versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239
J. Bras. Nefrol. vol.39 no.2 São Paulo abr./jun. 2017
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20170029
A Insuficiência renal aguda (IRA) é uma doença comum, com aproximadamente 13 milhões de pessoas sofrendo dela no mundo todo, contabilizando 1,7 milhão de mortes por ano.1,2 A IRA está associada a altos gastos nos sistemas de saúde, chegando a 1,72 bilhões de dólares por ano no Reino Unido.3 Dadas as limitações no atendimento à saúde, as doenças renais representam um grande desafio no Peru.4
Na América Latina, uma recente revisão sistêmica descobriu que a incidência de IRA é de 29,6%, com uma mortalidade geral de 38,9% - que varia de acordo com o local onde a avaliação é conduzida, sendo maior entre os pacientes da unidade de terapia intensiva.2 No entanto, essa revisão sistêmica avaliou os estudos conduzidos no Brasil, sua generalização para os outros países latino-americanos é limitada. No Peru, entre os anos de 2002 e 2004, um estudo realizado em um hospital nacional descobriu que a incidência de IRA entre pacientes hospitalizados era de 21 a 39 pacientes por ano, com estimativas de mortalidade de 39%,5 parecidas com aquela da revisão recentemente relatada.2 No entanto, as estimativas de mortalidade naqueles pacientes com IRA em hemodiálise (HD) não foram estabelecidas.
Secundo a Kidney Disease: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO),6 pacientes com IRA são divididos em três estágios, dependendo da gravidade da lesão renal aguda; e aqueles no Estágio 3 são pacientes que potencialmente necessitam de HD, caso haja uma sobrecarga de fluido ou alteração eletrolítica, e no equilíbrio ácido-base, que pode comprometer a vida.6 Embora os pacientes que necessitem de HD representam 2,3% do total de pacientes com IRA, sua mortalidade associada tem sido muito alta, atingindo quase 50%.1,2
Foi sugerido que os casos de IRA em países em desenvolvimento, como o Peru, poderiam ter um perfil epidemiológico diferente daqueles que ocorrem em países desenvolvidos.1 Pacientes com IRA nos países em desenvolvimento tendem a ser mais jovens, com IRA unifatorial, com menos comorbidades, e tendem a ter menores taxas de mortalidade.1 Quase 80% dos estudos publicados sobre o tema de IRA vêm de países de alta renda,2 e a maioria dos estudos latino-americanos exploraram fatores associados à IRA em geral,7-12 mas não as complicações decorrentes da HD que é necessária. Portanto, investigar o perfil de pacientes com IRA submetidos a HD expandirá o conjunto de evidências ligadas à IRA em ambientes de baixa renda e contribuirá para os esforços de tomada de decisão na região. O objetivo deste estudo foi avaliar a mortalidade em pacientes com IRA em HD de um país em desenvolvimento e seus fatores associados.
Estudo retrospectivo de pacientes com idade superior a 18 anos, com diagnóstico de IRA, que foram admitidos para HD no Departamento de Nefrologia do Hospital Nacional 2 de Mayo (HN2M) em Lima, Peru, entre os meses de janeiro de 2014 e dezembro de 2015.
O HN2M é um hospital nacional de referência com uma unidade de HD equipada com 11 máquinas de hemodiálise. Uma delas é portátil, para aqueles pacientes que não possam ir à unidade e também precisam ser tratados. O tratamento dos pacientes com IRA geralmente é coberto pelo Sistema Integrado de Saúde do Peru, e todos os pacientes recebem HD intermitente, que é o tipo de HD disponível no HN2M.
Dado que este é um estudo focado em pacientes com IRA, pacientes admitidos à diálise com diagnóstico de doença renal crônica e com intoxicação suscetível a diálise, p. Ex. Intoxicação por metanol, foram excluídos. Além disso, os pacientes com diagnóstico de IRA que foram encaminhados por outros hospitais, e que já iniciaram HD antes do encaminhamento foram excluídos, dado que os dados laboratoriais necessários antes da HD e os critérios clínicos utilizados pelos médicos para iniciar HD eram desconhecidos.
Nosso principal resultado foi avaliar o óbito durante a hospitalização. O óbito foi avaliado com base nos registros de enfermagem do Serviço de Nefrologia do HN2M, que avalia eventos associados aos pacientes durante a internação.
As variáveis demográficas e clínicas dos pacientes, como idade, gênero, local de origem no hospital no momento em que a HD foi iniciada [recuperação pós-operatória, hospitalização ou unidade de terapia intensiva (ICU) ], e uso de ventilador mecânico e vasopressores no momento em que a HD foi prescrita, foram coletados a partir do registro de controle epidemiológico, dentro do Serviço de Nefrologia. Os pacientes foram considerados como provenientes de uma UTI caso tivessem estado anteriormente em uma UTI, unidade de cuidados intermediários ou unidade de traumatismo e choque no momento em que começaram a HD.
Dados laboratoriais como creatinina, hemoglobina, bicarbonato (HCO3) e potássio (K) também foram coletados a partir dos registros dos pacientes no Serviço de Nefrologia. Esses valores laboratoriais foram categorizados em tercis. Para a medida da creatinina, utilizou-se o método Jaffe; para a medição de eletrólitos, utilizou-se a técnica da química seca; para a hemoglobina, utilizou-se o método Sysmex de sulfato de louro de sódio (SLS) e, para a medição de gases arteriais, utilizou-se o método de potenciometria com eletrodos. Os resultados desses exames foram levados em consideração ao tomar a decisão de iniciar a HD. A decisão de iniciar a diálise foi tomada pelo nefrologista do serviço que avaliou o paciente.
O diagnóstico de IRA foi confirmado segundo a avaliação realizada pelo nefrologista do serviço que cuidou do paciente e que indicou a HD com base em critérios clínicos, como a função renal e a ultrassonografia antes da hospitalização em si.6 Na mesma medida, o escore de gravidade individual foi incluído, tendo a IRA sido causada por cirurgia ou não, bem como o motivo da indicação de diálise, também definida pelo nefrologista do serviço, segundo o que estava indicado na história clínica registrada no Serviço de Nefrologia. O índice de severidade individual é calculado da seguinte forma, e foi validado em nosso país, registrando que um valor superior a 0,74 está associado a um maior risco de óbito:13
Índice de severidade = 0.032* (idade em décadas) - 0.086* (sexo masculino) - 0.109* (nefrotóxico) + 0.109* (oligúria) + 0.116* (hipotensão) + 0.122* (icterícia) + 0.15* (coma) - 0.154* (Consciência normal) + 0,182* (ventilação mecânica) + 0,21.
A análise estatística foi realizada usando o software STATA v14.0. As variáveis foram descritas através de medidas de tendência central, medidas de dispersão, frequências absolutas e relativas.
Para avaliar os fatores associados ao óbito, realizamos regressões brutas e ajustadas de Poisson, com variações robustas e Razões de Risco calculadas (RR), e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Para a análise ajustada, foram incluídas todas as variáveis que apresentaram evidência de forte associação (p < 0,10) com mortalidade na análise bruta.
Este estudo usou dados secundários sem identificação, obtidos dos registros de controle epidemiológico do Serviço de Nefrologia do HN2M, que apenas incluem o número de registro médico, sem a possibilidade de identificar pessoalmente os pacientes. Portanto, este estudo não foi submetido à revisão pelo comitê de ética do hospital.
Nos anos de 2014 e 2015, 270 pacientes iniciaram HD no HN2M e 72 deles apresentaram diagnóstico de IRA.
Dos 72 pacientes, 66,7% tinham 63 anos ou menos, 48,6% eram do sexo feminino, 45,8% estavam internados na UTI e 80,6% eram casos não-cirúrgicos de IRA. Com relação às características clínicas, 48,6% dos pacientes necessitaram de ventilação mecânica, 43,1% necessitaram de vasopressores no momento em que a HD foi prescrita e 69,4% deles apresentaram escore individual de severidade inferior a 0,74. A principal indicação para iniciar a HD foi a sobrecarga de fluido, seguida de encefalopatia urêmica. As características demográficas e clínicas adicionais estão descritas na Tabela 1.
Características | Vivos N = 43 | Falecidos N = 29 | RR (95%CI) | p |
---|---|---|---|---|
Idade (anos) | ||||
16 a 49 | 15 (57,7) | 11 (42,3) | Ref | |
50 a 63 | 16 (72,7) | 6 (27,3) | 0,64 (0,28 - 1,47) | 0,295 |
≥ 64 | 12 (50,0) | 12 (50,0) | 1,18 (0,65 - 2,17) | 0,589 |
Gênero | ||||
Feminino | 20 (57,1) | 15 (42,9) | Ref | |
Masculino | 23 (62,2) | 14 (37,8) | 0,88 (0,50 - 1,56) | 0,667 |
Unidades de Tratamento Intensivo | ||||
Não | 27 (69,2) | 12 (30,8) | Ref | |
Sim | 16 (48,5) | 17 (51,5) | 1,67 (0,94 - 2,99) | 0,081 |
Causa da Lesão Renal Aguda | ||||
Não-Cirúrgico | 34 (58,6) | 24 (41,4) | Ref | |
Cirúrgico | 9 (64,3) | 5 (35,7) | 0,86 (0,40 - 1,87) | 0,709 |
Ventilação Mecânica | ||||
Não | 25 (67,6) | 12 (32,4) | Ref | |
Sim | 18 (51,4) | 17 (48,6) | 1,50 (0,84 - 2,68) | 0,173 |
Agente Vasoativo | ||||
Não | 30 (73,2) | 11 (26,8) | Ref | |
Sim | 13 (41,9) | 18 (58,1) | 2,16 (1,20 - 3,91) | 0,011 |
Escore Individual de Gravidade | ||||
< 0,74 | 32 (64,0) | 18 (36,0) | Ref | |
0,74 ou mais | 11 (50,0) | 11 (50,0) | 1,39 (0,79 - 2,44) | 0,252 |
Sobrecarga e fluidos | ||||
Não | 35 (59,3) | 24 (40,7) | Ref | |
Sim | 8 (61,5) | 5 (38,5) | 0,95 (0,44 - 2,02) | 0,885 |
Oligúria | ||||
Não | 27 (69,2) | 12 (30,8) | Ref | |
Sim | 16 (48,5) | 17 (51,5) | 1,67 (0,94 - 2,99) | 0,081 |
Potássio (meq/L) | ||||
Menos de 4,47 | 13 (54,2) | 11 (45,8) | Ref | |
4,47 a 5,86 | 14 (58,3) | 10 (41,7) | 0,91 (0,48 - 1,74) | 0,773 |
5,87 ou mais | 16 (69,6) | 7 (30,4) | 0,66 (0,31 - 1,42) | 0,292 |
Creatinina (mg/dL) | ||||
Menos de 5,2 | 9 (37,5) | 15 (62,5) | Ref | |
5,2 a 8,9 | 13 (54,2) | 11 (45,8) | 0,73 (0,43 - 1,26) | 0,258 |
Mais de 8,9 | 21 (87,5) | 3 (12,5) | 0,20 (0,07 - 0,61) | 0,005 |
HCO3 (meq/L) | ||||
Menos de 9,7 | 13 (54,2) | 11 (45,8) | Ref | |
9,7 a 12,4 | 14 (58,3) | 10 (41,7) | 0,91 (0,48 - 1,74) | 0,773 |
Mais de 12,4 | 16 (66,7) | 8 (33,3) | 0,73 (0,35 - 1,49) | 0,385 |
Hemoglobina (gr/dL) | ||||
Menos de 8,6 | 17 (70,8) | 7 (29,2) | Ref | |
8,6 a 10,2 | 15 (62,5) | 9 (37,5) | 1,29 (0,57 - 2,91) | 0,546 |
Mais de 10,2 | 11 (47,8) | 12 (52,2) | 1,79 (0,85 - 3,75) | 0,124 |
De todos os pacientes com IRA em HD, 29 (40,2%) morreram e 17 (58,6%) dos que evoluíram para óbito estavam na UTI. Entre os falecidos, 10 (34,5%) morreram no primeiro dia de início da HD e 22 (75,9%) morreram 15 dias após o início da HD (Figura 1).
A análise bruta mostrou forte associação entre a necessidade de vasopressores e o óbito, duplicando o risco de mortalidade, mas essa associação não foi significativa na análise ajustada. Por outro lado, a análise bruta e ajustada mostrou que um nível de creatinina > 8,9 mg/dL, em comparação com um nível de creatinina < 5,2 mg/dL no momento do início da HD, esteve fortemente associado à menor mortalidade por IRA (Tabela 2).
Características | RR ajustado (95%CI) | p |
---|---|---|
Unidades de Tratamento Intensivo | ||
Não | Ref | |
Sim | 1,03 (0,59 - 1,81) | 0,912 |
Uso de vasopressores | ||
Não | Ref | |
Sim | 1,34 (0,61 - 2,94) | 0,461 |
Oligúria | ||
Não | Ref | |
Sim | 1,07 (0,59 - 1,93) | 0,830 |
Creatinina (mg/dL) | ||
< 5,2 | Ref | |
5,2 a 8,9 | 0,89 (0,44 - 1,82) | 0,753 |
> 8,9 | 0,26 (0,07 - 0,96) | 0,044 |
Ajustado para todas as variáveis citadas na tabela.
Nosso estudo revela que cerca de 40% dos pacientes com IRA em HD evoluíram para óbito, quase 60% deles morreram quando foram previamente admitidos em UTI. Depois de controlar os possíveis fatores confundentes, um alto nível de creatinina no momento da admissão para HD foi considerado um fator protetor contra a mortalidade.
Dado que o Peru está atualmente em uma transição econômica e tem o duplo fardo de doenças crônicas e doenças infecciosas, esses achados derivaram de taxas de mortalidade de um hospital de referência, semelhantes às relatadas em contextos de países desenvolvidos.2 Do ponto de vista do profissional de saúde, nossos achados levantam preocupações relacionadas a maiores desafios para um sistema de saúde que está preparado para prestar serviços tanto em termos de cuidados agudos como crônicos, exigindo esforços maiores para fortalecê-lo.
Há muita incerteza quanto a mortalidade em pacientes com IRA ser devida à própria doença ou às condições gerais dos pacientes que desenvolvem esta patologia.1 Também é argumentado se o perfil epidemiológico de pacientes com IRA em HD está associado a maior mortalidade. A este respeito, a resposta varia conforme corresponda a países em desenvolvimento ou desenvolvidos.1 Considera-se geralmente que os pacientes com IRA provenientes de países em desenvolvimento, como o Peru, são mais jovens, a causa deles é unifatorial, eles têm menos comorbidades e, como resultado, têm uma taxa de mortalidade mais baixa.1
Em nosso estudo, embora a maioria dos pacientes tenha menos de 64 anos e tenha um escore individual de gravidade inferior a 0,74; a mortalidade geral é semelhante àquela relatada por países desenvolvidos. Isso pode ser porque, apesar dos casos de IRA nos países em desenvolvimento poderem ter as características descritas anteriormente (a causa da IRA é unifatorial e eles têm menos comorbidades),1 as características clínicas dos pacientes com IRA submetidos a HD em nível hospitalar, que incluem outros fatores não avaliados em nosso estudo, são semelhantes aos dos países desenvolvidos; isso foi sugerido por outros autores.1
Isso também explicaria a alta mortalidade entre os pacientes em UTI, embora isso não seja um achado mundial: por exemplo, em um estudo de 5 anos na Nigéria,14 a mortalidades de pacientes com IRA em HD foi de 28%, o que é bastante inferior à mortalidade relatada neste estudo. No estudo da Nigéria, é importante mencionar que a maioria dos óbitos esteve relacionada a situações não cirúrgicas, como a pré-eclâmpsia.14
Nossos resultados sugerem que o uso de drogas vasoativas e menores níveis de creatinina estão associados a maior mortalidade. Estudos feitos em populações latino-americanas que avaliaram fatores associados à mortalidade na IRA, se concentraram em todos os pacientes com IRA e não em indivíduos que necessitaram de HD. No entanto, a associação entre o uso de drogas vasoativas e a mortalidade coincide com os resultados de Moreno et al.,7 bem como os de Silva Júnior et al.8 e Ponce D et al.9 em UTI na Colômbia e no Brasil, respectivamente.
Um estado crítico ou um estado hipercatabólico pode ser traduzido em mais alta creatinina. Um estágio mais avançado de IRA, segundo a classificação de KDIGO, determinado por um nível mais alto de creatinina, foi encontrado associado a uma maior taxa de mortalidade.2,6,11 No entanto, a associação inversa entre um nível mais alto de creatinina e a mortalidade encontrada em nosso estudo é semelhante ao que foi relatado por Souza et al.15, que sugerem que um baixo valor de creatinina possa subestimar a gravidade da IRA, e retardar o aparecimento de HD em pacientes que poderiam se beneficiar do tratamento precoce e aumento da mortalidade. Similarmente, Wilson et al., em um estudo realizado entre pacientes com IRA que receberam hemodiálise venenosa contínua, verificaram que a geração menor de creatinina de baixo grau esteve independentemente associada à mortalidade intra-hospitalar em análise não ajustada, e após ajustes multivariados para a gravidade da doença.16 Finalmente, De Corte et al. não relataram que os níveis de ureia e creatinina no início da HD são preditores de mortalidade entre pacientes com IRA que iniciam HD.17
Possíveis explicações para essa associação inversa entre níveis de creatinina e mortalidade são sobrecarga de fluido e desnutrição.15,18-21 A sobrecarga de fluido pode alterar o volume de distribuição da creatinina, produzindo valores de creatinina artificialmente baixos.22 No entanto, a sobrecarga de fluidos está associada a maior mortalidade em pacientes críticos,23,24 portanto, é possível que a associação entre creatinina mais baixa e maior mortalidade seja, na verdade, uma associação entre a sobrecarga hídrica e a mortalidade. Do mesmo modo, pessoas com mau estado nutricional terão baixos níveis de creatinina e maior mortalidade, o que também poderia explicar nossos resultados.25
Infelizmente, neste estudo, não foi possível avaliar objetivamente a sobrecarga de fluidos ou a desnutrição. Do mesmo modo, sugeriu-se que os pacientes críticos tenham uma menor taxa de formação de creatinina,16 o que pode explicar os valores encontrados em nossos pacientes. Um baixo valor de creatinina pode subestimar a gravidade da IRA e atrasar o início da HD e, portanto, explicar o aumento da mortalidade.
Um dos pontos fortes a destacar é o fato de que este é um dos primeiros estudos que avaliou a mortalidade em pacientes com IRA submetidos a HD em um país latino-americano passando por uma transição econômica. A este respeito, este estudo abre as possibilidades de melhoria do atendimento para pacientes críticos em ambientes hospitalares e similares.
Nosso estudo tem, no entanto, algumas limitações que merecem destaque. Primeiro, as amostras limitadas podem afetar a nossa capacidade de explorar outras variáveis potencialmente associadas à mortalidade: etiologia, IRA e o escore individual de severidade. Houve também um curto período de seguimento e não valorizamos outros fatores que podem ter influenciado a relação inversa entre valores de mortalidade e creatinina. Em segundo lugar, este estudo foi desenvolvido em um único hospital; no entanto, sendo um hospital de referência nacional, com uma das maiores unidades de nefrologia e cuidados intensivos no Ministério da Saúde peruano (MINSA), instituição que atende mais de 60% da população peruana, este hospital poderia servir como uma amostra confiável de todos os outros hospitais do MINSA. Em terceiro lugar, o atendimento neste hospital não é intercambiável com o resto das instituições que prestam cuidados de saúde a pacientes peruanos, como previdência social, hospitais das forças armadas e cuidados privados, onde, em alguns casos, as técnicas de HD lenta são usadas em pacientes críticos. Em quarto lugar, na ausência de um protocolo estabelecido para admitir pacientes para diálise em casos de IRA em nosso hospital, o tempo de admissão para HD depende muito dos critérios do nefrologista do serviço, o que impede a padronização da amostra. Por fim, o tempo de hospitalização não foi registrado - informação que seria útil para realizar uma análise mais precisa de tempo e evento.
Quatro em cada dez pacientes com IRA submetidos a HD evoluíram para óbito. Na análise bruta, descobrimos que aqueles pacientes que utilizaram vasopressores tiveram o dobro da probabilidade de óbito; no entanto, essa associação desapareceu na análise ajustada. Além disso, menor mortalidade é relatada em pacientes com valores mais baixos de creatinina. A caracterização deste perfil aprimorará o tratamento precoce de pacientes com IRA.