INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma doença multifatorial, e seus diversos fatores de risco são bem conhecidos, relacionam-se à doença e agravam-se com as modificações dos hábitos de vida. Pode-se apontar entre eles a idade, a genética, a história familiar, os fatores endócrinos e reprodutivos, a ingestão de bebidas alcoólicas, as dietas ricas em gordura, a obesidade, o sedentarismo, a exposição à radiação ionizante, as lesões pré-malignas da mama e a alta densidade do tecido mamário. Os fatores associados à vida reprodutiva da mulher e a exposição prolongada aos estrogênios endógenos, tais como menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, utilização da terapia de reposição hormonal por mais de cinco anos e idade tardia no primeiro parto, estão entre os fatores de risco mais importantes para o câncer de mama.^(1,2)

Alguns fatores são inevitáveis, por exemplo, idade e história familiar; contudo, quase 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados com a adoção de alguns hábitos como: alimentação saudável, prática regular de exercícios físicos, peso adequado, ingestão de álcool moderada e não fumar.⁽¹⁾ A idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco, sendo que a incidência cresce rapidamente até os 50 anos e, após essa faixa etária, o aumento ocorre de forma mais moderada.⁽²⁾

A mamografia é considerada atualmente uma das técnicas mais confiáveis para a detecção precoce do câncer de mama, consistindo no método ideal para a identificação das lesões subclínicas. Entre algumas ações que favorecem a detecção precoce da doença estão o exame clínico das mamas e a mamografia de rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher. De acordo com sua finalidade, o exame pode ser classificado em mamografia de rastreamento, voltada às mulheres assintomáticas, e diagnóstica, recomendada àquelas que apresentam sinais e sintomas do câncer de mama.^(1,2) Apesar de ainda não incorporada na rotina dos serviços públicos de saúde, a realização da mamografia anualmente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é assegurada a todas as mulheres a partir dos 40 anos, de acordo com a Lei Federal nº 11.664, de 29 de abril de 2008, que entrou em vigor em 2009.⁽³⁾ Um estudo sugere que a mamografia anual antes do diagnóstico de câncer de mama é um preditivo de maior sobrevida global,⁽⁴⁾ e portanto o rastreamento resulta em benefícios reais para a paciente com diminuição na mortalidade por este tipo de câncer.^(5,6)

A prática regular de atividades físicas está associada com melhores prognóstico e sobrevida em mulheres com câncer de mama, além de desempenhar um papel protetor contra vários tipos de câncer, ao prevenir a obesidade, que é um dos fatores de risco para a doença. As pesquisas com relação à atividade física e seus mecanismos biológicos que se mostram como fator protetor para o câncer de mama vêm aumentando consideravelmente nos últimos anos.^(7–9) O American College of Sports Medicine recomenda para a população em geral um total de 150 minutos por semana da prática de exercícios cardiorrespiratórios a fim de reduzir a mortalidade e aprimorar a qualidade de vida.⁽¹⁰⁾ No entanto, as recomendações em relação ao nível de atividade física (NAF) para diminuir o risco do câncer de mama são um pouco mais extensas, sugerindo 180 minutos de exercícios com intensidade moderada por semana para uma redução aproximada do risco de 3%.⁽¹¹⁾

OBJETIVO

Avaliar a associação de fatores sociodemográficos, antropométricos e epidemiológicos com o resultado das mamografias de mulheres submetidas ao rastreamento.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal no qual foram obtidas entrevistas, avaliações antropométricas e resultados das mamografias de mulheres atendidas no Departamento de Prevenção do Hospital de Câncer de Barretos (HCB), no período de 01 de julho a 30 de novembro de 2014.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e pelo Comitê de Ética do HCB, sob número do protocolo 1.169.686, CAAE:24514413.1.0000.5440. As participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e autorizaram a coleta de dados pelos pesquisadores e a divulgação de seus resultados.

O HCB realiza mamografias de rastreamento a partir dos 40 anos. Desse modo, considerando uma amostragem aleatória simples com população finita, baseando-se no número de exames realizados no referido serviço (18.000 por ano) e a prevalência de obesidade no Brasil em mulheres adultas de 16,9%, estimando um erro absoluto tolerável de 3% e um nível de significância de 5%, chegou-se a um tamanho mínimo de 583 mulheres. Portanto, foram avaliadas 600 mulheres com idades entre 40 e 69 anos, identificadas previamente para a realização da mamografia de rastreamento.

Foram excluídas as mulheres grávidas, portadoras de marca-passo, que tiveram o diagnóstico positivo para qualquer outro tipo de câncer e que apresentaram algum tipo de deficiência física ou déficit cognitivo.

A entrevista foi realizada no mesmo dia da mamografia, utilizando-se um questionário estruturado. A avaliação do nível da prática de atividade física foi aplicada com base no International Physical Activity Questionnaire, que mensura o nível de atividade e classifica as pessoas em inativas, irregularmente ativas, ativas e muito ativas. Foram realizadas as avaliações antropométricas, que incluíam medir estatura, peso corporal, índice de massa corporal (IMC) e os perímetros corporais da cintura e do quadril. Após o término da coleta de dados, das avaliações antropométricas e do exame de mamografia, foram iniciados o acompanhamento e a análise do laudo de tal exame, em que foram obtidos os resultados de densidade da mama e classificação da mamografia. O resultado desse exame foi interpretado por médicos radiologistas de acordo com um sistema padronizado conhecido por Breast Imaging Reporting and Data System Mammography (BI-RADS^®) do American College of Radiology.⁽¹²⁾

Neste estudo, as categorias do BI-RADS foram classificadas como avaliação mamográfica incompleta (BI-RADS 0), na qual houve a necessidade de avaliação adicional de imagem ou mamografias prévias para comparação e avaliação completa (categorias finais), compreendendo do BI-RADS 1 ao 5.

Os resultados das mamografias nas categorias BI-RADS 1 e 2 foram agrupados e classificados como “achado mamográfico normal”. Esses se referiam aos exames sem achados mamográficos ou com aqueles benignos (porém, com alguma alteração). Já os resultados das categorias BI-RADS 3, 4A, 4B, 4C e 5 foram agrupados e classificados como “achado mamográfico alterado”, os quais consistem de resultados benignos (porém com necessidade de exames de seguimento), achados com baixa suspeita de malignidade, suspeita intermediária de malignidade, suspeita moderada de malignidade e suspeita alta.

A classificação da densidade mamária baseou-se na proporção de tecidos que compõem a mama, descrita por Wolfe⁽¹³⁾ em quatro padrões: N1 – predominantemente adiposo com mama composta quase inteiramente por gordura; P1 – padrão fibroductoglandular com ductos proeminentes ocupando até um quarto do volume da mama; P2 – padrão fibroductoglandular com ductos proeminentes ocupando mais que um quarto do volume da mama; DY – padrão fibroglandular ocupando quase toda a mama. Os padrões N1 e P1, caracterizados neste estudo como mama adiposa e mama predominantemente adiposa, foram considerados de baixa densidade, enquanto que P2 e DY foram considerados como mama densa e predominantemente densa, de alto risco para o desenvolvimento do câncer de mama.

RESULTADOS

Na amostra das 600 mulheres estudadas, a idade variou de 40 a 69 anos, com média de 51,7 (±7,99) anos. Houve um peso médio de 72,2 (±14,40) kg e uma altura média de 1,57 (±0,06) m. Em relação à obesidade classificada pelo IMC, a média foi de 29,38 (±5,62) kg/m², enquanto a da circunferência da cintura foi de 93,0 (±12.57) cm e a do quadril de 103,7 (±9,84) cm. Já a média da relação circunferência cintura-quadril foi de 0,89 (±0,08) cm. Pode-se notar que a maioria das participantes se encontra na faixa dos 40 a 49 anos (45,0%), seguida dos 50 a 59 anos (34,8%). Grande parte das mulheres selecionadas está irregularmente ativa (47,5%), enquanto que as ativas ou muito ativas representaram um total de 34,7 e 3,6%, respectivamente. Verificou-se ainda um predomínio de mulheres com mamas predominantemente densas (60,7%).

Quanto ao IMC das participantes estudadas (Tabela 1), é possível observar um percentual maior de mulheres obesas (40,5%), sendo que apenas 21,5% estavam dentro do IMC considerado normal. Nota-se um percentual alto de mulheres com excesso de peso (78,0%), mas um baixo total de participantes (14,7%) classificadas como normais para obesidade abdominal e um predomínio de risco aumentado substancialmente em 64,8%. Em relação à relação circunferência cintura-quadri, houve um predomínio de risco alto e muito alto de 87,7% na amostra.

Na tabela 2 podem ser observados os dados referentes aos resultados das mamografias segundo a classificação BI-RADS. Observa-se que apenas 7,4% dos exames foram classificados na categoria BI-RADS 0, sugerindo uma avaliação adicional com outro exame complementar. Entre as mulheres que realizaram mamografia no período investigado, 94,8% tiveram seus exames classificados como normais nas categorias BI-RADS 1 e 2, após a reclassificação do BI-RADS 0. As outras categorias do BI-RADS representaram 5,2% da amostra.

Observa-se que ao comparar a média de idade entre as mulheres com achado mamográfico normal e achado mamográfico alterado da mama direita (Tabela 3), não houve diferença entre os dois grupos (p>0,05). Além disso, observou-se na comparação das médias de idades das mulheres com achado mamográfico normal e achado mamográfico alterado da mama esquerda que houve diferença entre os dois grupos (p<0,05). Na comparação das médias dos valores do IMC das mulheres com achado mamográfico normal e achado mamográfico alterado das mamas direita e esquerda, não houve diferença significativa (p>0,05).

Na tabela 4, nota-se que a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) aparece como preditora de alteração na mamografia, pois na análise multivariada esse achado sugeriu que mulheres hipertensas têm 2,64 vezes mais chance (OR: 2,64; IC95%: 1,07–6,49; p<0,05) de ter uma alteração na mama em comparação às não hipertensas. Por outro lado, o NAF pode indicar que mulheres ativas apresentam 70% (OR: 0,30; IC95%: 011–0,81) menos alterações na mamografia em comparação às pouco ativas ou inativas.

DISCUSSÃO

O câncer de mama é uma das neoplasias que mais acomete as mulheres no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma, e uma das principais causas de óbito por câncer em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Embora tenha ocorrido aprimoramento do serviço de rastreamento, avanço no desenvolvimento de métodos de diagnóstico precoce e tratamento nos países desenvolvidos, a doença representa a principal causa de óbito oncológico entre mulheres de diversos países, principalmente nos menos desenvolvidos.^(14,15)

Os programas de rastreamento populacionais são importantes e eficazes para reduzir a mortalidade por câncer de mama; dessa forma, deve detectar a doença em potencial nos estágios mais precoces.⁽¹⁵⁾ O rastreamento com o exame de mamografia é adotado como uma estratégia de saúde pública, sendo considerado o melhor método para o diagnóstico precoce do câncer de mama.⁽¹⁶⁾ Estudos sugerem que a mamografia anual antes do diagnóstico de câncer de mama é preditiva de aumento da sobrevida global, porém eles ressaltam que os métodos e programas de detecção precoce do câncer de mama não reduzem a sua incidência, mas podem diminuir a mortalidade pela doença.^(17,18)

O estudo de Haikel et al.⁽¹⁹⁾ sobre um programa de rastreamento baseado na mamografia aponta estratégias de adesão e melhor otimização de detecção do câncer de mama, por meio desta iniciativa. Para esses autores, os administradores dos órgãos de saúde pública devem constantemente encorajar a adesão ao programa em nível populacional, o que consequentemente causará um aumento da participação dessas mulheres.

Ao analisar a prevalência de obesidade na amostra, observou-se que a maioria das mulheres foi classificada como obesas (40,5%), sendo 37,5% com sobrepeso, ou seja, o excesso de peso representou 78,0% da amostra. Um estudo realizado com 145 mulheres sem câncer de mama de um programa de rastreamento na região Sul do Brasil encontrou uma prevalência de obesidade de 39,3% e de excesso de peso de 76,5%. Segundo tal pesquisa, essas taxas são alarmantes, e uma provável explicação para a elevada prevalência do excesso de peso pode estar relacionada a outros fatores associados, como o baixo nível educacional e da prática de atividade física.⁽²⁰⁾ É importante ressaltar que alguns estudos relataram dados contundentes de que o excesso de gordura corporal representa um fator de risco para o aumento da incidência do câncer de mama, particularmente entre as mulheres na pós-menopausa.^(21,22)

Diante do exposto, faz-se necessário identificar como a obesidade pode afetar e alterar o organismo dessas mulheres. A obesidade correlaciona-se com inúmeras alterações no organismo e, assim, pode afetar o prognóstico do câncer de mama.⁽²³⁾ Uma dessas mudanças é o aumento dos níveis de estrogênio circulante: a enzima aromatase encontra-se presente nos adipócitos e é responsável pela conversão de androstenediona em estrogênio.⁽²⁴⁾ Outros estudos têm demonstrado que grande parte do efeito mediador do estrogênio representa esta associação entre o IMC sobre o câncer de mama, de forma que o estrogênio estimula a divisão das células epiteliais da mama, o que aumenta o risco de mutação, desse modo, favorecendo e induzindo o câncer de mama. Além disso, a hiperinsulinemia, intimamente relacionada à obesidade, reduz os níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais, acarretando no aumento dos níveis de estradiol e testosterona.⁽²⁵⁾

No presente estudo, a amostra foi caracterizada pelo NAF como participantes inativas, irregularmente ativas, ativas e muito ativas, sendo verificado um predomínio de mulheres categorizadas e classificadas como sedentárias (61,7%; inativas e irregularmente ativas). Por meio da análise multivariada, observou-se que, na associação do NAF com os achados mamográficos, as mulheres ativas apresentaram 70% menos chance de ter alteração na mama em relação às sedentárias. Com base nisso, a atividade física parece estar associada como um fator de proteção contra alterações na mama. De acordo com algumas agências internacionais, como World Cancer Research Fund e American Institute of Cancer Research, a prática de atividade física regular de pelos menos 30 minutos diários, sob qualquer forma, é considerada um provável fator de proteção para o câncer de mama na pós-menopausa, além de ajudar a manter o nível saudável de alguns hormônios. Porém, as evidências do efeito protetor desta variável ainda são limitadas para mulheres na pré-menopausa.⁽²⁶⁾ Apesar dos resultados não mostrarem uma relação da obesidade com alterações e a prevalência de alterações na mama, o estilo de vida, a atividade física e os hábitos alimentares são considerados fatores importantes para a prevenção e redução dos riscos para o câncer de mama.

Entre os achados destaca-se a HAS, em que se encontrou uma associação com resultado alterado da mama, sugerindo que mulheres hipertensas têm 2,6 vezes mais chance de uma alteração na mama ao comparar com mulheres normotensas. Em um recente estudo realizado em mulheres com câncer de mama, foram encontradas prevalências semelhantes de comorbidades, sendo a maior de HAS com 32,8%, tireoide com 22,4% e hipercolesterolemia com 12,7%.⁽²⁷⁾ Em outra grande investigação sobre síndrome metabólica e estágios iniciais do câncer de mama, foi possível observar que um risco maior por mortalidade geral foi atribuído à HAS; porém, não foi encontrada a mesma associação para o câncer de mama.⁽²⁸⁾

A contribuição de vários fatores de risco modificáveis, exceto os reprodutivos, para a carga global de câncer de mama foi calculada por alguns autores, ao concluírem que 21% de todas as mortes por câncer de mama em todo o mundo são atribuíveis ao consumo de álcool, ao excesso de peso, à obesidade e à inatividade física. Essa proporção foi maior em países de alta renda (27%), sendo as contribuições mais importantes o excesso de peso e a obesidade. Em países de baixa e média renda, a proporção do câncer de mama atribuível a esses fatores de risco foi de 18%, sendo a inatividade física o determinante mais importante (10%).⁽²⁹⁾ Portanto, políticas e programas nacionais devem ser implementados para aumentar a conscientização e reduzir a exposição aos fatores de risco do câncer, e para garantir que sejam fornecidas às pessoas as informações e o apoio que precisam para adotar estilos de vidas saudáveis.⁽³⁰⁾

CONCLUSÃO

As variáveis hipertensão arterial sistêmica e nível de atividade física tiveram associação significativa com o achado mamográfico alterado. Os resultados mostraram que, embora a prevalência de obesidade e excesso de peso entre as mulheres da amostra estava acima do esperado para essa população, o índice de massa corporal não mostrou diferença significativa na associação com os achados mamográficos. No tocante ao nível de atividade física, esse achado sugere que as mulheres consideradas ativas tiveram 70% menos chance de apresentarem alteração na mama em relação às sedentárias.