Introdução

Nas três últimas décadas, em diversas partes do mundo, observou-se incremento nos estudos sobre internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP)¹. A profusão desses estudos, nos mais diferentes sistemas de saúde e regiões do planeta, foi impulsionada pela capacidade do método de fornecer informações proxy, não só a respeito da qualidade e do acesso à atenção primária, mas também por sua utilidade para apontar desigualdades étnicas ou raciais e por gerar valiosas informações sobre o seu impacto econômico no setor saúde^2-5.

Mesmo diante da importante redução na carga da doença nas últimas décadas, a pneumonia permanece como a principal causa de morbidade e mortalidade na infância, gerando impactos negativos em países em desenvolvimento e em regiões de elevada desigualdade social, onde há escassez de recursos humanos e financeiros^6,7. Estimativas sugerem que devido a complicações clínicas severas, de 7 a 13% do total de casos conhecidos de pneumonia necessitem de cuidados avançados em ambiente hospitalar⁸. Não raro, os casos mais graves evoluem para óbito, principalmente em crianças menores de um ano^9,10.

Apesar de a pneumonia figurar entre as principais causas de adoecimento e morte na infância, são escassos estudos específicos sobre o tema entre as populações indígenas no Brasil. Os poucos identificados na literatura^11-14 investigaram amostras de crianças que residem fora da região amazônica. Estatísticas oficiais do Ministério da Saúde são ainda mais raras e costumam restringir-se a relatórios gerenciais de uso exclusivo dos gestores. Em geral, as análises sobre o tema são baseadas em dados secundários de internação hospitalar, os quais ratificam a importância da pneumonia, principalmente nas crianças menores de 60 meses^11-14.

A relevância da pneumonia no perfil de morbimortalidade das crianças indígenas; associada à escassez de estudos sobre a temática e ao potencial das análises sobre hospitalizações evitáveis para a avaliação indireta de modelos de assistência pautados na atenção primária motivaram a realização deste estudo. Nosso objetivo foi analisar os fatores associados à pneumonia em crianças Yanomami internadas por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) nos estados do Amazonas e Roraima, na Amazônia brasileira.

Métodos

Análise estatística

Foi estimada a taxa de internação hospitalar (TIH) por ICSAP, incluindo no numerador a frequência de ocorrência de ICSAP e no denominador a população média de crianças em 2011-2012, de acordo com sexo, faixa etária e localização geográfica, multiplicado por 1.000 (mil), conforme indicado abaixo.

O risco de hospitalizações foi estimado mediante a razão de taxas, acompanhadas de seus respectivos intervalos de confiança, ao nível de 95%.

As taxas foram padronizadas pelo método direto, com intervalo de confiança exato, ao nível de 95%²¹ e a população da OMS foi utilizada como padrão. A análise descritiva incluiu frequências absolutas e relativas, bem como a geração de tabelas de contingência.

Utilizou-se a regressão logística não condicional para identificar fatores associados às hospitalizações por pneumonia. A Odds Ratio (OR) foi empregada como medida de associação, acompanhada de seu respectivo intervalo de confiança ao nível de 95%.

A modelagem estatística iniciou-se com a seleção de covariáveis associadas à internação por pneumonia, considerando um nível de significância de 20% na regressão simples. Na análise de regressão múltipla, as covariáveis foram introduzidas seguindo uma sequencia crescente dos valores de p obtidos na regressão simples. Ademais, o critério de seleção de Akaike corrigido (AICc) foi utilizado para a seleção do modelo mais bem ajustado. Permaneceram no modelo final as variáveis com nível de significância de 5%. A significância estatística das associações foi avaliada mediante o teste de razão de verossimilhança²².

A presença de interações entre as covariáveis também foi avaliada. As distâncias de Cook foram utilizadas para avaliar observações influentes. O ajuste final do modelo logístico foi avaliado com o gráfico de envelope para o resíduo componente do desvio padronizado²³, que representa a banda de confiança empírica, útil para detectar afastamentos da distribuição assumida.

Os dados foram analisados com auxílio do programa estatístico R, versão 3.1.1 (http://www.r-project.org).

Resultados

Foram contabilizados 388 registros de internação hospitalar em crianças Yanomami. Destes, 359 (93%) foram classificadas como Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), dos quais 250 (69,4%) corresponderam à pneumonia. O segundo grupo de causas de hospitalização foi constituído pelas gastroenterites infecciosas e suas complicações (19,4%) e o terceiro por deficiências nutricionais (4,4%).

As crianças com idade entre 12,0 e 23,9 meses foram as que apresentaram o maior percentual de ICSAP (27,6%). Já as hospitalizações por pneumonia predominaram entre as crianças mais jovens (0,1 a 5,9 meses) e do sexo masculino (Tabela 1). As hospitalizações por pneumonia também predominaram entre as crianças que permaneceram internadas por um período de 1 a 7 dias e naquelas provenientes das regiões Parima, Auaris e Alto Amazonas.

Tabela 1 Fatores demográficos e clínicos de crianças Yanomami menores de 60 meses, hospitalizadas por pneumonia bacteriana, Hospital da Criança Santo Antônio, Boa Vista, Roraima, Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012. 

História de hospitalização nos últimos 90 dias, óbito como desfecho e desnutrição foram constatadas em 7,2%, 4,4% e 12,0% das crianças com pneumonia, respectivamente (Tabela 1).

A taxa padronizada relativa às ICSAP nos menores de 60 meses foi de 18,6 hospitalizações para cada 1.000 habitantes, o que representa um risco de hospitalização 3,4 vezes maior em relação às crianças não indígenas do estado de Roraima e 3,8 maior quando comparado às crianças não indígenas do Norte do Brasil (Tabela 2).

Tabela 2 Taxas padronizadas de internação por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) entre crianças Yanomami menores de 60 meses e crianças não indígenas do estado de Roraima e da região Norte, Brasil, Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012. 

Na etapa de diagnóstico do modelo final não foram observadas interações entre as covariáveis. Observou-se um ponto influente, com resíduos altos, que repercutia negativamente nas estimativas dos coeficientes, motivo pelo qual optamos pela sua exclusão de nossas análises. Após o ajuste final do modelo logístico (Gráfico 1), evidenciou-se que as chances de crianças de 0,1 a 5,9 meses serem hospitalizadas por pneumonia foram 2,7 vezes maiores que nas crianças de 24,0 a 59,9 meses. As crianças que tiveram a duração da hospitalização variando de 8 a 14 dias também apresentaram 1,9 vezes mais chances de serem internadas por pneumonia do que aquelas hospitalizadas por um período inferior. Já as crianças com o diagnóstico secundário de desnutrição apresentaram 3,0 vezes mais chances de serem hospitalizadas por pneumonia do que as que não apresentaram esse quadro (Tabela 3).

Gráfico 1 Modelo logístico ajustado, com o gráfico de envelope para o resíduo componente do desvio padronizado, em crianças Yanomami menores de 60 meses, Hospital da Criança Santo Antônio, Boa Vista, Roraima, Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012. 

Tabela 3 Fatores associados à internação hospitalar por pneumonia bacteriana em crianças Yanomami menores de 60 meses, Hospital da Criança Santo Antônio, Boa Vista, Roraima, Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012. 

^* Teste de razão de verossimilhança para o OR ajustada. Amostra do modelo final = 359.

Discussão

Constatou-se que a quase totalidade das hospitalizações analisadas nesta investigação foram consideradas potencialmente evitáveis. As taxas de internação por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) foram significativamente maiores entre as crianças Yanomami, em comparação às registradas entre as crianças não indígenas do estado de Roraima e da região Norte do Brasil. Ademais, assim como relatado por outros autores, em diferentes contextos^12-14,20,24, a pneumonia e a diarreia foram as principais causas de internação.

As ICSAP compõem um grupo de problemas e agravos relacionados à saúde passíveis de prevenção quando o diagnóstico e o tratamento ambulatorial são realizados de forma oportuna e efetiva, reduzindo a ocorrência de desfechos indesejáveis, dentre os quais destacamos as internações hospitalares^25,26. Portanto, altos percentuais de ICSAP podem refletir não somente a baixa qualidade da atenção primária e distorções no acesso aos serviços de saúde^2,27-29, como também o excesso de despesas imposto aos sistemas de saúde⁵.

Apesar do impacto da pneumonia no perfil de morbimortalidade infantil, só em 2009 foi elaborado um plano de ação global para sua prevenção e controle. Devido à relevância sanitária da pneumonia, esse plano foi considerado como um dos pontos críticos para o cumprimento de um dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), especificamente o que diz respeito à redução mundial da mortalidade na infância em 2/3, nos menores de 5 anos, no ano de 2015 em comparação às taxas notificadas em 2000³⁰.

Embora o Brasil tenha alcançado a meta de redução da mortalidade na infância precocemente, estando atualmente em patamares inferiores a 18 óbitos por mil nascidos vivos, o comportamento desse indicador nos menores de 5 anos é geograficamente heterogêneo. Os índices registrados em neonatos e em crianças provenientes das regiões Norte e Nordeste, por exemplo, são francamente desfavoráveis, em comparação com outros grupos da população brasileira³⁰.

Atualmente, a importância de medidas que visam a prevenção e o controle da pneumonia na infância – que incluem a introdução da vacina pneumocócica 10-valente, programas de transferência de renda, ampliação da cobertura dos programas de saúde da família, entre outros – são amplamente reconhecidas^31,32. Em seu conjunto, essas medidas resultam em melhorias gerais na qualidade de vida da população, na redução das taxas de desnutrição infantil, de hospitalizações evitáveis e, no limite, impactam positivamente sobre as estatísticas de mortalidade^28,33-35.

Em face às medidas acima adotadas³⁶, ainda que as hospitalizações por pneumonia tenham experimentado gradativa redução na população geral de menores de cinco anos no Brasil, entre as crianças Yanomami a pneumonia não só despontou como a principal causa de hospitalização evitável, como também apresentou risco elevado em comparação à população geral brasileira^37,38, da região Norte do país, do estado de Roraima e, sobretudo, em comparação aos países considerados desenvolvidos^5,10,37.

De modo geral, os estudos sobre hospitalização pediátrica, reportam um excesso de internações por pneumonia nas crianças do sexo masculino^4,34. Embora a variável sexo tenha sido previamente selecionada durante a regressão logística simples e posteriormente eliminada durante o ajuste do modelo, há de se destacar que entre as crianças Yanomami a preponderância de internações masculinas por pneumonia também foi observada.

Outro ponto que pode ser útil à compreensão do elevado percentual de hospitalizações evitáveis entre as crianças Yanomami, principalmente nas regiões de Parima, Auaris e no Alto Amazonas, é a ampla dispersão das dezenas de subgrupos em uma área que ocupa 192 mil Km² de um território binacional (Brasil-Venezuela), composto por floresta tropical úmida e com topografia bastante acidentada, entrecortada por diversos rios, igarapés e riachos³⁸.

Alguns autores argumentam que a localização geográfica desses territórios, especialmente aqueles situados em áreas indígenas remotas e/ou de difícil acesso, impõe numerosos desafios logísticos e operacionais que dificultam o acesso e o oportuno contato dos indígenas com profissionais e serviços de saúde^1,10,39,40, favorecendo a ocorrência de hospitalizações evitáveis.

Outra característica que se mostrou inicialmente associada às internações por pneumonia, mas que não permaneceu no modelo final foi a ocorrência de óbitos. Esse desfecho desfavorável a qualquer internação atingiu aproximadamente 5% das crianças Yanomami internadas com pneumonia. Recentes estudos^6,7 indicam que a pneumonia continua sendo a principal causa de mortalidade na infância, ratificando sua importância e seu impacto nas estatísticas vitais, tanto para populações indígenas, como para não indígenas, uma vez que diversos estudos, no âmbito nacional e internacional^13,14,41, apontam a pneumonia como uma das principais causa de morte nesse grupo etário.

Este é um achado particularmente importante, já que oferece mais uma pista para a compreensão das elevadas taxas de mortalidade entre essas crianças, principalmente entre os menores de um ano que apresentam coeficientes altos o suficiente para posicioná-los como um dos grupos em que se verificam as maiores taxas de mortalidade infantil no Brasil e no mundo^40,42,43. Neste sentido, parece razoável assumirmos que o elevado percentual de óbitos por doenças passíveis de prevenção na atenção primária é mais uma evidência da fragilidade do subsistema de saúde indígena.

Já entre os fatores associados à internação por pneumonia, as crianças com idade entre 0,1-5,9 meses apresentaram as maiores chances de hospitalização. De maneira análoga, em estudo realizado com crianças Filipinas hospitalizadas, os menores de seis meses apresentaram maior risco de morte por pneumonia⁴⁴. A imaturidade do sistema imunológico dessas crianças, principalmente das que não são exclusivamente amamentadas ou que apresentam precário estado de saúde, associada às limitadas coberturas vacinais, coloca este grupo em condição de vulnerabilidade frente às infecções que podem resultar em pneumonia¹⁰. Estudos conduzidos entre os Suruí de Rondônia e os Guarani do Sul e Sudeste do Brasil, também informam que as crianças menores de um ano são mais vulneráveis a internações por doenças do aparelho respiratório, especialmente pneumonia^12,13.

Nas últimas três décadas acumularam-se evidências de que episódios de desnutrição aguda podem afetar o sistema imunológico das crianças, sobretudo daquelas menores de 5 anos. Sob essa ótica, estudo recente de Pantoja et al.⁴⁰ revelou altas taxas de desnutrição aguda entre crianças Yanomami, especialmente nas menores de seis meses. Logo, é admissível supor que o excesso de chances de hospitalização por pneumonia verificado nos menores de seis meses nesta investigação possa, ao menos em parte, ser consequência do precário estado nutricional das crianças estudadas.

A desnutrição costuma estar presente em boa parte das internações por pneumonia^11,34,45. Mas, nem sempre é valorizada ou adequadamente manejada pelas equipes, principalmente em menores de dois anos, repercutindo negativamente em períodos de internação mais longos ou no prognóstico, muitas vezes tendo como desfecho o óbito^46,47.

De modo semelhante ao observado em outros grupos indígenas no Brasil^12,14, o tempo médio de internação superior a 7 dias, das crianças Yanomami com pneumonia, pode ser considerado longo. O tempo de internação estendido pode indicar que o estado de saúde dessas crianças era deficiente antes do episódio que culminou com a internação ou que a doença apresentou manifestação clínica grave, ou ainda que não haviam condições para as equipes de saúde realizarem o tratamento adequado e acompanharem a evolução dessas crianças até a resolução do quadro nas aldeias.

Assim como mencionado em estudos anteriores, as dificuldades de acesso às aldeias da Terra Indígena Yanomami; somada à escassez de profissionais de saúde de nível superior nas equipes, sobretudo médicos; e a falta de infraestrutura adequada para assistência à saúde em áreas indígenas^38,40 são desafios permanentes que muitas vezes são difíceis de serem superados.

Embora as AIH forneçam um conjunto restrito de informações acerca das condições socioeconômicas das famílias e das características clínicas e demográficas das crianças e de suas mães; com a estratégia empregada de busca complementar de dados dentro e fora do hospital neste estudo foi possível recuperar um conjunto complementar de dados que auxiliou na identificação de fatores associados à internação por pneumonia.

Além disso, destacamos que não foi efetuado qualquer procedimento de reclassificação dos diagnósticos, o que pode traduzir-se em estimativas super ou subvalorizadas de agravos ou doenças que levaram à internação das crianças Yanomami. No caso da pneumonia alguns autores alertam que não é raro casos de doenças ofegantes como a asma serem confundidas com pneumonia ou outras doenças respiratórias^14,48.

Apesar de suas limitações, este estudo foi capaz de evidenciar não só a relevância das hospitalizações por causas evitáveis e a identificação de fatores associados às internações por pneumonia, mas também os desafios do modelo assistencial proposto pelo subsistema de saúde indígena no Brasil que, em tese, deveria privilegiar tecnologias assistências ancoradas na atenção primária, capazes de prevenir ou atenuar problemas de saúde que resultassem em internações ou mortes evitáveis.