Fatores associados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em idosos

Fatores associados à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em idosos

Autores:

Ana Teresa Fernandes Barbosa,
Jair Almeida Carneiro,
Gizele Carmen Fagundes Ramos,
Maísa Tavares Leite,
Antônio Prates Caldeira

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.1 Rio de Janeiro jan. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017221.13042016

Introdução

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma causa frequente de morbidade e mortalidade mundialmente conhecida1. O quadro clínico nas fases iniciais se assemelha aos sintomas atribuídos ao tabagismo, no qual a tosse e a presença de catarro são frequentes, sendo necessário para o diagnóstico, a correlação com a presença de obstrução ao fluxo aéreo na espirometria24. Chiado e aperto no peito são sintomas inespecíficos e de apresentação variável ao longo do dia, mais frequentes nos idosos e nos períodos de exacerbações infecciosas1.

Na América Latina, alguns estudos descrevem uma importante prevalência da doença e reiteram a importância de identificação de fatores de risco associados, fazendo referência ao subdiagnóstico57. Dentre os fatores de risco classicamente discutidos como associados à DPOC, destacam-se o tabagismo atual ou prévio e a exposição à fumaça, como a de fogão de lenha e carvoeira1,8.

É importante destacar que, muitas vezes, os sintomas da doença não são valorizados e há uma progressiva gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, que pode ser determinada pela medida, na espirometria, do volume expiratório final forçado no primeiro segundo pós-broncodilatador (VEF1%-PBD)9. No idoso, outros fatores também são citados como possíveis complicadores e aumentam a mortalidade associada à DPOC. São eles o estado nutricional, a reduzida capacidade para realizar exercícios físicos e a presença de doenças crônicas, como osteoporose, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e depressão2.

É importante destacar ainda que, na população idosa, a presença de alterações cardiovasculares, osteoarticulares e neurológicas podem tornar os sintomas da DPOC subclínicos, como consequência das limitações nas atividades físicas, ou por sobreposição dos sintomas semelhantes presentes também em outras doenças crônicas. Frente ao subdiagnóstico da DPOC no idoso, destaca-se a necessidade de novos estudos para este grupo2.

Os trabalhos publicados no Brasil sobre DPOC foram realizados em capitais e cidades com população acima 500.000 habitantes7,10. São escassos os dados sobre DPOC no interior do país. A região norte de Minas Gerais apresenta características sociodemográficas e culturais que contemplam fatores de risco para DPOC, como uso doméstico de fogão de lenha11 e população numerosa de idosos, já que a idade é um fator de risco isolado para DPOC1. Frente às particularidades no diagnóstico da DPOC no idoso, este estudo teve como objetivo identificar os fatores associados à DPOC em idosos não institucionalizados, contemplando um estudo de base populacional, em uma cidade da região.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, no qual os participantes foram selecionados aleatoriamente por meio de inquérito epidemiológico domiciliar, como parte de um estudo sobre as condições de saúde do idoso no norte de Minas Gerais.

A seleção dos indivíduos foi realizada dentro de uma análise ampliada das condições de saúde de idosos do município. Numa etapa inicial a seleção foi por amostragem aleatória em dois estágios. No primeiro estágio, utilizou-se como unidade amostral o setor censitário sendo selecionados aleatoriamente 42, entre os 362 setores urbanos do município. No segundo estágio, definiu-se o número de domicílios segundo a densidade populacional de indivíduos com idade ≥ 60 anos. Nesta etapa, o cálculo do número de domicílios a serem sorteados foi feito com base na média esperada de idosos por domicílio (razão pessoas/domicílio), ou seja, os setores com maior número de idosos tiveram mais domicílios alocados, de forma a produzir uma amostra mais representativa. Foram excluídos idosos cujos cuidadores/familiares avaliaram como incapazes para responderem as perguntas.

Para a entrevista foi utilizado um formulário com questões de instrumentos previamente validados10,12 que foi aplicado por equipe composta por três enfermeiras especialmente treinadas, visando identificar os indivíduos que preenchiam os critérios de seleção: 60 anos ou mais, tabagismo ou exposição à fumaça, com sintoma respiratório de tosse, chiado ou falta de ar. Foram identificados 403 idosos com os referidos critérios, a partir de uma amostra prévia de 686 idosos, e todos foram convidados a comparecer em ambulatório especializado para avaliação da função pulmonar, coleta dos dados antropométricos e oximetria de pulso. A partir dos exames de espirometria realizados, foram identificados os idosos com ou sem DPOC.

A espirometria foi realizada com aparelho devidamente calibrado (KoKo®) por técnico treinado na realização das manobras, e o laudo seguiu normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia13, tendo sido feito por pneumologista experiente. Todos os pacientes foram submetidos à prova broncodilatadora, tendo sido utilizado o critério para definição de obstrução fixa à presença de uma relação entre Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo dividido pela Capacidade Vital Forçada (VEF1/CVF) abaixo do limite inferior da normalidade após uso de broncodilatador, tendo como referência dados da população brasileira13. A oximetria em repouso foi realizada com aparelho de pulso portátil (Onyx II® values9550; Nonin Medical, Inc., Plymouth, MN, USA) colocado no dedo indicador por 5 minutos, para estabilização do sensor e a medida foi anotada, antes da espirometria. Nenhum paciente usava suplementação de oxigênio.

Foram coletados dados sociodemográficos, presença sintomas respiratórios, tosse, chiado, catarro sem estar resfriado e falta de ar, além de informações sobre perda de peso (sim x não), vacinação anual contra gripe (sim x não), uso de mais de 5 medicamentos ou polifarmácia (sim x não), autopercepção do estado saúde (Muito ruim, Ruim, Regular x Muito Boa, Boa), presença de sintomas depressivos, aferidos pela Escala de Depressão Geriátrica, versão reduzida – Geriatric Depression Scale ou GDS-15 (presentes x ausentes), relato de internação no último ano (sim x não), realização de consulta médica no último ano (sim x não), realização prévia da espirometria (sim x não), categoria do serviço de saúde mais utilizado (Sistema Único de Saúde x convênio ou particular), autorrelato de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, osteoporose, asma e artrite/artrose, tabagismo (fumante e exfumante x nunca fumou), exposição à fumaça de fogão de lenha, carvoeira, queima de capim/palha ou sabugo de milho (sim x não), exposição à poeira no trabalho por mais de 1 ano (sim x não), oximetria de pulso em repouso (SatO2 ≤ 90% x SatO2 > 90%). A carga quantificada da exposição cumulativa ao tabagismo foi estimada usando a relação anos/maço (número de cigarros fumado por dia multiplicado pelo número de anos de tabagismo e dividido por 20), e a carga da exposição da fumaça do fogão de lenha foi calculada com número de anos de contato com esta multiplicada pelo número de horas de exposição diária (horas/ano).

A idade dos idosos foi descrita por média e desvio padrão. As variáveis categóricas ou categorizadas foram descritas por distribuição de frequências, absolutas e relativas. Análises bivariadas foram conduzidas para verificar associação entre as variáveis independentes e a variável desfecho (DPOC confirmada pela espirometria) por meio do teste qui-quadrado (χ 2).

Na análise final dos fatores associados utilizou-se modelo de regressão múltipla, tendo sido incluída nesta etapa as variáveis que apresentaram nível descritivo de até 25% (p < 0,25) na análise bivariada. Para o modelo de regressão múltiplo, adotou-se o procedimento passo atrás (Backward stepwise procedure), permanecendo no modelo final somente aquelas variáveis que apresentaram nível descritivo de até 5% (p < 0,05), registrando-se os Odds Ratios e os respectivos intervalos de confiança de 95%. Para avaliar a qualidade de ajuste do modelo, utilizou-se o teste de Hosmer & Lemeshow e o Pseudo-R2. Todas as análises foram realizadas por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences- 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Todas as etapas do estudo seguiram os princípios éticos para pesquisa em seres humanos, com atenção à Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sede da pesquisa. Os participantes do estudo receberam informações pertinentes e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Aqueles que não puderam/sabiam assinar, concordaram em participar da pesquisa com o registro da digital.

Resultados

Dos 403 idosos que preenchiam o critério para a realização da espirometria, 203 compareceram. Entre estes, três não consentiram com a realização do exame após explicação do procedimento, um caso foi excluído por tratar-se de asma (com diagnóstico após a espirometria) e 20 foram excluídos por não conseguirem atingir curvas aceitáveis e reprodutíveis na espirometria. A análise de dados foi concluída, portanto, com o total de 179 idosos.

A Tabela 1 apresenta a comparação entre variáveis demográficas e sociais, relacionadas à saúde e manifestações relacionadas ao sistema respiratório entre os pacientes que compareceram para a espirometria e os que não atenderam ao convite. Não foram registradas diferenças significativas entre as frequências das variáveis avaliadas, comparadas por meio do teste qui-quadrado (p > 0,05).

Tabela 1 Características de idosos comunitários, segundo realização de espirometria; 2014. 

Variáveis Fizeram espirometria Não fizeram espirometria p valor
n % n %
Demográficas e sociais
Sexo 0,855
Masculino 61 34,1 71 35,5
Feminino 118 65,9 129 64,5
Idade (anos) 0,978
60 – 69 108 60,3 122 61,0
≥ 70 71 39,7 78 39,0
Situação conjugal 0,755
Com cônjuge 89 49,7 96 48,0
Solteiro/separado 24 13,4 28 14,0
Viúvo 66 36,9 76 38,0
Escolaridade em anos 0,133
Nenhuma 42 23,5 66 33,0
≤ 4 anos 99 55,3 95 47,5
> 4 anos 38 21,2 39 19,5
Renda familiar 0,105
< 1 60 33,5 55 27,5
1 – 2,5 88 49,2 100 50,0
> 2,5 31 17,3 45 22,5
Cor da pele autorreferida 0,388
Branca/Amarela 63 35,2 61 30,5
Preta/Parda 116 64,8 139 69,5
Relacionadas à saúde
Autopercepção Estado de saúde 0,249
Muito ruim/Ruim/Razoável 116 64,8 117 58,5
Muito boa/Boa 63 35,2 83 41,5
Internações (últimos 12 meses) 0,276
Sim 28 15,6 41 20,5
Não 151 84,4 159 79,5
Polifarmácia 0,691
Sim 48 26,8 49 24,5
Não 131 73,2 151 75,5
Serviço de saúde mais usado 0,228
SUS 137 76,5 157 78,5
Convênio/Particular 26 14,5 43 21,5
Morbidades autorreferidas
Hipertensão arterial 132 73,7 152 76,0 0,698
Diabetes mellitus 44 24,6 45 22,5 0,722
Osteoporose 53 29,6 47 23,5 0,219
Artrite/Artrose 78 43,6 71 35,5 0,133
Fatores de risco atribuídos à DPOC
Tabagismo 0,159
Nunca fumou 83 46,4 110 55,0
Ex-Fumante 74 41,2 69 34,5
Fumante 22 12,3 21 10,5
Sintomas respiratórios
Tosse 91 50,8 100 50,0 0,952
Expectoração 37 20,7 35 17,5 0,513
Chieira 79 44,1 92 46,0 0,933
Dispneia 94 52,5 97 48,5 0,899

A frequência de DPOC no grupo que realizou a espirometria foi de 29,6% (n = 53), todos identificados pela relação volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela capacidade vital forçada (VEF1/CVF) abaixo do limite inferior da normalidade13. Os demais idosos que realizaram a espirometria não apresentaram alterações obstrutivas.

A Tabela 2 apresenta análises bivariadas específicas para o grupo que realizou espirometria, comparando pessoas com e sem DPOC, em relação às variáveis sociodemográficas. A média da idade do grupo foi de 69,2 anos (DP ± 7,1), variando de 60 a 93 anos, com predomínio do sexo feminino. Houve um predomínio da cor preta/parda, sendo 58,5% no grupo com DPOC e 67,5% no grupo sem a doença. A maioria da população referiu menos de 4 anos de estudo (78,8%), e aproximadamente um quarto não era alfabetizada. Quanto às condições econômicas, 53,6% recebiam aposentadoria e apresentavam renda familiar entre 1 a 2,5 salários mínimos (49,2%).

Tabela 2 Dados sociodemográficos para idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada). 

Variáveis n % Com DPOC n (%) Sem DPOC n (%) p valor OR (IC95%)
Sexo 0,001
Masculino 61 34,1 28 (52,8) 33 (26,2) 3,16(1,62-6,17)
Feminino 118 65,9 25 (47,2) 93 (73,8) 1,0
Idade (anos) 0,096
≥ 70 71 39,7 26 (49,1) 45 (35,7) 1,73 (0,91- 3,21)
60 – 69 108 60,3 27 (50,9) 81 (64,3) 1,0
Situação conjugal 0,012
Com cônjuge 89 49,7 34 (64,2) 55 (43,7) 2,31(1,19-4,48)
Sem cônjuge 90 50,3 19 (35,8) 71 (56,3) 1,0
Alfabetizado 0,169
Não 42 23,5 16 (30,2) 26 (20,6) 1,66 (0,80-3,45)
Sim 137 76,5 37(69,8) 100 (79,4) 1,0
Escolaridade em anos 0,616
≤ 4 anos 141 78,8 43 (81,1) 98 (77,8) 0,61(0,32-1,17)
> 4 anos 38 21,2 10 (18,9) 28 (22,2) 1,0
Aposentadoria 0,133
Sim 96 53,6 33 (62,3) 63 (50) 1,22 (0,59-2,49)
Não 83 46,4 20 (37,7) 63 (50) 1,0
Renda Familiar (em salários mínimos)* 0,995
< 1 60 33,5 18 (34,0) 42 (33,3) 0,98 (0,39-2,40)
1 – 2,5 88 49,2 26 (49,1) 62 (49,2) 0,95 (0,37-2,47)
> 2,5 31 17,3 9 (17,0) 22 (17,5) 1,0
Cor 0,251
Branca/Amarela 63 35,2 22 (41,5) 41 (32,5) 1,47 (0,76-2,85)
Preta/Parda 116 64,8 31 (58,5) 85 (67,5) 1,0

*Valor do salário mínimo em 2013 = R$ 672,00.

Na Tabela 3 são apresentadas as análises bivariadas para as condições de saúde entre pessoas com e sem DPOC. Registra-se que a maioria dos idosos apresentava uma percepção negativa sobre sua saúde. A polifarmácia foi referida por 26,8% dos respondentes. A maioria dos estudados recebia a vacina da gripe anualmente; aproximadamente 94% fizeram pelo menos uma consulta médica no último ano e cerca de 15% referiu internação hospitalar nos 12 meses precedentes ao estudo. A morbidade mais referida tanto pelo grupo com DPOC, como pelo sem a doença foi a hipertensão arterial.

Tabela 3 Características relacionadas à saúde entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada). 

Variáveis Com DPOC Sem DPOC p valor OR (IC95%)
n % n (%) n (%)
Autopercepção Estado de saúde 0,571
Muito ruim/Ruim/Razoável 116 64,8 36 (67,9) 80 (63,5) 1,22 (0,62-0,41)
Muito boa/Boa 63 35,2 17 (32,1) 46 (36,5) 1,0
Internações (últimos 12 meses) 0,749
Sim 28 15,6 9 (17,0) 19 (15,1) 1,15 (0,48-2,74)
Não 151 84,4 44 (83,0) 107 (84,9) 1,0
Uso antibiótico (último ano) 0,030
Sim 10 5,6 6 (11,3) 4 (3,2) 3,89 (1,05-4,42)
Não 169 94,4 47 (88,7) 122 (96,8) 1,0
Espirometria prévia 0,740
Sim 40 22,3 11 (20,8) 29 (23,0) 1,14 (0,52-2,49)
Não 139 77,7 42 (79,2) 97 (77,0) 1,0
Polifarmácia 0,771
Sim 48 26,8 15 (28,3) 33 (26,2) 1,11 (0,54-2,28)
Não 131 73,2 38 (71,7) 93 (73,8) 1,0
Vacina de gripe anualmente 0,546
Não 45 25,1 15 (28,3) 30 (24,0) 0,80 (0,39-1,65)
Sim 133 74,3 38 (71,7) 95 (76,0) 1,0
Consulta médica último ano 0,459
Não 10 5,6 4 (7,5) 6 (4,8) 1,63 (0,44-6,03)
Sim 169 94,4 49 (92,5) 120 (95,2) 1,0
Serviço de saúde mais usado* 0,021
SUS 137 76,5 47 (94) 90 (79,6) 4,00 (1,14-14,03)
Convênio/Particular 26 14,5 3 (6,0) 23 (20,4) 1,0
Morbidades autorreferidas
Hipertensão arterial 132 73,7 37 (69,8) 95 (75,4) 0,438 0,75 (0,37-1,54)
Diabetes mellitus 44 24,6 11 (20,8) 32 (25,4) 0,507 0,77 (0,35-1,67)
Osteoporose 53 29,6 13 (26,0) 40 (32,5) 0,399 0,73 (0,35-1,52)
Asma 20 11,2 13 (24,5) 7 (5,6) 0,000 5,53 (2,06-14,81)
Artrite/Artrose 78 43,6 17 (33,3) 61 (49,2) 0,055 0,52 (0,26-1,02)
Sintomas Depressivos 53 29,6 18 (34,0) 35 (37,8) 0,408 1,34 (0,67-2,66)

*Os valores totais variam devido informações não relatadas (missing).

Na Tabela 4 são apresentados os resultados das associações a partir de análises bivariadas para os sinais e sintomas pesquisados, incluindo a oximetria de pulso, enquanto a Tabela 5 apresenta as mesmas análises referentes ao tabagismo e exposição à fumaça e poeira.

Tabela 4 Manifestações respiratórias e oximetria de pulso em repouso entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada). 

Variáveis n % Com DPOC n (%) Sem DPOC n (%) p valor OR (IC95%)
Tosse 0,184
Sim 91 50,8 31(58,5) 60 (47,6) 1,54 (0,81-2,97)
Não 88 49,2 22(41,5) 66 (52,4) 1,0
Falta de ar 0,090
Sim 94 52,5 33(62,3) 61 (48,4) 1,76 (0,91-3,39)
Não 85 47,5 20(37,7) 65 (51,6) 1,0
Chiado 0,029
Sim 79 44,1 30(56,6) 49 (38,9) 2,05 (1,07-3,93)
Não 100 55,9 23(43,4) 77 (61,1) 1,0
Expectoração 0,000
Sim 37 20,7 21(39,6) 16 (12,7) 4,51 (2,11-9,65)
Não 142 79,3 32(60,4) 110 (87,3) 1,0
Perda de peso 0,994
Sim 71 39,7 21(39,6) 50 (39,7) 0,99 (0,52-1,92)
Não 108 60,3 32(60,4) 76 (60,3) 1,0
Oximetria de pulso 0,004
SatO2 ≤ 90% 8 4,5 6(11,3) 2 (1,6) 7,92 (1,54-40,61)
SatO2 > 90% 171 95,5 47(88,7) 124 (88,7) 1,0

Tabela 5 Exposição ao tabaco, fumaças e poeira ocupacional entre idosos não institucionalizados com e sem DPOC (Análise bivariada). 

Variáveis n % Com DPOC n (%) Sem DPOC n (%) p valor OR (IC95%)
Tabagismo 0,001
Fumante/Ex-fumante 96 53,6 38 (71,7) 57 (45,2) 3,07 (1,53-6,13)
Não fumante 83 46,4 15 (28,3) 69 (54,8) 1,0
Carga Tabágicaa 0,003
≥ 20 anos/maço 53 29,6 24 (46,2) 29 (23,6) 3,75 (1,72-8,17)
< 20 anos/maço 39 21,8 13 (25,0) 26 (21,1) 1,66 (0,70-3,90)
Nunca fumou 83 46,4 15 (30,0) 68 (55,3) 1,0
Exposição fumaça b
Fogão de lenha 174 97,2 52 (98,1) 122 (96,8) 0,633 1,71 (0,19-15,62)
Carvoeira 27 15,1 5 (9,4) 22 (17,5) 0,171 0,49 (0,18-1,38)
Queima Capim/Palha 107 59,8 29 (54,7) 78 (61,9) 0,371 0,74 (0,39-1,42)
Queima Sabugo de milho 85 47,5 26 (49,1) 59 (46,8) 0,785 1,09 (0,58-2,08)
Exposição poeira no trabalho > 1 anoa 0,412
Sim 122 68,2 34 (64,2) 88 (70,4) 0,75 (0,38-1,49)
Não 56 31,3 19 (35,8) 37 (29,6) 1,0

aOs valores totais variam devido informações não relatados (missing).

bO extrato de referência para esta variável foi a ausência de exposição à fumaça.

Após análise multivariada, observou-se associação dos seguintes fatores ao grupo com DPOC: tabagismo pregresso ou atual (OR = 3,74; IC95% = 1,65-8,46; p = 0,002), presença de catarro como sintoma respiratório (OR = 4,92; IC95% = 2,03-11,95; p < 0,001), oximetria de pulso em repouso ≤ 90% (OR = 8,74; IC95% = 1,27-60,07; p = 0,028), autorrelato de asma (OR = 3,40; IC95% = 1,00-11,57; p = 0,05). O relato de dispneia apresentou valores limítrofes no modelo final (OR = 2,11; IC95% = 0,95-4,69; p = 0,066). Teste Hosmer e Lemeshow (χ2 HL) com p-valor = 0,526; Pseudo-R2 = 0,306; −2logv = 174,04.

Discussão

Os resultados deste trabalho mostram a necessidade de revisão dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre idosos, considerando que foram identificados como fatores associados à DPOC no idoso a presença de tabagismo atual ou prévio, a expectoração (catarro) como sintoma respiratório, o autorrelato de asma e a saturação ≤ 90% à oximetria de pulso em repouso.

Estudo realizado em São Paulo revelou, após análise ajustada, que os seguintes fatores independentemente se associavam à DPOC: tabagismo, cansar-se com facilidade, idade superior a 60 anos, problemas de saúde nos últimos 15 dias e falta de atividade física no tempo livre14. Entretanto, o referido estudo abordou a DPOC autorreferida, o que representa uma limitação importante para uma condição ainda pouco conhecida pela população em geral5,15. Alguns autores destacam que mesmo entre os profissionais de saúde a DPOC é pouco conhecida, com uma relativa imprecisão para o diagnóstico diferencial entre asma e DPOC7,15,16.

É relevante destacar ainda que o presente estudo adotou o diagnóstico de DPOC segundo o limite inferior da normalidade ao exame de espirometria, após uso de broncodilatador, tendo como referência dados da população brasileira. A utilização do limite inferior da normalidade para populações específicas tende a ser um critério adotado internacionalmente, pois evita o excesso de falsos diagnósticos para a população idosa17.

Em estudo de avaliação de prevalência e fatores associados, também conduzido no Brasil, os autores destacaram que a DPOC se associou positivamente com idade e tabagismo e inversamente com o índice de massa corporal18.

Em um estudo recente que comparou a prevalência da asma e da DPOC nos Estados Unidos, em intervalo superior a dez anos, os autores destacaram que ainda permanecem como fatores associados à DPOC o tabagismo, o baixo nível educacional, os distúrbios da nutrição e a exposição a poeiras e fumaças ocupacionais19.

O tabagismo é, portanto, apontado em todos os estudos como fator intimamente associado à DPOC e representa um importante problema de saúde pública1,20. Estudo realizado em algumas regiões da América Latina identificou a maior prevalência de DPOC associada a maior carga tabágica21. A intensidade do tabagismo e a persistência do hábito mesmo após o diagnóstico apresentam relação direta com a mortalidade da DPOC22. A cessação do tabagismo é descrita como a intervenção mais efetiva na redução da progressão do comprometimento da função pulmonar, com aumento da sobrevida e redução de morbidade23. Este estudo encontrou associação entre tabagismo atual ou prévio com a presença de DPOC no idoso, como descrito na literatura7,10,11,22,23, sem ter evidenciado associação com a carga tabágica no grupo com DPOC, o que pode se relacionar à limitação de memória, já que o público estudado foi de idosos.

A presença de catarro como único sintoma respiratório associado à DPOC nos idosos estudados difere dos dados da literatura sobre os sintomas, já que existe uma maior ênfase para a tosse e a dispneia1,24. Estudo transversal de base populacional com 3.954 idosos avaliou o papel dos sintomas respiratórios no diagnóstico da obstrução ao fluxo aéreo referindo que, em fumantes e não fumantes, a presença de dois dentre três sintomas respiratórios (tosse, chiado ou catarro) quase dobra a chance de DPOC4. Entretanto, apenas a presença de sintomas respiratórios e tabagismo não são suficientes para o diagnóstico da DPOC, tendo-se que confirmar a presença de obstrução pela espirometria25,26. A presença de catarro na DPOC é mais frequentemente associada ao tabagismo1. A ausência da associação clássica dos sintomas respiratórios nos idosos estudados com DPOC pode interferir no reconhecimento do quadro clínico contribuindo para o subdiagnóstico nesta população2,3.

A ausência de significância estatística para a presença de dispneia associada à DPOC observada neste trabalho também foi descrita em outro estudo27, mas não permite negligenciar a sua importância clínica. A dispneia está, em geral, presente desde as fases iniciais da doença, auxilia na busca de pacientes para o diagnóstico e apresenta correlação direta com a gravidade da doença1,10,28. A dispneia causada pela hiperperinsuflação pulmonar se agrava durante o exercício e leva à redução progressiva da capacidade ao exercício nestes pacientes1. A autopercepção da dispneia no idoso sofre influência da redução da mobilidade como problema geriátrico, comum neste grupo, limitando a realização dos testes de exercício e podendo interferir nas respostas das escalas de dispneia, modified Medical Research Council (mMRC) e COPD Assessement Test (CAT), usualmente aplicados na prática médica2,24. Neste contexto, novos parâmetros para avaliação da dispneia no idoso como fator associado à DPOC tornam-se necessários em busca de critérios que possam facilitar a identificação dos pacientes com a doença.

O subdiagnóstico da DPOC tem como consequência direta o não tratamento, aumentando morbidade e riscos de complicações, uma vez que a redução da capacidade ao exercício implicada na diminuição da capacidade para atividades da vida diária, piora da qualidade de vida, podendo ser fator causal e agravante das comorbidades na DPOC como disfunções músculo esqueléticas, doenças cardiovasculares, obesidade, e síndrome metabólica28,29.

A associação de autorrelato de asma no grupo com DPOC permite a discussão focada na literatura atual. Asma não é incomum no idoso, seja por recorrência de quadro da infância ou por início tardio. A busca por informações sobre a história pregressa de asma, atopia, fatores desencadeantes, resposta à corticoterapia e reversão da obstrução do fluxo aéreo após a prova broncodilatadora na espirometria são dados que corroboram a presença de asma no idoso2,30. Estudos recentes destacam as dificuldades de se diferenciar asma e DPOC em fumantes e ex-fumantes30,31.

O GOLD e Global Initiative for Asthma (GINA), em 2014, definiram critérios para a síndrome de overlap, sobreposição de asma e DPOC, como a presença de dados na história pregressa que favorecem asma, em fumantes e exfumantes com obstrução parcialmente reversível e prova broncodilatadora francamente positiva (aumento de 400ml e de 12 % no valor de VEF1 basal) na espirometria25. Na população selecionada para este estudo, um paciente apenas relatou asma e apresentou espirometria compatível, sendo excluído do estudo. Entre os pacientes com DPOC, também um único idoso apresentou prova broncodilatadora francamente positiva sem autorrelato de asma, o que deixa a possibilidade de overlap pouco provável.

É possível assumir que o autorrelato de asma seja decorrente da percepção, por parte do idoso, de uma doença respiratória crônica, sem diagnóstico. Ou seja, os sintomas respiratórios estariam sendo assumidos pelo idoso como sintomas da asma, por desconhecimento sobre DPOC, mas sem uma definição diagnóstica precisa, situação já apontada em outro estudo2. Estudos recentes sobre diagnóstico da DPOC sugerem a necessidade de se capacitar os integrantes da atenção primária para a busca dos pacientes de risco como ponto chave para o diagnóstico precoce6,7,32.

A associação encontrada neste trabalho, entre saturação ≤ 90% na oximetria em repouso associada à DPOC no idoso, apresenta correlação com dados da literatura, sendo comum nos pacientes graves e enfisematosos1,33. A presença de saturação na oximetria de pulso ≤ 90 % e a hipoxemia induzida pelo exercício estão associadas a maior mortalidade34,35. A indicação do uso de oximetria de pulso em repouso isoladamente para predizer dessaturação ao exercício permanece controversa na literatura. Os trabalhos utilizam diferentes metodologias e excluem pacientes com comorbidades e limitações aos testes de exercício33,35. No protocolo proposto pelo GOLD, o uso da oximetria de pulso é preconizada para indicação e titulação do fluxo para oxigenioterapia, tendo recentemente sido excluída a presença de hipoxemia como critério para classificação de gravidade da DPOC1. A presença de baixa saturação de oxigênio documentada pela oximetria de pulso em repouso neste grupo de idosos com DPOC, nos quais a dispneia e a tosse não se mostraram associadas, chama a atenção para a possibilidade do uso dessa metodologia em busca dos indivíduos de maior risco para DPOC33 nos quais a doença permanece sem diagnóstico, mesmo em fases mais avançadas.

Embora alguns estudos evidenciem a exposição às fumaças e a presença de mais de um sintoma respiratório (tosse ou dispneia) como fatores associados à DPOC1,3,4,8, estas variáveis não se mostraram associadas neste grupo estudado. Os autores atribuem este resultado possivelmente à limitação de memória por se tratar de pacientes idosos. É descrito na literatura o relato de mais sintomas respiratórios em pacientes com o diagnóstico prévio da DPOC20. Não foram coletados dados de história pregressa sobre fatores clínicos associados à asma nos idosos que autorrelataram tal afecção no grupo com DPOC, o que caracteriza uma limitação do estudo.

É relevante destacar ainda a limitação decorrente das perdas por idosos que não compareceram para realização da espirometria. Todavia, é também importante destacar que a comparação entre o grupo que realizou o exame e o que não compareceu não revelou diferenças, o que representa um contraponto à limitação das perdas ou retrata as que não são diferenciais.

Os resultados deste estudo revelam fatores associados que destacam a importância de se difundir o conhecimento e a aplicabilidade dos critérios de seleção dos pacientes de risco para DPOC entre os idosos. A realização da entrevista médica para identificar fator de risco inalatório e presença de sintoma respiratório pode não ser suficiente na seleção dos idosos de risco para DPOC, considerando as particularidades na percepção e no relato de alguns sintomas respiratórios, como a dispneia, nesta faixa etária. A medida da oximetria de pulso em repouso pode ser um aliado no rastreamento dos pacientes de risco para a DPOC avançada, em especial nos idosos com poucos sintomas. Esta proposta pode contribuir na identificação precoce dos pacientes que se beneficiariam com o início imediato do tratamento e encaminhamento para a espirometria frente ao cenário atual do subdiagnóstico da DPOC.

REFERÊNCIAS

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. [cited 2014 Apr 15]. Available from:
2. Incalzi RA, Scarlata S, Pennazza G, Santonico M, Pedone C. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the elderly. Eur J Intern Med 2014; 25(4):320-328.
3. Kobayashi S, Yanai M, Hanagama M, Yamanda S. The burden of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly population. Respir Investig 2014; 52(5):296-301.
4. Medbo A, Melbye H. What role may symptoms play in the diagnosis of airflow limitation? A study in an elderly population. Scand J Prim Health Care 2008; 26(2):92-98.
5. Moreira GL, Manzzano BM, Gazzoti MR, Nascimento AO, Perez-Padilha R, Menezes AMB, Jardim JR. PLATINO, estudo de seguimento de nove anos sobre DPOC na cidade de São Paulo: o problema do subdiagnóstico. J Bras Pneumol 2013; 40(1):30-37.
6. Casas A, Rey A, Ramirez A., Varela MVL, Moreno D, Schiavi E, Jardim JR, Stirbulov R, Zabert G, Mercurio S, Aguirre CE, Di Boscio V, Montes de Oca M. COPD Under-Diagnosis And Misdiagnosis In Primary Care Population At High Risk In Four Latin America Countries: The Puma Study. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:A2945.
7. Queiroz MC, Moreira MA, Rabahi MF. Underdiagnosis of COPD at primary health care clinics in the city of Aparecida de Goiania, Brazil. J Bras Pnemol 2012; 38(6):692-699.
8. Moreira MAC, Moraes MR, Silva DGST, Pinheiro TF, Vasconcelos Júnior HM, Maia LFL, Couto DV. Estudo comparativo de sintomas respiratórios e função pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica relacionada à exposição à fumaça de lenha e de tabaco. J Bras Pneumol 2008; 34(9):667-674.
9. Espinosa Monteros MJ, Pena C, Soto Hurtado EJ, Jareno J, Miravitlles M. Variability of respiratory symptoms in severe COPD. Arch de Bronconeumol 2012; 48(1):3-7.
10. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muiño A, Lopez MV, Valdivia G, Montes de M, Talamo C, Hallal PC, Victora CG. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366(9500):1875-1881.
11. Hu G, Zhou Y, Tian J, Yao W, Li J, Li B, Ran P. Risk of COPD from exposure to biomass smoke: a metaanalysis. Chest 2010; 138(1):20-31.
12. Brasil. Mistério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2010: vigilãncia de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2011.
13. Pereira CAC. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. J Bras Pneumol 2002; 28(S3):S1-82.
14. Sousa CA, César CLG, Barros MBA, Carandina L, Goldbaum M, Pereira JCR. Doença pulmonar obstrutiva crônica e fatores associados em São Paulo, SP, 2008-2009. Rev Saude Publica 2011; 45(5):887-896.
15. Nascimento OA, Camelier A, Rosa FW, Menezes AMB, Pérez-Padilla R, Jardim JR, Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO) Group. Chronic obstructive pulmonary disease is underdiagnosed and undertreated in São Paulo (Brazil). Results of the PLATINO Study. Braz J Med Biol Res 2007; 40:887-895.
16. José BP, Camarmos PA, Cruz Filho AA, Correa RA. Diagnostic accuracy of respiratory diseases in primary health units. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6):599-612.
17. Miller MR, Mark L Levy ML. Chronic obstructive pulmonary disease: missed diagnosis versus misdiagnosis. BMJ 2015; 351:h3021.
18. Menezes AMB, Jardim JR, Pérez-Padilla R, Camelier A, Rosa F, Nascimento O, Hallal PC, PLATINO Team. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in São Paulo, Brazil. Cad Saude Publica 2005; 21(5):1565-1573.
19. Halldin CN, Doney BC, Hnizdo E. Changes in prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the US population and associated risk factors. Chron Respir Dis 2015; 12(1):47-60.
20. Lindberg A, Bjerg A, Ronmark E, Larsson LG, Lundback B. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2006; 100(2):264-272.
21. Schiavi E, Stirbulov R, Hernández Vecino R, Mercurio S, Di Boscio V, en nombre del Equipo Puma. Detección de casos de EPOC en atención primaria en 4 países de Latinoamérica: metodología del Estudio PUMA. Arch Bronconeumol 2014; 50:469-474.
22. Rycroft CE, Heyes A, Lanza L, Becker K. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review. Int J Chronic Obstruct Pulmo Dis 2012; 7:457-494.
23. Tonnesen P. Smoking cessation and COPD. Eur Respir Rev 2013; 22(127):37-43.
24. Kobayashi S, Yanai M, Hanagama M, Yamanda S. The burden of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly population. Respirator Investig 2014; 52(5):296-301.
25. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma – COPD Overlap Syndrome (ACOS). Based on the Global Strategy for Asthma Management and Prevention and the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014. [cited 2014 Apr 15]. Available from:
26. Ghattas C, Dai A, Gemmel DJ, Awad MH. Over diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in an underserved patient population. Int J Chronic Obstruct Pulmo Dis 2013; 8:545-549.
27. Moreira MA, Barbosa MA, Jardim JR, Queiroz MC, Inacio LU. Chronic obstructive pulmonary disease in women exposed to wood stove smoke. Rev Assoc Med Bras 2013; 59(6):607-613.
28. Remoortel H, Hornikx M, Langer D, Burtin C, Everaerts S, Verhamme P, Boonen S, Gosselink R, Decramer M, Troosters T, Janssens W. Risk Factors and Comorbidities in the Preclinical Stages of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(1):30-38.
29. Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, Sobradillo V, Ancochea J. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009; 64(10):863-868.
30. Abramson MJ, Perret JL, Dharmage SC, McDonald VM, McDonald CF. Distinguishing adult-onset asthma from COPD: a review and a new approach. Int J Chronic Obstruct Pulmo Dis 2014; 9(1):945-962.
31. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The Asthma-COPD Overlap Syndrome: A Common Clinical Problem in the Elderly. J Allergy 2011; 2011:861926.
32. Csikesz NG, Gartman EJ. New developments in the assessment of COPD: early diagnosis is the key. Int J Chronic Obstruct Pulmo Dis 2014; 9:277-286
33. Crisafulli E, Iattoni A, Venturelli E, Siscaro G, Beneventi C, Cesario A, Clini EM. Predicting walking-induced oxygen desaturations in COPD patients: a statistical model. Respir Care 2013; 58(9):1495-1503.
34. Trauer JM, Gielen CA, Aminazad A, Steinfort CL. Ambulatory oximetry fails to predict survival in chronic obstructive pulmonary disease with mild-to-moderate hypoxaemia. Respirology 2013; 18(2):377-382.
35. Andrianopoulos V, Franssen FM, Peeters JP, Ubachs TJ, Bukari H, Groenen M, Burtin C, Vogiatzis I, Wouters EF, Spruit MA. Exercise-induced oxygen desaturation in COPD patients without resting hypoxemia. Respir Physiol Neurobiol 2014; 190:40-46.