Fatores associados à concordância entre autopercepção e avaliação clínica da necessidade de tratamento dentário em adultos do Brasil e de Minas Gerais

Fatores associados à concordância entre autopercepção e avaliação clínica da necessidade de tratamento dentário em adultos do Brasil e de Minas Gerais

Autores:

Alex Rodrigues do Nascimento,
Fabíola Bof de Andrade,
Cibele Comini César

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.32 no.10 Rio de Janeiro out. 2016 Epub 03-Nov-2016

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00039115

Resumen:

El objetivo de este trabajo fue describir la concordancia entre la autopercepción y la evaluación clínica de las necesidades de tratamiento dental en adultos y analizar los factores asociados. La muestra estuvo compuesta por individuos adultos que participaron en el SBBrasil 2010 y en el SBMinas Gerais 2012. La variable respuesta del estudio corresponde a la concordancia entre la autopercepción y la evaluación clínica de la necesidad de tratamiento dental. Se utilizó la regresión de Poisson múltiple para determinar los factores asociados al desenlace. La concordancia entre la autopercepción y la evaluación clínica fue de un 78,8% en Brasil y un 73,8% en Minas Gerais. Condiciones clínicas y autorrelatadas de salud bucal que afectan la función y la calidad de vida estuvieron asociadas a una mayor concordancia, mientras que la visita reciente al dentista estuvo asociada a una menor concordancia. La identificación de los factores asociados puede propiciar el desarrollo de cuestionarios que favorezcan la evaluación correcta de los individuos sobre sus necesidades de tratamiento.

Palabras-clave: Autoevaluación Diagnóstica; Encuestas de Salud Bucal; Salud Bucal

Introdução

A autopercepção de condições de saúde bucal, coletada por meio de questionários ou entrevistas, é um instrumento reconhecidamente mais simples e econômico do que os exames odontológicos para serem utilizados em inquéritos epidemiológicos de larga escala 1), (2), (3), (4), (5.

Diferentes estudos descrevem a prevalência da autopercepção das necessidades de tratamentos odontológicos e fatores associados 6), (7), (8), (9), (10), (11, e destacam a importância da utilização destas medidas como forma de complementar as medidas clínicas 8 na avaliação das necessidades odontológicas, uma vez que existem diferenças entre os indicadores clínicos e os autorrelatados 11), (12), (13. No entanto, a falta de concordância entre as medidas torna a utilização do autorrelato menos sensível quando utilizado como medida única em inquéritos populacionais para o levantamento de demandas na impossibilidade de realização de exames clínicos por profissionais qualificados. Dessa forma, é importante conhecer o percentual de concordância entre a autopercepção e a avaliação clínica, estimando o quanto o autorrelato se aproxima da avaliação profissional e estudar os fatores que estão associados a esta concordância. Esse conhecimento pode auxiliar na elaboração de perguntas mais sensíveis e fundamentar estratégias que visem ao aprimoramento da percepção dos indivíduos acerca de condições clínicas, como as cáries dentais, por exemplo, que se não tratadas podem evoluir para desfechos irreversíveis como a perda dental.

A depender da condição pesquisada, dos critérios clínicos, da população alvo e da pergunta utilizada verificam-se percentuais de concordância acima de 70% 14), (15), (16 ou abaixo de 50% 15), (16), (17), (18.

Tervonen 14 verificou concordância de 76% para a qualidade de próteses totais e 77% para próteses parciais. Costa et al. 16 apresentaram porcentual semelhante (76,9%) para a concordância entre a qualidade satisfatória conforme avaliação profissional e a satisfação do usuário com a prótese total, entretanto, a concordância para próteses insatisfatórias foi de 39%.

Tervonen & Knuuttila 15 relataram concordância entre examinador e examinado de 86% para a existência de 0 a 2 dentes cariados, e para 3 ou mais cáries a concordância ficou em torno de 30%. Esses mesmos autores também verificaram concordância de 40,7% para a necessidade de troca de próteses.

Em uma população de idosos na Inglaterra, 42% dos indivíduos que tinham alguma necessidade de tratamento dentário, conforme avaliação profissional, concordaram com o diagnóstico 17. Entre jovens, adultos e idosos alemães houve 13% de concordância para a presença de necessidade de tratamento protético, e 18% para a ausência desta necessidade 18.

Quanto aos fatores associados à concordância, a literatura é escassa e se restringe à avaliação da necessidade de próteses odontológicas. Colussi et al. 19 identificaram concordância de 64% para a necessidade de uso de próteses por idosos, e constataram que a subestimação por idosos em relação à avaliação profissional, situação em que os indivíduos pesquisados não perceberam a presença da necessidade relatada pelo cirurgião-dentista, esteve associada a variáveis sociodemográficas (sexo masculino, residir em área rural e ter mais de 70 anos) e de uso de serviço (não ser participante de grupos da terceira idade e relatar não ter procurado um serviço odontológico na maior parte da vida).

Em uma avaliação dos dados da necessidade de uso ou troca de prótese total na amostra de idosos do SBBrasil 2010, Nascimento et al. 20 encontraram concordância de 69,2% entre a autopercepção e a avaliação clínica do cirurgião-dentista. Estiveram associados a maiores chances de concordância os fatores sociodemográficos (idade entre 70 e 74 anos, residir nas regiões Sul, Sudeste ou Centro-oeste do Brasil, e ter de 1-4 ou 9 anos ou mais de escolaridade) e os de condição de saúde bucal (última consulta há 3 ou mais anos e já ser usuário de prótese total).

Diante da lacuna presente na literatura, este artigo tem por objetivo descrever a prevalência e analisar os fatores associados à concordância entre a autopercepção e a avaliação clínica das necessidades de tratamento dentário em adultos do Brasil e de Minas Gerais.

Métodos

O estudo utilizou os dados dos participantes da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SBBrasil 2010) e da Pesquisa Sobre as Condições de Saúde Bucal da População Mineira (SBMinas Gerais 2012).

O SBBrasil 2010 foi o mais recente inquérito epidemiológico em saúde bucal de âmbito nacional. A amostra desse inquérito foi planejada para ser representativa para o país como um todo, cada uma das cinco macrorregiões e cidades do interior, e para as capitais e Distrito Federal 21), (22.

Em 2012, foi realizado o SBMinas Gerais 2012, com o objetivo de obter dados epidemiológicos representativos para o Estado de Minas Gerais. Esse inquérito tem representatividade para todo o estado e para cada um dos dois domínios de municípios do interior, definidos de acordo com o Fator de Alocação, um indicador construído com base no Índice de Necessidades em Saúde e no Índice de Porte Econômico. O Fator de Alocação classifica os municípios de Minas Gerais em quartis. Os municípios classificados no Grupo 1 apresentam menor necessidade relativa de recursos financeiros, e os do Grupo 4 registram maior necessidade. Para o SBMinas Gerais 2012, os municípios do interior do estado foram agrupados em dois domínios, um formado pelos Grupos 1 e 2 do Fator de Alocação, e o outro, pelos Grupos 3 e 4 23.

Este estudo utilizou a amostra de adultos examinados no SBBrasil 2010, composta por 9.564 indivíduos 21. Para a análise do SBMinas Gerais, a amostra foi composta pelos 1.182 adultos examinados 23.

A autopercepção da necessidade de tratamento dentário foi coletada por meio da seguinte pergunta constante do questionário aplicado a todos os participantes das duas pesquisas: "o Sr(a). acha que necessita de tratamento dentário atualmente?". A pergunta apresentava três possíveis respostas (não; sim; não sabe/não respondeu), das quais apenas as duas primeiras foram consideradas na análise.

Os exames clínicos para a determinação das condições bucais foram realizados de acordo com os critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde 24. A existência de necessidade de tratamento dentário conforme avaliação clínica foi representada pela presença de pelo menos uma das seguintes condições: cárie dentária de coroa ou raiz, cálculo ou bolsa periodontal, necessidade de uso ou troca de próteses dentárias.

A variável resposta do estudo corresponde à concordância entre a autopercepção e a avaliação clínica da necessidade de tratamento dentário. Essa variável assume os seguintes valores: (1) concordância: dentista e examinado consideraram que havia a necessidade de tratamento, ou ambos consideraram-na inexistente; (2) discordância: havia a necessidade clínica, porém o indivíduo não a percebeu (subestimação) ou não havia necessidade clínica, porém o examinado declarou precisar de tratamento (superestimação). Optou-se pela categorização da variável resposta em duas categorias devido ao baixo percentual de superestimação, o que prejudicaria a precisão das análises caso o desfecho fosse utilizado como uma variável multinomial.

As variáveis explicativas utilizadas foram: sexo (feminino e masculino); grupo etário (35-39 anos e 40-44); escolaridade (0-4 anos, 5-8, 9 anos ou mais); última visita a um serviço de saúde bucal (não recente, representada por quem relatou nunca ter ido ao dentista ou o fez há mais de 1 ano, e recente, representada por quem relatou consulta há menos de 1 ano); motivo da última consulta (prevenção/revisão, dor, extração/tratamento/outros); número de dentes remanescentes (0-20 dentes e 21 ou mais); uso atual de alguma prótese dentária (não e sim); presença de cárie (não e sim); presença de alteração periodontal (não e sim); necessidade de prótese (não e sim); relato de dor de dente nos últimos 6 meses (não e sim); e relato de impactos na vida diária devido a condições bucais (não e sim, para cada uma das dimensões do Oral Impact on Daily Profile - OIDP 25: dificuldade ao comer ou dor ao ingerir líquidos, incômodo ao escovar os dentes, nervosismo ou irritação devido aos dentes, impedimento para sair ou se divertir devido aos dentes, deixou de praticar esportes por causa dos dentes, teve dificuldade para falar por causa dos dentes, vergonha ao falar ou sorrir devido aos dentes, os dentes atrapalharam tarefas no trabalho, deixou de dormir ou dormiu mal por causa dos dentes).

As possíveis associações existentes entre as variáveis explicativas e o desfecho foram verificadas por meio da análise bivariada, utilizando o teste qui-quadrado de Pearson com correção de Rao-Scott 26.

Para determinar os fatores associados à concordância, foram ajustados modelos de Regressão de Poisson, com cálculo da razão de prevalência (RP) e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) 27. As variáveis foram incluídas na seguinte ordem: sociodemográficas, uso de serviços de saúde, medidas clínicas de saúde bucal (número de dentes remanescentes, uso atual de alguma prótese dentária, presença de cárie, presença de alteração periodontal, necessidade de prótese), e impactos autorreferidos decorrentes de condições bucais (relato de dor de dente nos últimos 6 meses e dimensões do OIDP).

As variáveis sociodemográficas e de uso de serviço foram mantidas nos modelos finais para controle das demais, a fim de possibilitar a identificação da influência exercida pelas condições clínicas e autopercebidas de saúde bucal na variável resposta. As medidas clínicas e as condições autorreferidas foram incluídas nos modelos uma a uma, permanecendo para os modelos finais apenas aquelas que foram significativas no nível de 5%.

A análise dos dados foi realizada por meio do programa estatístico R versão 3.0.0 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria; http://www.r-project.org). Considerando o delineamento complexo do SBBrasil 2010 e do SBMinas Gerais, os parâmetros de amostragem foram incluídos nos cálculos das estimativas pontuais e respectivos intervalos de confiança usando-se o pacote Survey, o que garantiu a estimação robusta da variância nos modelos de Poisson.

O Projeto SBBrasil 2010 foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde, sendo aprovado e recebido registro na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde sob o número 15.498, em 7 de janeiro de 2010 21.

O SBMinas Gerais foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e recebeu parecer pela aprovação em 28 de março de 2012, registrado sob o número 9.173 23.

Resultados

Do total de adultos examinados no SBBrasil 2010, 9.358 tinham dados válidos para a autopercepção da necessidade de tratamento dentário. No SBMinas Gerais 2012, foram 1.162 indivíduos.

Os adultos em ambos os inquéritos eram na sua maioria do sexo feminino, tinham entre 35 e 39 anos de idade, 9 anos ou mais de escolaridade, foram ao dentista pela última vez há mais de 1 ano e o fizeram para a realização de algum tipo de tratamento, não relataram dor de dente nos últimos 6 meses, tinham 21 ou mais dentes e não usavam próteses dentárias. A descrição das características da população estudada está apresentada na Tabela 1.

Tabela 1: Descrição dos adultos segundo características sociodemográficas, utilização de serviço, condições clínicas e autorreferidas de saúde bucal. SBBrasil 2010 e SBMinas Gerais 2012. 

No SBBrasil 2010, 91% (IC95%: 89,6-92,4) dos adultos apresentaram necessidade de tratamento dentário de acordo com as avaliações clínicas e 77,7% (IC95%: 75,2-80,2) com base na autoavaliação. Entre os participantes do SBMinas Gerais 2012 as proporções encontradas foram 85,4% (IC95%: 82,7-88,2) e 69,9% (IC95%: 65,2-74,6), respectivamente.

Na Tabela 2, estão apresentados os percentuais de concordância, subestimação e superestimação entre a autopercepção e a avaliação clínica. Os resultados foram semelhantes para o SBBrasil 2010 e o SBMinas Gerais 2012, com uma alta concordância e subestimação maior do que a superestimação.

Tabela 2: Percentuais de concordância, subestimação e superestimação entre a autopercepção e a avaliação clínica. SBBrasil 2010 e SBMinas Gerais 2012. 

As análises bivariadas entre o desfecho e as variáveis explicativas estão apresentadas na Tabela 3 (SBBrasil 2010) e na Tabela 4 (SBMinas Gerais 2012). Dentre as variáveis sociodemográficas, apenas a escolaridade esteve associada ao desfecho em ambas as análises bivariadas. O tempo decorrido desde a última consulta ao dentista e o motivo desta também apresentaram associação nos dois inquéritos, assim como a presença de condições clínicas e autorreferidas.

Tabela 3: Análise bivariada da concordância entre autopercepção e avaliação clínica da necessidade de tratamento dentário em adultos. SBBrasil 2010. 

Tabela 4: Análise bivariada da concordância entre autopercepção e avaliação clínica da necessidade de tratamento dentário em adultos. SBMinas Gerais 2012. 

Na Tabela 5 estão apresentados, para o SBBrasil 2010 e o SBMinas Gerais 2012, separadamente, os modelos finais das Regressões de Poisson, com as respectivas RP, IC95% e valor de p. Houve associação negativa para a visita recente ao consultório odontológico nas duas amostras. Por outro lado, foi verificada associação positiva com o motivo da última consulta apenas para o SBBrasil. Em ambos os inquéritos, condições clínicas presentes e incômodos autorrelatados registraram associação positiva com concordância entre a autopercepção e a avaliação clínica das necessidades de tratamento.

Tabela 5: Razão de prevalência (RP) e intervalos de 95% de confiança (IC95%) para concordância entre autopercepção e avaliação clínica da necessidade de tratamento em adultos. 

Discussão

A concordância entre a autopercepção e a avaliação clínica da necessidade de tratamento dentário foi superior a 70% nos dois inquéritos. Outros trabalhos descreveram a concordância para a qualidade de próteses dentárias (76% para próteses totais 14 e 77% para as parciais 14, 76,9% para próteses totais satisfatórias 16 e 39% para as insatisfatórias 16)), para a presença de necessidade de tratamento em idosos (42%) 17 ou para a necessidade de próteses em idosos (64% 19 e 69,2% 20)). Todavia, diante da literatura atual, este é o primeiro trabalho a analisar como variável resposta a concordância para a necessidade de tratamento dentário em adultos, identificando os fatores associados a este desfecho.

A subestimação foi maior do que a superestimação em ambas as amostras, alcançando por volta de 20% dos indivíduos. A subestimação das necessidades de tratamento pode levar os indivíduos a não procurarem atendimento odontológico, uma vez que a autopercepção é um dos fatores que influenciam a utilização de serviços de saúde bucal 8), (28. Sem a devida atenção, as necessidades de tratamento desses indivíduos podem evoluir para condições mais graves, gerando demanda futura de procedimentos mais complexos.

As variáveis sociodemográficas não estiveram associadas à concordância no modelo final. Apenas a escolaridade apresentou associação significativa na análise bivariada e nos modelos iniciais de regressão. Os indivíduos com 9 anos ou mais de estudos concordaram menos com a avaliação clínica. Contudo, essa associação não se manteve no modelo final, perdendo significância com a inclusão de variáveis de condição de saúde bucal. Esses achados indicam que as diferenças sociodemográficas entre os indivíduos deste trabalho não influenciam diretamente a capacidade de se perceber a presença ou ausência de problemas bucais na mesma direção da avaliação clínica. Portanto, estratégias educacionais que pretendam trabalhar o aumento dessa concordância podem ser dirigidas a grupos heterogêneos de adultos em uma população. Estudos que abordam a concordância para a necessidade de próteses em idosos encontraram associação com características demográficas 19), (20, evidenciando a diferença nos fatores que influenciam a concordância a depender da condição pesquisada e da população alvo.

Os indivíduos com visita recente ao dentista concordaram menos com a avaliação clínica, porém os motivos que suportaram este resultado não estão claros. Um estudo com jovens adultos identificou que aqueles que consultaram há menos de 1 ano registraram menor chance de relatar a presença de necessidade de tratamento 6. Uma hipótese a ser levantada é que esses indivíduos consideraram não mais precisar de tratamento, ainda que tenham necessidades clínicas não resolvidas. Essa hipótese é reforçada pela forma como a pergunta do questionário foi formulada, pois não havia detalhamento quanto à quantidade de consultas e de procedimentos realizados, tampouco quanto à efetividade dos tratamentos e resolução de todas as necessidades presentes no momento da consulta.

Esse resultado indica a importância de informar às pessoas recém-atendidas sobre a necessidade de continuidade da atenção até que todas as suas exigências de tratamento estejam resolvidas.

O motivo da última consulta odontológica também esteve associado à concordância, embora apenas para a amostra brasileira. Os indivíduos que foram a um serviço de saúde bucal devido a problemas bucais concordam mais com a avaliação clínica se comparados àqueles que buscaram atenção preventiva. Na mesma direção, condições clínicas de saúde bucal estiveram associadas à concordância. A existência de lesões cariosas e a necessidade de prótese permaneceram nos modelos finais das duas amostras, e a doença periodontal apresentou associação no SBBrasil. Estudos que abordam a autopercepção de necessidade de tratamento indicam que a presença de problemas bucais está associada ao autorrelato destas necessidades 6), (29.

A presença de 21 ou mais dentes apresentou associação com a concordância na amostra brasileira. A subestimação por parte dos adultos com menos de 20 dentes pode levar ao agravamento das morbidades presentes, as quais se não tratadas tendem a agravar, possivelmente provocando mais perdas dentárias.

Com relação aos problemas autorreferidos, os relatos de dor e de impactos nas atividades diárias estiveram associados à concordância entre a autopercepção e a avaliação clínica. Sentir vergonha ao sorrir ou ao falar foi mantida nos modelos finais de ambos os inquéritos, indicando que a preocupação estética é um fator importante a ser considerado. Outros componentes do índice OIDP estiveram associados ao desfecho. O incômodo ao escovar os dentes e a dificuldade para comer ou a dor durante ingestão de líquidos foram mantidos no modelo final do SBBrasil. Por outro lado, no SBMinas Gerais foi encontrada associação com nervosismo ou irritação causada pelos dentes. A despeito dessa diferença entre as duas amostras, em ambos os casos as variáveis que permaneceram nos modelos finais foram aquelas que afetam a qualidade de vida dos indivíduos.

A literatura que aborda a autopercepção das necessidades de tratamento aponta para direção semelhante. Condições bucais aparentes para os indivíduos estão associadas ao autorrelato da necessidade de tratamento 12), (30. Bedos et al. 31 identificaram que a presença de dor predispõe à percepção da existência de necessidade de tratamento; outros autores encontraram associação semelhante 6), (7), (9), (10), (29. O relato de alguns tipos de impacto em atividades diárias também está associado à autopercepção de necessidade de tratamento 7), (10), (11.

A utilização de dois grandes inquéritos de saúde bucal realizados recentemente permite a comparação dos resultados em dois contextos diferentes. Nos modelos finais, associações significativas semelhantes foram verificadas no SBBrasil 2010 e no SBMinas Gerais 2012, demonstrando a estabilidade do desfecho na amostra nacional e na estadual. Entretanto, a aplicação de questionários pressupõe alguma imprecisão nas respostas fornecidas, tanto pela maneira como o entrevistado entende a questão quanto pela forma como a pergunta foi construída. A questão utilizada não especifica se a expressão "tratamento dentário" refere-se apenas a lesões cariosas ou a qualquer tipo de intervenção odontológica. Assim, não há como determinar quais tipos de tratamento os respondentes consideraram para formular as suas respostas. Por esse motivo, optou-se neste trabalho por comparar a autopercepção com qualquer necessidade clínica presente no momento do exame.

Este artigo demonstrou que a concordância entre a autopercepção e a avaliação clínica das necessidades de tratamento dentário foi alta nos dois inquéritos analisados. As condições clínicas e autorreferidas de saúde bucal que afetam a função e a qualidade de vida estiveram associadas à maior concordância, o que pode propiciar o desenvolvimento de instrumentos que potencializem a avaliação correta dos indivíduos sobre as suas necessidades de tratamento, pois questionários que combinam diversas questões ou opções de resposta tendem a ter altos valores de validade 32), (33.

Os resultados encontrados também chamam a atenção para a necessidade de desenvolvimento de estratégias educacionais que tenham por objetivo esclarecer a população sobre a necessidade de continuidade dos tratamentos odontológicos, bem como sobre o caráter crônico e assintomático de alguns agravos bucais, os quais precisam ser tratados a fim de evitar um futuro agravamento, caso sejam subestimados pelos indivíduos.

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