,5) 6(28,6)
Lesão autoprovocada intencionalmente (X60-84) 0(0,0) 3(14,3) 3(14,3)
Homicídios(a)
Lesão por ferimento de arma de fogo (X95) 33(33,7) 22(22,4) 55(56,1)
Lesão causada por objeto cortante, penetrante ou contundente (X99-Y00) 21(21,4) 11(11,2) 32(32,7)
Agressões (X85-Y09) 5(5,1) 6(6,1) 11(11,2)

Discussão

Os resultados deste estudo mostraram os homicídios como a principal causa de morte violenta entre mulheres grávidas e puérperas. O suicídio foi a causa mais frequente entre gestantes. Antes do início dos anos 90, havia pouca pesquisa sobre homicídios ou suicídios durante e após a gravidez.(12) Entretanto, hoje em dia há evidências substanciais de que homicídios e suicídios são causas de morte comumente associadas à gravidez.(13,14) O número de homicídios e suicídios relatados na literatura permitem formular hipóteses sobre a prevalência e etiologia da morte associada à gravidez. Portanto, é pertinente enfatizar a importância desses óbitos para a preservação da saúde, segurança e bem-estar de mulheres e crianças.(12)

Uma pesquisa realizada na Colômbia também identificou o envolvimento de mulheres grávidas em mais de metade das mortes por causas violentas e acidentes.(10) Portanto, incluir episódios de violência como parte das investigações de rotina nos serviços de saúde, especialmente durante o período pré-natal, pode favorecer a identificação precoce de casos de violência, diminuindo assim o número de mortes por causas externas.(15)

Os resultados do presente estudo mostram que óbitos por causas externas foram mais prevalentes entre mulheres na faixa etária de 20-49 anos, raça/cor não branca e sem parceiro. Fatores sociodemográficos podem ter contribuído para maior ocorrência de óbitos nesse grupo populacional. Esses achados estão de acordo com os de outros estudos.(12,16,17) Um estudo realizado no Recife (PE) com mulheres vítimas de homicídio identificou que 75% delas tinham entre 20 e 49 anos e a maioria era parda/negra e solteira.(16) Uma pesquisa realizada em 37 estados dos EUA sobre homicídio e suicídio associados à gravidez, observou maior frequência de homicídios em mulheres negras e jovens, enquanto os suicídios foram mais comuns entre mulheres brancas e mais velhas.(13) Em pesquisa desenvolvida para analisar a associação de gravidez ou pós-parto com risco extremo de homicídio entre mulheres em Illinois (EUA), o perfil das vítimas foi identificado como feminino, de 20 a 29 anos de idade, negras e solteiras. Gestantes e puérperas com idade entre 10 e 29 anos tiveram o dobro do risco de homicídio comparado com as não grávidas ou puérperas (risco relativo 2,20 [IC 95% 1,70-2,85]).(17)

Os ambientes públicos foram o principal local de ocorrência de eventos acidentais e violentos. Esse resultado chama a atenção para a violência envolvida nestes eventos, que não permite a possibilidade de sobrevivência da vítima. Um estudo com o objetivo de identificar o número de homicídios por arma de fogo em uma capital paulista constatou que apenas uma pequena parcela das vítimas femininas de ferimentos por arma de fogo ocorridos em ambientes públicos sobreviveu à agressão. Um terço das mulheres que inicialmente sobreviveram, morreram no hospital.(18)

A necropsia não foi realizada em todos os casos de morte por causas externas entre gestantes e puérperas. Este procedimento é indicado para informações mais precisas sobre causas de mortes naturais e violentas.(7) Um estudo que descreveu os dados incompletos dos registros de óbito por causas externas no SIM no estado de Pernambuco indicou alta incompletude da variável necropsia.(7) O Instituto Médico Legal (IML) é o órgão oficial que realiza necropsias em casos de morte por causas externas a fim de elucidar as causas que originaram o evento. Para qualquer morte resultante e/ou suspeita de causa externa, o preenchimento da Declaração de Óbito (DO) deve ser feito por um legista ou perito do IML após necropsia corporal, ou por um especialista designado, caso a localidade não tenha uma agência do IML.(19,20) O estado de Pernambuco possui três agências do IML com profissionais capacitados para receber os corpos e realizar a necropsia. Portanto, a elevada proporção de incompletude da variável necropsia deixa dúvidas sobre a possível negligência no preenchimento da variável na DO pelos profissionais do IML, ou de parte dos óbitos por causas externas não terem sido encaminhados para o IML.(7)

Entre as causas de morte, os acidentes de trânsito se destacaram entre as causas acidentais de mortes externas. Em países desenvolvidos, esse tipo de acidente é responsável por até 80% dos casos de lesão durante a gravidez.(20) Quando ocorrem acidentes de trânsito durante a gestação, geralmente estão associados a maior risco de complicações obstétricas, como ruptura prematura das membranas, descolamento de placenta, parto prematuro, aborto, ruptura uterina e morte fetal e/ou materna.(21)

Acidentes causados por motocicletas também foram responsáveis por grande parte das mortes em gestantes e puérperas. Em estudo semelhante realizado na Nigéria, mais de 83% das hospitalizações por acidentes com veículos automotores durante a gravidez envolveram uma motocicleta.(22)

Para diminuir o número de casos de acidentes e consequentemente a taxa de mortalidade, é necessário maior investimento para manter a segurança no trânsito, com inspeções e vigilância mais eficientes, combinadas com campanhas educativas que sensibilizem os motoristas a respeitar as leis de trânsito.(23)

Entre os óbitos por suicídio, o principal método utilizado foi a autointoxicação por exposição a drogas e pesticidas, um dado consistente com o descrito na literatura.(24) Historicamente, a gravidez tem sido considerada um fator que previne o suicídio.(25) Entretanto, vários autores afirmaram que pensamentos sobre a morte e comportamento suicida tendem a aumentar durante a gravidez.(26-28)

Gravidez não planejada e violência perpetrada por parceiros íntimos são as causas mais comuns de tentativas de suicídio, porque tendem a aumentar significativamente os sintomas de depressão.(24,29) Nesse sentido, a família, os serviços de saúde, os grupos religiosos e a comunidade, entre outros grupos, são parte indispensável da rede de apoio e podem contribuir para diminuir o risco de suicídio.(25)

A análise dos óbitos por homicídio demonstra que as feridas por arma de fogo foram a principal causa de morte no período puerperal. O homicídio é uma causa importante e muitas vezes não relatada, de mortalidade materna.(30) Em estudo realizado no Brasil, quase 70% das mortes entre mulheres em idade fértil foram causadas por armas de fogo.(16) Na maioria dos casos, essas mortes também estão associadas à violência perpetrada por parceiros íntimos e com frequência incluem situações de violência sexual.(31) Uma revisão da prevalência global de homicídios por parceiros íntimos mostrou que nos EUA, cerca de 45% dos homicídios contra mulheres foram cometidos por parceiro íntimo. No Reino Unido, essa proporção é de 54% e na África do Sul, de 50%.(13)

Conclusão

Os resultados do presente estudo mostram a ocorrência de óbitos principalmente entre mulheres de 20 a 49 anos, geralmente não brancas e sem parceiro. O homicídio foi a principal causa de violência contra mulheres grávidas e puérperas. O suicídio foi mais prevalente entre as puérperas, e os acidentes foram mais prevalentes entre as gestantes. Investigar óbitos por causas externas durante o período gravídico-puerperal fornece informações úteis que complementam as estratégias de prevenção da violência para esse grupo populacional.

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