Introdução

Desde o surgimento dos primeiros casos de AIDS, registrados no início da década de 1980, até os dias atuais, ocorreu um aumento expressivo no número de casos e a estimativa global é que 35,3 (32,2-38,8) milhões de pessoas viviam com AIDS em 2012. Contudo, a despeito do aumento da prevalência, houve uma redução de 33% na incidência que passou de 3,4 (3,1-3,7) milhões em 2001 para 2,3 (1,9-2,7) milhões em 2012, tendo o mesmo acontecido com o número de mortes por AIDS que passou de 2,3 (2,1-2,6) milhões em 2005 para 1,6 (1,4-1,9) milhão em 2012 ¹.

No Brasil, a estimativa para o ano de 2012 era de que 718 mil pessoas viviam com AIDS e só naquele ano foram notificados 39.185 novos casos de AIDS, sendo verificado um coeficiente de mortalidade por AIDS de 5,5 por 100 mil habitantes e tendo sido registrado um total de 11.896 óbitos ².

A eficácia da terapia antirretroviral altamente potente (TARV) para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) já está bem estabelecida na literatura científica, porém a efetividade dela depende especialmente da adesão dos pacientes aos medicamentos antirretrovirais ^3,4,5. Estudos indicam a necessidade de níveis elevados de adesão às drogas para a redução da replicação do HIV no sangue circulante ⁶. Muito tem sido feito com o objetivo de reduzir a morbidade e manter a qualidade de vida dos portadores do HIV ^7,8. Os estudos que se baseiam na supressão viral referem que, para o indivíduo com AIDS atingir a supressão viral, o percentual de adesão aos esquemas terapêuticos deve ser de pelo menos 80% ^9,10.

A não adesão ou baixa adesão ao uso da TARV implica a falência dos esquemas básicos de tratamento. Esse quadro pode estabelecer a necessidade de esquemas terapêuticos considerados de resgate no Brasil, e eles são mais complexos e geralmente exigem um número maior de comprimidos. Ela pode ser considerada uma ameaça nos planos individual e coletivo levando ao comprometimento da efetividade da terapia medicamentosa e favorecendo a disseminação de vírus que apresentem resistência aos medicamentos disponíveis, respectivamente, além do impacto para as políticas públicas de oferta de medicamentos antirretrovirais e para o sistema de saúde ^{5,11,12,13,14,15}.

A falta da adesão entre os usuários da terapia ainda favorece o dano ao sistema imunológico, que se reflete em baixos níveis de LTCD4+, que tem como consequências a progressão para a AIDS e o aumento da chance de manifestação de infecções oportunistas ^14,16.

O acompanhamento dos indivíduos vivendo com HIV/AIDS nos serviços de saúde tem mostrado que a irregularidade no uso dos antirretrovirais é uma condição presente na vida das pessoas que utilizam esses medicamentos ¹⁷. O Consenso Brasileiro para a Terapia Antirretroviral ¹⁸ (p. 31) aponta que a adesão “não é um processo linear, dificuldades ocorrem ao longo do tempo com momentos de maior ou menor adesão para todos os usuários”. Portanto, não é uma característica do usuário ser aderente, mas sim uma condição de estar aderente.

De acordo com Carvalho et al. ¹⁹, a adesão ao tratamento antirretroviral (ARV) é a efetiva tomada da medicação segundo o prescrito pelo profissional de saúde. Ela está diretamente relacionada com a aceitação da doença e é influenciada pelo contexto sociocultural em que o indivíduo está inserido ^14,19.

Para o Ministério da Saúde, a adesão é um processo dinâmico e multifatorial que abrange aspectos físicos, psicológicos, sociais, culturais e comportamentais ²⁰. Entretanto, não há uniformidade de critérios para a adesão aos antirretrovirais. Aqueles que estudam a TARV têm adotado vários tipos de métodos e de definições de categorias de adesão. A adesão pode ser aferida por método direto e indireto. No primeiro caso, DOT (directly observed therapy), são observados os níveis séricos dos medicamentos antirretrovirais ou de seus metabólitos. É um método caro e mede a adesão recente, porém é a única forma de se avaliar diretamente a quantidade ingerida dos medicamentos. No método indireto, a adesão é avaliada por meio de entrevistas, autorrelato do paciente, registros da farmácia e contagem de pílulas ^21,22,23.

Um estudo epidemiológico realizado em 27 unidades de saúde no Estado de São Paulo, Brasil, envolvendo 8.580 usuários encontrou uma prevalência de adesão de 69% ¹¹. A mesma autora realizou outro estudo para avaliar a adesão no Brasil e foram incluídos sete estados nos quais foi investigando um total de 87 mil indivíduos. Nesse estudo, foi verificada uma prevalência de adesão de 75% entre indivíduos atendidos nas unidades de saúde avaliadas ²⁴.

Fatores que influenciam a adesão à TARV são descritos como aqueles relacionados ao indivíduo, à presença de comorbidades, ao esquema de TARV prescrito e ao serviço de saúde no qual o indivíduo é acompanhado ^{7,11,12,19,25,26,27}. Bonolo et al. ²⁸ destacaram a associação da não adesão com características sociodemográficas, acesso e uso de serviços de saúde, fatores psicossociais, percepção da doença e fatores relacionados ao tratamento. Silva et al. ²⁹ encontraram associação entre não adesão e uso de álcool, baixa renda familiar e tempo de diagnóstico de AIDS entre 1 e 3 anos.

Brito et al. ¹² sugerem que a não adesão é um problema crítico durante os seis primeiros meses seguintes ao início da terapia ARV em indivíduos virgens de tratamento, com baixo grau de escolaridade e, especialmente, entre os que têm história de tratamento psiquiátrico e uso de drogas lícitas ou ilícitas até um ano antes de iniciar a TARV.

Ainda que a prevalência e as implicações da não adesão venham se tornando cada vez mais conhecidos ^30,31, estudos sobre esse tema ainda são recentes e escassos no Brasil, particularmente na Região Nordeste. Assim, este estudo teve como objetivo investigar fatores associados à não adesão à TARV nos primeiros seis meses de tratamento de pacientes com HIV/AIDS.

Métodos

A unidade de saúde onde foi realizado o estudo é uma instituição pública do Sistema Único de Saúde (SUS), pertencente à Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB) e ligada à Superintendência de Atenção Integral à Saúde (SAIS); está localizada no bairro do Garcia, em Salvador; promove atividades de diagnóstico, assistência e pesquisa com atenção voltada aos portadores de doenças sexualmente transmissíveis e do HIV, causador da AIDS, cujo objetivo consiste em assegurar uma atenção de excelência e melhoria da qualidade de vida dos usuários.

Trata-se de um estudo de corte transversal de pacientes atendidos no Centro Estadual Especializado em Diagnóstico, Assistência e Pesquisa (CEDAP), unidade de referência para o cuidado em HIV/AIDS na cidade de Salvador.

No CEDAP, entre os anos de 2000 e 2012, foi notificado um total de 3.270 casos de AIDS. Dentre eles, 332 apenas no ano de 2012. Esse total representa 40% de todos os casos de AIDS notificados no Estado da Bahia. Dos 332 casos, 201 (60,6%) correspondem ao sexo masculino, com uma razão entre os sexos masculino/feminino de 1,5 ³².

Entre 2 de janeiro e 30 de dezembro de 2009 chegaram à farmácia um total de 281 pacientes com AIDS, virgens de tratamento ARV, matriculados na unidade e que tiveram sua primeira prescrição da TARV. Desse total, foram incluídos no estudo 216 pacientes adultos, com idade igual ou superior a 13 anos, de ambos os sexos, dos quais foram coletados dados de um período mínimo de seis meses.

Do total de 281 pacientes que atendiam aos critérios de inclusão do estudo, 6,4% (18) foram transferidos para outras unidades dispensadoras de ARV em menos de seis meses após iniciar a terapia. Entre eles, 1,8% (cinco) evoluiu para óbito em menos de seis meses da TARV, para 1,4% (quatro) não foi possível coletar os dados necessários para a análise, pois eram acompanhados por médicos que não trabalhavam na unidade, e 38 pacientes (15%) abandonaram a terapia, após iniciá-la, permanecendo sem efetuar nova retirada de medicamentos por três meses ou mais da data prevista. Desse modo, foram analisados os dados de 216 pacientes.

Os dados foram coletados em formulário próprio, adaptado do instrumento de coleta de dados criado por Brito et al. ¹². Em seguida, para o seu preenchimento, foi realizada uma revisão dos prontuários clínicos de cada indivíduo e dos registros individuais de dispensação dos medicamentos que se encontram na farmácia da unidade.

Para assegurar a medida da não adesão de todos os incluídos, foram coletados dados até o dia 30 de junho de 2010. Essa variável de desfecho foi então construída com base nos registros de retirada de medicamentos na farmácia, de acordo com o agendamento de cada paciente. Para a primeira retirada, foi considerada a data da primeira dispensação posterior à prescrição médica dos ARV. Considerou-se um atraso máximo de sete dias em cada mês para a retirada. Para cada paciente foi construído um indicador binário com valores “0” e “1” para classificar seu estado de adesão. O valor “0” correspondeu ao não comparecimento à farmácia para a retirada de medicamentos na data agendada; o valor “1” correspondeu ao comparecimento. Foi obtido para cada indivíduo, ao final de seis meses de acompanhamento, um índice que variou entre 0 e 6, dado pela soma do indicador binário. Para fins analíticos, os pacientes foram agrupados em dois estratos: “adesão” – aqueles que obtiveram índice ≥ 5, e “não adesão” – aqueles que obtiveram índice < 5.

As variáveis independentes foram classificadas em três grupos: sociodemográficas (idade, sexo, estado civil, orientação sexual, escolaridade, situação de emprego/renda, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas); clínicas (contagem de células TCD4+ no início da TARV, início da TARV com sintomatologia, tempo entre o diagnóstico de HIV e diagnóstico de AIDS, início da TARV em internamento hospitalar e internamento hospitalar até seis meses antes do início da TARV), e relacionadas aos medicamentos (número de comprimidos/dia, esquema terapêutico, uso contínuo de outros medicamentos e reações adversas aos medicamentos).

Inicialmente, foi realizada análise descritiva da população de estudo, seguida de análise bivariada para verificar a associação entre não adesão e demais variáveis do estudo por meio do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Para as variáveis que se mostraram associadas à não adesão na análise bivariada, foi feita análise multivariada com estimativa de odds ratios (OR) e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), utilizando a regressão logística. Para compor o modelo logístico final, foram incluídas as variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente significantes ou borderline ao nível descritivo do valor de p = 0,05, entre aqueles aderentes e não aderentes a TARV. As análises foram realizadas com o programa Stata versão 10 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos), licenciado para o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA).

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do ISC/UFBA, registrado sob o número 036-10 e recebeu aprovação pelo parecer de número 034, em 29 de julho de 2010.

Resultados

A prevalência de não adesão no período do estudo foi de 25%, com uma tendência de crescimento nos meses de acompanhamento, a despeito de uma leve queda no quarto mês, conforme pode ser observado na Figura 1. Entre os 216 pacientes, 65,2% eram do sexo masculino, média de idade de 37,8 ± 9,5 anos, variando entre 1 e 70 anos, e 62,5% tinham 34 anos ou mais; 68% eram solteiros ou viviam sozinhos, 65,3% referiram ter mais de 8 anos de estudo e 56,9% estavam empregados ou tinham renda fixa; 64% se declararam heterossexuais, 61,5% declararam ingerir algum tipo de bebida alcoólica no início da terapia, 75,1% reportaram não uso de cigarro no início da terapia e 93,7% referiram nunca ter utilizado drogas ilícitas.

Figura 1 Adesão à terapia antirretroviral altamente potente (TARV) ao longo dos seis primeiros meses de tratamento. 

Os pacientes apresentaram valor médio de contagem de células TCD4+ de 191,9 ± 163,7 células/mm³, oscilando entre 2 e 1.433 células/mm³. Mais da metade (64%) apresentava alguma sintomatologia característica da AIDS e/ou de doenças oportunistas e 50% iniciaram o tratamento com o valor dos linfócitos TCD4+ < 200 células/mm³. O tempo transcorrido entre o diagnóstico de HIV e a notificação de AIDS variou de 0 a 107,2 meses com mediana de 7,8 meses. Em relação à hospitalização, 5,2% dos pacientes iniciaram a terapia ARV durante internamento hospitalar.

Considerando os últimos seis meses antes do início da TARV, 19,9% dos pacientes estiveram hospitalizados por algum motivo relacionado à AIDS, 31,6% apresentaram reações adversas aos antirretrovirais (RAM), 11,6% dos pacientes faziam uso crônico de drogas para o controle de alguma outra doença. Para 87,9% dos pacientes, a TARV foi prescrita com quatro comprimidos ao dia e 64,4% dos pacientes iniciaram a TARV com dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) associados a um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) e 35,6% iniciaram a terapia com dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) e um inibidor da protease. Tais esquemas estão de acordo com a recomendação de terapia inicial preconizada pelo Ministério da Saúde e com os resultados encontrados na literatura ^5,33.

A análise dos dados revela que no grupo de indivíduos que não aderiram à TARV, 50% eram mais jovens (p = 0,03) e 46,3% tinha menos de oito anos de escolaridade (p = 0,04). A não adesão também foi maior entre aqueles que referiram uso de drogas ilícitas (11,3%), mas a diferença estatística foi borderline ao nível descritivo (p = 0,05), conforme a Tabela 1.

Como pode ser constatado na Tabela 2, os pacientes que tiveram o diagnóstico de AIDS num período superior a seis meses após receberem o diagnóstico de infecção pelo HIV apresentaram maior prevalência de não adesão (p = 0,001), em comparação com aqueles para os quais os dois diagnósticos ocorreram em um intervalo de tempo inferior a seis meses.

Considerando a idade, os pacientes com menos de 34 anos apresentaram 2,2 vezes mais chances de não aderir à terapia do que aqueles com 34 anos ou mais (p = 0,039). Quanto à escolaridade, os pacientes que informaram ter menos de oito nos de estudo também tem 2,2 vezes mais chance de falhar na adesão à TARV do que aqueles com oito anos ou mais de estudo (p = 0,037) (Tabela 3).

Os pacientes que cursaram com alguma reação adversa aos ARV apresentaram 2,4 vezes mais chance para a não adesão do que aqueles que não tiveram reação adversa no início da terapia (p = 0,024). Aqueles que informaram uso de drogas ilícitas na vida apresentaram 2,6 vezes mais chance de não aderir à terapia em relação àqueles que não referiram uso de drogas ilícitas ao longo da vida, porém esse resultado não atingiu a significância estatística (p = 0,192) (Tabela 3).

A variável tempo entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e o diagnóstico de AIDS foi a variável mais fortemente associada à não adesão. Os pacientes com um intervalo de tempo superior a seis meses entre os dois diagnósticos apresentaram quase quatro vezes mais chance de não adesão à TARV [aOR = 3,9 (p = 0,001)].

A hospitalização ligeiramente anterior ao início do tratamento parece ter funcionado como um “fator de proteção” para a adesão. Entre os indivíduos que se hospitalizaram até seis meses antes do início da terapia a chance de aderir ao tratamento foi 75% maior que aqueles que não se hospitalizaram ou se hospitalizaram há mais de seis meses antes do início da TARV [aOR = 0,25 (p = 0,033)].

Discussão

A prevalência de não adesão, estimada em 25%, corrobora com os resultados encontrados em outros estudos realizados no Brasil ^19,23,28,34, contudo o sucesso da TARV requer níveis elevados de adesão ³. Vale ressaltar que esta investigação utilizou como parâmetro de medida da adesão apenas os registros de retirada da farmácia, o que representa uma limitação do estudo.

Em revisão sistemática, realizada pelo grupo de pesquisa do Projeto ATAR, a prevalência média de não adesão foi de 32,8% ³⁵. A baixa adesão encontrada pode contribuir para explicar o aumento no uso de esquemas terapêuticos de resgate devido ao desenvolvimento de resistência viral aos esquemas iniciais, geralmente ocorridas em consequência da falta de adesão ^36,37,38.

Embora o seguimento tenha sido de apenas seis meses, aproximadamente 15% dos pacientes abandonaram o tratamento nesse período. Apesar desse elevado índice de abandono da TARV, não foram identificadas ações voltadas para a resolução do problema. Investigar os motivos que levam os pacientes a abandonar a terapia tão precocemente e desenvolver estratégias para promover a redução das taxas de abandono pode contribuir para a excelência dos serviços prestados aos pacientes acompanhados pela unidade de saúde.

A manifestação de reações adversas aos ARV foi um dos principais preditores da não adesão encontrados no presente trabalho. A manifestação de reações adversas associadas à terapia tem sido relatada em diversos trabalhos, sendo muitas vezes responsável pela mudança precoce do esquema terapêutico inicial e também pode estar relacionada com o abandono de terapia ^{28,33,34,36,39}.

O elevado índice de pacientes com sinais de imunodeficiência ou de infecção oportunista (63,4%) e com valores de linfócitos TCD4+ < 200 células/mm³ (50%) sugerem um início tardio da terapia medicamentosa e revelam que existem barreiras para o acesso ao diagnóstico e tratamento da AIDS em momento oportuno. O cenário encontrado contrasta com o proposto pelo Ministério da Saúde, que é de fácil acesso ao diagnóstico, assistência e tratamento do HIV/AIDS e merece uma investigação mais aprofundada. Pacientes com células TCD4+ < 200 células/mm³ e assintomáticos tendem a não aderir à TARV ^16,35,40,41.

É necessário envidar esforços para identificar os obstáculos que se antepõem aos pacientes, retardando sua chegada aos serviços de saúde.

Entre os pacientes avaliados, foi verificado um elevado índice de desemprego ou falta de renda fixa (43%) e baixo nível de escolaridade dos indivíduos, considerando que 35% apresentaram menos de oito anos de estudo. Esses dados podem indicar um baixo nível socioeconômico, como também apontam outros estudos ^11,19,29. Esse status social pode contribuir para explicar a dificuldade que muitos pacientes têm para compreender a importância da adesão. Fatores sociais e econômicos, como a falta de recursos e dificuldade de locomoção, também limitadores do acesso à unidade, afastam os pacientes dos cuidados oferecidos pelos serviços de saúde e cooperam para a não adesão ⁴⁰.

A associação entre adesão e consumo de bebida alcoólica não alcançou significância estatística, mas esse resultado diverge de outros pesquisadores ^11,28,29 e muitos pacientes têm relatado a interrupção do uso dos medicamentos no final de semana para consumir bebidas alcoólicas, achado que revela uma limitação da metodologia adotada neste estudo.

Em diversos estudos, as variáveis uso de drogas ilícitas e número de comprimidos da TARV foram associadas estatisticamente com a não adesão ^{12,28,29,34,36,42}. Como destacam Sousa Filho et al. ⁴⁰, o uso de drogas ilícitas influencia negativamente o sujeito em sua tomada de decisão em relação à terapia e compromete a adesão. Apesar dos resultados obtidos em outros estudos, essa associação não atingiu significância estatística no presente trabalho.

A variável associada de forma mais consistente à não adesão foi o tempo entre a infecção pelo vírus e o diagnóstico da doença. A compreensão da necessidade da terapia, as consequências da não adesão, a importância do acompanhamento médico e laboratorial, entre outros, são fatores que devem ser amplamente debatidos com os pacientes infectados pelo HIV para prepará-los para o início da terapia e para a promoção da adesão à TARV.

O acesso oportuno à unidade de saúde, a relação com a equipe, a compreensão da necessidade do tratamento e o adequado acompanhamento do paciente são elementos fundamentais na promoção da adesão, sobretudo nos primeiros meses após o início da terapia, quando é comum a manifestação de reações adversas, erros no uso dos ARV, esquecimentos de dose e outros fatores que afetam negativamente a adesão ^17,18,29,35.

A farmácia é um local estratégico para se investigar a não adesão, uma vez que pela análise das retiradas dos medicamentos é possível identificar os pacientes com retiradas irregulares ou queixas em relação aos medicamentos e planejar ações de promoção da adesão e identificação precoce de pacientes em potencial risco de não adesão.

Conclusão

Os principais preditores da não adesão encontrados neste estudo foram o tempo entre o diagnóstico de HIV e a manifestação da AIDS, a manifestação de reações adversas aos medicamentos, a idade, a escolaridade e o uso de drogas ilícitas. Também foi encontrada como fator de proteção para a adesão a hospitalização antes de iniciar a TARV.

Assegurar o esquema terapêutico inicial pode favorecer a adesão, por isso é importante desenvolver outros estudos para investigar os motivos que levaram mais de 15% dos pacientes a mudar seu primeiro esquema ARV nos primeiros seis meses e criar mecanismos que favoreçam a manutenção do esquema inicial.

Tem-se ainda como limitação para o presente trabalho o seu caráter exploratório; sendo assim, ele apenas faz um levantamento da realidade, revela possíveis distorções no desenvolvimento das atividades da unidade, lacunas na estrutura ou organização do serviço e aponta possíveis soluções ou caminhos a se trilhar para melhorar a realidade encontrada.

Promover encontros periódicos com toda a equipe envolvida na assistência ao paciente, debater os principais problemas enfrentados, tanto pelos pacientes como pela própria equipe, com o objetivo de melhorar a adesão ao tratamento, criar espaços e fomentar o encontro dos próprios pacientes para a troca de experiências e de vivências, são medidas simples de se programar e executar e podem favorecer a mudança da atual realidade, melhorando os indicadores aqui apresentados.