Fatores associados à autopercepção negativa da saúde bucal em idosos institucionalizados

Fatores associados à autopercepção negativa da saúde bucal em idosos institucionalizados

Autores:

Laércio Almeida de Melo,
Meily de Mello Sousa,
Annie Karoline Bezerra de Medeiros,
Adriana da Fonte Porto Carreiro,
Kenio Costa de Lima

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.11 Rio de Janeiro nov. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152111.08802015

Introdução

Na atualidade, o envelhecimento populacional consiste em um fenômeno cada vez mais frequente no mundo, estando comumente associado às regiões mais desenvolvidas1. Ao contrário dos países desenvolvidos, os quais se tornaram economicamente estáveis antes de envelhecer, no Brasil, estamos envelhecendo sem tempo para uma reorganização social e econômica2,3.

Paralelamente ao incremento da população idosa e do aumento da expectativa de vida, a demanda por instituições voltadas para o atendimento da população acima de 60 anos cresce proporcionalmente, o que tem aumentado significativamente a necessidade de cuidados em saúde4. A reduzida oferta de cuidadores familiares tem sido constantemente associada ao aumento da institucionalização do idoso em residências coletivas, conhecidas como Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI), as quais prestam assistência nas atividades diárias e algum tipo de cuidado de saúde, quando necessário5.

Os estudos demonstram uma pior condição de saúde bucal em idosos institucionalizados, quando comparados aos não institucionalizados6-8. Em sua grande maioria, idosos residentes em ILPI constituem de uma população de desdentados, o que pode trazer consequências como restrições alimentares, perda no prazer em comer e, consequentemente, perda de peso e desnutrição9,10.

É a partir da identificação de fatores determinantes envolvidos na autopercepção em saúde que podemos compreender e avaliar o comportamento e as necessidades individuais7. No caso da saúde bucal, a identificação de como os indivíduos percebem seu estado de saúde bucal é um requisito importante para aumentar a adesão aos comportamentos saudáveis, os quais podem ocasionar impactos positivos na qualidade de vida (QV)8,11-13.

A principal razão para os indivíduos na faixa etária com 60 anos ou mais não procurarem tratamento odontológico, é o reconhecimento deles próprios de que não necessitam de cuidados com a saúde bucal14. A literatura relata que as preocupações dos idosos com relação à saúde bucal se apresentam em décimo quarto lugar, em uma lista com vinte queixas mais comuns presentes nesses indivíduos15.

Apesar de alguns estudos mostrarem uma associação entre autopercepção em saúde bucal com fatores sociodemográficos14,16 e aspectos clínicos17,18, essas associações continuam controversas na literatura14. Sendo assim, o objetivo do presente estudo é identificar a autopercepção da saúde bucal em idosos institucionalizados e investigar se aspectos sociodemográficos e clínicos estão associados à autopercepção negativa. Mediante tal conhecimento, é possível nortear políticas públicas que visam melhorar a saúde e a qualidade de vida desse segmento populacional.

Métodos

Trata-se de um estudo do tipo individuado, observacional e transversal, tendo o idoso como unidade de observação e análise. O referido estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sendo aprovado.

A pesquisa foi desenvolvida no período de Agosto a Dezembro de 2013 nas instituições de longa permanência para idosos no município de Natal, estado do Rio Grande do Norte, cadastradas como tal na Vigilância Sanitária (VISA) da cidade do Natal. A população para o estudo compreendeu idosos de ambos os gêneros, residentes nessas instituições.

A definição de idoso para este estudo foi baseada na delimitação cronológica, ou seja, pessoas com 60 anos de idade ou mais foram selecionados, seguindo as normas legais estabelecidas pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa19.

A população do estudo foi composta por 318 indivíduos, referentes ao total de idosos residentes nas 12 instituições presentes no atual momento da pesquisa. Do total da população, 166 idosos responderam como eles avaliam a sua condição de saúde bucal, caracterizando a amostra do estudo. Os demais, por apresentarem restrições físicas e mentais bastante acentuadas, tiveram apenas suas condições sociodemográficas coletadas, sendo assim excluídos do presente estudo.

Os procedimentos realizados durante a coleta dos dados constituíram na aplicação de um questionário sociodemográfico e avaliação das condições de saúde bucal do idoso. Tanto o exame intrabucal, quanto o questionário foram realizados por examinadores previamente treinados e calibrados.

As variáveis do questionário aplicado para a caracterização do perfil sociodemográfico dos indivíduos, “idade”, categorizada a partir da mediana oriunda dos dados, “sexo”, “tipo de instituição” e “grau de dependência para realizar atividades da vida diária”, foram provenientes do Projeto de Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE)20 e do estudo realizado em Caxias do Sul, Institucionalização do idoso: identidade e realidade21. Os dados referentes às condições de saúde bucal fundamentaram-se na ficha clínica para avaliação bucal da Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual para este estudo contemplou a presença ou ausência de cárie radicular, molares (nenhum molar ou pelo menos 1 molar), pares em oclusão (nenhum par ou pelo menos 1 par), lesão em boca (ausente ou presente), assim como o uso (sim ou não) e necessidade de prótese dentária (sim ou não). A autopercepção foi aferida a partir de uma questão: “Como você avalia seus dentes, gengivas ou próteses?”, com cinco respostas possíveis, “Péssimas”, “Ruins”, “Regulares”, “Boas” e “Excelentes”. Posteriormente, a autopercepção foi categorizada em “Regulares, ruins ou péssimas” e “Boas e excelentes” para a análise dos dados. Tal pergunta é capaz de predizer, individualmente, o Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)22, instrumento amplamente utilizado para avaliar se, nos últimos três meses, o idoso apresentou algum problema funcional, psicológico ou doloroso devido a problemas bucais.

Ademais, a fim de se aferir as Disfunções Temporomandibulares (DTM), para buscar sua associação com a autopercepção, foi aplicado um questionário simplificado para triagem de pacientes com disfunção temporomandibular (QST/DTM). Tal instrumento foi validado frente ao padrão ouro Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), responsável pelo diagnóstico de DTM23. O QST/DTM é composto por sete perguntas: “Você tem dor ou dificuldade para abrir a boca?”, “Você escuta estalos ou outros ruídos nas articulações?”, “Sua mandíbula trava quando você abre ou fecha a boca?”, “Você tem dor de ouvido ou em volta das orelhas?”, “Você tem dor na fronte ou lateralmente a ela?”, “Você tem dor na região das bochechas?” e “Seus maxilares ficam cansados ao longo do dia?”, com respostas “nunca”, “às vezes” ou “sempre”.

A análise dos resultados do questionário e do levantamento epidemiológico foi realizada pelo programa estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS) 20.0. Para a confecção das Tabelas, realizou-se a distribuição de frequência de todas as variáveis de estudo. E por fim, com o objetivo de verificar a associação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas com a autopercepção da saúde bucal, foram utilizados os testes não paramétricos Exato de Fisher e Qui-quadrado. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os grupos classificados com a autopercepção regulares, ruins ou péssimas e boas ou excelentes com os domínios do QST-DTM. O nível de significância para todos os testes foi de 5%.

Resultados

Foram avaliados 166 indivíduos residentes em 6 ILPI com fins lucrativos e 6 sem, com a idade média de 80,5 anos (DP ± 8,1), entre 63 e 98 anos. A maior participação entre os idosos no estudo foi de mulheres (75,9%). Houve uma predominância de indivíduos da cor branca (55,6%) e dependentes para realizar atividades da vida diária (AVD) (72,9%).

De acordo com os dados obtidos a partir do levantamento epidemiológico, as condições de saúde bucal encontram-se em estado precário. O valor médio de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) foi de 28,9 (DP ± 4,7), com apenas 6% dos indivíduos apresentando mais de 20 elementos dentários. No que se refere à necessidade de prótese dentária, 66,9% dos idosos necessitavam de prótese total em pelo menos um dos maxilares. Naqueles que usam algum tipo de prótese superior (40,9%) e inferior (20,1%), a maioria das peças protéticas superiores (64,1%) e inferiores (71,0%) apresentam algum tipo de deslocamento ou báscula.

Em relação aos dados subjetivos, a autopercepção da saúde bucal mostrou que a maioria, 65%, relatou uma boa ou excelente condição de seus dentes, gengivas e próteses, apesar das pobres condições orais.

Na Tabela 1, a amostra foi dividida segundo a categorização da autopercepção de saúde bucal. Dois grupos foram compostos, o primeiro que abrange as pessoas que avaliaram sua saúde bucal como regulares, ruins ou péssima, e um segundo grupo com indivíduos que avaliaram sua condição como boas ou excelentes.

Tabela 1 Descrição dos idosos segundo variáveis sociodemográficas e condições de saúde bucal e suas associações com a autopercepção em saúde bucal categorizada. 

A análise dos dados mostrou que a autopercepção em saúde bucal teve pouca influência das condições clínicas e sociodemográficas nesta população. É possível observar que a idade dos indivíduos permaneceu no limiar de significância (p = 0,055) em sua associação com a autopercepção, com idosos mais velhos classificando 40% menos seus dentes, gengivas e próteses como regular, ruins ou péssimas que os idosos mais longevos.

Os resultados do presente estudo, apresentados na Tabela 2, mostram que três questões do questionário QST-DTM se mostraram diferentes significativamente (p < 0,05). Os que dizem que sempre sua mandíbula “trava” quando abre ou fecha a boca, sempre têm dor na fronte ou lateralmente a ela e sempre seus maxilares ficam cansados ao longo dia, estão mais insatisfeitos com a sua saúde bucal.

Tabela 2 Associação entre os domínios do QST-DTM e a autopercepção em saúde bucal categorizada. 

* estatisticamente significante.

Discussão

Este estudo transversal identificou a autopercepção em saúde bucal de idosos institucionalizados, buscando associação com as condições clínicas e sociodemográficas. Os resultados encontrados são representativos para a população idosa institucionalizada na cidade do Natal, RN, e seus dados podem ser generalizados no Brasil, uma vez que esse segmento populacional apresenta, em sua grande maioria, condições clínicas orais precárias, e características sociodemográficas semelhantes em todo país24.

Compreender a percepção da condição de saúde bucal é de grande relevância para orientar políticas públicas que visam melhorar o estado de saúde e a qualidade de vida12. No que se refere aos idosos institucionalizados, sua compreensão, torna-se ainda mais oportuno ressaltar, já que pelo caráter de fragilidade dos idosos residentes em ILPI, estes tendem a ser grandes consumidores dos serviços públicos de saúde25,26. Além disso, a maioria dos estudos epidemiológicos presentes refere-se à população idosa que reside sozinha ou com familiares, sobretudo, aqueles de grandes dimensões realizados pelo Ministério da Saúde, os quais foram de base domiciliar 27,28.

No presente estudo, a caracterização da amostra estudada nos mostra idosos com precárias condições de saúde bucal. Metas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela Federação Dentária Internacional (FDI)29 estimam que pelo menos 50% dos indivíduos entre 65 e 79 anos devem possuir no mínimo vinte dentes funcionais na cavidade bucal. No entanto, o percentual encontrado neste estudo foi bem abaixo do preconizado, apenas 6% da amostra apresentavam uma quantidade de vinte ou mais dentes funcionais na cavidade bucal, o que reflete uma prática odontológica mutiladora a qual os idosos foram submetidos no passado30,31.

Dados do ultimo levantamento epidemiológico realizado no país em 2010, SB Brasil27, indicam que a média do CPO-D de idosos na faixa etária entre 65 e 79 anos é de 27,53, e no que se refere à necessidade de prótese dentária, 23,9% dos idosos necessitam de prótese total em pelo menos um dos maxilares. Quando comparamos com os resultados deste estudo, verificamos uma pior situação dos idosos institucionalizados, os quais apresentam um CPO-D médio de 28,9 e um percentual bem maior, 66,9%, que necessitavam de prótese total em pelo menos um dos maxilares. Os dados indicam que os idosos brasileiros, institucionalizados ou não, compreendem uma população de desdentados, os quais necessitam de uma atenção especial às suas condições de saúde bucal.

Com relação à autopercepção de saúde bucal em idosos, uma série de estudos relatam que sua avaliação pode prever a necessidade de cuidados. Além disso, pode ser um método de triagem e contribuir para o planejamento de serviços odontológicos32. Com o intuito de facilitar o diagnóstico das condições de saúde bucal, a hipótese inicial do presente estudo era de que a autopercepção poderia preceder aos exames epidemiológicos, facilitando o diagnóstico.

No entanto, a saúde bucal referida pelos idosos não condiz com a realidade das condições clínicas apresentadas neste estudo. A maioria dos indivíduos, 65%, relatou uma boa ou excelente condição de seus dentes, gengivas ou próteses, apesar das pobres condições bucais. Tal resultado corrobora a literatura pré-existente. Estudos realizados em todo o país com idosos institucionalizados realizados por Piuvezam e Lima24 e Abud et al.33, mostram uma predominância de autopercepção positiva, contrapondo-se às condições de saúde bucal, as quais apresentaram-se em má estado.

Outro estudo, realizado em Hong Kong, observou baixos percentuais de autopercepção negativa em idosos institucionalizados, mesmo utilizando outro método de aferição, o índice Oral Health Impact Profile (OHIP). Os autores concluíram que outros fatores poderiam influenciar na percepção das condições de saúde bucal em idosos, como os sociais e culturais34. No intuito de verificar tais hipóteses, o presente estudo objetivou também verificar a associação entre a autopercepção em saúde bucal e as condições sociodemográficas em idosos institucionalizados. No entanto, assim como as condições clínicas, as sociodemográficas pouco influenciaram na autopercepção desses indivíduos. A idade dos idosos foi o único fator que permaneceu no limiar de significância (p = 0,055), com os mais velhos classificando 40% menos seus dentes, gengivas e próteses como regular, ruins ou péssimas que os mais jovens.

Diante do paradoxo presente entre as condições clínicas de saúde bucal e a autopercepção encontrada neste e em outros estudos prévios, sugere-se que a autopercepção referida seja insuficiente para predizer e identificar as condições de saúde bucal da população estudada. Uma das explicações para a fraca associação entre a percepção das condições de saúde bucal e as condições clínicas e sociodemográficas é a “secundarização dos problemas bucais” frente a outros problemas psicológicos, físicos e sociais9. Os idosos residentes em ILPI são considerados pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), como indivíduos mais fragilizados, os quais apresentam maiores riscos a determinados agravos à saúde e de exclusão social19. Sendo assim, diante de tantos outros problemas, a saúde bucal torna-se irrelevante para os idosos institucionalizados, o que pode levar a uma autopercepção positiva, mesmo apresentando condições clínicas e sociodemográficas desfavoráveis.

Outro fator a ser considerado é o fato de que os sujeitos investigados viveram em uma época em que a perda dentária, as condições de saúde baucal precárias e o fato de adoecer eram considerados naturais como parte do processo de envelhecimento24. Além disso, a grande maioria das condições clínicas precárias são assintomáticas e desconhecidas pelos indivíduos. Os idosos tendem a referir-se mal quando experimentam manifestações bucais dolorosas ou limitantes, em vez de processos crônicos e irreversíveis que levam à perda do dente.

Tal fato pode ser verificado neste estudo a partir de um questionário simplificado, o QST-DTM, que é responsável em triar pacientes com DTM23. Aqueles idosos que dizem que sempre sua mandíbula “trava” quando abre ou fecha a boca, sempre têm dor na fronte ou lateralmente a ela e sempre seus maxilares ficam cansados ao longo dia, estão mais insatisfeitos com a sua saúde bucal. Os resultados evidenciam que os idosos ao apresentarem situações dolorosas ou limitantes na cavidade bucal, referem uma percepção negativa de sua saúde bucal.

É importante ressaltar a relevância do uso de instrumentos simplificados em exames epidemiológicos para aferir a autopercepção em saúde bucal e a presença de DTM, principalmente em estudos que possuem idosos como unidade de observação e análise. Neste estudo utilizou-se para aferir a autopercepção uma questão: “Como você avalia seus dentes, gengivas ou próteses?”. Tal pergunta é capaz de predizer individualmente o GOHAI, de acordo com Silva22. Para identificar os indivíduos que possuíam DTM foi utilizado um questionário com apenas sete questões, o QST-DTM, o qual corresponde a um instrumento validado frente ao padrão ouro (RDC/TMD)23. A sensibilidade encontrada foi de 95% (IC 95%, 91 a 99) e especificidade de 87% (IC 95%, 81 a 93) na validação do questionário. O GOHAI e o RDC/TMD, quando aplicados juntos, tornam-se questionários grandes que quando utilizados em idosos podem gerar cansaço e consequentemente desistência ou efeito complacência e prejuízos nos estudos. Os resultados encontrados utilizando esses instrumentos corroboram a literatura em estudos semelhantes24,33,34, o que demonstra uma confiabilidade e reprodutibilidade para serem utilizados em estudos posteriores.

De acordo com os resultados deste estudo, torna-se evidente que é necessário se trabalhar cada vez mais a fim de que haja políticas públicas que gerem uma reformulação no serviço público odontológico, e assim possibilitar condições bucais ideais na população idosa. Ademais, são necessárias, além de ações educativas e preventivas, medidas que objetivem a reabilitação desse segmento populacional. Finalmente, mediante um pequeno impacto das condições clínicas na percepção de saúde bucal referida, é recomendável que os profissionais da área avaliem cuidadosamente as queixas de pacientes idosos, levando, principalmente, sua fragilidade e comorbidades em consideração.

Conclusão

Apesar da maioria dos idosos avaliarem as condições de seus dentes, gengivas e próteses como boa ou excelente, concluiu-se que a autopercepção em saúde bucal teve pouca influência das condições clínicas e sociodemográficas nesta população, provavelmente por ser a dor o principal fator associado à autopercepção desfavorável nestes indivíduos.

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