Fatores associados à mortalidade por causas inespecíficas e mal definidas no estado do Amazonas, Brasil, de 2006 a 2012

Fatores associados à mortalidade por causas inespecíficas e mal definidas no estado do Amazonas, Brasil, de 2006 a 2012

Autores:

Patrícia Carvalho da Silva Balieiro,
Leila Cristina Ferreira da Silva,
Vanderson de Souza Sampaio,
Eyrivania Xavier do Monte,
Edylene Maria dos Santos Pereira,
Lais Araújo Ferreira de Queiroz,
Rita Saraiva,
Antonio José Leal Costa

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.1 Rio de Janeiro jan. 2020 Epub 20-Dez-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020251.27182017

Introdução

Os registros de mortalidade são tradicionalmente utilizados na elaboração de indicadores de saúde. No Brasil, tais registros estão disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, criado em 1975. Os dados do SIM têm sua origem na Declaração de Óbito (DO) - documento padronizado em todo o território nacional - preenchida pelos médicos para cada caso de morte ocorrida no país1.

Tendo em vista a importância dos indicadores de saúde baseados em medidas de mortalidade no contexto da saúde pública, a avaliação dos sistemas de informações sobre mortalidade tem sido objeto de estudos em todo o mundo2-4, em especial no que diz respeito à abrangência dos sistemas e à qualidade dos dados. A informação sobre a causa básica do óbito é particularmente relevante. A descrição do perfil de mortalidade de uma população segundo a causa básica orienta a aplicação e a avaliação de medidas preventivas, portanto, a sua correta classificação é imprescindível5,6.

A proporção de óbitos por causas mal definidas, agrupadas no capítulo XVIII da décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID10) sob o título “Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte”, tem sido tradicionalmente utilizada como indicador para avaliação da qualidade das informações de mortalidade por causas7. A exatidão dos dados de mortalidade por causas também pode ser avaliada por meio da enumeração dos diagnósticos incompletos ou causas inespecíficas. São considerados diagnósticos incompletos as consequências ou complicações da causa básica de morte - como, por exemplo, a septicemia, as insuficiências cardíaca, renal, hepática etc. - e as doenças de órgãos declaradas como cardiopatia, hepatopatia e nefropatia. Diferentemente das causas mal definidas, as inespecíficas estão distribuídas por toda a CID-10, correspondendo aos chamados códigos residuais de diversos capítulos8.

Quando considerados em conjunto, a proporção de óbitos por causas mal definidas ou inespecíficas possibilita uma análise mais abrangente da qualidade da informação sobre mortalidade, particularmente no que diz respeito à exatidão dos dados sobre causas de morte9. A identificação dos fatores relacionados à ocorrência de óbitos por causas mal definidas e inespecíficas auxilia o direcionamento de esforços voltados para o aprimoramento dos registros de mortalidade.

Não obstante o SIM ser o sistema de informação em saúde mais avaliado no Brasil, os estudos realizados concentram-se em poucas regiões e estados do país10, não havendo referência a estudos voltados especificamente para a avaliação das informações sobre mortalidade no AM. O presente estudo teve como objetivo analisar os fatores associados à mortalidade por causas inespecíficas e mal definidas no estado do Amazonas, de 2006 a 2012.

Métodos

O estado do Amazonas está localizado na região Norte do Brasil, constituindo-se como a maior unidade federativa do país com uma área de 1.559.161 km2 dividida em 62 municípios. De acordo com o censo demográfico de 2010, possuía 3.483.985 habitantes com 79% da população vivendo em áreas urbanas e 21% nas zonas rurais, dos quais 1.802.525 (52%) residindo na capital Manaus11.

Desenvolveu-se um estudo seccional, exploratório, baseado em série de registros de óbitos do SIM, sob gerência do Núcleo de Sistemas de Informações da Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas – NUSI/FVS AM. A base de dados foi gerada em novembro de 2014. Foram incluídos os óbitos não fetais de residentes no Amazonas, ocorridos no próprio estado entre 2006 e 2012 e com informação sobre a causa básica.

A causa básica de morte originalmente registrada nas DO (variável causada do SIM) foi classificada como bem definida, inespecífica ou mal definida, com base na tipologia proposta por Naghavi et al.12. As causas inespecíficas correspondem aos códigos “garbage” definidos no estudo “Global Burden of Disease”, incluindo diagnósticos indefinidos ou incompletos, de uso limitado em saúde pública para fins de planejamento e avaliação de medidas de prevenção8,13. São subdivididas em quatro grupos compostos por códigos residuais da CID10, a saber: 1) causas que não podem ser causa básica (excluídas as mal definidas - capítulo XVIII); 2) causas intermediárias; 3) causas terminais; e 4) causas não especificadas12. As causas mal definidas correspondem às categorias e subcategorias do capítulo XVIII da CID107.

Os municípios foram classificados em três categorias: capital, referência para as regionais de saúde e demais municípios14. Para fins de análise, a regional de saúde “Entorno de Manaus e Rio Negro” foi subdividida nas suas microrregionais e os municípios Manaus e São Gabriel da Cachoeira foram classificados, respectivamente, nas categorias “capital” e “municípios de referência” (Figura 1).

Figura 1 Regiões de saúde e municípios do estado de Amazonas. 

Calculou-se a mortalidade proporcional por causas inespecíficas e mal definidas, total e segundo categorias das variáveis explicativas selecionadas15. Foram identificadas as categorias (de três caracteres) da CID10 mais frequentes entre as causas inespecíficas e mal definidas, segundo tipo de município de ocorrência do óbito e para todo o estado. Em seguida foram estimadas razões de chances (odds ratios - OR) de mortalidade por causas inespecíficas e mal definidas, brutas e ajustadas por meio de modelo de regressão logística multinomial hierárquico16,17. No primeiro modelo foram incluídas variáveis distais, representando as dimensões do espaço (município de residência) e do tempo (ano de ocorrência). Em seguida foram acrescidas as variáveis intermediárias, do nível individual, de natureza demográfica (sexo, idade e situação conjugal) e socioeconômica (raça/cor e escolaridade). No terceiro modelo foram introduzidas as variáveis proximais referentes ao contexto em que foi efetuada a certificação das causas dos óbitos, a saber: assistência médica e/ou confirmação diagnóstica na ocasião da morte (definida pela combinação de respostas às variáveis assistência médica, confirmação diagnóstica por exames laboratoriais, cirurgia e necropsia), local de ocorrência, médico atestante e município de ocorrência. Para a variável escolaridade foi criada a categoria “não se aplica”, referente aos óbitos com idades inferiores a seis anos. As demais categorias referem-se ao modelo da DO vigente até 2010, em relação às quais os registros de 2011 em diante foram convertidos pelo SIM18. Quanto ao médico atestante, a categoria referente aos serviços de verificação de óbito (SVO) foi desconsiderada devido à inexistência destes serviços no Amazonas.

Os três níveis hierárquicos foram definidos com vistas à caracterização e diferenciação dos fatores distais, explicitados pelas dimensões espacial e temporal e suas variações, relacionadas aos padrões de mortalidade; intermediário, pautado na premissa de vigência de desigualdades sociais em saúde, por meio de variáveis socioeconômicas e demográficas; e proximal, representado por variáveis indicativas das condições relacionadas à assistência médica na ocasião da morte.

No modelo de regressão logística multinomial as categorias das variáveis explicativas foram inseridas como variáveis indicadoras (dummy)16. A inclusão da categoria “ignorado/em branco” teve como intuito verificar a associação entre falhas no preenchimento dos diferentes campos da DO e a qualidade da informação sobre a causa básica do óbito. Para a entrada e retenção das variáveis explicativas no modelo considerou-se a significância estatística da associação com causas inespecíficas e/ou mal definidas nos níveis de 20% e 5%, respectivamente19. A significância estatística foi determinada pelo teste de Wald e a qualidade do ajuste do modelo final pela análise de medidas de deviance19. Para todas as análises, foi utilizado o programa Stata 1220.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospital Alfredo da Mata – FUAM.

Resultado

A população de estudo compreendeu 90.439 registros de óbitos. Entre 2006 e 2012, a mortalidade proporcional por causas mal definidas e inespecíficas no AM foi, respectivamente, 16,6% e 9,1%. A proporção de mortes por causas mal definidas nas referências de regionais de saúde e nos demais municípios excedeu em cerca de duas e três vezes a da capital, respectivamente. A proporção por causas inespecíficas apresentou pequena variação segundo o tipo de município de ocorrência, correspondendo a 9,1% no AM. Entre as causas inespecíficas predominaram as causas intermediárias (5,3%), seguidas pelas não especificadas (1,9%) e pelas que não podem ser causa básica (1,5%). As causas terminais corresponderam a 0,3% de todos os óbitos no AM. Embora apresentando proporções distintas em relação ao estado, tal ordenação manteve-se inalterada segundo tipo de município de ocorrência do óbito, exceto nas referências de regionais de saúde, onde as causas que não podem ser causa básica foram mais frequentes que as não especificadas (Tabela 1).

Tabela 1 Mortalidade proporcional (%) segundo tipologia da causa básica* e município de ocorrência do óbito, estado do Amazonas, 2006 a 2012. 

Grupo de
causas
Município de ocorrência Total Amazonas
Capital Referência regional de saúde Demais
municípios
Causas bem definidas 79,5 69,9 58,2 74,3
Causas mal definidas 11,6 20,6 32,6 16,6
Causas inespecíficas 8,9 9,5 9,2 9,1
Causas que não podem ser causa básica 1,3 2,0 1,8 1,5
Causas intermediárias 5,4 5,5 4,6 5,3
Causas terminais 0,2 0,4 0,7 0,3
Causas não especificadas 2,0 1,6 2,1 1,9
Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Núcleo de Sistemas de Informações em Saúde, Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas - SIM/NUSI/FVS-AM.

*Naghavi et al.12.

Entre as causas inespecíficas, as categorias “insuficiência cardíaca” (I50), “outras septicemias” (A41) e “hipertensão essencial” (I10) revezaram-se nas três primeiras posições, totalizando de 1 a 2% de todas as mortes. Proporções mais elevadas de óbitos devido às duas categorias pertencentes às doenças do aparelho circulatório foram observadas fora da capital, onde as septicemias ocuparam a primeira posição. Em relação às causas mal definidas, totalizando quase 15% no AM sobressaíram-se as “mortes sem assistência” (R98) e as “outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade” (R99), respectivamente na primeira e segunda posição, exceto na capital onde os postos foram invertidos. Alternaram-se no terceiro posto os “outros sinais e sintomas relativos aos aparelhos circulatório e respiratório” (R09) e a “senilidade” (R54) (Tabela 2).

Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) segundo categorias da CID10* mais frequentes, por causas inespecíficas e mal definidas** e tipo de município de ocorrência, estado do Amazonas, 2006 a 2012. 

Grupo de Causas** Tipo de Município de ocorrênca Posição Categorias da CID10* Número de óbitos Proporção (%) em relação ao total de óbitos Total de óbitos
Causas inespecíficas Estado do Amazonas 1 I50 Insuficiência Cardíaca 1.211 1,3 90.439
2 A41 Outas septicemias 1.003 1,1
3 I10 Hipertensão essencial (primária) 986 1,1
Capital 1 A41 Outras septicemias 734 1,2 61.866
2 I50 Insuficiência cardíaca 713 1,2
3 I10 Hipertensão essencial (primária) 558 0,9
Sede de Regional 1 I50 Insuficiência cardíaca 214 1,8 12.194
2 I10 Hipertensão essencial (primária) 202 1,7
3 A41 Outas septicemias 130 1,1
Demais municípios 1 I50 Insuficiência cardíaca 284 1,7 16.379
2 I10 Hipertensão essencial (primária) 226 1,4
3 A41 Outas septicemias 139 0,9
Causas mal definidas Estado do Amazonas 1 R98 Morte sem assistência 8.584 9,5 90.439
2 R99 Outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade 4.773 5,3
3 R09 Outros sinais e sintomas relativos aos aparelhos circulatório e respiratório 662 0,7
Capital 1 R99 Outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade 3.696 6,0 61.866
2 R98 Morte sem assistência 2.685 4,3
3 R54 Senilidade 345 0,6
Sede de Regional 1 R98 Morte sem assistência 1.724 14.1 12.194
2 R99 Outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade 477 3,9
3 R54 Senilidade 115 0,9
Demais municípios 1 R98 Morte sem assistência 4.175 25,5 16.379
2 R99 Outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade 600 3,7
3 R09 Outros sinais e sintomas relativos aos aparelhos circulatório e respiratório 327 2,0

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Núcleo de Sistemas de Informações em Saúde, Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas - SIM/NUSI/FVS-AM.

*Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão.

**Naghavi et al.12.

A chance de causas inespecíficas de morte no AM diminuiu nos dois últimos anos do período analisado. Residir fora da capital mostrou-se positivamente associado às causas inespecíficas, com chances mais elevadas nos municípios que não são referência nas regionais de saúde (Tabela 3).

Tabela 3 Razões de chances (Odds Ratios -OR) ajustados de causas básicas de óbito inespecíficas e mal definidas* segundo fatores distais, intermediários e proximais, relacionados ao tempo e espaço, de natureza demográfica e socioeconômica e referentes ao contexto em que ocorreu a morte, estado do Amazonas, 2006 a 2012. 

Nível/Variável Causa básica do óbito
Inespecíficas Mal definidas
OR IC 95% OR IC 95%
Constante 0,18 0,12 0,26 0,03 0,02 0,05
Distal
Ano de ocorrência do óbito
2006 1,00 --- --- 1,00 --- ---
2007 1,00 0,91 1,09 0,86 0,80 0,91
2008 0,97 0,89 1,06 0,74 0,69 0,79
2009 0,99 0,90 1,08 0,74 0,69 0,79
2010 0,96 0,88 1,04 0,68 0,63 0,72
2011 0,86 0,78 0,93 0,61 0,57 0,65
2012 0,91 0,83 0,99 0,63 0,59 0,68
Município de residência
Capital 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Sede de regional 1,20 1,13 1,28 1,67 1,59 1,76
Demais municípios 1,37 1,29 1,45 2,84 2,73 2,96
Intermediário
Sexo
Masculino 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Feminino 1,10 1,05 1,16 1,02 0,98 1,06
Em branco/Ignorado 1,54 0,69 3,40 1,36 0,72 2,56
Faixa etária
0 a 9 anos 1,00 --- --- 1,00 --- ---
10 a 19 anos 0,55 0,43 0,72 0,82 0,64 1,06
20 a 29 anos 0,34 0,26 0,44 0,65 0,50 0,83
30 a 39 anos 0,44 0,34 0,56 1,04 0,82 1,33
40 a 49 anos 0,71 0,55 0,90 1,49 1,17 1,89
50 a 59 anos 0,84 0,66 1,07 1,93 1,52 2,44
60 a 69 anos 0,92 0,73 1,17 2,03 1,61 2,58
70 a 79 anos 1,01 0,80 1,28 2,61 2,06 3,30
80 a 89 anos 1,22 0,97 1,55 3,76 2,98 4,76
90 a 99 anos 1,37 1,06 1,75 6,07 4,77 7,71
100 anos e mais 1,44 0,99 2,10 7,86 5,81 10,64
Em branco/Ignorada 0,73 0,41 1,30 4,87 3,14 7,55
Raça/cor da pele
Branca 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Preta 1,15 0,99 1,32 1,43 1,24 1,63
Amarela 0,77 0,52 1,14 0,96 0,65 1,42
Parda 0,91 0,85 0,96 1,97 1,86 2,08
Indígena 0,91 0,80 1,04 3,10 2,82 3,40
Em branco/Ignorada 0,95 0,84 1,09 1,12 0,98 1,28
Situação conjugal
Solteiro 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Casado 1,05 0,98 1,12 0,67 0,63 0,70
Viúvo 1,00 0,93 1,09 0,66 0,62 0,70
Separado 0,94 0,78 1,12 0,61 0,51 0,72
União estável 0,86 0,71 1,03 0,82 0,72 0,93
Em branco/Ignorado 1,09 0,97 1,22 0,70 0,63 0,77
Escolaridade
Sem escolaridade 1,00 --- --- 1,00 --- ---
1a a 4a série 1,23 0,92 1,64 1,03 0,82 1,30
5a a 8a série 1,09 0,82 1,45 0,93 0,74 1,17
Médio 1,03 0,78 1,38 0,75 0,59 0,94
Superior incompleto 1,06 0,80 1,42 0,66 0,53 0,84
Superior completo 1,09 0,80 1,47 0,49 0,38 0,64
Não se aplica 0,48 0,34 0,70 0,88 0,64 1,22
Em branco/Ignorada 1,35 1,01 1,80 0,61 0,48 0,76
Proximal
Município de ocorrência
Capital 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Referência de regional de saúde 1,16 1,01 1,34 1,50 1,20 1,86
Demais municípios 1,31 1,16 1,48 1,52 1,29 1,79
Local de ocorrência
Hospital 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Outros estabelecimentos de saúde 1,40 1,11 1,76 3,48 2,86 4,23
Domicílio 0,86 0,80 0,92 6,29 5,86 6,74
Via pública 0,20 0,16 0,27 1,02 0,88 1,17
Outros 0,79 0,68 0,91 2,51 2,25 2,80
Em branco/Ignorado 1,18 0,64 2,18 4,44 2,94 6,69
Assistência médica e/ou confirmação diagnóstica
Não 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Sim 0,90 0,77 1,04 0,16 0,14 0,18
Em branco/Ignorado 1,11 0,96 1,29 0,87 0,79 0,96
Médico atestante
Assistente 1,00 --- --- 1,00 --- ---
Substituto 0,99 0,93 1,05 0,99 0,88 1,11
IML 0,48 0,43 0,53 7,16 6,49 7,90
Outros 0,82 0,76 0,88 1,51 1,38 1,66
Em branco/Ignorado 0,83 0,75 0,92 9,18 8,42 10,02

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Núcleo de Sistemas de Informações em Saúde, Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas - SIM/NUSI/FVS-AM.

*N aghavi et al.12.

** OR: Odds Ratio; IC95%: Intervalo de 95% de confiança.

Entre os óbitos das mulheres a chance de causas inespecíficas foi 10% mais elevada em comparação aos dos homens. Não foi observada associação com ausência de informação sobre o sexo. As idades entre 10 e 49 anos mostraram-se associadas a chances menores de causas inespecíficas, em especial dos 20 aos 29 anos, em que a redução foi de aproximadamente 65% em relação à faixa de 0 aos 9 anos. A cor parda foi a única entre as categorias de raça/cor da pele a apresentar associação, com redução de cerca de 10% em relação à cor branca. Quanto à escolaridade, as categorias “não se aplica” e “ignorado/em branco” mostraram-se associadas a chances, respectivamente, 52% menores e 37% mais elevadas em relação ao grupo que nunca frequentou escolas. Não se observou associação com situação conjugal (Tabela 3).

A ocorrência da morte fora da capital aumentou a chance de mortalidade por causas inespecíficas em cerca de 16% e 31%, respectivamente nas referências de regionais de saúde e nos demais municípios. Em relação aos óbitos hospitalares a chance de causas inespecíficas foi 1,4 vezes maior quando as mortes ocorreram em outros estabelecimentos de saúde, e menor entre os óbitos domiciliares (14%), ocorridos em outras localizações (21%) e, principalmente, em vias públicas (80%). Comparativamente aos médicos assistentes, as chances de causas inespecíficas foram cerca de 50%, 18% e 17% menores quando os óbitos foram atestados, respectivamente, por legistas do Instituto Médico Legal (IML), por outros médicos e quando não havia informação sobre o médico atestante. O preenchimento da DO por médicos substitutos assim como o registro de assistência médica não interferiram na chance de mortalidade por causas inespecíficas (Tabela 3).

A chance de mortalidade por causas mal definidas diminuiu ao longo do período analisado. Em relação a 2006, a redução foi em torno de 15% em 2007, 25% em 2008 e 2009, e entre 30% e 40% a partir de 2010. Residir nas referências de regionais de saúde e nos demais municípios elevou em 1,7 e 2,8 vezes a chance de causas mal definidas, respectivamente, em relação à capital (Tabela 3).

Não se observou associação com o sexo. A respeito da idade, em relação à primeira década de vida, a chance de óbito por causas mal definidas diminuiu entre os 20 e 29 anos em 35%. Chances mais elevadas e de maneira crescente foram observadas a partir dos 40 anos chegando a alcançar valores aproximadamente quatro, seis e oito vezes mais altos nas faixas de 80 a 89, 90 a 99 e 100 anos e mais, respectivamente, em relação à de 0 a 9 anos. A ausência do registro da idade resultou em chance quase cinco vezes maior de causa mal definida. Quando assinaladas na DO, as categorias de raça/cor da pele preta, parda e indígena mostraram-se associadas a chances cerca de 40%, 100% e 210% vezes maiores, respectivamente, quando comparadas à cor branca. Em relação à condição de solteiro, reduções da ordem de 30 a 40% foram observadas para as categorias “casado”, “viúvo”, “separado” e na falta de informação sobre a situação conjugal, e de 18% para “união estável”. A chance de causas mal definidas variou inversamente em relação ao nível de escolaridade, a partir da categoria “ensino médio” até “superior completo”. A escolaridade não informada resultou em chance 40% mais baixa (Tabela 3).

Morrer fora da capital, independentemente do tipo de município, implicou em chances 1,5 vezes mais altas de causas mal definidas. Falecer fora dos hospitais, exceto quando em via pública, também mostrou-se associado a chances mais elevadas, 6,29 vezes maior entre os óbitos domiciliares. A falta da informação sobre o local de ocorrência do óbito aumentou cerca de 4,4 vezes a chance de causas mal definidas. O registro de assistência médica e/ou confirmação diagnóstica na ocasião da morte reduziu em 84% a chance de causas mal definidas, ao passo que o preenchimento da declaração de óbito por legistas do IML e por outros médicos a elevou em aproximadamente 7,2 e 1,5 vezes, respectivamente. Nas declarações sem informação sobre o médico atestante, a chance foi 9,2 vezes maior em relação às certificadas pelo médico assistente (Tabela 3).

Discussão

Em média, cerca de um em cada quatro óbitos de residentes no AM e ocorridos no próprio estado entre 2006 e 2012 apresentou algum grau de indeterminação no registro da causa básica no SIM, com predomínio das causas mal definidas em relação às inespecíficas. Dos fatores investigados, apenas situação conjugal e assistência médica não apresentaram associação com a ocorrência de causas inespecíficas, e sexo com a de mal definidas.

As causas mal definidas se concentraram em duas categorias, mortes sem assistência, notadamente fora da capital, e as outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade, a mais frequentemente certificada em Manaus. O predomínio das duas categorias, assim como as respectivas ordenações inversas em Manaus e fora da capital, também foram observados em análise da mortalidade na população idosa brasileira21. Em Belo Horizonte, MG, as outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade (R99) foram certificadas em 5% das mortes entre 2011 e 201322. Quanto às causas inespecíficas mais frequentes no AM entre 2006 e 2012, a hipertensão essencial (I10) e as septicemias não especificadas (A41.9) apresentaram proporções semelhantes em Belo Horizonte22 e a insuficiência cardíaca (I50) se destacou entre as mortes de idosos brasileiros21.

Os resultados por ora descritos devem ser interpretados à luz das relações entre os fatores associados à indeterminação da causa de morte, concebidas segundo o modelo de regressão hierárquica formulado. No nível distal, as dimensões do tempo e do espaço refletem a influência das políticas e ações de saúde implementadas sobre o sistema de saúde e as informações sobre mortalidade.

A qualidade das informações sobre causas de morte na capital foi melhor do que no restante do estado. Variação semelhante foi reportada por Kanso et al.21 para a população idosa no AM. Ainda assim, a mortalidade proporcional por causas mal definidas observada em Manaus é elevada, tanto no presente estudo como por outros autores, situando-se em torno de 12%, quatro vezes acima da média nacional e a mais alta entre as capitais brasileiras22.

As causas inespecíficas ocorreram em menor frequência comparativamente às mal definidas no AM, e com pouca variação entre a capital e os demais municípios, resultados estes similares aos observados para a população idosa do estado em 200721. Estimativa mais elevada (18,5%) foi reportada por Ishitani et al.22 entre 2011 e 2013, mais que o dobro do verificado no presente estudo, possivelmente devido a diferenças metodológicas na seleção dos códigos da CID10.

A redução da ocorrência de causas mal definidas foi acompanhada pela queda do sub-registro de óbitos no Amazonas, de 21,0%, em 2006, para 13,4%, em 201223. Embora somente em 2011 e 2012 a ocorrência de causas inespecíficas também declinou. Resultados de diferentes estudos baseados em metodologias distintas convergem no sentido do aumento da cobertura do SIM e da melhoria da qualidade da informação sobre causas de morte nas últimas décadas em todo o país, com avanços expressivos nos estados das regiões Norte e Nordeste em períodos mais recentes24,25. Investigações adicionais são necessárias para esclarecer em que medida a melhoria da informação ocorreu em decorrência da captação de óbitos inicialmente não registrados - redução do sub-registro - acompanhada pela determinação das causas básicas e/ou se a investigação dos óbitos registrados sem causa definida resultou na recuperação da informação sobre a causa básica.

O aprimoramento do SIM é resultado das iniciativas empreendidas nas últimas décadas com vistas à qualificação dos registros contínuos de mortalidade no Brasil25,26. Todavia, a elevada mortalidade proporcional por causas mal definidas no AM observada no presente estudo, assim como por outros autores no mesmo período, reforça a necessidade de investimentos contínuos com vistas à sua redução, assim como do sub-registro e da irregularidade das informações. Em 10% dos municípios do AM a mortalidade proporcional por causas mal definidas ficou acima de 47,2% entre 2008 e 2010, configurando a pior situação entre as unidades da federação25.

A maior cobertura da rede de saúde, assim como a concentração da assistência de maior complexidade em Manaus podem servir como explicação para a elevação das chances de indeterminação do registro da causa básica do óbito fora da capital. O aumento das chances de causas inespecíficas e mal definidas entre as referências de regionais de saúde e os demais municípios, e destes em relação à capital, possivelmente reflete as variações estruturais da rede de atenção em saúde. Em especial, a associação entre causas mal definidas e residência fora da capital, mais intensa nos municípios que não são referências regionais, pode ser indicativa da existência de restrições de oferta de e/ou acesso a serviços de saúde27, localizados em regra - quando existentes - nas sedes municipais. No AM, acresce-se ainda as longas distâncias a serem percorridas, usualmente por via fluvial e sujeitas, frequentemente, a limitações de ordem sazonal e financeira28.

Reforçam a suposição acerca da relação com a restrição de oferta de e/ou acesso a serviços de saúde as elevadas parcelas de “mortes sem assistência” (R98) e por “outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade” (R99)29, assim como as expressivas elevações da chance de causas mal definidas nas DO não preenchidas por médicos – nas situações em que não há médico na localidade e no momento da ocorrência da morte – e entre os óbitos ocorridos fora de hospitais, exceto em vias públicas, assim como a sua intensa redução frente a existência de assistência médica e/ou confirmação diagnóstica na ocasião da morte. Já as causas inespecíficas, por serem caracterizadas pelos diagnósticos incompletos, pressupõem a certificação do óbito por profissionais médicos, o que pode explicar a ausência de associação com a existência, ou não, de assistência médica no momento do óbito. Relações semelhantes entre ocorrência hospitalar e qualidade da certificação de causas de morte foram observadas em Belo Horizonte, MG22, assim como para a população idosa brasileira21.

Ajustadas pelas variáveis distais, as associações identificadas no nível intermediário expressam as relações entre desigualdades demográficas e socioeconômicas e a qualidade das informações sobre mortalidade por causas.

A relação entre mortalidade por causas definidas e idade está de acordo com o relatado a partir de diferentes estudos realizados no país. Entre as possíveis explicações salienta-se a dificuldade de estabelecer uma causa básica frente a concomitância de múltiplas morbidades, situação comum entre os idosos30,31.

A redução das chances de causas inespecíficas nas faixas de idade entre 10 e 49 anos e no sexo masculino podem estar associadas à ocorrência de mortes por causas não naturais, sabidamente mais elevada entre homens adultos jovens32. As causas externas tendem a ser mais bem definidas em relação às naturais, seja no momento da certificação ou no da codificação, quando se costuma dispor de informações adicionais a respeito das circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal, registradas em boletins de ocorrência policial ou acessíveis em jornais e outros meio de divulgação, como a internet33,34.

A associação entre mortalidade por causas mal definidas e fatores socioeconômicos, como cor da pele não branca e baixa escolaridade, também foi relatada por diferentes autores21,31,35, refletindo situações de exclusão e restrição de acesso a serviços de saúde. Diferentemente do observado no AM, em tais estudos verificou-se também excesso de mortalidade sem determinação da causa em mulheres, mas não em relação à situação conjugal.

Em comparação à condição de solteiro, todas as categorias de situação conjugal associaram-se a chances menores de causas mal definidas. No caso da união estável, a magnitude da redução foi intermediária quando comparada às categorias casado, viúvo e separado. Deve ser considerada a influência, a partir de 2010, quando a opção união estável foi introduzida na DO, do possível deslocamento de registros anteriormente assinalados como solteiro18.

A associação entre a condição de solteiro e risco mais elevado de causas mal definidas também foi reportada em estudo de coorte ocupacional realizado nos EUA, atribuída ao isolamento frente à inexistência de laços parentais, e intensificada com a ocorrência do óbito em domicílio, sem a presença de outras pessoas36. Todavia, a associação entre mortalidade e a situação de solteiro parece não se restringir às causas mal definidas, conforme relatos de outros estudos37,38. Padrões comportamentais específicos assim como o impacto potencial das consequências psicológicas relacionadas à condição de solteiro foram aventados como possíveis explicações38.

Na população idosa brasileira as causas inespecíficas, ainda que em menor grau, mostraram-se associadas à raça/cor da pele não branca e baixa escolaridade21, em desacordo com os resultados para o AM. Entre as possíveis explicações para os resultados discordantes observados, há que se considerar as diferenças metodológicas entre os dois estudos, como as populações alvo e os períodos analisados, assim como as distintas definições de causas inespecíficas utilizadas. Por outro lado, estruturas de confundimento poderiam justificar a inexistência de associação com indicadores de nível socioeconômico como, por exemplo, a maior concentração de população indígena nos municípios que não são referências regionais.

Após ajustadas segundo os níveis distal e intermediário, as associações com as variáveis proximais indicam a influência da assistência médica e/ou confirmação diagnóstica sobre a qualidade dos registros de mortalidade.

O aumento da chance de causas mal definidas frente à certificação do óbito pelo IML está possivelmente relacionado à inexistência de serviços de verificação de óbito (SVO) no AM. No estado de São Paulo a menor mortalidade proporcional por causas mal definidas nos municípios com SVO foi explicada pela elevada frequência de realização de necropsias entre os óbitos avaliados inicialmente como devidos a causas naturais, resultando no esclarecimento da causa mortis em mais de 90% das vezes39. Em João Pessoa, PB, a implantação do SVO foi seguida por redução de 78% dos óbitos sem causa definida40. Em Pernambuco a contribuição dos SVO, além do esclarecimento das causas de mortes, estendeu-se para o aprimoramento da vigilância epidemiológica por meio da notificação oportuna de doenças de notificação compulsórias, mortes maternas, fetais e infantis41. Todavia, a relação custo-efetividade da implantação de uma rede de SVO no Amazonas deve ser considerada, especialmente nos municípios que não a capital, caracterizados por baixa densidade demográfica, longas distâncias das sedes municipais e dificuldades de locomoção.

A ampliação da rede de atenção primária por meio da estratégia de saúde da família (ESF), em curso em todo o país, pode contribuir para a melhoria dos registros de causas de morte26,42. Uma vez realizados os princípios da integralidade e da continuidade do cuidado à saúde pelas equipes de saúde da família, especialmente se amparadas por uma rede de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico ambulatoriais e hospitalares, esperar-se-ia o aprimoramento da capacidade de diagnóstico pelo sistema de saúde. Somada à implantação de uma rede de SVO, a expansão da ESF traz consigo o potencial para uma melhor certificação das causas de morte, em especial frente a ocorrência de óbitos domiciliares e nos municípios que não são referências regionais no AM, em grande parte desprovidos de coberturas adequadas de assistência médica.

As coberturas insuficientes da ESF verificadas no AM durante o período por ora analisado – cerca de 32% em Manaus e 48% nos municípios restantes43, podem explicar, ao menos em parte, a elevação das chances de causas mal definidas entre as mortes ocorridas em domicílio e fora da capital. Por sua vez, a implantação da investigação de óbitos por causas mal definidas44 assim como a descentralização da coordenação do SIM para os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI)45, podem ter contribuído para a redução das causas mal definidas observada a partir de 2006. Todavia, investigações adicionais são necessárias para avaliar a participação efetiva dessas ações para a qualificação do SIM no AM e em todo o país.

Considerando que o presente estudo utilizou dados do sistema de informação sobre mortalidade é importante ressaltar que elementos como sub-registro e incompletude podem interferir nos resultados, tendo em vista as suas prováveis naturezas não aleatórias46. A associação positiva entre incompletude dos campos referentes a diferentes variáveis explicativas selecionadas no presente estudo e causas mal definidas sugere que a má certificação das causas do atestado médico de óbito tende a ser acompanhada por um preenchimento inadequado das DO de maneira mais ampla. Resultados semelhantes foram observados na população idosa brasileira conforme relatado por Kanso et al.21. O comprometimento insuficiente dos médicos no preenchimento da DO, em especial das causas de morte, remete à necessidade de sensibilização e capacitação permanentes, com início à época da graduação8,43. Há que se considerar, entretanto, a influência de aspectos de natureza gerencial sobre a ocorrência de erros, assim como de incompletudes, tais como as mudanças no modelo da DO e as atualizações do SIM, e de infraestrutura, relacionados à transmissão em rede dos dados.

O presente estudo apresenta limitações, entre as quais a natureza secundária dos registros de óbitos utilizados. Em especial, a validade da informação sobre a causa básica da morte pode ser comprometida de diferentes formas, seja por falhas no processo de diagnóstico, de certificação na declaração de óbito, de codificação47, de processamento e de transferência de bases de dados. No caso do AM, o sub-registro de óbitos, embora em declínio, era ainda expressivo no período analisado no presente estudo. Os resultados, portanto, devem ser entendidos como restritos ao subconjunto dos óbitos registrados no SIM.

Conclusão

Os achados do presente estudo apontam para uma tendência de melhoria da qualidade da informação sobre causa de morte no AM de 2006 a 2012, apesar da elevada mortalidade proporcional por causas sem determinação da causa básica ainda verificada. A distribuição das mortes por causas mal definidas e inespecíficas não ocorreu aleatoriamente, mostrando-se associada às dimensões espaço-temporais, a fatores demográficos e socioeconômicos e à assistência médica na ocasião do óbito.

Em que diz respeito aos fatores associados à mortalidade por causas mal definidas e inespecíficas, o modelo de predição aqui proposto deve ser considerado pelo sistema de saúde em seus diferentes níveis com vistas ao aprimoramento da qualidade dos registros de causas de morte no AM. Ressalta-se a importância do desenvolvimento de modelos de análise específicos para os diferentes cenários socioeconômicos, demográficos e de saúde, considerando a escassez de estudos a respeito da qualidade das informações sobre mortalidade, voltados para a realidade da região Norte do Brasil.

A relevância dos registros de mortalidade de boa qualidade deve ser permanentemente enfatizada nos cursos de graduação em medicina e por meio de iniciativas voltadas à educação continuada, destacando-se a responsabilidade do médico pelo correto preenchimento da declaração de óbito. Conceitos relativos ao registro de causas de morte, tais como causa básica, intermediária, terminal, contribuinte e associada devem ser periodicamente revistos e discutidos, sempre que possível, à luz das experiências cotidianas acumuladas ao longo da prática médica.

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