Introdução

A influenza é uma doença respiratória viral que pode causar de pequenos surtos a graves epidemias ou pandemias. Estima-se que cerca de 600 milhões de pessoas apresentem um episódio de influenza ao ano, e a sua disseminação é responsável por processos infecciosos de grande morbimortalidade no mundo, principalmente, entre grupos de maior vulnerabilidade biológica e/ou socioambientais, como os idosos e portadores de doenças crônicas de base, como cardiopatias, diabetes mellitus etc.¹. No Brasil, estima-se que, aproximadamente, 22 mil pessoas de todas as faixas etárias morrem anualmente em decorrência da influenza nos períodos epidêmicos. A taxa de hospitalização por influenza e pneumonia é de 6,7 por mil habitantes, aumentando para 12,5 na população mais idosa ².

A vacinação constitui um dos principais meios de prevenção, contribuindo para redução da mortalidade atribuível à influenza em idosos ³ e apresenta impacto indireto na diminuição das internações hospitalares e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias, gerando melhores resultados nos indicadores de saúde e da atenção básica ^4,5. Com base nesse entendimento, o Ministério da Saúde, desde 1999, realiza campanhas nacionais de vacinação contra influenza e, atualmente, tem como meta vacinar, pelo menos, 80% dos idosos e regularizar a situação vacinal deles frente às situações de vulnerabilidades de origem imunológica. No entanto, a homogeneidade das coberturas vacinais (percentual de municípios que conseguiram atingir a meta de vacinar 80%) permanece baixa, a despeito dos benefícios conhecidos, da gratuidade da vacina e do crescente número de doses aplicadas a cada ano no país: em 2008, apenas 37,6% dos municípios (2.092 dos 5.564) vacinaram 80% ou mais dos idosos ^5,6,7.

O Município de São Paulo foi o primeiro a realizar a 1^a campanha de vacinação contra a influenza para pessoas com 60 anos de idade ou mais, em 1998. Naquele ano, o município atingiu cobertura de 70%, e, nos anos subsequentes, houve diminuição da cobertura vacinal (57,1% em 1999; 58,0% em 2000; 68,8% em 2001 e 63,7% em 2002), seguida de um novo aumento a partir de 2003. No entanto, esse aumento não foi suficiente para o alcance da meta estabelecida pelo Ministério da Saúde no período de 2009 a 2012, segundo os Informes Técnicos da Secretaria da Saúde de São Paulo, 1999-2013. Em 2006, ano de referência para a análise dos dados do presente estudo, observou-se que 21% da população idosa não aderiu à vacina no Município de São Paulo⁸.

Com relação aos fatores associados à adesão à vacina anti-influenza, alguns estudos têm mostrado relação significante com a idade, a prática de exercícios físicos e a presença de comorbidades ^{9,10,11,12,13,14}. No entanto, ante as flutuações e diferenças na cobertura da vacinação observadas nas regiões do país, em cada período vacinal, os estudos sobre os fatores associados à adesão à vacina influenza tornam-se ferramentas importantes para o direcionamento de intervenções no sentido de ampliar a cobertura e garantir maior proteção a essa população a cada campanha. O presente estudo teve como objetivo avaliar a cobertura vacinal e investigar os fatores associados à vacinação anti-influenza em idosos não institucionalizados do Município de São Paulo.

Métodos

Foi realizado estudo epidemiológico transversal de base populacional. Os dados foram provenientes do estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE), um estudo longitudinal, com três etapas de coleta de dados realizadas em 2000, 2006 e 2010, coordenado por uma equipe de pesquisadores da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Levando em consideração ter ocorrido um surto de influenza pandêmico do tipo A em 2009 ¹⁵, o que pode ter modificado, de modo relevante, a adesão à vacina em 2010, o presente estudo considerou os dados relativos ao ano de 2006.

Resultados

Foram entrevistados 1.413 idosos, dentre os quais, 14 foram excluídos, pois não sabiam (oito) ou não responderam (seis) se haviam sido vacinados contra a influenza. Desse modo, a amostra final foi composta por 1.399 indivíduos, representando 1.017.588 idosos do Município de São Paulo.

A cobertura vacinal observada foi de 73,8%. Dos idosos não vacinados, 68,2% não souberam informar ou não responderam o motivo da não adesão. O principal argumento apresentado pelos que responderam a essa questão foi o fato de não acreditarem na vacina (8,3%).

A Tabela 1 descreve a distribuição das variáveis demográficas e socioeconômicas segundo a adesão à vacina influenza em idosos em 2006. Apenas duas variáveis desse bloco (idade e trabalho atual) se associaram com a vacinação contra influenza. A prevalência de vacinação foi menor para os idosos mais jovens (p < 0,001). Foram vacinados cerca de 80% dos idosos com 70 anos ou mais; essa proporção ficou abaixo de 70% para os idosos de 60-69 anos. A prevalência de vacinação também foi menos elevada para os idosos que trabalhavam no período da coleta de dados: 68,3% contra 75,6% dos que não trabalhavam (p = 0,037).

A Tabela 2 apresenta a relação entre características comportamentais e adesão à vacina influenza. Foi estatisticamente significante a maior proporção de vacinados entre os idosos que relataram nunca terem fumado.

Os resultados relacionados às condições de saúde por meio de informação verbal foram comparados segundo a adesão ou não à vacina influenza na Tabela 3. Observa-se que os idosos que relataram ser portadores de doença crônica tiveram maior adesão à vacina contra influenza (p = 0,002).

A Tabela 4 apresenta a análise de associações não ajustadas entre adesão à vacina e uso e acesso a serviços de saúde por idosos. Foi mais elevada a proporção de vacinados entre os idosos que utilizaram serviços de saúde no ano que antecedeu a aplicação do questionário. Entretanto, a internação hospitalar no ano anterior esteve associada a uma menor prevalência de vacinação. Também se observou maior adesão à vacina por parte dos participantes do estudo que foram atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), na comparação com os idosos que utilizaram serviços privados de saúde.

O modelo final de regressão múltipla de Poisson para explicar a adesão à vacina contra influenza em idosos foi apresentado na Tabela 5. Dentre os fatores demográficos e socioeconômicos, observa-se que apenas a idade mais elevada permaneceu como fator de predisposição associado ao desfecho. A prevalência de adesão foi 1,13 (IC95%: 1,06-1,21) e 1,11 (IC95%: 1,02-1,21) vez mais elevada para os idosos de 70-79 anos e de 80 e mais anos, respectivamente, quando comparados com aqueles de 60-69 anos. O modelo também apontou maior proporção de vacinados contra a gripe em idosos com relato de uma ou mais doenças crônicas, com atendimento à saúde no ano anterior e sem internação hospitalar no mesmo período.

Discussão

A proporção de idosos vacinados na amostra (73,8%) é compatível com a estimativa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP), cujos registros evidenciam que 79% das pessoas com idade igual a 60 anos ou mais residentes na cidade foram vacinadas em 2006 ⁸.

Apesar da pequena diferença entre as estimativas, observa-se que ambas as medidas indicam o alcance da meta proposta (acima de 70%) pelo Ministério da Saúde para o período ¹⁷. Tal diferença pode, em parte, ser devida à forma como se calculou as estimativas. No presente estudo, coletou-se o autorrelato de uma amostra representativa de idosos; a estimativa da SMS-SP baseia-se em informações administrativas sobre a quantidade de doses distribuídas e efetivamente aplicadas. O esquema de vacinação consistiu na aplicação de uma dose por pessoa com idade igual ou acima de 60 anos, institucionalizada (asilos, casas de repouso) ou não ¹⁸. Isso também pode ter influenciado na pequena diferença entre as estimativas, pois, no presente estudo, participaram apenas idosos (60 anos ou mais) não institucionalizados.

Dentre os idosos que não foram vacinados, uma elevada proporção não respondeu à pergunta sobre os motivos ou não sabia justificar essa opção. Os motivos que foram mencionados com maior frequência são análogos aos que foram relatados em estudos realizados no Brasil ^12,19 e em outros países, como o Reino Unido²⁰ e a Itália ²¹.

A percepção negativa sobre a vacina influenza, como a crença de que ela provocaria a gripe, foi um dos motivos relatados para justificar a não adesão à medida. Essa crença foi apontada como sendo mais prevalente entre os não vacinados ^12,22. Dip & Cabrera ⁹ também estudaram os motivos da não adesão de idosos à vacinação e apontaram que 83,2% dos idosos não vacinados expressaram o desejo de não serem vacinados por motivos como o medo de eventos adversos e desconfiança quanto à eficácia da vacina.

No que se refere à idade, observou-se que a cobertura vacinal foi significantemente menos elevada no grupo etário dos idosos mais jovens (60-69 anos) que nos demais (70-79 anos e 80 anos ou mais). No Brasil, outros estudos encontraram resultados semelhantes ^{9,10,11,12,13}, assim como em outros países ^23,24,25. Estudos anteriores procuraram associar essa observação à melhor autopercepção de saúde que teriam os idosos mais jovens ^20,26. A menor cobertura vacinal tem sido registrada nos idosos mais jovens desde os primeiros anos de campanha contra a influenza em diversos países, confirmando que a probabilidade de ser vacinado aumenta com a idade ^27,28,29.

No tocante à associação entre a vacinação e o número de doenças crônicas, os achados são conflitantes ^{9,10,11,12,13,30}. Diferente dos resultados encontrados no presente estudo, outros estudos não encontraram associação entre vacinação contra a influenza e a presença de hipertensão arterial, diabetes, doença pulmonar crônica e doença cardiovascular ⁹, nem com número de doenças crônicas ¹³. No entanto, corroborando os resultados deste estudo, pesquisas realizadas no Reino Unido ³¹ e nos Estados Unidos ³² revelaram que idosos com uma ou mais doenças crônicas apresentaram maior prevalência de vacinação. Além disso, estudos realizados na Coreia do Sul ²⁴, Suécia²⁷ e outras pesquisas multicêntricas realizadas em países europeus ^33,34 verificaram que idosos com comorbidades têm maior probabilidade de receber a vacinação, aumentando significantemente as taxas de cobertura vacinal contra a influenza. Estudos realizados no Brasil identificaram associação entre vacinação anti-influenza e autorrelato de doenças crônicas ^10,11,12 como hipertensão arterial e diabetes.

Uma das possíveis explicações para essa associação está no fato de que a hipertensão arterial e diabetes são condições de alta prevalência nos idosos e, possivelmente, levam-nos com maior frequência aos serviços de saúde para controle dessas doenças, para realizar consultas e receber medicamentos. Com isso, os portadores de doenças crônicas poderiam ter mais acesso às informações sobre as campanhas de vacinação em idosos e comparecer com maior frequência a elas. De acordo com a literatura, a adesão à vacinação contra a influenza em idosos está relacionada à recomendação de um profissional de saúde, além da facilidade de acesso aos serviços de saúde^{10,30,31,34,35}. Na Espanha, Jiménes-García et al. ³⁶ apontaram maior prevalência de vacinação contra influenza nos idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica que consultaram o médico no ano anterior, devido à maior chance de ter recebido recomendações para se vacinarem. No Brasil, Araújo et al. ⁴ verificaram que idosos com comorbidades (hipertensão e diabetes) frequentaram mais os serviços de saúde e receberam mais orientações dos profissionais da atenção primária, principalmente, do enfermeiro, o que teria levado a uma maior adesão à vacinação.

Estudo realizado no Estado de São Paulo ³⁰ demonstrou maior taxa de vacinação entre idosos com autorrelato de doenças crônicas (hipertensão arterial, diabetes e doença crônica de pulmão), residentes em municípios menos populosos. De acordo com os autores, nesses municípios, os idosos seriam mais dependentes do SUS, especialmente para a distribuição de medicamentos. Desse modo, os idosos com doenças crônicas estariam mais vinculados às unidades básicas de saúde (UBS) ou às unidades de saúde da família (USF). Com isso, estariam também mais suscetíveis a receber as recomendações dos profissionais de saúde sobre a vacinação. No entanto, vale ressaltar que, no presente estudo, não houve associação entre a cobertura vacinal e o local do último atendimento à saúde, não havendo diferenças entre atendimentos no setor público ou privado.

Quanto ao atendimento à saúde no ano antecedente à aplicação do questionário, maior prevalência de vacinação contra a influenza foi constatada entre os idosos que receberam tal assistência. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos realizados no Brasil ^9,13. Supõe-se que os indivíduos mais preocupados com sua saúde ou que possuem mais acesso à informação poderiam procurar mais tanto por atendimento profissional como por outros recursos, como as vacinas. De modo complementar, os idosos que mantêm relação mais próxima com os serviços de saúde têm mais chance de obter mais informações e estímulos para a vacinação¹². A análise da literatura demonstra que a prática da assistência médica favorece a adesão à vacina influenza ²³, e a vacinação está associada, respectivamente, à existência de um médico de referência ³⁷ ou à recomendação da vacina por um profissional de saúde ³¹e a confiança nos serviços de saúde ³⁸. A adesão à vacinação é incentivada pelo contato entre os idosos e os profissionais de saúde: consulta ao médico várias vezes ou no último ano, ser examinado por um profissional de saúde, frequentar serviços de saúde regurlamente^13,22,25,39.

Outros autores confirmaram que a recomendação da vacina por médicos e enfermeiros é fator importante para promover a adesão ^20,21. Burns et al.⁴⁰ observaram que a adesão à vacina era maior entre os que haviam recebido orientação por parte de médicos e enfermeiros quanto à sua importância e possíveis eventos adversos.

Em relação à internação no ano anterior à aplicação do questionário, diversos estudos vêm sinalizando que a hospitalização poderia ser uma oportunidade para aplicação da vacina influenza e da pneumocócica, além de os pacientes receberem recomendação médica sobre os benefícios dessas vacinas para a prevenção da gripe severa, pneumonias, exacerbação de condições crônicas e óbitos ^37,41,42. A internação hospitalar representa mais uma forma de interação com os serviços de saúde, porém observou-se associação negativa com a vacinação, corroborando os achados da literatura¹². Essa relação é compatível com a hipótese de que a não adesão pode ser maior tanto entre os que acreditam poder prescindir da medida quanto entre os que receiam estar frágeis demais para recebê-la ³. Além disso, parte das hospitalizações de idosos é devida às pneumonias e a outras complicações de infecções respiratórias ^41,42. Contudo, a relação entre internação hospitalar e adesão à vacina anti-influenza não foi confirmada por outros estudos diferentes realizados no país ^{9,10,11,13,30}.

A principal limitação do presente estudo é ter se baseado exclusivamente no autorrelato dos idosos sobre sua condição vacinal. Os participantes foram interrogados se haviam sido vacinados em 2006; essa informação não foi conferida com a carteira de vacinação ou outros registros médicos e administrativos. Essa estratégia não é isenta de viés de memória; no entanto, observamos que a pergunta sobre a vacinação foi feita no mesmo ano de referência, e estudos prévios avaliaram favoravelmente a validade da informação autorreferida sobre vacinação de idosos^43,44. Tendo seguido plano amostral probabilístico, os resultados podem ser considerados representativos para os idosos vivendo na comunidade, na cidade de São Paulo. No entanto, o presente estudo não pode ser generalizado para outras cidades, para idosos vivendo em instituições de longa permanência ou para outras vacinas de interesse para o grupo etário.

Conclusão

O presente estudo verificou que a cobertura vacinal contra a influenza em idosos residentes no Município de São Paulo, em 2006, atingiu a meta estipulada pelo Ministério da Saúde para o período, sendo que a crença de que a vacina não seria eficaz ou necessária foi o motivo mais citado para a não adesão pelos indivíduos entrevistados. A partir dos achados relativos aos fatores associados, pode-se concluir que a falta de relação entre a adesão e as variáveis socioeconômicas demonstra que não há desigualdades quanto ao acesso à vacina anti-influenza no Município de São Paulo. Além disso, o aumento da prevalência de vacinação com o aumento da idade e número de doenças indica uma adequação dos serviços para a atenção de grupos de maior risco, porém, esses resultados demonstram que o serviço de saúde ainda é mais resolutivo para a inclusão e o tratamento dos doentes ou de grupos de maior risco.

Dessa forma, o planejamento de novas campanhas deve estar atento ao desenvolvimento de estratégias que visem à inclusão de idosos mais jovens e saudáveis. Também é importante sublinhar que estudos prévios já haviam constatado ser maior a adesão à vacina entre idosos com maior interação com os serviços de saúde e entre os que utilizaram a rede pública de saúde. Para o sistema de saúde, essa constatação implica a necessidade de continuar divulgando as vantagens da vacina anti-influenza para os idosos. De modo complementar, sublinha-se a importância de procurar meios de comunicação com os idosos que, por algum motivo, não fizeram uso recente de serviços de saúde para incentivar sua adesão ao Programa Nacional de Imunizações.