Introdução

O conceito de uso dos serviços de saúde está relacionado a um ponto central do funcionamento do mesmo, compreendendo o contato direto - consultas diretas com profissionais de saúde ou hospitalização - e indireto - realização de exames complementares preventivos e diagnósticos¹. Segundo o Modelo Comportamental de Andersen², em sua última versão, o uso dos serviços é dinâmico e influenciado por fatores predisponentes (sociodemográficos, sociais e crenças em saúde); fatores capacitantes (individuais/familiares e a disponibilidade do serviço para uso); necessidades em saúde, sob a ótica do profissional e do próprio usuário; e o sistema de saúde, englobando as políticas de saúde, recursos financeiros e aspectos organizacionais^2,3.

No Brasil, a comparação de dois inquéritos nacionais, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD, 2008) e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2013), mostra a manutenção do percentual (14-15%) de busca pelos serviços de uma forma geral nas duas últimas semanas, mas uma redução da taxa de internação hospitalar nos últimos 12 meses. Além disso, observou-se aumento de 2% na cobertura por planos privados de saúde, ao passo que a cobertura pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) aumentou de 56,1% para 60,9% em todo território nacional⁴. Análise de dados da PNAD 2008 observou que indivíduos cadastrados na ESF apresentaram maior probabilidade de terem recebido visita do médico ou dentista nos últimos 12 meses, maior vínculo com os profissionais, maior acesso aos medicamentos necessários e maior satisfação com os serviços de saúde, quando comparados a quem possuía plano privado de saúde e a quem não era cadastrado⁵.

Segundo Starfield⁶, a Atenção Primária à Saúde (APS) deve oferecer à população ações de promoção de saúde, prevenção de agravos, tratamento, diagnóstico e reabilitação, em constante equilíbrio com as necessidades em saúde das populações. Nesse sentido, um dos grandes desafios da ESF, como eixo estruturante da APS, é organizar, dentro de sua agenda, as ações de promoção/prevenção, além das atividades relacionadas ao cuidado clínico, tratamento ou diagnóstico⁷. Portanto, a ESF representa no Brasil o modelo de atenção que busca colocar em prática os princípios discutidos na Conferência de Alma Ata (1978), de valorização da promoção de saúde e prevenção de doenças, gerando um grande desafio para os profissionais e usuários, que devem transferir o foco da cura das doenças para o da prevenção⁸. Os planos privados de saúde também buscam ações preventivas, capazes de reduzir o número de consultas médicas e reduzir os custos com saúde⁹, sendo que o percentual de brasileiros com cobertura dos mesmos aumenta em função da idade, e este grupo tem maiores chances de apresentar comportamento considerados saudáveis capazes de prevenir doenças crônicas⁸.

Na população brasileira, em pesquisa com dados recordatórios do ano anterior ao momento da coleta, a cada 100 indivíduos, independente da idade e se o serviço utilizado era público ou privado, 71 realizaram consulta médica, 37 realizaram consulta odontológica e 10 foram hospitalizados¹⁰. Pesquisas realizadas no México, país também em desenvolvimento, como o Brasil, evidenciam que a busca pelos serviços de saúde ainda é predominantemente curativa¹¹, apesar de ações de prevenção serem comprovadamente eficazes no combate aos fatores de risco para doenças crônicas^12,13, reduzindo os custos com internações e consultas especializadas, especialmente quando conduzidas pela ESF⁹.

Medina et al.¹⁴ consideram que ainda são escassos os estudos que tem como desfecho o papel da prevenção e da promoção de saúde dentro do contexto dos serviços de saúde, bem como sobre o papel da APS e da ESF em tais atividades. Diante da importância da participação das atividades de prevenção nos serviços de saúde, especialmente no cenário de predomínio de doenças crônicas, a investigação de fatores associados a essa busca, pode contribuir para o planejamento de ações que visem ampliar o acesso e uso desses serviços. Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar a associação entre a busca por serviços preventivos de saúde nas duas últimas semanas e fatores sociodemográficos, posse por plano privado de saúde e cadastro do domicílio na ESF, entre a população adulta participante da PNS (2013). Adicionalmente, avaliou-se se a idade influenciava a possível associação entre o tipo de serviço procurado e a posse de planos de saúde e cadastro na ESF.

Metodologia

Resultados

A amostra total da PNS é composta por 205.529 indivíduos em todo território nacional. Destes, 36.036 (17,54%) relataram ter procurado o serviço de saúde nas duas últimas semanas. Foram excluídos 3.659 (10,15%) que responderam “outros” em relação ao motivo principal para a busca do serviço, compondo então a amostra deste estudo um total de 32.376 sujeitos. Dentre estes, 28.187 (87,06% - IC95% 85,78-88,20) relataram motivo da busca pelo serviço classificado como “tratamento/diagnóstico” e 4.189 (12,94% - IC95% 11,7-14,2) como “prevenção”.

A Tabela 1 apresenta a descrição da amostra juntamente com a análise univariada para comparação entre a distribuição das variáveis explicativas e o tipo de serviço de saúde procurado pelos indivíduos (preventivo ou tratamento/diagnóstico). A amostra é composta em sua maioria por mulheres (64,72%) com idade média de 47,99 (±0,35). Somente em relação a cor da pele, situação censitária do domicílio e cadastro na ESF não houve diferença entre quem procurou serviços preventivos ou tratamento. Para as demais variáveis (sexo, idade, estado civil, escolaridade, posse de plano privado de saúde) houve associação com o serviço procurado (p < 0,05).

A Tabela 2 mostra a prevalência de uso de serviços preventivos, com seus respectivos Intervalos de Confiança (IC95%) para cada categoria das variáveis explicativas incluídas no estudo. Para definição destas categorias, a idade foi categorizada em 3 faixas etárias, por tercis.

A Tabela 3 apresenta o resultado da análise bruta e ajustada para associação entre o tipo de serviço procurado e as variáveis explicativas incluídas na análise. Após ajustamento por todas as variáveis, as mulheres tiveram maior probabilidade de procurar ações preventivas, ao passo que indivíduos mais velhos, que não viviam com companheiro e que não tinham plano de saúde apresentaram menor probabilidade de buscar as mesmas ações. O cadastro na ESF não foi associado a maior ou menor probabilidade de buscar medidas de prevenção em saúde. As interações testadas entre idade e as variáveis posse de plano privado de saúde e cadastro na ESF não foram significativas dentro do modelo de Regressão de Poisson (p > 0,05).

A análise de sensibilidade, conduzida para avaliar o impacto da exclusão da categoria “Exames Complementares Diagnósticos” nos resultados apresentados na Tabela 3, mostrou que as associações se mantiveram na mesma direção, significância e com magnitudes semelhantes, sendo essa categoria, portanto, mantida no grupo denominado “Tratamento/diagnóstico”.

A Figura 1 apresenta a probabilidade predita do indivíduo buscar o serviço de saúde para prevenção, segundo a posse de plano de saúde e cadastro na ESF. A probabilidade predita de busca por serviços preventivos é maior entre os mais jovens, independente da posse ou não de plano privado de saúde e essa busca também é maior em quem tem plano, o que se mantém em todas as idades. Para o cadastro na ESF, a probabilidade predita de busca por serviços preventivos é a mesma para todas as categorias dessa variável, mantendo a diferença em relação à idade.

Figura 1 Probabilidade Predita de busca por serviços preventivos em função da idade, em relação a possuir planos de saúde e cadastro na Estratégia de Saúde da Família. 

Discussão

O presente estudo mostrou que quase um quinto da população adulta brasileira procurou algum serviço de saúde nas duas semanas anteriores à entrevista, com 12,94% desses buscando por serviços classificados como preventivos. Além disso, os dados ressaltaram que a procura por serviços preventivos foi mais frequente entre as mulheres e menos frequente entre os mais velhos, sem companheiro e sem plano privado de saúde. Adicionalmente, o cadastro do domicílio na ESF não apresentou associação com o tipo de serviço demandado pela população.

A busca por serviços de saúde nas últimas duas semanas foi relatada por 17,54% dos indivíduos, sendo superior às registradas nas Pesquisas Nacionais por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2003 (14,6%) e 2008 (14,6%)⁴. Além disso, apenas uma pequena parcela da população (12,94%) que buscou os serviços de saúde nas duas últimas semanas o fez para ações de prevenção. Em 2003, a procura por esse mesmo motivo foi registrada para 31,3% e em 2008 por 24,7% da população adulta brasileira¹⁶, indicando possível redução dessa proporção com o passar dos anos. Esta redução está em desacordo com o que é preconizado no Plano de Ação para Prevenção e Controle de Doenças não Transmissíveis (DCNT, 2011-2022) que, entre suas ações e metas, visa ao controle dos fatores de risco e prevenção das DCNT, ressaltando a importância dos cuidados preventivos¹⁷. Um estudo realizado com a população mexicana demonstrou que indivíduos submetidos a um programa de prevenção de doenças crônicas alcançou redução de alguns fatores de risco como Índice de Massa Corporal (IMC), circunferência de cintura e quadril, peso e taxas de colesterol e triglicerídeos¹², ressaltando a importância desse contato com os serviços e o possível impacto negativo da baixa prevalência de indivíduos que busca os serviços preventivos, como demonstrado na presente análise. Estudo também realizado com dados da PNS 2013 demonstrou que indivíduos que possuíam doenças crônicas realizaram 1,26 mais consultas médicas quando comparados aqueles que não apresentavam essas doenças¹⁸. A categoria “consulta médica” foi considerada como “tratamento” neste estudo, o que mostra que mesmo com a tentativa de incentivo à prevenção, a maioria dos indivíduos ainda buscam o serviço para tratamento, considerando que na PNS 2013, 45,1% dos indivíduos possuem diagnóstico de pelo menos uma DCNT¹⁹.

As mulheres apresentaram maior probabilidade de buscarem serviços ligados à prevenção, em comparação à população masculina. Este resultado já foi observado na PNAD de 1998, quando um percentual maior de mulheres procurou serviços de saúde classificados como preventivos²⁰, o que está de acordo com o fato das mulheres terem a tendência a se preocupar mais com a saúde que os homens. Como o objetivo central do presente estudo não era a verificação da diferença dos gêneros em relação a busca por prevenção ou tratamento, o “pré-natal” foi inserido como ação preventiva, o que também contribuiu para maior probabilidade da busca por serviços preventivos entre o sexo feminino. Ainda assim, esses resultados reforçam a necessidade de estratégias que visem aumentar o acesso aos serviços de saúde para a população masculina, sobretudo os preventivos, como já estabelecido nas políticas nacionais²¹.

O percentual de indivíduos que buscaram serviços preventivos foi menor entre os mais velhos. Este resultado pode ser considerado negativo em relação a diversos aspectos da saúde do idoso, uma vez que idosos que apresentam perfis de uso de serviços de saúde predominantemente preventivos apresentam melhor qualidade de vida, especialmente entre aqueles com condições crônicas¹¹. De forma contrária, idosos com limitação em atividades de vida diária utilizam o serviço de saúde de forma predominantemente curativa, mesmo em Unidades Básicas de Saúde²². Este estudo não analisou questões funcionais referentes aos idosos da amostra, mas a redução da busca por ações preventivas em faixas etárias mais elevadas pode ser devido a maior limitação funcional quando comparado a indivíduos mais jovens, e então maior procura por consultas médicas, continuidade de tratamentos longos e reabilitação.

No presente estudo, indivíduos que não viviam com o companheiro apresentaram menor proporção de busca por serviços preventivos na última semana. Viver com o companheiro é um item relacionado ao capital social do indivíduo, o que pode falar a favor de maior suporte para busca por serviços preventivos. No estudo de Fang et al.²³, apresentar capital social positivo foi associado a melhor adesão à atividade física e alimentação saudável, consideradas ações preventivas em saúde, o que reforça as evidências relatadas no presente estudo.

Em relação a planos privados de saúde, na amostra do presente estudo, 36,71% dos indivíduos possuíam essa cobertura, evidenciando um aumento desse percentual quando comparado aos dados das PNADs de 2003 (24,6%) e 2008 (25,9%)⁴. A posse por esses planos aumentou a probabilidade de procura por serviços preventivos e essa diferença se manteve ao longo de todas as idades. Sabe-se que uma maior proporção de indivíduos que possuem planos de saúde tende a apresentar alimentação mais saudável, maior proporção de prática de exercício físico durante o tempo livre e realização de mamografia e Papanicolau, demonstrando que essa população apresenta um perfil de maior cuidado com a saúde⁸, estando coerente com os resultados descritos na presente análise.

A adesão à programas de prevenção de agravos e promoção de saúde levou à redução do número de consultas médicas e internação em 4 anos, gerando menores custos para o prestador de serviços⁹. O presente estudo não avaliou os custos em saúde, mas seus resultados são semelhantes em relação a maior adesão de quem tem plano de saúde às ações preventivas, falando a favor do possível impacto positivo nos custos da atenção à saúde com o aumento da busca por serviços de prevenção e promoção da saúde.

O estudo de Macinko e Lima-Costa⁵ discorre sobre um perfil de uso dos serviços por indivíduos com baixa escolaridade e que não possuem planos de saúde de menor busca por serviços preventivos, uma vez que os com menor escolaridade tem menor renda e consequentemente, menor chance de possuir plano privado de saúde⁵. Entre a escolaridade e a posse de planos de saúde, no presente estudo, provavelmente os planos de saúde tem maior influência no tipo de serviço buscado, pois sua associação com o desfecho é mantida na análise ajustada, o que não acontece com a escolaridade. Ao mesmo tempo, este mesmo grupo é aquele que mais usa os serviços da ESF, e deveria ter mais acesso a ações de prevenção e promoção de saúde, o que não é corroborado pelos resultados do presente estudo.

O cadastro na Estratégia de Saúde da Família (ESF) há mais de um ano foi observado em 48,63% dos domicílios da amostra, além de ter sido observado que 7,56% estavam cadastrados há menos de um ano. Quando comparado a PNAD de 2008, onde foi registrado 50,9% de cobertura, independente do tempo, observa-se aumento em todo território nacional, especialmente entre a população com menor nível de escolaridade¹⁸. Considerando ser uma estratégia fundamental como garantia de saúde integral, baseada na equidade, coordenação do cuidado e longitudinalidade⁶, esta ampliação da cobertura é relevante, embora ainda esteja inferior a de outros países em desenvolvimento. A Costa Rica, por exemplo, apresenta 88% de cobertura do programa EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud), semelhante à ESF brasileira²⁴, e Cuba, cujo sistema de saúde é inteiramente coberto por recursos públicos, consegue cobrir 100% da população²⁵. O “National Health Service” (NHS) da Inglaterra, maior sistema em redes inteiramente financiado pelo governo federal, apresenta cobertura de 100% da população, sendo mais utilizada nas zonas menos urbanizadas, com menor nível de desenvolvimento e entre a população acima de 60 anos²⁶.

No presente estudo, ter o domicílio cadastrado na ESF não foi associado ao tipo de serviço de saúde procurado, independente das demais variáveis consideradas. Um grande desafio para as ESF é a conciliação dos serviços de prevenção e promoção de saúde, preconizados por portarias e projetos das Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, uma vez que a maioria das equipes ainda atua com características essencialmente assistenciais²⁷. Uma pesquisa com dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) evidencia que, em todo o Brasil, as ações de prevenção realizadas na APS são incipientes e inferiores ao esperado das equipes, especialmente aquelas direcionadas aos idosos¹⁴. Essas informações corroboram os achados do presente estudo, quando a busca por ações preventivas não foi associada ao cadastramento nas ESF. No Brasil, ainda falta à APS incorporar práticas preventivas na rotina dos serviços, como em outros países que contam com reformas ligadas ao fortalecimento deste nível de atenção, como observado na Espanha²⁸.

Cabe ressaltar que atividades como “vacinação” e “pré-natal”, classificadas como preventivas no presente estudo, estão presentes em todas as áreas cobertas pela ESF, independente do tempo de cobertura. No entanto, ainda assim, a inclusão dessa informação não foi suficiente para aumentar a proporção de busca por serviços preventivos nas áreas cobertas. O Programa Nacional de Imunização coloca a vacinação como ação prioritária para a APS e a maioria das Unidades Básicas de Saúde tem salas de vacina funcionando e consideradas boas ou ótimas, embora existam barreiras relacionadas ao horário de funcionamento e à divulgação da importância da vacinação, em todas as faixas etárias²⁹. Em relação ao pré-natal, as consultas fazem parte da agenda, especialmente da enfermagem, e é vista pelas gestantes de forma positiva, como momento de acolhimento, retirada de dúvidas, espaço educativo e importante para o estabelecimento de vínculos³⁰. A “puericultura”, atividade também considerada “prevenção” no presente estudo, ao contrário, já não é fortemente consolidada entre as ações da agenda da ESF, sendo os cuidados com o recém-nascido pré-termo não considerado como ação da APS e focado no modelo biomédico, com importantes deficiências no processo^31,32. Portanto, estudos que busquem entender os motivos da não associação entre a existência de cobertura pela ESF e a busca por serviços preventivos podem auxiliar no direcionamento de políticas que visem incorporar, efetivamente, essas ações na rotina das atividades desenvolvidas pelas equipes.

A PNS 2013 constitui uma amostra de base populacional, com representatividade nacional, o que confere robustez aos resultados apresentados sobre a relação entre a procura por serviços de saúde de forma preventiva e os fatores associados. São limitações do estudo aquelas inerentes aos inquéritos transversais e também a falta de informações mais detalhadas em relação a opções de busca por serviços de saúde para ações de prevenção, especialmente as específicas para DCNT e estímulo à prática de atividade física. É possível que algumas ações ligadas à prevenção e promoção de saúde sejam realizadas, especialmente pelas equipes da ESF e não tenham sido registradas devido à forma das perguntas do inquérito, o que pode ter diluído as forças das associações descritas nesse estudo.

Entretanto, nossos resultados permitiram retratar os fatores associados à busca por ações preventivas, permitindo uma caracterização da população com maior probabilidade de procura por esse tipo de serviço. Além dos fatores sociodemográficos, chama atenção que ter planos de saúde aumentou as possibilidades de procura por esse tipo de serviço, enquanto o cadastro do domicílio na ESF não se associou a essa procura. Esses resultados podem sugerir a necessidade de maior capacitação e estímulo das equipes da ESF para incorporação de ações de prevenção em suas agendas, incentivando sua prática na população.