Introdução

Embora existam diferenças nas prevalências e tendências de acordo com o grupo etário e estrato social, praticamente todos os países estão vivenciando uma epidemia de obesidade, impulsionada, em grande parte, pela liberalização do comércio global, o crescimento econômico e a rápida urbanização^1,2.

Em todo o mundo, o índice de massa corporal (IMC) aumentou em média, por década, 0,4 kg/m2 entre os homens e 0,5 kg/m2 entre as mulheres, entre 1980 e 2008³. Em 2014, mais de 1,9 bilhões de adultos apresentavam excesso de peso (IMC ≥ 25kg/m2) e mais de 600 milhões eram obesos (IMC ≥ 30kg/m2)⁴.

O risco de doenças cardíacas, acidentes vasculares encefálicos, diabetes e certos tipos de câncer aumentam progressivamente com o aumento do IMC^5,6. Das 57 milhões de mortes ocorridas no mundo em 2008, 36 milhões - quase dois terços – foram atribuídas a doenças não transmissíveis^6,7.

Em 2011, no Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis foram responsáveis por 72,7% do total de mortes, com destaque para as doenças do aparelho circulatório (30,4% dos óbitos), as neoplasias (16,4%) e o diabetes (5,3%)⁸. Embora, neste país, a taxa de mortalidade geral por doenças não transmissíveis tenha apresentado queda de 20% entre 1996 e 2007, principalmente ao sucesso da implementação de políticas de saúde voltadas à diminuição do tabagismo e à expansão da atenção primária, a prevalência de diabetes e hipertensão aumentaram, em paralelo ao aumento do excesso de peso, associados às mudanças desfavoráveis na qualidade da dieta e no padrão de atividade física⁹.

A prevalência de excesso de peso ainda é maior nos países de renda média alta, contudo, elevação mais rápida está ocorrendo nos países de renda média baixa⁴. Em algumas regiões do mundo, como nas Américas, mais de 50% das mulheres estão acima do peso⁷. Nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, no período de 2006 a 2012, observou-se aumento na prevalência de obesidade de 11,4% para 17,4% em adultos. Neste período, o aumento da prevalência nos homens foi semelhante entre todos grupos socioeconômicos, enquanto no grupo de mulheres a prevalência de obesidade aumentou naquelas com 8 anos ou menos de escolaridade^9,10.

É fato que a obesidade se desenvolve somente quando, cronicamente, a ingestão excede o gasto de energia, contudo, inúmeros estudos têm mostrado que fatores sociodemográficos e comportamentais estão associados ao aumento do peso corporal^11-14.

Apesar do elevado e crescente índice de obesidade entre as mulheres brasileiras, poucas investigações foram feitas sobre os fatores que poderiam estar associados à esta afecção, sobretudo naquelas que estão na fase do climatério. Nesse contexto, o objetivo deste trabalho é identificar a prevalência de obesidade e sua associação com variáveis sociodemográficas, clínicas e relacionadas ao estilo de vida em mulheres de 40 a 65 anos atendidas em dois ambulatórios públicos da cidade de São Paulo, SP.

Material e métodos

Resultados

Foram entrevistadas 469 mulheres de 40 a 65 anos, sendo 172 pacientes ASMUC (FSP/USP) e 297 do Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU/USP).

Estavam no período de pré-menopausa 49,9% das mulheres (41,2% menstruavam regularmente e 8,7% não menstruavam há menos de 12 meses); enquanto 50,1% não menstruavam há mais de 12 meses, caracterizando a pós-menopausa. A maior parte das mulheres tinha entre 45 a 54 anos, sendo a média etária de 51,3 anos (mediana: 51,0 anos; desvio-padrão: 6,9 anos).

A maioria (55,4%) referiu ter pelo menos oito anos de estudo; 47,3% referiram ter três ou mais partos, sendo, em média, 2,5 partos/mulher. Quanto ao nível de atividade física, 55,4% eram sedentárias ou insuficientemente ativas. Sobre o hábito de fumar atual, 85,9% das mulheres relataram não fumar e, dentre estas, 23,2% eram ex-tabagistas. Do total das mulheres, 13,2% utilizavam terapia hormonal da menopausa oral e referiram utilizar, em média, por 3,0 anos.

A prevalência de obesidade, segundo o IMC, foi 32,0%. Na análise bivariada o nível de atividade física, paridade, anos de estudo e idade associaram-se à obesidade segundo o IMC (p < 0,05) (Tabela 1).

No modelo múltiplo, a paridade (RP = 1,62; p = 0,012) associou-se positivamente à obesidade segundo o IMC, enquanto o nível de atividade física (RP = 0,45; p = 0,000) e ter oito ou mais anos de estudo (RP = 0,71; p = 0,008) associaram-se negativamente a este desfecho. Portanto, no presente estudo, ser sedentária ou insuficientemente ativa, ter três ou mais partos e até sete anos de estudo implicou maior risco de obesidade. É importante ressaltar que a fase do climatério, apesar de não se manter estatisticamente significativa (p = 0,071), permaneceu no modelo final por ter sido definida como explanatória principal (Tabela 2).

A prevalência de obesidade, segundo o %GC, foi 24,7%. O nível de atividade física e a paridade associaram-se à obesidade segundo o %GC (p < 0,05), na análise bivariada (Tabela 3).

No modelo múltiplo, a paridade (RP = 1,60; p = 0,035) manteve-se positivamente associada à obesidade, segundo o %GC, enquanto o nível de atividade física permaneceu negativamente associado (RP = 0,43; p = 0,000) ao mesmo desfecho, ou seja, ter três ou mais partos e ser sedentária ou insuficientemente ativa implicou maior risco de obesidade. Mais uma vez, ressalta-se que, apesar da variável fase do climatério não se manter estatisticamente significativa (p = 0,373), permaneceu no modelo final por ter sido definida como explanatória principal (Tabela 4).

Discussão

Neste estudo, mais de um terço das mulheres apresentaram obesidade, identificada pelo IMC. As tendências de elevação na prevalência de obesidade na população feminina em países em desenvolvimento, como o Brasil, mais do que triplicou nos últimos 40 anos, de acordo com inquéritos populacionais nacionais: era de 5,3% em 1975¹⁸, 10,2% em 1996¹⁸, 13,1% em 2003²⁰ e 16,9% em 2009²¹. Inquéritos telefônicos para a vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas (VIGITEL), realizados na população brasileira, também mostraram aumento da prevalência de obesidade em mulheres com mais de 18 anos na última década: era de 11,5% em 2006⁹, 17,3% em 2012¹⁰ e 17,9% em 2014²¹.

Estudos populacionais também mostram que a prevalência de obesidade é ainda maior nas mulheres acima dos 40 anos. Nos Estados Unidos, 39,5% das mulheres de 40 a 59 anos eram obesas em 2011-2012²². No Brasil, dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008-2009 mostraram que 21,5% e 26,0% das mulheres brasileiras de 45-54 e 55-64 anos, respectivamente, estavam obesas²⁰. Resultados do VIGITEL também mostraram maior prevalência de obesidade em mulheres desses mesmos grupos etários, comparando-se às mulheres adultas, além de aumento na prevalência no período de 2006 a 2012: de 15,1% para 24,3% nas mulheres de 45-54 anos, e de 20,4% para 25,7% nas mulheres de 55-64 anos^9,10. Comparando-se aos resultados mencionados, a prevalência de obesidade constatada no presente estudo foi substancialmente maior, o que poderia ser atribuído não apenas a diferenças regionais, como também por se tratar de amostra cadastrada em ambulatórios específicos de atenção às mulheres na fase do climatério.

Além da utilização do IMC para diagnóstico e classificação da obesidade, desde o início da década passada, observa-se aumento do interesse em medidas que discriminem a quantidade de gordura corporal e sua relação às doenças relacionadas ao excesso de peso^11,23,24, visto que o aumento na quantidade de gordura corporal está mais freqüentemente associado à alterações metabólicas prejudiciais à saúde^25,26.

O percentual de gordura corporal das mulheres deste estudo foi semelhante ao verificado em outros trabalhos com mulheres de 40 anos ou mais. Por meio do mesmo método (BIA), na população feminina americana, foram constatadas médias de %GC de 35,4%, 37,3% e 36,9%, nos grupos etários de 40 a 49 anos, 50 a 59 anos e 60 a 69 anos, respectivamente²⁷. Em estudo com mulheres chinesas, foram obtidas médias de 32,6%, 34,4% e 35,6%²⁸; e em mulheres inglesas, constataram-se 34,0%, 36,8% e 38,4% nos mesmos grupos etários²⁹.

Enquanto alguns estudos, transversais e longitudinais, indicam associação positiva entre idade e obesidade segundo o IMC^29-31 e segundo o %GC em mulheres^11,27,29, essa relação não foi verificada neste trabalho. Contudo, faz-se necessário ressaltar que a amplitude da idade era maior, nos estudos que mostraram esta relação.

Apesar da questão do aumento de peso entre mulheres na fase do climatério ser frequentemente relatada, sua relação com a transição da menopausa ainda permanece incompreendida³². A diminuição do gasto energético, atribuída às mudanças endócrinas abruptas características do período, fomentou o início de inúmeras investigações sobre a possível relação existente entre a menopausa e o aumento de peso na mulher^33,34, entretanto, essa relação não foi confirmada por estudos longitudinais posteriores^35-37, ou foi confirmada por estudos que consideraram o efeito da menopausa pequeno em relação a outros fatores³⁸. No presente estudo não foi verificada associação entre a fase do climatério e obesidade, de acordo com os dois critérios adotados (IMC e %GC).

Deve-se considerar que resultados controversos da literatura sobre a relação da menopausa com as mudanças corporais (aumento do peso, do conteúdo e distribuição da gordura corporal) podem ser decorrentes de diversos fatores, como o uso de diferentes técnicas de mensuração das variáveis antropométricas e critérios de diagnóstico de obesidade, escassez de estudos prospectivos, que possibilitem acompanhamento de mulheres durante a transição menopausal, assim como pela falta de controle por outras variáveis, como a idade e o nível de atividade física.

Neste estudo, a prática insuficiente de atividade física associou-se à maior prevalência de obesidade, segundo o IMC e o %GC, e este parece ser o fator mais claramente associado ao aumento de peso e da massa gordurosa na mulher, demonstrado amplamente na literatura. Diversos outros estudos também associaram a prática de atividade física regular à prevenção do aumento de peso e das alterações adversas na quantidade e distribuição de gordura corporal em mulheres, frequentemente relacionadas ao envelhecimento e à transição menopausal^39-41.

Em estudo prospectivo⁴², maior nível de atividade física, menor paridade e maior grau de instrução foram importantes para reduzir o impacto do aumento do IMC em mulheres na pré e na pós-menopausa. Estudo populacional norte-americano confirmou a contribuição da prática de atividade física regular para prevenir ou atenuar o aumento de peso e na circunferência da cintura em mulheres de 42 a 52 anos, em 3 anos de seguimento¹².

Em 2014, 56,0% das mulheres adultas brasileiras foram consideradas insuficientemente ativas, percentual que aumentou com a elevação da idade, e a diminuir com o aumento da escolaridade²¹. A proporção de mulheres brasileiras insuficientemente ativas foi semelhante à observada no presente estudo (55,4%), porém, cabe ressaltar que foram utilizados critérios diferentes para classificação da prática de atividade física.

Neste estudo, o nível de instrução associou-se negativamente à obesidade identificada pelo IMC. Dados sobre a prevalência de obesidade segundo quartis de escolaridade em 37 países em desenvolvimento mostraram que a probabilidade de obesidade nos países com menor nível socioeconômico excedeu a mesma probabilidade naqueles com maior nível socioeconômico⁴³. Inquéritos populacionais brasileiros confirmam que a tendência de obesidade reflete o aumento das desigualdades, com o deslocamento do maior risco para adultos de menores estratos de renda e educação¹³.

Dados do Ministério da Saúde do Brasil¹⁰ mostraram a tendência de diminuição da frequência de obesidade, medida pelo IMC, com o aumento do nível de escolaridade, sendo essa relação uniforme entre as mulheres de 27 estados brasileiros: a prevalência de obesidade foi de 24,8% em mulheres com 0 a 8 anos de estudo, 17,2% naquelas com 9 a 11 anos de estudo e 10,6% naquelas com 12 anos ou mais de estudo.

Em outros países com cenário socioeconômico distinto, esta relação também foi estudada. Na China, a prevalência de obesidade é menor do que nos países ocidentais, porém, estudo representativo com indivíduos de 18 a 74 anos, também constatou a relação inversa do risco de obesidade, segundo o IMC, ao nível educacional, em homens e mulheres⁴⁴. Na Finlândia, o nível de escolaridade também esteve inversamente associado ao IMC em mulheres de 30 a 64 anos⁴⁵. De forma semelhante aos achados do presente estudo, foi encontrada associação inversa entre grau de instrução e IMC, enquanto a mesma relação não foi encontrada com o %GC, em mulheres iranianas de 18 a 40 anos⁴⁶.

Com relação à história reprodutiva, enquanto sua associação ao excesso de peso na população feminina vem sendo amplamente demonstrada na literatura internacional, no Brasil poucos estudos tiveram como objetivo verificar esta relação. Mais recentemente, no sul do Brasil, a menarca precoce (variável não verificada no presente estudo) e a paridade foram os mais fortes preditores da obesidade em mulheres de 40 a 65 anos residentes em Caxias do Sul, após ajuste por variáveis demográficas, socioeconômicas e comportamentais⁴⁷. Em 465 mulheres de 45 a 69 anos, residentes na área urbana de Maringá, os fatores que mais fortemente associaram-se ao excesso de peso foram: ter três ou mais partos (OR: 1.78; 95% IC: 1.06-3.00) e não usar THM (OR: 1.69; 95% IC: 1.06-2.63)⁴⁸.

A análise dos dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), provenientes de inquérito realizado em todas as regiões do território brasileiro no ano de 2006, mostraram que a paridade exerce influência sobre a obesidade nas mulheres brasileiras em idade reprodutiva, sendo a associação do tipo dose-resposta, ou seja, mais pronunciada entre as mulheres que possuem filhos do que entre as nulíparas¹⁴.

No presente estudo, mesmo após controle pelo nível de atividade física, maior paridade manteve-se associada à obesidade de acordo com o %GC, embora outros estudos não confirmem essa associação. O %GC, obtido a partir de métodos radiológicos como a DEXA e a tomografia computadorizada, apresentou-se associado à paridade em mulheres de 18 a 76 anos porém, após ajuste por idade, hábito de fumar e nível de atividade física, esta relação não permaneceu significativa⁴⁹.

Com relação ao hábito de fumar, embora alguns estudos mostrem valores médios de IMC menores em indivíduos tabagistas, comparados aos não tabagistas e, também, que poderia haver tendência de aumento de peso naqueles que abandonam o tabagismo^44,50,51, não foi constatada associação entre hábito de fumar e obesidade neste estudo, da mesma forma que o observado com a terapia hormonal da menopausa (THM).

Não há evidências de que a reposição estrogênica propicie aumento de peso em mulheres na pós-menopausa^37,48,52 ou, então, que a THM poderia prevenir o aumento de peso em mulheres nessa fase da vida^53,54. Apesar dos dados sugestivos de estudos realizados com animais, a literatura atual não fornece evidências convincentes de que a terapia estrogênica atenuaria o aumento de peso em mulheres na pós menopausa⁵⁵.

Apesar da dificuldade para comparação dos resultados, devido a utilização de diferentes métodos e critérios para o diagnóstico da obesidade, associações bastante conclusivas entre paridade e nível de atividade física ao desfecho obesidade foram demonstrados em diversos estudos com mulheres, além do presente.

Não obstante, este estudo apresenta certas limitações para extrapolação dos seus resultados, relacionadas principalmente ao delineamento transversal e à amostragem por conveniência. Estudos de abrangência nacional são necessários para investigar a prevalência de obesidade e fatores associados na população feminina brasileira, de modo a oferecer subsídios para a formulação de políticas públicas voltadas à saúde integral da mulher.

Conclusão

Constatou-se obesidade, segundo o IMC, em 32,0% das mulheres e, segundo o %GC, em 24,7% delas. A prevalência foi maior nas sedentárias, insuficientemente ativas e naquelas que referiram ≥ 3 partos. Neste estudo, a atividade física constitui-se como fator de proteção, enquanto a paridade (≥ 3 partos) representou fator de risco para a obesidade.