On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.30 no.1 São Paulo Jan./Feb 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201700016
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que a alimentação adequada na infância é a forma de intervenção mais eficaz na promoção da saúde infantil, e recomenda que as crianças sejam amamentadas exclusivamente ao peito até o sexto mês de vida e de forma complementar até os dois anos ou mais. Esta recomendação também é seguida pelo Ministério da Saúde do Brasil (MS).1,2 As vantagens do aleitamento materno já estão amplamente descritas na literatura e seus benefícios se estendem à saúde da criança e da mulher, bem como promovem vantagens econômicas para a família e toda a sociedade.3
Os índices de aleitamento materno tiveram melhora significativa nas últimas décadas no Brasil, contribuindo para a redução da mortalidade infantil no país.4,5 Apesar desta constatação, a prevalência do aleitamento materno exclusivo permanece abaixo do recomendado pela OMS.1,2
O desmame precoce é um fenômeno complexo que sofre influência de fatores biológico, psicológicos, sociais e culturais, e caracteriza-se pela introdução de outros alimentos na dieta da criança que está em aleitamento materno exclusivo antes dos seis meses de idade.6
A idade materna aparece como um dos fatores que podem influenciar a duração do aleitamento materno. Para as adolescentes, a associação da idade com fatores pessoais aumenta o risco de desmame precoce, quando comparadas às mulheres adultas.7 Além disso, os hábitos culturais e as normas sociais, bem como as dificuldades nos primeiros dias após o parto e o apoio recebido de familiares, em especial de suas mães, influenciam o comportamento da adolescente frente ao aleitamento materno.7,8
Outro fator que influencia tanto no início quanto na manutenção do aleitamento é a confiança materna na habilidade para amamentar, que é construída e mantida pelo suporte pessoal e pelas experiências vividas pela mulher.9-11 A confiança materna, também chamada de autoeficácia na amamentação, é uma variável modificável e de fácil acesso aos profissionais de saúde, e a sua análise permite identificar as mulheres de maior risco para o desmame precoce, assim como realizar intervenções individualizadas quando necessário.12,13 A autoeficácia materna na habilidade para amamentar é explicada pela Teoria da Autoeficácia na Amamentação desenvolvida por Dennis14 a partir do construto de autoeficácia, que integra a Teoria Social Cognitiva de Bandura.14,15
Segundo o construto de autoeficácia, os indivíduos precisam ter a convicção de que poderão realizar com êxito determinada tarefa ou comportamento, acreditando que irá atingir o resultado de saúde esperado. É preciso que o indivíduo acredite que tal comportamento poderá ajudá-lo a atingir o resultado esperado, bem como se sentir capaz de executá-lo.15 Assim, a autoeficácia na amamentação está relacionada à percepção da mulher sobre sua capacidade de amamentar seu bebê, e na crença de que tem conhecimentos e habilidades suficientes para realizar a amamentação de seu filho com êxito.14
Para avaliar o nível de autoeficácia na amamentação, Dennis e Faux16 desenvolveram e validaram a Breastfeeding Self-efficacy Scale (BSES).A BSES é uma escala tipo Likert, com conteúdo elaborado a partir dos problemas relacionados à prática e duração da amamentação apresentados pela literatura, e já foi adaptada para vários países, entre estes, o Brasil, sendo um instrumento válido e confiável, podendo ser usado para auxiliar os profissionais de saúde a identificar mulheres com maior risco de desmame precoce.11,17,18
Os estudos realizados com a BSES comprovam que as mulheres com maior nível de autoeficácia amamentam por mais tempo quando comparadas com as que apresentam um nível menor de confiança, e que alguns fatores como o apoio recebido e práticas hospitalares podem influenciar o comportamento frente ao aleitamento materno.12,18 Assim, a proposta do presente estudo é verificar a autoeficácia na amamentação entre puérperas adolescentes e a existência de associação entre a autoeficácia na amamentação e os fatores sociodemográficos e obstétricos das mesmas. Este estudo tem a finalidade de contribuir para a prática profissional junto ao binômio mãe-bebê, como também para a implementação de ações em prol do aleitamento materno.
Trata-se de um estudo observacional, transversal e descritivo, desenvolvido no alojamento conjunto de uma maternidade pública no município de Ribeirão Preto, interior do estado de São Paulo. A amostra do estudo foi calculada com base nas informações do Relatório Anual de Enfermagem da maternidade onde o estudo ocorreu e de pesquisa anterior envolvendo a confiança materna para amamentar entre brasileiras. Considerando erro amostral tolerável de 5%, nível de confiança de 95%, e perda prevista de 10%, a amostra foi composta por 94 puérperas adolescentes.
Estas puérperas foram selecionadas por amostragem aleatória simples, por meio de sorteio no alojamento conjunto, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ter até 18 anos, estar em condições físicas para amamentar; ter filhos com idade gestacional a termo (>37 semanas); ter no mínimo 24 horas de pós-parto e estar acompanhada pelo seu filho no alojamento conjunto. Os critérios de exclusão foram: apresentar patologias ou intercorrências no pós-parto que impediam o aleitamento materno; ter bebê com patologias e/ou que necessite de cuidados especiais; apresentar deficiência auditiva, visual ou cognitiva.
As adolescentes foram convidadas a participar, sendo as mesmas previamente esclarecidas sobre o estudo. Após terem ciência da pesquisa e dos aspectos éticos, aquelas que aceitaram participar assinaram o Termo de Assentimento, sendo que foi também solicitada a autorização do seu responsável legal para a participação na pesquisa.
Os dados foram coletados no período de janeiro a julho de 2014, com a utilização de dois instrumentos. O primeiro instrumento contemplou os dados de identificação e as características sociodemográficas e obstétricas das participantes. O segundo instrumento constituiu-se da BSES - versão brasileira, utilizada para avaliar a autoeficácia das participantes na habilidade para amamentar.
A BSES é uma escala do tipo Likert contendo 33 questões divididas em dois domínios: Técnico e Pensamento Intrapessoal. Cada questão apresenta cinco possibilidades de resposta com escores que variam de 1 a 5, sendo 1-discordo totalmente; 2-discordo; 3-às vezes concordo; 4-concordo; 5-concordo totalmente. Assim, os escores totais da escala variam de 33 a 165 pontos.17 A autoeficácia na amamentação identificada através da escala é distribuída de acordo com as pontuações obtidas a partir da somatória de cada questão: autoeficácia baixa (33 a 118 pontos), autoeficácia média (119 a 137 pontos), autoeficácia alta (138 a 165 pontos).19 Este instrumento já foi testado em diversas fases do ciclo gravídico-puerperal, e os resultados apresentados suportam sua utilização em qualquer etapa do período perinatal.20 Por ser autoaplicável, este instrumento foi respondido diretamente pela puérpera, sem interferência do pesquisador. Assim, as puérperas responderam se e com qual intensidade concordavam ou discordavam de cada questão.
Os dados foram armazenados em uma planilha eletrônica estruturada no Microsoft Excel, por meio de dupla digitação, o que possibilitou a validação dos dados digitados para eliminar possíveis erros e garantir confiabilidade na compilação dos dados. Para análise dos dados foi utilizado o software estatístico Statistical Analysis System SAS® 9.0 e R versão 3.0.
Para caracterizar a amostra, a análise dos dados foi fundamentada na estatística descritiva. Para verificar a associação entre as variáveis qualitativas foi realizado o Teste Exato de Fisher. O nível de significância foi de 5% (α = 0,05).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, protocolo nº 21346013.80000.5393.
Fizeram parte deste estudo 94 puérperas adolescentes. Com relação às características sociodemográficas, as participantes apresentaram idade média de 16,53 anos (DP=1,44), sendo que 50% se declararam de cor parda, 58,51% referiram ter o Ensino Fundamental Completo, 46,81% declararam-se amasiadas e 52,13% referiram residir em casa própria. A maioria das participantes (87,23%) declarou não realizar trabalho remunerado fora do lar e ter renda familiar mensal média de 2,23 salários mínimos. No que diz respeito às características obstétricas, a maioria das adolescentes (93,62%) era primigesta e 65,96% disseram não ter planejado a gestação. Com relação ao pré-natal, 60,49% iniciaram o acompanhamento ainda no primeiro trimestre de gestação, sendo que a maioria (85,06%) realizou seis ou mais consultas. 86,17% tiveram parto normal, 57,45% amamentaram na primeira hora de vida e 92,55% estavam em aleitamento materno exclusivo no momento da coleta de dados. Todas as adolescentes referiram que receberiam auxílio de alguém para cuidar do bebê.
Com relação à autoeficácia na amamentação, 54,26% das puérperas adolescentes apresentaram autoeficácia alta, conforme apresentado na tabela 1.
Tabela 1 Distribuição das puérperas adolescentes quanto à classificação de autoeficácia na amamentação
| Classificação de autoeficácia | Adolescente (n=94) |
|---|---|
| n(%) | |
| Baixa | 11(11,70) |
| Moderada | 32(34,04) |
| Alta | 51(54,26) |
A análise de associação foi realizada entre a variável dependente “autoeficácia na amamentação” e as variáveis independentes referentes às características sociodemográficas, obstétricas e de amamentação. Os resultados mostraram que houve associação significativa entre a variável “auxílio nos cuidados com o bebê” e a “autoeficácia na amamentação”; ou seja, as adolescentes que referiram receber ajuda de suas mães e/ou sogras tiveram maior nível de autoeficácia na amamentação (p=0,0083). A tabela 2 apresenta os resultados da associação entre a autoeficácia na amamentação e as variáveis consideradas.
Tabela 2 Análise da autoeficácia na amamentação, associada às características sociodemográficas, obstétricas e de amamentação entre adolescentes
| Variáveis | Autoeficácia | p-value* | ||
|---|---|---|---|---|
| Baixa n(%) | Moderada n(%) | Alta n(%) | ||
| Cor auto-referida | ||||
| Branca | 02(2,13) | 09(9,57) | 15(15,96) | 0,4529 |
| Preta/Parda | 07(7,45) | 22(23,40) | 34(36,17) | |
| Amarela | 02(2,13) | 01(1,06) | 02(2,13) | |
| Escolaridade | ||||
| Ensino Fundamental Incompleto | 04(4,26) | 07(7,45) | 10(10,64) | 0,1900 |
| Ensino Fundamental Completo | 03(3,19) | 21(22,34) | 31(32,98) | |
| Ensino Médio Completo | 04(4,26) | 04(4,26) | 10(10,64) | |
| Interrompeu os estudos devido à gestação | ||||
| Sim | 06(6,38) | 14(14,89) | 16(17,02) | 0,2743 |
| Não | 05(5,32) | 18(19,15) | 35(37,23) | |
| Religião | ||||
| Tem alguma religião | 07(7,45) | 23(24,47) | 33(35,11) | 0,7753 |
| Crê em Deus, mas não tem religião | 04(4,26) | 09(9,57) | 18(19,15) | |
| Não tem religião | 00(0,00) | 00(0,00) | 00(0,00) | |
| Ocupação | ||||
| Realiza trabalho remunerado fora do lar | 00(0,00) | 06(6,38) | 06(6,38) | 0,3357 |
| Não realiza trabalho remunerado fora do lar | 11(11,70) | 26(27,66) | 45(47,87) | |
| Estado marital | ||||
| Solteira/separada/divorciada | 03(3,19) | 13(13,83) | 21(22,34) | 0,7215 |
| Casada/amasiada | 08(8,51) | 19(20,21) | 30(31,91) | |
| Tipo de moradia | ||||
| Própria | 03(3,19) | 15(15,96) | 31(32,98) | 0,1772 |
| Alugada | 06(6,38) | 13(13,83) | 17(18,09) | |
| Emprestada | 02(2,13) | 04(4,26) | 02(2,13) | |
| Outra | 00(0,00) | 00(0,00) | 01(1,06) | |
| Renda familiar mensal em salários mínimos (R$ 724,00) (n=65) | ||||
| Até 2 | 04(6,15) | 10(15,38) | 22(33,85) | 0,4278 |
| 2,1 a 4 | 02(3,08) | 11(16,92) | 10(15,38) | |
| Acima de 4 | 01(1,54) | 01(1,54) | 04(6,15) | |
| Auxílio nos cuidados com o bebê | ||||
| Mãe/sogra | 07(7,45) | 14(14,89) | 35(37,23) | 0,0083 |
| Marido/companheiro/namorado | 04(4,26) | 10(10,64) | 04(4,26) | |
| Outro familiar/amigo | 00(0,00) | 08(8,51) | 12(12,77) | |
*Teste Exato de Fisher; IC - Intervalo de Confiança de 95%
Também foi observada associação significativa para as variáveis “aleitamento materno na primeira hora de vida” e “tipo de aleitamento materno no momento da coleta”. As adolescentes que amamentaram na primeira hora de vida do neonato apresentaram maior nível de autoeficácia na amamentação (p=0,0244), assim como aquelas que estavam amamentando exclusivamente no momento da coleta dos dados (p=0,0148), sendo estes resultados estatisticamente significativos, conforme apresentado na tabela 3.
Tabela 3 Análise da autoeficácia na amamentação, associada às variáveis “amamentação na primeira hora de vida do neonato” e “tipo de aleitamento materno no momento da coleta”
| Variáveis | Autoeficácia | p-value* | ||
|---|---|---|---|---|
| Baixa n(%) | Moderada n(%) | Alta n(%) | ||
| Aleitamento materno na primeira hora de vida (n=93) | ||||
| Sim | 09(9,68) | 13(13,98) | 32(34,41) | 0,0244 |
| Não | 02(2,15) | 19(20,43) | 18(19,35) | |
| Tipo de aleitamento materno no momento da coleta | ||||
| Aleitamento materno exclusivo | 11(11,70) | 27(28,72) | 49(52,13) | 0,0148 |
| Aleitamento materno predominante | 00(0,00) | 00(0,00) | 02(2,13) | |
| Aleitamento materno misto | 00(0,00) | 05(5,32) | 00(0,00) | |
*Teste Exato de Fisher; IC - Intervalo de confiança de 95%
De acordo com os resultados, nenhuma das variáveis obstétricas anteriores (número de gestações, parto, aborto e filhos vivos) apresentou associação estatisticamente significativa com a autoeficácia na amamentação, assim como as variáveis obstétricas atuais (gestação planejada, idade gestacional no início do pré-natal e número de consultas no pré-natal) intercorrências na gestação, parto e pós-parto, e tipo de parto.
O resultado deste estudo com puérperas adolescentes mostrou que a maioria das participantes (54,26%) apresentou alto nível de autoeficácia na habilidade para amamentar. Estudo realizado no Canadá, utilizando a versão reduzida da BSES demonstrou que entre as puérperas adolescentes que iniciaram a amamentação, 57% apresentaram autoeficácia alta no pré-natal.21 Não foram identificados estudos que analisaram os níveis de autoeficácia no pós-parto imediato entre adolescentes.
As adolescentes que referiram ter auxílio da mãe ou da sogra para cuidar do bebê apresentaram maior nível de autoeficácia, corroborando com outros estudos que apresentam o apoio no pós-parto como fator importante para o início e a manutenção do aleitamento materno.22 A ajuda no pós-parto é um dos fatores ambientais e emocionais que influencia a decisão da mulher em amamentar e aumenta sua autoestima, confiança e comportamentos saudáveis.23 As mães das adolescentes são as maiores influenciadoras na sua experiência de amamentação, desde a tomada de decisão para amamentar ou não, até a manutenção do aleitamento materno.24 Quando presentes, as mães das adolescentes são importantes para suprir a necessidade de suporte emocional e de informação, independente da classe social.22
Os resultados também apontaram associação significativa entre a autoeficácia na amamentação e as variáveis “amamentação na primeira hora de vida” e “tipo de aleitamento no momento da coleta de dados”. Não foram encontrados estudos que realizaram esta análise entre puérperas adolescentes. Porém, sabe-se que o contato pele a pele e início do aleitamento precocemente traz inúmeros benefícios para a mãe e para o bebê, e estão relacionados com a maior satisfação materna e o aumento da confiança da mulher na sua capacidade de amamentar e cuidar de seu bebê.25 Além disso, as sensações físicas vivenciadas pela mulher logo após o parto podem aumentar ou diminuir a confiança; situações em que a mulher vivencia maior ansiedade, estresse e dor, diminuem o nível de ocitocina e o reflexo de ejeção do leite materno, levando à percepção de leite insuficiente e consequentemente à diminuição dos níveis de autoeficácia.26,27
Os resultados verificados entre as adolescentes, relativos ao aumento da autoeficácia quando estas referiram ter ajuda para o cuidado do recém-nascido, quando amamentaram na primeira hora pós-parto e quando estavam em AME ainda na internação, demonstram que estes dados podem ser importantes para o suporte à continuidade do aleitamento materno, visto que a literatura científica refere que as mães adolescentes têm maior risco de não iniciar o aleitamento materno, maior risco de desmame precoce, em especial durante a internação hospitalar, menor chance de estar amamentando exclusivamente na alta hospitalar e maior risco de descontinuidade do aleitamento materno após a alta.28
Evidenciou-se que determinadas práticas, como o recebimento de apoio da mãe ou da sogra pela puérpera, a amamentação na primeira hora de vida e a prática do aleitamento materno exclusivo durante o período de admissão no alojamento conjunto, influenciaram o aumento da autoeficácia materna na amamentação entre as puérperas adolescentes. A maternidade onde o estudo ocorreu é credenciada pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), fator considerado como limitação do estudo, visto que estas instituições têm forte atuação em prol do aleitamento materno, o que pode ter se refletido nas respostas das participantes. Ademais, apesar da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) ser uma estratégia que pode fortalecer a autoeficácia materna, não foram encontrados estudos que relacionavam as ações ou indicadores das instituições Amigas da Criança e a autoeficácia na amamentação.
Além da presente pesquisa, poucos foram os estudos encontrados na literatura científica que analisaram a autoeficácia na amamentação no pós-parto imediato. Considerando-se que a Breastfeeding Self-Efficacy Scale pode ser utilizada em qualquer momento do ciclo gravídico-puerperal, sugere-se que novas pesquisas sejam desenvolvidas, de forma que as adolescentes sejam acompanhadas retrospectivamente e prospectivamente, com o intuito de ampliar o conhecimento e o acompanhamento do binômio mãe e filho em relação à prática do aleitamento materno. Com relação à prática profissional, este estudo fornece subsídios que podem auxiliar no planejamento de ações em prol do aleitamento materno, sendo a autoeficácia na amamentação uma importante variável a ser identificada e trabalhada junto às adolescentes com maior risco para o desmame precoce.