Introdução

A autopercepção de saúde é um indicador utilizado em inquéritos de saúde que, embora subjetivo, propicia uma medida eficaz, rápida e de baixo custo sobre a saúde de grupos populacionais¹. Nos últimos anos, a literatura tem apresentado uma crescente produção sobre esse tema^2,3, destacando sua associação com morbidade^2,4-6 e com ênfase na população idosa^2-4,7.

A investigação da autopercepção de saúde entre idosos apresenta grande relevância para o Brasil nos últimos anos, que vivencia um acelerado processo de envelhecimento populacional, com importantes impactos e desafios para os serviços de saúde⁸. Estudos nacionais já revelaram que a proporção de autopercepção negativa da saúde aumenta com o passar da idade^9,10.

É razoável supor que eventos frequentes entre idosos, tais como maior número de doenças crônicas não transmissíveis e incapacidade funcional, repercutam em uma percepção negativa da própria saúde. Entretanto, é importante investigar o quanto essa percepção sofre influência das condições sociais e ambientais. Por se tratar de uma avaliação subjetiva, a autopercepção de saúde possui caráter multidimensional, envolvendo estilos de vida, além de aspectos psicológicos, demográficos e socioeconômicos^1,2,6,10.

As particularidades que envolvem a autopercepção de saúde justificam a condução de estudos locais e regionais, que possam auxiliar os gestores de saúde na elaboração de estratégias para melhorar as condições de saúde da população, especialmente a população idosa, mais crescente nos últimos anos. A identificação dos diversos aspectos envolvidos na percepção da saúde por pessoas idosas pode revelar grupos mais vulneráveis, possibilitando medidas mais específicas e mais efetivas para melhoria da qualidade de vida desses grupos.

O norte de Minas Gerais é uma área de transição entre o Sudeste e Nordeste do país. Possui alguns indicadores que revelam uma população carente: o Produto Interno Bruto (PIB) per capita da região está abaixo do estado e do Brasil. A renda domiciliar per capita é inferior à observada para a média do estado, e a segunda menor quando comparada com as demais regiões do estado. Dentre os 89 municípios da região, apenas três possuem Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) alto¹¹. Nesta região não existem registros de inquéritos que envolvam a autopercepção de saúde entre idosos. No presente estudo, o objetivo foi conhecer a autopercepção de saúde entre idosos comunitários da principal cidade do norte de Minas, identificando fatores associados à autopercepção negativa.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado com idosos não institucionalizados, residentes na área urbana do município de Montes Claros, ao norte de Minas Gerais. O processo de amostragem foi probabilístico, por conglomerados e em dois estágios. No primeiro estágio, utilizou-se como unidade amostral o setor censitário e foram selecionados aleatoriamente 42, entre os 362 setores urbanos do município. No segundo estágio, definiu-se o número de domicílios segundo a densidade populacional de indivíduos com idade ≥ 60 anos¹². Nesta etapa, o cálculo do número de domicílios a serem sorteados foi feito com base na média esperada de idosos por domicílio (razão pessoas/domicílio), ou seja, os setores com maior número de idosos tiveram mais domicílios alocados, de forma a produzir uma amostra mais representativa.

O número total de idosos alocados para o estudo considerou uma prevalência conservadora de 50% para o evento estudado, uma população estimada de 30.790 idosos¹², uma margem de erro de 5% e um nível de confiança de 95%. Considerando tratar-se de uma amostragem por conglomerados, o número identificado foi multiplicado por um fator de correção (deff) de 1,5 e acrescido de 20% para eventuais perdas. O número mínimo de pessoas para o estudo definido pelo cálculo amostral foi de 684 pessoas.

Foram definidos como critérios de inclusão: indivíduos com idade de 60 anos ou mais, residentes nos setores censitários sorteados. Foram excluídos idosos cujos cuidadores/familiares consideraram inaptos para responderem ao formulário do estudo. Foram consideradas perdas os idosos não disponíveis para participação em pelo menos três visitas em dias e horários diferentes, mesmo com agendamento prévio.

A coleta de dados foi realizada no domicílio do idoso entre maio e julho de 2013. Os entrevistadores (graduados em enfermagem), previamente treinados, percorreram os setores censitários a partir de um ponto previamente definido em cada um deles para realizarem as entrevistas. O instrumento de coleta de dados utilizou questões já validadas em inquéritos populacionais, com ênfase no inquérito telefônico para vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas¹³ e foi previamente utilizado em um estudo piloto em um setor censitário especialmente sorteado para verificar na prática a compreensão das questões pelos entrevistados e a habilidade dos entrevistadores. O estudo piloto mostrou que não eram necessárias mudanças no instrumento de coleta de dados e os dados coletados nessa fase não foram incluídos na análise final.

A variável dependente foi a autopercepção de saúde, avaliada por meio da questão Como o(a) Sr(a) classificaria seu estado de saúde? As opções de resposta eram: Muito bom, Bom, Regular, Ruim ou Muito ruim. Para análise dos dados coletados, as respostas foram dicotomizadas e assumiu-se como percepção positiva da saúde as respostas Muito bom e Bom e percepção negativa da saúde o somatório das respostas Regular, Ruim e Muito Ruim, seguindo estudos similares sobre o tema, tanto nacionais, como internacionais^1,2,4,5.

As variáveis independentes estudadas foram: gênero, idade, cor da pele autorreferida,situação conjugal, arranjo familiar (condição de residir sozinho ou com outras pessoas), escolaridade, renda familiar, prática religiosa, tipo de serviço de saúde utilizado, dificuldade de acesso ao principal serviço de saúde, possuir ou não de plano de saúde, registro de internação hospitalar nos últimos 12 meses, registro de queda nos últimos 12 meses, presença de morbidades crônicas autorreferidas (hipertensão, problema cardíaco, diabetes mellitus, artrite/artrose/reumatismo, osteoporose, asma/bronquite asmática/alérgica e incontinência urinária), polifarmácia (uso regular de cinco ou mais medicamentos), fragilidade (aferida definida pela Edmonton Frail Scale) e sintomas depressivos, aferidos pela Geriatric Depression Scale de 15 itens. Essas duas últimas escalas já foram validadas no país com as adaptações transculturais necessárias^14,15.

As informações coletadas foram analisadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0 (SPSS for Windows, Chicago, EUA). Foram realizadas análises bivariadas e posteriormente análise múltipla por meio da regressão de Poisson, com variância robusta, na análise múltipla. Em cada uma das análises foram as calculadas as Razões de Prevalência (RP) consideradas com os respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). Para a análise múltipla foram consideradas apenas as variáveis que mostraram associação até o nível de 20% (p < 0,20) na análise bivariada. No modelo final, após a análise múltipla, foram mantidas apenas as variáveis que mostraram-se associadas até o nível de 5% (p < 0,05).

Foram realizadas análises de distribuição de frequência, medidas de associação por meio do teste qui-quadrado e análise de regressão de Poisson, com variância robusta. Para essa etapa, foram analisadas de forma conjunta todas as variáveis que, na análise bivariada, mostraram associação até o nível de 20% (p < 0,20). Foram mantidas no modelo final as variáveis cujas Razões de Prevalência (RP) mostraram-se significativas até o nível de 5% (p < 0,05).

Todos os participantes foram orientados sobre a pesquisa e apresentaram sua anuência, através da assinatura ou registro da digital em termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros.

Resultados

A amostra de idosos do estudo foi de 686 indivíduos. Destes, 445 (64,9%) eram do sexo feminino. A idade do grupo variou de 60 a 98 anos, com média de 70,9 anos (DP ± 8,08). A maioria declarou-se parda (57,1%) e com escolaridade de até 4 anos (76,3%). Estas e demais características demográficas e socioeconômicas do grupo são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Características demográficas e socioeconômicas de idosos em Montes Claros (MG); 2013. 

Em relação às características relacionadas aos cuidados de saúde (Tabela 2) destaca-se que 234 idosos (34,1%) informaram possuir um plano de saúde, mas o tipo de serviço de saúde mais utilizado foi o público (68,8%). Aproximadamente um quinto dos entrevistados relatou internação hospitalar nos últimos 12 meses (17,8%). A hipertensão arterial foi a morbidade mais referida pelos respondentes (70,8%). E também houve destaque para artrite/artrose/reumatismo (35,1%) e incontinência urinária (28,3%). Registrou-se ainda que 161 idosos (23,5%) faziam uso regular de cinco ou mais medicamentos (polifamácia). Sobre a autopercepção de saúde, 291 idosos (42,4%) apresentaram uma percepção positiva de sua própria saúde (Muito boa ou Boa); 302 descreveram uma saúde “Regular” (44,0%) e 93 (13,5%) referiram-se à própria saúde como “Ruim” ou “Muito ruim”.

Tabela 2 Características relacionadas aos cuidados de saúde entre idosos em Montes Claros (MG); 2013. 

* A soma dos percentuais é maior devido ao fato de uma mesma pessoa referir mais de uma morbidade.

As Tabelas 3 e 4 apresentam os resultados das análises bivariadas (brutas) para associações investigadas e a Tabela 5 as variáveis que se mantiveram no modelo final, após análise conjunta das variáveis. Mostraram associadas com uma autopercepção negativa da saúde: a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, registro de queda no último ano, hipertensão arterial, problema cardíaco, asma/bronquite alérgica ou asmática e algum grau de fragilidade, segundo a Edmonton Frail Scale.

Tabela 3 Análise bivariada entre variáveis demográficas e socioeconômicas e autopercepção de saúde entre idosos; Montes Claros (MG); 2013. 

Tabela 4 Análise bivariada entre variáveis relacionadas à saúde e autopercepção de saúde entre idosos; Montes Claros (MG); 2013. 

Tabela 5 Resultados na análise multivariada para fatores associados à autopercepção negativa da saúde entre idosos; Montes Claros (MG); 2013. 

Discussão

Este estudo revelou uma importante prevalência de autopercepção negativa do estado de saúde entre idosos comunitários no norte de Minas Gerais. Um percentual ligeiramente inferior foi registrado em estudo conduzido em três cidades do interior brasileiro, com metodologia semelhante, que apontou uma frequência de 49,6% de autopercepção negativa da saúde². Percentual de 53,8% foi observado para a autopercepção de saúde regular ou ruim em um grande estudo em São Paulo¹⁶.

É preciso registrar que alguns estudos apresentam percentuais bem mais inferiores de autopercepção negativa da saúde^6,10. Contudo, tais estudos agrupam como resultados de uma percepção negativa apenas as categorias “ruim” e “muito ruim”. Não parece existir padronização em estudos nacionais sobre o adequado “ponto de corte” para avaliar fatores associados a uma percepção negativa da saúde. Isto é, alguns estudos consideram a percepção de saúde regular como percepção positiva^6,10, outros como percepção negativa^2,5,9,16 e outros ainda conduzem análises com mais de dois níveis de para a percepção de saúde considerando a percepção negativa, a positiva e a percepção regular ou intermediária^17,18. Também existem autores que apresentam outra classificação, apontando as opções “excelente, muito boa, boa, ruim ou muito ruim”, excluindo a opção intemediária¹⁹. Estudos internacionais também apresentam discordância em relação ao processo de dicotomização da resposta sobre autopercepção de saúde^1,4,20.

A divergência observada na literatura sobre diferentes pontos de corte para mensurar a autopercepção da saúde não é recente^21,22 e destaca a necessidade de cautela para a comparação dos resultados entre diferentes estudos. Tais divergências, entretanto, não significam uma menos valia do indiciador, que representa uma medida bastante útil em inquéritos populacionais, e que reflete vários aspectos dos cuidados e da utilização dos serviços de saúde¹.

No presente estudo as variáveis associadas a uma percepção negativa da saúde foram aquelas relacionadas às condições crônicas, ao registro de quedas no último ano, à dificuldade de acesso aos serviços de saúde e à fragilidade aferida pela Edmonton Frail Scale.

Sobre as condições crônicas, mantiveram-se no modelo final a hipertensão arterial, o registro de algum problema cardíaco, e asma/bronquite alérgica/bronquite asmática. São condições que se mostram estritamente ligadas a percepção de risco de vida e/ou uso contínuo de medicamentos.

As doenças do aparelho circulatório constituem o principal grupo de causas de mortes no Brasil, em ambos os sexos. A associação entre tais condições e a autopercepção negativa de saúde observada neste estudo foi registrada também no Paraná²³. Outro estudo, na população idosa no Município de São Paulo, concluiu que a doença cardíaca apresentou-se como aquela que mais promoveria ganhos percentuais em anos de vida livres de incapacidade, caso fosse eliminada, em ambos os sexos²⁴. Destaca-se ainda que problemas cardíacos têm impacto na qualidade de vida física e psicológica do idoso e culminam, muitas vezes, na diminuição da sua autonomia²⁵. Além disso, as doenças cardíacas se mostram associadas com um maior grau de dependência nas atividades instrumentais de vida diária (AIVD), aspecto fortemente relevante para o idoso acerca da suas condições de saúde²⁶. Todos esses fatores justificam uma autopercepção negativa de saúde entre pessoas com problemas cardíacos, o que foi observado mesmo em indivíduos mais jovens, segundo estudo conduzido no Paraná²³. Cabe ressaltar que, muitas vezes, os sintomas e as consequências das doenças, como a dor e a limitação das atividades, parecem ser mais fortemente associados à autoavaliação da saúde negativa do que as doenças em si, como destacado em um estudo alemão com idosos com multimorbidade²⁷.

A autoavaliação negativa de saúde também mostrou-se associada ao registro de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Esta é uma condição clínica irreversível que, por si própria, por suas complicações ou pela terapia medicamentosa utilizada, pode interferir em diversos aspectos da qualidade de vida dos pacientes, especialmente em idosos²⁸. A HAS é um grande fator de risco para doenças como insuficiência cardíaca e renal; além disso, há a necessidade de controle medicamentoso rígido e prolongado e tudo isso contribui para uma pior percepção do estado de saúde. Associação similar entre autopercepção negativa da saúde e hipertensão arterial também foi registrada em outros estudos^2,6. A estreita relação entre autopercepção de saúde e doenças cardiovasculares foi estudada por Arruda et al.²³ que destacam que tal associação deve ser realçada aos profissionais de saúde, pois interferem no modo como os pacientes lidam com a doença, o que pode auxiliar nas orientações para o autocuidado.

A asma, outra condição crônica associada a autopercepção negativa neste estudo, também é conhecida como “bronquite asmática” ou como “bronquite alérgica” e assim foi investigada entre os idosos. Trata-se de uma doença que pode ser considerada incapacitante e a idade avançada é fator de risco para maior gravidade e mortalidade devido à asma²⁹. Sua sintomatologia cursa com dificuldade respiratória intensa, que se exacerba, dentre outros fatores, com esforços físicos, restringindo, sobremaneira, as atividades dos pacientes. Idosos asmáticos utilizam com maior frequência a rede hospitalar e apresentam maior tempo de internação. Associação similar foi observada em estudo conduzido com idosos em seis municípios de São Paulo, mas avaliou doença pulmonar em geral³⁰.

No presente estudo também se registrou associação estatisticamente significante entre autopercepção negativa de saúde e registro de dificuldades para utilização dos serviços de saúde. Esse achado provavelmente se justifica pelo fato de a autopercepção negativa de saúde estar fortemente relacionada com a presença de morbidade, fragilidade e outras condições que determinam maior necessidade de procura por serviços médicos. Nessas condições, uma busca mais frequente implica também em maiores dificuldades de acesso e utilização. Um grande estudo conduzido em São Paulo³¹ já havia destacado a associação entre autopercepção negativa de saúde e maior acesso aos serviços de saúde, e resultados de estudos em Minas Gerais⁶ e no Rio Grande do Sul⁵ também mostraram tal associação.

A ocorrência de queda nos últimos 12 meses também se associou a uma autopercepção negativa da saúde. As quedas acarretam muitos danos à saúde da pessoa idosa, entre elas a mais comum é a fratura. Além do trauma físico e como resultado dele, a dor, o medo de cair, a incapacidade funcional e a restrição ao leito, com todas as suas consequências nocivas, contribuem para reduzirem a independência e a qualidade de vida do idoso e, por fim, para uma pior percepção do estado de saúde. Esta associação já foi apontada em estudo prévio³² e outros autores já destacaram a associação entre autopercepção negativa da saúde e medo de cair³³ ou entre a autopercepção negativa e menor capacidade funcional, incluindo-se aí a restrição da locomoção³⁴ ou dificuldades com a marcha¹⁸.

Outra variável que se mostrou associada com a autopercepção negativa da saúde foi a fragilidade, reconhecida como uma síndrome geriátrica multidimensional atribuída à deterioração multissistêmica das capacidades de reserva, que resultam em vulnerabilidade e maior risco de ocorrência de desfechos clínicos adversos. Trata-se de uma condição determinada por fatores múltiplos (biológicos, psicológicos e sociais), que variam de indivíduo para indivíduo³⁵ e pode resultar num ciclo crescente de debilidade. É natural, portanto, que qualquer grau de fragilidade esteja associado a uma percepção negativa da saúde. Tal associação já foi observada em outros estudos^36,37 e reiteram, como já destacado, que os sintomas e as consequências das doenças, como a dor e a limitação dessas atividades, parecem ser mais fortemente associados à autopercepção negativa da saúde do que as próprias doenças.

Os resultados do presente estudo devem ser interpretados à luz de algumas limitações. Trata-se de um estudo transversal, que avalia apenas associação entre variáveis, sem possibilidade de definir relação de causalidade. Destaca-se também que as variáveis foram aferidas por informação do próprio idoso, e, embora esse seja um procedimento válido e utilizado em diversos estudos, tem a limitação da memória como fator que interfere negativamente. A baixa escolaridade do grupo estudado também pode ser considerada uma limitação, pois tem potencial de comprometer a compreensão das questões investigadas e a qualidade das respostas. Contudo, apesar de tais limitações, trata-se de uma abordagem de base populacional, conduzida com um seguimento crescente da população nacional em uma região que até então não contava com estudos dessa natureza.

Conclusão

Os achados deste estudo reforçam o fato de que múltiplos fatores se mostram associados à autopercepção negativa de saúde pelos idosos, com ênfase para aqueles vinculados à morbidade. Isso destaca a relevância da investigação da autopercepção da saúde para profissionais e gestores de saúde, pois tem o potencial de alertar para melhoria dos cuidados de saúde para os idosos. Atenção especial deve ser dada ao idoso que não avalia positivamente sua condição de saúde, propiciando melhor manejo das condições crônicas e minimizando suas incapacidades para promover qualidade de vida ao aumento da longevidade.