Introdução

O diabetes em idosos está associado a maiores taxas de morte prematura, incapacidade funcional e doenças coexistentes, tais como hipertensão, doença coronariana e acidente vascular cerebral. Além disso, contribui para as chamadas síndromes geriátricas caracterizadas pela polifarmácia, disfunção cognitiva, incontinência urinária, quedas e dor persistente^1,2.

Para o controle metabólico e prevenção das complicações do diabetes é necessária uma rotina de autocuidado que envolve o uso de medicação e a adoção de hábitos de vida saudáveis (alimentação equilibrada, prática regular de atividade física, moderação no uso de álcool e abandono do tabagismo)^1,3. No entanto, as mudanças de comportamentos são desafiadoras para os idosos com diabetes e serviços de saúde, resultando na não adesão em mais de 80% dos indivíduos com a doença e predispondo à ocorrência de incapacidades que impactam negativamente na sua qualidade de vida⁴.

A adesão é um fenômeno multidimensional⁵ e, segundo Leite e Vasconcelos⁶, corresponde à concordância entre a prescrição médica e a conduta do próprio paciente. Porém, são muitos os fatores que contribuem para a falta de adesão entre os idosos, tais como o acesso aos medicamentos, características da doença e do tratamento, apoio social, relação profissional de saúde-paciente, idade avançada, baixo poder aquisitivo, analfabetismo, depressão, ansiedade, negação ou medo da doença e as crenças relativas à saúde⁷.

Diante da variedade e a complexidade dos fatores que concorrem para a não adesão ao tratamento, é necessária uma abordagem individualizada do profissional responsável pela assistência, contemplando as singularidades de cada situação^7,8. Desse modo, estudos que identifiquem as prevalências de adesão às diferentes modalidades de tratamento para o controle glicêmico e os fatores associados são importantes para direcionar ações individuais e coletivas de atenção à saúde ao segmento mais envelhecido da sociedade. Neste contexto, este estudo buscou investigar os fatores associados à adesão terapêutica em idosos diabéticos assistidos na atenção primária de saúde.

Métodos

Estudo observacional-seccional, desenvolvido no Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), serviço gerontogeriátrico de natureza ambulatorial. A amostra foi do tipo conveniência, constituída por 244 idosos diabéticos, de ambos os sexos, que ingressaram no serviço no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2010. Comprometimento de comunicação e/ou cognição registrado no prontuário, idosos com dificuldade ou impossibilidade de locomoção, devido à fraqueza muscular, problemas articulares, dores ou condições neurológicas que restringisse o acesso ao ambulatório foram adotados como critérios de exclusão.

As perdas registradas em decorrência de óbito (15), recusa em participar do estudo (21) e registro incorreto do endereço e/ou número do telefone no prontuário (58) contribuíram para a composição final da amostra equivalente a 150 idosos diabéticos.

A coleta de dados ocorreu nos meses de fevereiro a setembro de 2011, por meio de roteiro estruturado com questões fechadas, sendo as entrevistas realizadas por acadêmicos dos cursos de fisioterapia e enfermagem, que receberam treinamento para a aplicação do instrumento e foram avaliados e reciclados durante todo o período da pesquisa.

A variável dependente correspondeu à adesão terapêutica referida, a qual corrobora com as Diretrizes para o Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus⁹. Neste estudo, a adesão integral correspondeu à resposta positiva nas perguntas relacionadas ao uso de medicamentos (hipoglicemiantes orais e/ou insulina), conforme prescrição médica (exceto os que não possuíam medicação prescrita para o diabetes), prática regular de exercício físico aeróbico e/ou de resistência, frequência mínima de três vezes na semana e duração mínima de 30 minutos por sessão ou 150 minutos/semana contínuos, conforme recomendações das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes⁹ e controle alimentar. Os idosos que referissem não ter medicação prescrita para o diabetes, a adesão integral foi considerada quanto à prática regular de atividade física e controle alimentar. A adesão parcial foi definida por resposta positiva em uma das perguntas (uso de medicamentos, atividade física regular e controle alimentar) e não adesão definida por resposta negativa nas três perguntas.

As variáveis independentes selecionadas para análise foram: características sociodemográficas (sexo, idade, escolaridade, situação conjugal, arranjo familiar, situação previdenciária, renda mensal do idoso, contribuição para o sustento da casa); condições de saúde e fatores relacionados ao tratamento (autopercepção de saúde, tempo de diagnóstico do diabetes, tempo de tratamento, medicamentos prescritos pelo médico utilizados para o diabetes, meio de aquisição da medicação, presença de efeito colateral, percepção quanto ao uso diário dos medicamentos, uso de chás antidiabéticos em substituição aos medicamentos); percepção da doença (conhecimento sobre a doença, tipos de tratamento - categorizado em nenhum, básico [medicação ou dieta ou exercício físico], moderado [medicação e dieta ou medicação e exercício físico ou dieta e exercício físico], avançado [medicação, dieta e exercício físico], percepção sobre a ocorrência de complicações, crenças no uso dos medicamentos, seguimento da dieta e prática de atividade física para o controle da doença, crenças na mensuração do nível glicêmico e mudanças na rotina de vida com o tratamento); suporte social (apoio social avaliado através do APGAR da Família¹⁰, cuja denominação representa um acrônimo em inglês, derivado dos domínios: Adaptation [adaptação], Partnership [companheirismo], Growth [desenvolvimento], Affection [afetividade] e Resolve [capacidade resolutiva], relação profissional/equipe de saúde-paciente investigada por meio da confiança no médico e na equipe multiprofissional, entendimento das explicações sobre o diabetes, esclarecimento de dúvidas sobre o tratamento no momento da consulta, profissional responsável pelas orientações sobre o tratamento e participação em grupos educativos para diabetes).

Para a análise dos dados, foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 17.0. A associação entre as variáveis independentes e a adesão terapêutica foi examinada através da análise bivariada pelos testes Qui-Quadrado de Independência de Pearson ou o teste Exato de Fisher, este último, quando os resultados não atendiam aos requisitos para a aplicação do primeiro teste, ambos com nível de significância de 5% e intervalos de 95% de confiança.

Na análise multivariada foi utilizado o modelo de regressão multinomial com a inclusão de todas variáveis com p < 0,20 e permaneceram no modelo final as variáveis com p < 0,05. Os resultados foram interpretados em termos de Razão de Chances (Odds Ratio) e respectivos Intervalos de Confiança (IC), calculados para cada variável estatisticamente significativa (p ≤ 0,05).

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco. Os entrevistados realizaram a assinatura ou impressão digital do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual eram explicados os objetivos da pesquisa e as informações solicitadas, garantida a confidencialidade das informações obtidas.

Resultados

Dos 150 idosos diabéticos entrevistados, 73,3% eram do sexo feminino, 54,7% estavam na faixa de 60 a 69 e apenas 10,6% tinham acima de 80 anos. Verificou-se que 51,3% viviam com companheiro e 60,0% com cônjuge e familiares. No que se refere à escolaridade, 58,7% possuíam até 8 anos de estudo. Foi visto que 73,3% eram aposentados, 52,7% recebiam de 1 a 2 salários-mínimos e 66,0% contribuíam totalmente para o sustento da casa (Tabela 1).

Analisando-se a adesão referida tem-se que 78,7% faziam uso regular de medicamentos para diabetes, seguidos de 16,0% que não tinham indicação para medicação. Apenas 38,7% praticavam atividade física regularmente e 60,0% seguiam recomendações nutricionais prescritas por médico ou nutricionista. Avaliando-se o seguimento terapêutico referido dos idosos diabéticos, a adesão parcial foi predominante (66,7% dos participantes), seguido de 27,3% de adeptos integrais e 6,0% restante de não adeptos (Tabela 1).

Na análise bivariada, as variáveis associadas à adesão terapêutica referida foram: autopercepção da saúde (p = 0,038), crenças no uso dos remédios para controlar o diabetes (p = 0,001), entendimento das explicações sobre o diabetes (p = 0,005) e profissional responsável pelas orientações sobre o tratamento (p = 0,028) (Tabelas 2, 3 e 4).

Na análise multinomial, a variável “Crença nos medicamentos para controlar o diabetes” foi significativa ao comparar a não adesão com adesão integral (OR = 9,65; IC95% 1,6;56,6), e não adesão com adesão parcial (OR = 18,15; IC95% 3,5;95,4), no ajuste do modelo final. Assim, o idoso diabético que toma e acredita que os medicamentos controlam o diabetes tem 9,65 vezes a mais de chances em atingir uma adesão integral ao tratamento quando comparado ao idoso que não faz uso de medicamentos e não adere ao tratamento. Em contrapartida, o idoso diabético que toma e acredita que os medicamentos controlam a doença, tem 18,15 vezes a mais de chances em atingir uma adesão parcial ao tratamento quando comparado ao idoso que não adere. O teste da razão da verossimilhança foi significativo (p = 0,003) indicando que o modelo proposto pode ser utilizado (Tabela 5).

Discussão

A adesão integral à terapêutica para o diabetes foi baixa entre os idosos diabéticos entrevistados. Resultado semelhante também foi observado em estudo realizado com pessoas com diabetes tipo 2 no sudeste do Brasil¹¹ e na zona urbana e rural dos sete estados da República mexicana¹².

Apesar de prevalente, a adesão terapêutica medicamentosa mostrou-se abaixo do recomendado de 80%⁶. Revisão sistemática destaca que o baixo seguimento à terapêutica medicamentosa em idosos é decorrente da complexidade dos esquemas medicamentosos, atrelada à falta de entendimento, esquecimento, diminuição da acuidade visual e destreza manual¹³. Resultado consonante também foi encontrado na cidade de Bagé/RS, em que a baixa adesão esteve associada à idade, ausência de plano de saúde, compra de medicamentos, uso de mais de três medicamentos e incapacidade instrumental para a vida diária¹⁴.

A prática regular de atividade física e o seguimento nutricional também não se mostraram adequados. A mudança no estilo de vida faz parte do tratamento para as doenças crônicas, porém os hábitos são comportamentos sociais e culturalmente construídos ao longo da vida, envoltos em aspectos simbólicos que materializam a tradição na forma de ritos e tabus, sendo de difícil modificação.

Franchi et al.¹⁵ comparando a prática de atividade física em 88 idosos diabéticos e não-diabéticos, observaram que aproximadamente metade dos participantes dos dois grupos não praticava nenhuma atividade física, dados estes que corroboram com o encontrado neste estudo. Diversas barreiras contribuem para a inatividade física entre os idosos, com destaque para os problemas de saúde e os compromissos familiares¹⁶. Contudo, sabe-se que a redução progressiva da aptidão física e da força muscular contribui para a perda da autonomia e capacidade funcional nessa fase da vida, tornando-se prevenível com a prática regular de atividade física¹⁷. Desse modo, é necessária a adoção de programas públicos de incentivo a prática de atividade física, que considerem os espaços comunitários, as possibilidades e limitações do idoso ao tipo de exercício, além do esclarecimento acerca das contribuições da atividade física para a saúde biopsicossocial do idoso^16,18.

Além da prática de atividade física, o seguimento de um plano alimentar é de extrema importância para o controle glicêmico^1,3. Na avaliação do seguimento nutricional no diabetes, Broadbent et al.¹⁹ identificaram que a adesão esteve associada à menor ocorrência de complicações, maior controle pessoal e do tratamento, menos sintomas e transtornos emocionais. Nesse sentido, as orientações dietoterápicas devem ser individualizadas, com base nas preferências, cultura, tradições e metas metabólicas, com ênfase em escolhas alimentares saudáveis²⁰.

A autopercepção da saúde atual esteve associada à adesão terapêutica nessa investigação, concordando com estudo realizado no sudeste do Brasil²¹. Esta variável representa a forma como o indivíduo vê seu estado e compreende sua enfermidade, sendo considerado marcador de risco de mortalidade. Segundo Fonseca et al.²², ao definir sua saúde como boa ou razoável, o idoso não se caracteriza como pessoa livre de doenças, mas como sujeito autônomo e capaz de agir sobre o ambiente. Neste estudo, o idoso que autopercebe a sua saúde como regular desempenha uma maior rotina de cuidados com a doença em relação ao que a autoavalia como ruim. Resultado semelhante também foi encontrado por Luz et al.²³ ao identificar que a prevalência de não adesão esteve associada à pior autopercepção de saúde.

As informações recebidas e o entendimento das explicações sobre o diabetes influenciam o comportamento dos indivíduos ao decidirem em seguir ou não à terapêutica prescrita para o diabetes²⁴. A falta de conhecimento sobre a doença e a inadequada capacitação e integração dos profissionais de saúde estão associadas a não adesão ao tratamento, sendo necessária a incorporação de novas tecnologias nos serviços de saúde, a fim de instrumentalizar e motivar os indivíduos com o diabetes para a mudança comportamental²⁵.

O médico foi o profissional responsável pelas orientações sobre o tratamento do diabetes por meio de consultas individuais, porém a adesão parcial foi predominante entre os entrevistados. Leite e Vasconcelos⁶ afirmam que a adesão ao tratamento não é determinada exclusivamente pelo poder do médico de fazer o cliente seguir a prescrição. Porém, certas atitudes do prescritor, tais como: linguagem, tempo dispensado para a consulta, respeito aos questionamentos e motivação para o cumprimento da terapia podem interferir na adesão terapêutica. Contudo, no presente estudo, não foi avaliado como os profissionais de saúde passavam a informação aos idosos, sendo esse um dos fatores limitantes.

A crença do idoso sobre a utilização do medicamento para o controle do diabetes apresentou associação positiva tanto no modelo bivariado como multivariado, corroborando aos resultados encontrados por outros autores^5,7. A adesão medicamentosa para o controle glicêmico envolve crenças comportamentais, normativas e de controle que devem ser consideradas na avaliação dos determinantes do comportamento²⁶.

Estudo de Coorte conduzido com indivíduos diabéticos tipo 2 na cidade de Boston, Estados Unidos, concluiu que a crença nos medicamentos para a melhora dos sintomas e proteção para a saúde no futuro esteve associada a maiores taxas de adesão ao medicamento, quando comparado àqueles indivíduos descrentes²⁷. Desse modo, destaca-se a importância de considerar os conceitos, convicções e atitudes dos idosos relacionadas à saúde e às práticas de cuidado.

Como limitações do estudo, encontra-se o uso de roteiro estruturado, sujeito a distorções e tendenciosidades do entrevistador; análise da adesão ter sido realizada apenas sob o ponto de vista do relato do idoso diabético quanto à terapêutica prescrita, o que difere de outros estudos que avaliaram a adesão por meio do controle glicêmico^12,15; uso da medida de associação Odds Ratio, considerando que os estudos transversais utilizam a medida razão de prevalência, porém a aferição da adesão sob os três aspectos (integral, parcial e não adesão) só foi possível utilizando o Modelo Multinomial, optando-se por trabalhar com o Odds Ratio apesar do risco da sobrestimação; escassez de estudos internacionais e nacionais relacionados a adesão em idosos diabéticos sob os três aspectos estudados, dificultando a comparação com outros achados voltados a este segmento, comprovando a necessidade de outros estudos nessa temática com o público mais envelhecido.

Os achados apontam a necessidade de ações que incentivem a mudança comportamental, para a adoção de estilos de vida saudáveis e o desenvolvimento de estudos adicionais, para melhor definir o papel das crenças em saúde e as práticas de cuidados nesta população. Além disso, infere-se que o desenho de práticas educativas com metodologias ativas baseadas na reflexão e respeito à autonomia e individualidade dos idosos diabéticos possibilite a promoção das atividades de autocuidado para o controle glicêmico.