Introdução

A hipotensão ortostática é definida como a redução sustentada de, pelo menos, 20mmHg da pressão arterial sistólica (PAS) e/ou de 10mmHg da pressão arterial diastólica (PAD) dentro de três minutos após a adoção da ortostase ¹. A etiologia da hipotensão ortostática é diversa, mas é sempre ocasionada por falha nos mecanismos neurais e/ou circulatórios de compensação da redução do retorno venoso e, consequentemente, do débito sistólico e da pressão arterial. A queda pressórica diminui o fluxo sanguíneo cerebral e pode provocar sintomas como tontura, náusea, alterações visuais e até síncope. Entretanto, a hipotensão ortostática, geralmente, é assintomática ².

A hipotensão ortostática tem relação com a disfunção autonômica primária (como a insuficiência autonômica pura e a insuficiência autonômica na doença de Parkinson) ou secundária (como a causada por polineuropatias associadas a diabetes, fármacos, doenças autoimunes), além de outros fatores não neurogênicos, como a hipovolemia, função cardíaca deprimida, uso de medicamentos e idade avançada ³. Em estudos de populações representativas da população geral, a hipotensão ortostática tem sido associada a comorbidades cardiovasculares, como doença coronariana ⁴, fibrilação atrial ^5,6, hipertensão ⁷, insuficiência cardíaca ^8,9,10, acidente vascular cerebral (AVC) ^11,12, aumento da rigidez arterial ¹³; doença renal crônica ¹⁴, além de debilidade no estado geral de saúde ^15,16. A presença de hipotensão ortostática também se associa diretamente com a mortalidade. Destaca-se, entretanto, que há estudos que não detectam associação com algumas dessas condições, ou até associações negativas ^17,18,19, o que justifica a necessidade de estudos adicionais nessa área, notadamente pelo envelhecimento progressivo da população, haja vista a associação constante entre a hipotensão ortostática e a idade.

A prevalência de hipotensão ortostática na população geral é muito diversa em diferentes estudos, indo desde 2,73%, no estudo de Rose et al. ⁷, até 58,6%, no de Cooke et al. ²⁰. A maioria, entretanto, situa-se entre 5% em populações mais jovens (45-64 anos) ²¹ até cerca de 30% em populações de idosos (> 65 anos) ²². Essa variação reflete não só a idade, mas também a variedade de métodos utilizados na definição e averiguação da hipotensão ortostática.

Os estudos de associação realizados até o momento foram conduzidos em populações da América do Norte, Europa e Ásia, não havendo estudos dessa natureza na população brasileira. Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo investigar quais fatores se associam à presença de hipotensão ortostática em uma grande amostra brasileira.

Material e métodos

Estudo transversal realizado com os dados da linha de base (2008-2010) do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). O ELSA-Brasil é uma coorte de 15.105 servidores públicos, ativos e aposentados, de ambos os sexos e com idade entre 35-74 anos. Desses, 14.833 (98,2%) possuem dados completos da manobra postural realizada para identificar a presença de hipotensão ortostática. O ELSA-Brasil tem como objetivo principal determinar a incidência de doenças crônicas e os seus determinantes proximais e distais. A pesquisa vem sendo conduzida em seis centros de investigação localizados nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul do país; estando cinco sediados em instituições públicas de ensino superior - Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Universidade de São Paulo (USP) - e um em uma instituição de pesquisa do Ministério da Saúde, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro . Os participantes são servidores, ativos ou aposentados dessas instituições, recrutados como voluntários de pesquisa. Detalhes sobre amostragem, recrutamento e dados coletados na linha de base foram publicados anteriormente ^23,24.

A prevalência de hipotensão ortostática na linha de base do estudo foi de 2,02%, com frequência absoluta de 300 participantes. Para classificar o participante como portador de hipotensão ortostática, utilizou-se a definição de queda da PAS ≥ 20mmHg e/ou da PAD ≥ 10mmHg na medida pressórica obtida três minutos após adoção ativa da ortostase ^1,25.

Para a realização da manobra postural, o participante permanecia deitado por cerca de 20 minutos, enquanto era submetido à aferição do índice tornozelo-braquial (ITB). Foram obtidas três medidas da pressão arterial no braço direito na posição supina com intervalo de dois minutos entre elas. Utilizou-se a média das duas últimas medidas como o valor da pressão arterial em supino. Em seguida, o aferidor instruía o participante a se levantar (se necessário com ajuda) e a manter postura ereta, com apoio no piso apenas dos pés. A pressão arterial era novamente medida aos dois, três e cinco minutos após adoção da ortostase ²⁶.

Em formulário próprio, o aferidor deveria anotar a presença de sintomas relatados espontaneamente (tontura, alterações visuais, náusea etc.). Em função da intensidade dos sintomas, o protocolo podia ser alterado, fazendo-se as medidas da pressão arterrial na posição sentada. As medidas da pressão arterial foram obtidas com aparelho oscilométrico (HEM 705 CP, Omron, São Paulo, Brasil) com tamanho do manguito de acordo com a circunferência do braço. Em 27 participantes, foi necessária a utilização do esfigmomanômetro de mercúrio (Unitec Hospitalar, São Paulo, Brasil) por falha na leitura do aparelho oscilométrico. Outros 14 participantes não conseguiram manter a ortostase para todas as medidas e tiveram que retornar à posição supina com aumento da pressão arterial. Para esses, fez-se uma correção baseada na média dos deltas (diferença da pressão arterial medida em pé e a supina) da pressão arterial dos indivíduos que permaneceram eretos com o mesmo valor de queda pressórica.

As covariáveis incluídas na análise foram: sexo, faixa etária (35-44 anos, 45-54 anos, 55-64 anos e 65-74 anos), raça/cor autodeclarada (branca, preta, parda, amarela ou indígena), escolaridade, estado nutricional avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura (CC), alteração no ITB, velocidade de onda de pulso (VOP), autorrelato de diagnóstico médico prévio de doença cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou revascularização (cirurgia cardíaca ou angioplastia ou colocação de stent), AVC, presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial, uso de anti-hipertensivo, pressão arterial sistólica e diastólica, colesterol total, LDL-c e HDL-c, triglicérides, sorologia positiva para doença de Chagas (ELISA), presença de sintomas no teste postural, variação da frequência cardíaca (FC) após a mudança postural, tabagismo, uso de álcool e atividade física no lazer.

A alteração do ITB foi definida pela razão entre a média de duas verificações da pressão arterial sistólica tibial, (direita e/ou esquerda), e a maior pressão arterial sistólica no braço direito menor que 0,9 ²⁶. A VOP foi obtida medindo-se, simultaneamente, os pulsos nas artérias carótida direita e femoral direitas (Complior, Artech Medicale, França) e a distância entre a fúrcula esternal e o pulso femoral (fita métrica). A VOP é dada como variável contínua pela divisão da distância fúrcula-femoral pelo intervalo de tempo entre os dois pulsos ²⁶. Presença de hipertensão arterial foi definida pela ocorrência de PAS/PAD ≥ 140/90mmHg e/ou uso de medicação anti-hipertensiva, incluindo diuréticos. Para diabetes, pelo menos, um dos seguintes critérios deveria ser atendido: diabetes autorreferida, glicemia em jejum ≥ 126mg/dL, glicemia pós sobrecarga de glicose ≥ 200mg/dL, hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou uso de antidiabético oral e/ou insulina. A variação da FC consistiu na diferença (delta) entre a FC em supino e após três minutos em ortostase. Atividade física no lazer foi classificada em fraca (< 600 MET-minutos/semana), moderada (600 a 1.500 MET-minutos/semana) ou forte (> 1.500 MET-minutos/semana), de acordo com o International Physical Activity Questionnaire - IPAC, versão longa ²⁷.

Os dados dessas variáveis foram obtidos em entrevista com aplicação de questionários padronizados e validados ou pela realização de exames clínicos e laboratoriais. Os exames foram realizados em ambiente silencioso, com temperatura entre 20 e 24ºC, em um único dia e no período matutino. Os dados foram coletados por aferidores previamente treinados e certificados. Detalhes dos procedimentos adotados estão disponíveis ²⁶, assim como rotinas de treinamento e certificação dos aferidores e entrevistadores ²⁸.

Os dados foram, inicialmente, submetidos à análise univariada, sendo utilizados o teste de hipóteses qui-quadrado e o teste U de Mann-Whitney. As associações foram verificadas por meio de regressão logística testada para as variáveis significantes na análise univariada, com cálculo de odds ratio (OR) e intervalo de 95% de confiança (IC95%), com o método forward stepwise (condicional). Realizou-se também análise por subgrupos de faixa etária (menor que 44 anos, entre 45-59 anos e maior que 60 anos). Nos subgrupos de faixa etária, em todos os testes, o nível de significância foi de p < 0,05. As análises foram efetuadas com o programa IBM SPSS Statistics 21 (https://www.ibm.com/).

O ELSA-Brasil foi submetido e aprovado nos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento ²⁹.

Resultados

De acordo com os dados deste estudo, faixa etária mais alta, alteração no ITB, PAS mais alta e presença prévia de IAM/revascularização, doença cardíaca, sorologia positiva para a doença de Chagas e, principalmente, ocorrência de sintomas na mudança postural foram significativamente associadas à presença de hipotensão ortostática. Ao subdividir a amostra em diferentes faixas etárias, a sorologia positiva para a doença de Chagas e a ocorrência de sintomas na mudança postural foram fatores associados nos indivíduos com menos de 44 anos; hipertensão, maior VOP e a presença de sintomas, nos indivíduos de 45-59 anos; e, nos com mais de 60, esses fatores foram menor escolaridade, IAM ou revascularização, doença cardíaca e, mais uma vez, a presença de sintomas durante a mudança da postura.

A Tabela 1 apresenta características gerais dos indivíduos, incluindo variáveis sociodemográficas e clínicas em função da presença de hipotensão ortostática. Observa-se que a frequência de hipotensão ortostática é maior nos indivíduos mais velhos e com menor escolaridade. A hipotensão ortostática também foi mais frequente nos indivíduos com ITB alterado e em presença de todas as comorbidades listadas (exceto AVC). O relato de tabagismo, consumo de álcool ou prática de atividade física não influenciou no aparecimento de hipotensão ortostática. A Tabela 2 mostra que os portadores de hipotensão ortostática também apresentaram mediana mais alta de VOP e PAS e menor aumento de FC após a manobra postural.

Os resultados da regressão logística, expressos pela razão de chances, são mostrados na Tabela 3. Apesar de significativa no nível de 5%, a presença de hipertensão não foi incluída no modelo por colinearidade com a PAS, assim como a VOP. O modelo final incluiu as variáveis faixa etária, alteração no ITB, IAM/revascularização, doença cardíaca, PAS, sorologia para a doença de Chagas e presença de sintomas após a mudança postural; todas associadas significativamente à hipotensão ortostática.

A Tabela 4 apresenta os resultados das regressões logísticas, expressos pela razão de chances, para os subgrupos de faixa etária. A variável PAS, apesar de significativa na análise univariada de 45 a 59 anos, não foi incluída no modelo por colinearidade com hipertensão. As variáveis preenchidas, porém sem valor, foram incluídas por apresentarem significância na análise univariada, mas não permaneceram no modelo.

Discussão

Os achados deste estudo são congruentes com resultados de outras pesquisas, que associam a hipotensão ortostática ao aumento da idade ^4,10,14,30, insuficiência cardíaca ^8,9,10, doença coronariana ^4,16,21, maior PAS e hipertensão ^{7,13,14,31,32}, maior frequência de ITB alterado ¹⁵, maior rigidez arterial verificada por VOP ^13,31 e menor escolaridade ^12,15.

O desenho transversal adotado neste estudo não permite conclusões a respeito da relação temporal e, consequentemente, de causalidade entre a hipotensão ortostática e os fatores associados encontrados. Entretanto, com relação à insuficiência cardíaca e à doença coronariana, os estudos citados são coortes que apontam a hipotensão ortostática como fator de risco para esses agravos. Sobre maior PAS e hipertensão, a maioria dos estudos citados são transversais, havendo também coorte. E com relação à maior frequência ITB alterado e rigidez arterial, as análises encontradas não são longitudinais.

A associação da hipotensão ortostática com o envelhecimento, com agravos cardiovasculares (principalmente como fator de risco) e com a baixa escolaridade nos indivíduos com mais de 60 anos (robusto fator de risco socioeconômico para doenças cardiovasculares, como será discutido adiante) evidencia que a hipotensão ortostática pode ser de grande utilidade como alerta de potencial comprometimento cardiovascular, com possível agravamento futuro, como ocorreu com indivíduos nos estudos longitudinais.

A queda da pressão arterial imediata à ortostase acarreta ativação autonômica simpática para os vasos (estímulo vasoconstrictor principalmente nos membros inferiores) e coração, com aumento da força de contração e da frequência cardíaca. Caso os vasos e/ou o coração estejam com comprometimento morfológico/funcional, a resposta aos estímulos não será satisfatória e, por sua vez, não haverá aumento da resistência periférica e/ou do débito cardíaco e da pressão arterial ³³. Sendo assim, a presença de hipotensão ortostática seria uma importante ferramenta de rastreamento de comprometimento cardiovascular, podendo constituir uma ferramenta importante na prevenção primária e secundária.

Sobre a doença de Chagas, não encontramos estudos que associassem a hipotensão ortostática a essa doença, provavelmente pela pouca expressividade epidemiológica dessa doença nos locais de realização dos estudos de associação (América do Norte, Europa e Ásia). Importante ressaltar que a doença de Chagas cursa com disautonomias, o que poderia explicar a forte associação encontrada, notadamente em jovens, quando os demais fatores de associação ainda não se encontram presentes. Apesar do declínio dessa doença no Brasil nas últimas décadas, ela ainda constitui, em algumas regiões, importante causa de cardiopatia crônica ³⁴.

Com relação à presença de sintomas após a mudança postural, essa forte associação já era esperada. No ELSA-Brasil, o relato de sintomas ocorreu em apenas 1,4% dos indivíduos sem hipotensão ortostática, valor esse que subiu para 19,7%, naqueles com hipotensão ortostática, e para 43%, quando a hipotensão ortostática era definida por queda de ambas as pressões. Vale lembrar que não há informação sobre o momento exato do relato do sintoma, sendo que esse podia ocorrer imediatamente após a ortostase ou até a última aferição pressórica (cinco minutos após adoção da ortostase). Portanto, não temos dados para concluir se sintomas mais precoces se associam ou não a um desajuste autonômico mais grave. Cabe ressaltar, todavia, que a hipotensão ortostática, geralmente, ocorre sem a ocorrência de sintomas. Entretanto, parece haver mais comprometimento das funções cardiovasculares quando há sintomas, como no estudo de Alagiakrishnan et al. ⁹, no qual a razão de taxas para insuficiência cardíaca dos sintomáticos foi de 1,57 (IC95%: 1,16-2,11), enquanto a de todos os indivíduos com hipotensão ortostática (sintomáticos ou não) foi de 1,24 (IC95%: 1,06-1,45). Adiciona-se ainda o aumento do risco de quedas e diminuição da mobilidade e segurança na presença de sintomas. Uma revisão sistemática sobre a eficácia dos tratamentos para hipotensão ortostática (sintomática) ³⁵ aborda que a maioria dos ensaios sobre tratamento se concentra em indivíduos com falha autonômica. Para os indivíduos sintomáticos e que não têm falha autonômica, idosos, ou pessoas com doença vascular generalizada, é sugerida uma abordagem de investigação visando à melhoria da saúde cardiovascular.

No que diz respeito à escolaridade, inversamente associada à hipotensão ortostática, é consenso que pessoas com maior escolaridade têm menos risco de desenvolver doenças cardiovasculares ³⁶. Como mencionado anteriormente, a baixa escolaridade é um robusto fator de risco socioeconômico para doenças cardiovasculares; e, como tal, condiciona a exposição a situações que poderão influenciar o estado de saúde dos indivíduos, afeta o estilo de vida e interfere no acesso aos cuidados de saúde ³⁷.

As associações identificadas no nosso estudo sugerem uma raiz não neurogênica para a hipotensão ortostática na maior parte dos indivíduos que apresentaram essa condição. No entanto, não podemos descartar a possibilidade de influência neurogênica concomitante, uma vez que não analisamos variáveis sobre a função nervosa autonômica, exceto pela variação da FC, que não mostrou associação com a hipotensão ortostática. Destaca-se que, caso existam desajustes da regulação do tono autonômico, concomitante, há indícios de que eles ocorram na circulação periférica, e não no coração, uma vez que a resposta cronotrópica foi bastante próxima nos indivíduos com ou sem hipotensão ortostática. Vale ressaltar que, nos indivíduos sintomáticos, a hipotensão ortostática tem uma clara etiologia neurogênica em apenas uma minoria dos casos, e nenhuma causa definitiva pode ser identificada em quase 40% dos indivíduos com hipotensão ortostática moderada e grave (hipotensão ortostática idiopática) ³⁸. No entanto, a maioria dos pacientes com hipotensão ortostática é assintomática ou tem poucos sintomas não específicos, contribuindo com uma alta taxa de subdiagnóstico ³⁹, o que foi confirmado em nosso estudo, em que menos da metade dos portadores de hipotensão ortostática apresentou sintomas. Esse dado indica que o diagnóstico de hipotensão ortostática, mais importante em idosos como mostrado em todos os estudos, não pode ser buscado apenas investigando sintomas, e sim por meio da realização do teste ativo.

Sobre a duração do repouso anterior à ortostase, não há estudos que analisem o impacto dessa duração com os fatores relacionados à hipotensão ortostática. No presente estudo, foram empregados 20 minutos de repouso, período utilizado para a realização do ITB. Em geral, os estudos se concentram entre 5, 10 e 20 minutos ^8,13,16.

Muito embora tenhamos utilizado dados de uma amostra grande, há limitações no presente estudo que merecem menção. A amostra é formada por uma classe laboral (servidores públicos). Portanto, é preciso cautela para estender os achados para outras populações ou para a população geral. Destaca-se, entretanto, que, na população do ELSA, parte do espectro de variação de idade, raça/cor e escolaridade existente na população brasileira está representada em ambos os sexos. Portanto, na ausência de dados populacionais, os dados do ELSA constituem, hoje, a melhor referência para a associação com hipotensão ortostática na população brasileira.

Pode-se concluir que fatores que se associaram de forma independente à presença de hipotensão ortostática foram maior faixa etária, maior PAS, alteração no ITB e presença de IAM/revascularização, doença cardíaca, sorologia positiva para a doença de Chagas e, como esperado, a ocorrência de sintomas na mudança postural. Dessa forma, a utilização do teste postural, método de identificação simples e barato da hipotensão ortostática, seria adequada para triagem. Sua utilização como rotina de exame clínico pode identificar indivíduos que necessitam de investigação da saúde cardiovascular, favorecendo o diagnóstico e o tratamento precoce de agravos e, consequentemente, a limitação de incapacidades.