Introdução

Os coeficientes de mortalidade materna e neonatal vêm apresentando declínio muito lento no Brasil em virtude da permanência de elevadas taxas de mortalidade por fatores ligados à gestação e ao parto ^1,2. Essa situação reflete-se nas desigualdades regionais e sociais do país e na dificuldade no acesso de gestantes a um cuidado adequado ^3,4, em tempo oportuno, com a qualidade e resolubilidade necessária ¹.

No Brasil, vivencia-se um “paradoxo perinatal” com intensa medicalização do parto e nascimento, que pode justificar a manutenção de taxas elevadas de morbimortalidade materna e perinatal ⁵, possivelmente relacionadas à baixa qualidade da assistência. Entretanto, é válido ressaltar que 25% das mortes infantis acontecem nas primeiras 24 horas de vida, o que indica uma relação estreita com o acesso e a qualidade na atenção ao parto e ao nascimento ⁶.

Vários estudos discutem a dificuldade de acesso aos serviços de saúde obstétricos da população de diversos países, tanto a que reside em zona rural comparada à que reside em zona urbana ^7,8. Há ainda revisões sistemáticas que abordam a distância percorrida pela gestante ou o tempo de deslocamento de sua residência à maternidade ⁹ ou as barreiras de acesso aos serviços obstétricos ¹⁰. Outros estudos discutem a demora entre o momento do início do trabalho de parto e o adequado recebimento de tratamento especializado, à luz da teoria das “três demoras” ^11,12,13,14. Tal teoria foi criada na década de 1990 e descreve as três demoras na obtenção de atenção qualificada em tempo hábil: (1) demora do indivíduo/família na busca de cuidados; (2) demora para alcançar o serviço de saúde e (3) demora para receber os cuidados adequados ¹¹. A peregrinação de gestantes em busca de assistência ao parto pode ser um dos componentes da segunda demora descrita nessa teoria, que é bastante discutida internacionalmente ^{13,15,16,17,18,19}.

No contexto brasileiro, apesar da legislação garantir acesso universal e equitativo, na prática, o acesso ainda é “seletivo, focalizado e excludente” ²⁰ (p. 2866). Mesmo após 20 anos da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos avanços relacionados à ampliação da oferta de serviços da rede básica de saúde, o acesso aos serviços de saúde ainda se constitui um desafio ²¹. Para enfrentar esse desafio, estudos recentes reforçam a necessidade de uma gestão integrada das redes de atenção à saúde, potencializando a capacidade dos municípios em atender com qualidade ao parto e ao nascimento ^22,23.

A carência de leitos nas maternidades brasileiras e serviços públicos de saúde de assistência ao parto gera ansiedade nas gestantes, que, mesmo realizando o pré-natal, não têm garantia de retaguarda hospitalar para o parto ²⁴. Nesse cenário, muitas gestantes peregrinam para ter acesso a esses serviços, o que pode levar a sérias complicações maternas e perinatais ²⁵.

A palavra peregrinar remete à ideia de sacrifício, e, no caso das gestantes que peregrinam, o trajeto é dificultado pela dor, tornando-se uma saga ²⁶. Entende-se por peregrinação a necessidade de percorrer mais de um serviço de saúde até conseguir acesso para atendimento ao parto ²⁷.

O ato de peregrinar é considerado um problema de saúde pública e uma violência no campo obstétrico ²⁸. Há, portanto, necessidade de estudos epidemiológicos de base populacional, visto que as pesquisas existentes são com amostras pequenas que utilizaram a abordagem qualitativa ¹. Aqueles que utilizaram abordagem quantitativa são poucos, e esses têm caráter regional ou local ^1,29,30. Apenas um trabalho internacional explorou os caminhos percorridos pela gestante no momento do parto, identificando quatro padrões de deslocamento. O terceiro padrão, chamado “múltiplas referências”, assemelha-se ao ato de peregrinar ³¹.

Estudo realizado no Sudeste brasileiro com 8.005 puérperas evidenciou que gestantes primíparas, com pré-natal inadequado, que vivem sem companheiro, cujos partos foram pré-termo, têm mais chances de peregrinar em busca de atendimento hospitalar no momento do parto ¹.

Embora haja redução de disparidades de renda, melhoria na educação das mulheres, implementação de programas nacionais como a Rede Cegonha, ainda há lacunas no conhecimento em relação aos fatores que dificultam o acesso aos serviços de saúde de assistência ao parto ⁶. Há ainda evidências de que o modelo de atenção vigente no país não garante o acesso equânime para as usuárias do SUS, e muitas gestantes estão expostas às sequelas decorrentes da peregrinação ²⁹.

Considerando a lacuna no conhecimento referente ao tema, o presente estudo tem por objetivo estimar a peregrinação de gestantes no momento do parto e identificar fatores associados a essa peregrinação em duas cidades brasileiras: Ribeirão Preto, no Estado de São Paulo, localizada em uma das regiões mais ricas no Sudeste do país, e São Luís, no Estado do Maranhão, em uma das regiões mais carentes do Nordeste brasileiro.

Métodos

Trata-se de estudo seccional de base populacional, utilizando dados da coorte BRISA (Brazilian Ribeirão Preto and São Luís Birth Cohort Studies) ³². Foram utilizados dados de todos os nascimentos hospitalares ocorridos em 2010 em Ribeirão Preto e 1/3 de todos os ocorridos no mesmo ano em São Luís. A metodologia referente à coorte de nascimentos da cidade de São Luís está detalhada em Silva et al. ³².

Os sujeitos da pesquisa foram as puérperas admitidas nas maternidades selecionadas nas duas cidades por ocasião da realização de parto. Não foram incluídas as gestantes que não residiam nas cidades estudadas ou as que agendaram cesárea eletiva (sem indicação médica), descartando o risco de peregrinar em busca de atendimento.

Nas duas cidades, estudou-se a amostra de 10.475 puérperas, somando-se 4.582 residentes em São Luís e 5.893 em Ribeirão Preto. Em São Luís, o tamanho da amostra foi calculado com base no número de nascimentos hospitalares ocorridos em 2008, segundo levantamento de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), que representava 98% de todos os nascimentos. Nessa cidade, a amostra foi estratificada por hospital ou maternidade que registrou 100 ou mais partos por ano. Nas dez instituições estudadas, utilizou-se a amostragem sistemática, sendo sorteado um a cada três nascimentos. A partir daí, de forma sucessiva, somava-se o início casual entre 1 e 3 ao intervalo amostral de 3, selecionando-se todos os nascimentos que seriam incluídos no estudo.

Assim, dos 21.401 nascimentos que ocorreram em 2010, 7.133 foram excluídos do estudo de forma sistemática (1 a cada 3), restando 5.475 nascimentos cujas mães eram residentes em São Luís. Considerando-se as perdas de 263 (4,8%) por recusa das puérperas de participarem do estudo somadas às altas precoces, permaneceram 5.212 puérperas. Dessas, não foram incluídas 630 (12,1%) mulheres que agendaram cesárea eletiva, totalizando uma amostra de 4.582 puérperas.

Em Ribeirão Preto, a população correspondeu a todos os nascimentos hospitalares em oito hospitais ou maternidades que registraram 100 ou mais partos por ano (2010), totalizando 8.103 nascimentos. Houve uma perda de 305 (3,8%) por recusa de puérperas em serem entrevistadas, permanecendo 7.798 nascimentos (nascidos únicos, múltiplos e natimortos). Desses, não foram incluídas 1.805 puérperas que realizaram cesárea eletiva, assim como 100 informações ignoradas em relação à variável peregrinação, restando 5.893 puérperas.

Em ambas as cidades, o período de estudo foi de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2010. Para a coleta de dados, utilizou-se a aplicação de questionários padronizados que continham perguntas relacionadas à puérpera e aos recém-nascidos e foram aplicados nas primeiras 48 horas do pós-parto, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta de dados foi realizada por acadêmicos e profissionais da área da saúde devidamente treinados para aplicação dos questionários. Foi conduzido estudo piloto com simulação de todas as etapas da pesquisa em todas as unidades hospitalares por 24 horas. Foram realizadas, ainda, a supervisão para controle de qualidade dos dados diariamente e a repetição da entrevista em uma subamostra do estudo.

Neste estudo, o desfecho foi a peregrinação para o parto, que expressa se a mulher procurou outros hospitais (maternidades) antes de conseguir acesso ao serviço onde foi internada para o parto (categorizada em: sim ou não). As mulheres foram ainda questionadas sobre o número de serviços que buscaram antes de conseguir a internação para o parto, sendo essa uma variável numérica. Tal variável foi categorizada (em: 2-3 hospitais; 4-5; 6 ou mais hospitais) apenas na análise descritiva. No modelo hierarquizado, utilizou-se a variável numérica. As variáveis independentes selecionadas foram: idade da mãe (< 20 anos; 20-34 anos; ≥ 35 anos), cor da pele (branca; não branca), classe econômica (A/B; C; D/E), situação conjugal (com ou sem companheiro), escolaridade (1-4 anos; 5-8 anos; 9-11 anos; 12 anos ou mais anos), paridade (primípara; multípara), natimortos prévios (sim; não), abortos prévios (sim; não), adequação do pré-natal (adequado; inadequado), idade gestacional no momento do parto (categorizada em: pré-termo, quando o parto ocorreu com < 37 semanas de gestação; a termo, 37-41 semanas de gestação; e pós-termo, com 42 semanas de gestação ou mais) e risco obstétrico (risco habitual; alto risco).

A assistência pré-natal foi classificada como adequada e inadequada, baseada nos critérios propostos pelo Ministério da Saúde ³³. O pré-natal foi considerado adequado quando a gestante iniciou o pré-natal até o quarto mês de gestação, realizou, no mínimo, seis consultas para uma gestação a termo (≥ 37 semanas) ou um menor número de acordo com a idade gestacional ao parto (3 consultas até 29 semanas; 4 consultas de 30 a 33 semanas; 5 consultas de 34 a 36 semanas).

A variável risco obstétrico expressa se a gestação tem risco habitual ou alto risco. A gestação foi considerada de alto risco quando a mulher tinha hipertensão preexistente ou gestacional, diabetes mellitus ou gestacional, era portadora de doenças como toxoplasmose, rubéola, sífilis, herpes durante a gravidez, fazia uso de álcool ou fumava durante a gestação ou quando sua gestação atual era gemelar ³⁴.

A análise estatística foi realizada no software Stata 12.0 (https://www.stata.com). As variáveis foram apresentadas por meio de frequências absolutas e relativas. Calculou-se o risco relativo (RR) por meio da regressão de Poisson para as duas cidades (São Luís e Ribeirão Preto).

Utilizou-se o modelo com abordagem hierarquizada de determinação da peregrinação para o parto (Figura 1) para selecionar as variáveis que permaneceriam no modelo, dispondo as variáveis de exposição em quatro blocos. As variáveis relacionadas às características sociodemográficas maternas foram analisadas no nível distal, considerando a menor proximidade com o desfecho. As variáveis referentes à história reprodutiva e à assistência pré-natal foram intermediárias, e, por último, o bloco das variáveis relativas às características gestacionais foi inserido no nível proximal.

Com base nesse modelo, foram realizadas análises bivariadas entre as variáveis de exposição e o desfecho. Inicialmente, foram incluídas, no modelo, somente as variáveis do nível distal e o desfecho, permanecendo, no modelo final, aquelas que apresentaram valor de p ≤ 0,10. Em seguida, foram incluídas as variáveis do nível intermediário I, permanecendo, no modelo final, as variáveis desse nível que apresentaram valor de p ≤ 0,10, ajustadas para a variável do nível anterior. O mesmo procedimento foi repetido para os níveis subsequentes (Figura 1). Portanto, na análise multivariada por blocos, permaneceram, no modelo final, as variáveis que apresentaram valor de p < 0,10. E, no modelo final, foram consideradas associadas ao desfecho as variáveis que apresentaram valor de p < 0,05.

Figura 1 Modelo hierarquizado para a peregrinação para o parto. 

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, sob o protocolo nº 4.771⁄2008-30, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, sob o protocolo nº 4116/2008.

Resultados

Das 5.893 puérperas entrevistadas em Ribeirão Preto, 5,8% peregrinaram em busca de assistência no momento do parto, enquanto, em São Luís, das 4.582 puérperas entrevistadas, 35,8% peregrinaram (Tabela 1).

Os dados da Tabela 2 mostram as diferenças socioeconômicas entre São Luís (menos desenvolvida) e Ribeirão Preto (mais desenvolvida). Tanto em São Luís como em Ribeirão Preto, constatou-se que a maioria das puérperas que peregrinaram estava principalmente na faixa etária de 20 a 34 anos, pertenciam à classe econômica C, eram não brancas, tinham de 9 a 11 anos de estudo e viviam com companheiro.

Nas Tabelas 3 e 4, foram apresentados o modelo final dos fatores associados à peregrinação de gestantes na hora do parto nas cidades de São Luís e Ribeirão Preto, respectivamente. Gestante pertencer à classe econômica mais pobre (D/E) foi fator associado à maior peregrinação tanto em São Luís (RR = 1,39; IC95%: 1,16-1,67) como em Ribeirão Preto (RR = 2,39; IC95%: 1,63-3,52).

Em São Luís, foram fatores associados à maior peregrinação: ser primípara (RR = 1,19; IC95%: 1,08-1,31) e ter escolaridade menor que 12 ou mais anos de estudo. Entretanto, ter 35 anos ou mais (RR = 0,65; IC95%: 0,54-0,84) foi fator associado à menor peregrinação (Tabela 3).

Em Ribeirão Preto, peregrinaram com maior frequência as gestantes cujos partos foram de alto risco (RR = 2,45; IC95%: 1,81-3,32) e com idade gestacional inferior a 37 semanas (RR = 1,93; IC95%: 1,50-2,50). No entanto, partos com idade gestacional igual ou acima de 42 semanas foi um fator associado à menor peregrinação (RR = 0,57; IC95%: 0,33-0,98) (Tabela 4).

Discussão

O estudo identificou maior percentual de peregrinação em São Luís (35,8%) do que em Ribeirão Preto (5,8%). Foi possível verificar que as condições socioeconômicas dos municípios e as características gestacionais influenciaram a peregrinação de gestantes no momento do parto em ambas as cidades com características contrastantes. Tal contraste se observou na diferença do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de Ribeirão Preto, que foi de 0,800, em 2010, ocupando a 40ª posição no Brasil, e o de São Luís, no mesmo ano, de 0,768, ocupando a 249ª posição no país ³⁵. A peregrinação para o parto em Ribeirão Preto foi menor que a constatada por Ferreira ¹ (11,3%) em estudo realizado em toda a Região Sudeste do Brasil. Outro estudo realizado nas microrregiões do Estado de São Paulo afirmou que cidades da Região Norte, a exemplo de Ribeirão Preto, possuem grandes centros de referência em saúde e dispõem de uma melhor atenção às gestantes e aos recém-nascidos ³⁶, o que pode justificar a baixa taxa de peregrinação verificada nessa cidade.

Em São Luís, percentual similar de peregrinação para o parto (40%) foi verificado em estudo realizado por Cunha et al. ²⁵, que evidenciou o não encaminhamento formal das gestantes nessa cidade, gerando busca de assistência de forma desordenada e a superlotação em maternidades. Sendo assim, pode-se supor que a peregrinação é alta em São Luís porque a cidade não possui uma rede de atenção à saúde da mulher articulada, que garanta vaga a todas que necessitam de assistência no momento do parto ²⁵. Estudo realizado no Nordeste do Brasil observou a necessidade de efetuar reformas na assistência ao parto e garantir a vaga hospitalar por meio de um sistema de regulação de leitos obstétricos eficaz ²⁹.

Dados da pesquisa Nascer no Brasil atribuem tais desigualdades entre as regiões geográficas às deficiências na estrutura dos serviços que compõem a rede hospitalar de atenção ao parto nas regiões Norte e Nordeste e aos serviços bem estruturados nas regiões Sul e Sudeste do país ⁵. Além dos serviços bem estruturados, acredita-se que programas municipais de acolhimento às gestantes no momento do parto implementados na Região Sudeste, como Cegonha Carioca e Mãe Paulistana, sejam responsáveis pela redução do percentual de mulheres que percorriam mais de um serviço de saúde em busca de atendimento para o parto ¹.

Nas duas cidades brasileiras estudadas, a análise com abordagem hierarquizada mostrou associação de peregrinação com classes sociais mais baixas (D/E). Além disso, nenhuma das variáveis do nível intermediário II permaneceu associada à peregrinação em ambas as cidades, indicando que a qualidade da assistência ao pré-natal não foi capaz de alterar a ocorrência de peregrinação.

Apesar dos programas, leis e portarias que garantem as ações possibilitando a integração dos serviços de saúde materno infantil, é importante salientar que parece ainda não haver continuidade da atenção prestada à gestante no pré-natal referenciando-a aos serviços de assistência ao parto. Os resultados do presente estudo apontam para problemas de vinculação das unidades básicas de saúde às maternidades.

A vinculação da gestante a uma maternidade de referência deve ser estabelecida pelo encaminhamento formal do profissional que a acompanha durante o pré-natal para o serviço que irá assisti-la no momento do parto. Assim, gestantes estariam informadas de qual serviço buscar e conheceriam a equipe que atua na maternidade na qual irão parir, deixando-as mais seguras no momento do parto. Nesse sentido, a peregrinação de gestantes para o parto não deveria ser um problema de saúde pública na atualidade. Entretanto, esse fato é vivenciado por muitas gestantes em diferentes regiões do país, conforme demonstram os resultados deste estudo.

A vinculação da gestante à maternidade de referência é garantida em Lei Federal no Brasil desde 2007 ³⁷. Deve ser melhor discutida considerando-se a articulação entre os serviços para que não exista descontinuidade da atenção entre o pré-natal e a assistência ao parto ^5,34.

Em São Luís, as mulheres primíparas tiveram maior risco de peregrinar do que as multíparas, e, em Ribeirão Preto, a variável paridade não esteve associada à peregrinação, apesar de ser possível observar que as multíparas peregrinaram mais que as primíparas. O fato de as primíparas serem mais propensas à peregrinação pode ser por conta da inexperiência das “mães de primeira viagem” que, muitas vezes, desconhecem os sinais indicativos de trabalho de parto e o momento ideal para sair de casa em busca de atendimento ^1,25.

Estudo realizado no Rio de Janeiro enfoca dois problemas relacionados ao acesso à assistência obstétrica: a “superutilização” dos serviços de alta complexidade, ou seja, quando as gestantes de risco habitual são internadas em maternidades de referência. Tal fato reduz o número de leitos para gestantes de alto risco que deveriam ser atendidas nesses serviços. Além disso, é comum ocorrer o “autorreferenciamento” ou a busca por atendimento em serviços com melhor estrutura física e mais recursos disponíveis, devido ao fato de as mulheres considerarem que quanto maior a complexidade do serviço maior é a qualidade ³⁸. Com base nessas afirmações, acredita-se que, em Ribeirão Preto, multíparas possam ter experiência de parto anterior em serviços de referência e, pelas razões acimas citadas, pressupõem que são mais resolutivos, o que as leva a buscarem primeiramente tais serviços.

Uma outra pesquisa, com 310 puérperas, em hospitais universitários do Paraná, afirma que o fato de ser primípara, a falta de estrutura e de recursos nas maternidades para atendimento de gestação de alto risco são motivos para encaminhamento das mulheres para um serviço de referência ³⁰. Estudo realizado no Sudeste brasileiro também verificou associação da variável paridade com a peregrinação para o parto, apontando para a vulnerabilidade das primíparas quanto à peregrinação ¹.

Quanto à idade materna, os resultados evidenciaram que, apenas em São Luís, essa variável apresenta associação com a peregrinação para o parto, sendo que as gestantes com 35 anos ou mais apresentaram menor risco de peregrinarem do que as adultas (RR = 0,65). Apesar de não se observar associação significante de idade materna e peregrinação para o parto em Ribeirão Preto, observou-se que as adolescentes, tanto em São Luís (41,6%) como em Ribeirão Preto (7,9%), peregrinaram com maior frequência comparadas às adultas e às mulheres com 35 anos ou mais. Acesso inadequado ao parto foi observado em 32,2% das puérperas adolescentes do Nordeste brasileiro, e 33,3% dessas adolescentes receberam orientações sobre o serviço de saúde que deveriam procurar para o parto, entretanto, peregrinaram em busca de assistência ²⁹.

É válido ressaltar que gestantes adolescentes são consideradas vulneráveis. De acordo com critérios do Ministério da Saúde ³⁴, a gestação nessa faixa etária pode ser considerada de alto risco, em especial quando essa gestante está em trabalho de parto e precisa peregrinar na busca de assistência obstétrica. Tal situação foi evidenciada em estudo realizado no Rio de Janeiro que apresentou percentual de 20,7% de peregrinação entre as adolescentes ²⁷. A gestação na adolescência, entretanto, é um evento muito mais prevalente em São Luís do que em Ribeirão Preto ³², local mais desenvolvido e com níveis mais elevados de escolaridade. É possível que, por ser um evento raro em Ribeirão Preto, a gestação em adolescentes seja melhor acompanhada, reduzindo a peregrinação.

Não houve associação estatisticamente significativa entre cor da pele e peregrinação para o parto nas duas cidades estudadas. Esses resultados são semelhantes a outra pesquisa que mostra não haver associação estatisticamente significante entre a variável raça/cor e a ocorrência de peregrinação no momento do parto ¹.

Outros estudos realizados previamente evidenciaram que peregrinar em busca de atenção médica é mais frequente entre mulheres pretas e pardas seguidas de mulheres brancas ^26,30,38. Cunha et al. ²⁵, em estudo realizado em São Luís, verificaram que as gestantes que mais peregrinaram eram pardas. Estudo recente com análise de abrangência nacional verificou que puérperas de cor preta possuíram maior risco de peregrinar para o parto, constatando-se, portanto, disparidades raciais no processo de atenção ao parto evidenciando um gradiente de pior para melhor cuidado entre mulheres pretas, pardas e brancas ³⁹. É possível que o modo de aferição dessa variável - autodeclarada - tenha tido algum efeito na associação estudada, pois ambas as cidades são historicamente marcadas por racismo ^40,41. Dessa forma, as pessoas tendem a não se autodeclarar como pretas, mas como pardas ou brancas ⁴², o que pode ter contribuído para a ocorrência de viés em direção à hipótese nula.

O presente estudo não detectou associação entre gestação de alto risco com a peregrinação para o parto em São Luís, mas essa associação foi observada em Ribeirão Preto, onde a peregrinação foi 2,45 vezes maior entre as gestantes de alto risco quando comparadas às de risco habitual. Estudos evidenciaram que gestantes peregrinam não somente em busca de vaga, mas de um serviço com estrutura adequada para atender à gravidez de alto risco, que necessita de cuidados intensivos para a mãe e/ou para o recém-nascido ^1,37.

Em São Luís, entretanto, na análise descritiva, também se observou um elevado percentual de gestantes de alto risco que peregrinaram (34,6%), e, dentre as mulheres de risco habitual, 36,9% peregrinaram, apesar de a oferta de leitos para gestação de risco habitual ser maior do que para leitos de alto risco. Portanto, supõe-se que, nessa cidade, as gestantes, mesmo de risco habitual, tendem a buscar primeiramente as maternidades mais bem equipadas e que dão prioridade à demanda de alto risco e podem ter tido recusa do serviço, resultando em alta peregrinação também nessas mulheres.

A associação do parto com idade gestacional inferior a 37 semanas de gestação (parto pré-termo) com a peregrinação de gestantes em busca de assistência foi verificada neste estudo apenas em Ribeirão Preto. Vale ressaltar que o parto pré-termo foi considerado fator que eleva a risco de peregrinação em Ribeirão Preto, e o parto pós-termo (igual ou maior que 42 semanas) reduz esse risco.

Outra pesquisa também evidenciou que gestantes que entram em trabalho de parto com idade gestacional menor que 37 semanas apresentaram maior chance de peregrinar para o parto ²⁸. O autor ressalta que a ocorrência de trabalho de parto pré-termo exige suportes hospitalares mais complexos. Portanto, é mais difícil garantir assistência ao parto em locais que não possuem estrutura necessária, tais como unidade de terapia intensiva (UTI) materna e neonatal.

É destaque desse trabalho a inclusão de amostra de base populacional proveniente de duas cidades brasileiras com condições socioeconômicas contrastantes; evidenciando que a peregrinação para o parto é um evento mais frequente em São Luís, Nordeste brasileiro, do que em Ribeirão Preto, no Sudeste do país. Isso reforça uma das hipóteses do estudo de que a peregrinação é maior em locais menos desenvolvidos e com uma rede de serviços de saúde menos organizada. Outro ponto relevante foi a utilização da técnica de modelagem hierarquizada para estudar diferentes fatores associados à peregrinação, reforçando o papel da pobreza como um fator de risco associado à peregrinação. Ressalta-se a importância do método utilizado, visto que apenas um estudo utilizou a proposta da modelagem hierarquizada considerando a variável peregrinação para o parto como desfecho ⁴³.

São ainda pontos fortes do estudo o elevado poder da amostra, a baixa proporção de perdas e não resposta e os cuidados metodológicos para evitar viés de aferição (treinamento e supervisão dos entrevistadores, realização de piloto e reavaliação de subamostra do estudo).

O estudo ter sido realizado utilizando questionários que não foram elaborados com o objetivo de analisar a peregrinação de gestantes para o parto e que não possuíam questões sobre os motivos de recusa dos serviços para não internar as gestantes são limitações desse trabalho. Outra limitação do estudo foi a impossibilidade de calcular o tempo gasto no percurso da residência das gestantes até a maternidade, assim como de verificar se o trabalho de parto estava em curso no momento da busca por assistência ao parto.

Entretanto, os achados reafirmaram a dificuldade de acesso às maternidades no Brasil com forte evidência da necessidade de integralidade entre a atenção primária e a especializada na assistência ao parto. Evidenciaram ainda a importância de estruturar os serviços de saúde no Nordeste para que esses garantam a execução de ações preconizadas pela Rede Cegonha ², em especial na atenção ao parto e ao nascimento.

Considerando os princípios do SUS que preconizam o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde, concluiu-se que as gestantes pobres peregrinam mais em busca de assistência, e sem garantia de que serão atendidas, mesmo dentre as que realizaram o pré-natal. Portanto, o presente estudo evidenciou a ausência da garantia de acesso universal e equânime, e reafirmou a desigualdade de acesso à assistência ao parto entre as regiões brasileiras.