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Fatores associados à procura de serviços de saúde entre escolares brasileiros: uma análise da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2012

Fatores associados à procura de serviços de saúde entre escolares brasileiros: uma análise da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2012

Autores:

Max Moura de Oliveira,
Silvânia Suely Caribé de Araújo Andrade,
Maryane Oliveira Campos,
Deborah Carvalho Malta

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.31 no.8 Rio de Janeiro ago. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00165214

ABSTRACT

The objectives of this study were to describe the demand for health services by adolescents and to identify associated factors. The study analyzed data from the National School Health Survey 2012 and calculated prevalence rates and 95% confidence intervals (95%CI). Data analysis used age-adjusted logistic regression. Half of all students required health services and the proportion was higher in girls. Factors associated with demand for health services were white skin color, enrollment in private school, maternal schooling ≥ 12 years, sexual activity, injuries, toothache, attempts to maintain, lose, or gain weight, wheezing, appropriate hygiene, and parents knowing what their children did in their free time. The highest demand for health services was mainly by girls, and demand was associated with socio-demographic characteristics, symptoms, and health risk/protective behaviors.

Key words: School Health; Adolescent Behavior; Adolescent; Health Services

RESUMEN

El objetivo fue describir la demanda de servicios/profesionales de salud por parte de los estudiantes brasileños e identificar posibles conductas de riesgo, condiciones de salud y factores familiares asociados. Se realizó un análisis de datos de la Encuesta Nacional de Salud Escolar 2012; estimadas las tasas de prevalencia y sus intervalos de confianza (IC95%) para el uso de servicios de salud. Asimismo, se efectuó una regresión logística ajustada por edad. La mitad de los estudiantes buscó servicios de salud; la demanda fue mayor en mujeres y factores asociados: color blanco, escuela privada; educación de la madre (12 años o más); haber tenido relaciones sexuales; sufrido daño, dolor de muelas, intentando mantener, perder o ganar peso, sibilancias los últimos 12 meses, higiene adecuada y el conocimiento de los padres sobre lo que sus hijos hacen en su tiempo libre. La búsqueda de servicios de salud fue mayor en mujeres y se asoció con mejores condiciones socioeconómicas, la presencia de síntomas y conductas de riesgo/protección.

Palabras-clave: Salud Escolar; Conducta del Adolescent; Adolescente; Servicios de Salud

Introdução

A utilização dos serviços de saúde é influenciada por fatores individuais, como o perfil de necessidades de saúde, valores e preferências pessoais; epidemiológicos e sociodemográficos, assim como pelo acesso a estes serviços, associado também à sua oferta e qualidade do cuidado 1,2,3. O uso dos serviços de saúde compreende tanto o contato direto − consultas médicas e hospitalizações, quanto o contato indireto − realização de exames preventivos e diagnósticos. O processo de utilização dos serviços de saúde é resultante da interação do comportamento do indivíduo que procura cuidados, e normalmente é responsável pelo primeiro contato; e do profissional que conduz este cuidado e que na maioria das vezes define o tipo e a intensidade de recursos para resolver os problemas de saúde dos usuários 1. O estudo da utilização dos serviços de saúde é um indicador importante para avaliação destes, medindo a qualidade e a equidade da atenção à saúde e possibilitando a orientação de políticas públicas 4,5,6,7.

Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2003 e 2008 no Brasil mostraram que o Sistema Único de Saúde (SUS) respondeu por 58,5% e 56,7% dos atendimentos, respectivamente, realizando a maior parte das internações, vacinação e consultas, mas somente um terço das consultas odontológicas. No ano de 2008, observou-se que o relato de uso dos serviços de saúde ofertados pelo SUS reduzia conforme o aumento na renda e na escolaridade; houve decréscimo da proporção dos que procuraram serviços de saúde para ações de prevenção e aumento da busca por atendimento devido a problemas odontológicos e acidentes e lesões, e reabilitação8.

Ao utilizar dados da PNAD 2003 para analisar diferenças entre usuários e não-usuários do SUS, verificou-se predomínio de mulheres, crianças, pretos e pardos, baixa escolaridade e renda entre os que utilizaram serviços do SUS; associação entre estado de saúde regular/ruim e utilização dos serviços do SUS, e entre o atendimento pelo SUS e usuários de baixa escolaridade e renda 2. Um estudo com amostra representativa de dois distritos de São Paulo, Brasil, em 2001, sobre a utilização de serviços de saúde após implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) apontou que a renda e a escolaridade não se constituíram fatores que diferenciassem de forma significativa o perfil de utilização de serviços de saúde e de procura por assistência, indicando que a ESF pode contribuir para maior equidade nessas situações 9.

Outra pesquisa de base populacional realizada em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, em 2003, descreveu que pessoas do sexo feminino, com 60 anos ou mais, de cor branca, com menor nível socioeconômico, sem cobertura por plano de saúde e com autopercepção de saúde ruim tiveram maior probabilidade de utilizar a ESF. As pessoas que tinham maior nível socioeconômico e cobertura por plano de saúde utilizaram mais outros serviços de saúde. Todavia, a implantação da ESF foi uma ferramenta auxiliar na melhoria das condições de saúde da população mais pobre, minimizando as desigualdades em saúde 5.

Os estudos sobre utilização de serviços de saúde entre adolescentes são pouco frequentes no país, sendo na maioria locais 10,11. Destaca-se que os adolescentes constituem um grupo prioritário para promoção da saúde em razão dos comportamentos que os expõem a diversas situações de riscos para a saúde, uma vez que neste período ocorrem intensas transformações cognitivas, emocionais, sociais, físicas e hormonais. Nesta fase da vida, ocorre experimentação de novos comportamentos, que podem ser tanto fatores de risco para a saúde, como exemplo, tabagismo e sexo não protegido, quanto de proteção, como alimentação saudável e escovação dentária 12. Logo, é importante estudar o comportamento deste grupo etário frente à procura de serviços de saúde. Segundo dados do censo demográfico, em 2000, os adolescentes de 10-14 anos e de 15-19 anos representavam 10,2% (17.348.067) e 10,6% (17.939.815) em relação à população total, respectivamente. Em 2010, estes percentuais foram reduzidos para 9% (17.348.067) para os adolescentes de 10-14 anos e 8,9% (17.939.815) para os adolescentes de 15-19 anos 13. Em ambos os censos, a população de adolescentes corresponde a cerca de 20% da população brasileira, ratificando a importância de estudos neste grupo específico.

Em 2009, ocorreu a primeira edição da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) com a finalidade de conhecer os fatores relacionados ao risco e proteção à saúde dos adolescentes brasileiros 14. Em 2012, foi realizada à segunda edição, na qual foi inserido um módulo no questionário sobre procura por serviços e profissionais de saúde 15. O presente estudo teve como objetivo descrever a procura por serviços ou profissionais de saúde por escolares brasileiros e identificar os possíveis comportamentos de risco, condições de saúde e alguns fatores familiares associados a essa procura.

Métodos

Este estudo foi uma análise de dados provenientes da PeNSE 2012. A PeNSE é um estudo transversal trienal realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação, cuja população de estudo foi composta por escolares do 9o ano do Ensino Fundamental (antiga 8a série) de escolas públicas e privadas brasileiras15.

Amostragem

A amostra da PeNSE 2012 foi representativa para o Brasil, as cinco grandes regiões, e as 26 capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal. Para o plano amostral, foram definidos 27 estratos geográficos correspondendo a todas as capitais de estados e Distrito Federal. Os demais municípios foram agrupados dentro de cada uma das cinco grandes regiões geográficas, formando cinco estratos. A amostra de cada estrato geográfico foi alocada proporcionalmente ao número de escolas segundo a dependência administrativa das mesmas (pública e privada). Para cada um desses estratos, uma amostra de conglomerados em dois estágios foi selecionada: 1o estágio - escolas; 2o estágio - turmas elegíveis nas escolas selecionadas (9o ano do Ensino Fundamental) 15.

No estrato formado pelos municípios não capitais, as unidades primárias de amostragem foram os agrupamentos de municípios, as unidades secundárias de amostragem foram as escolas, e as turmas dessas escolas, as unidades terciárias de amostragem. Todos os alunos das turmas selecionadas, presentes no dia da coleta de dados, foram convidados a participar da pesquisa. Outros detalhes do processo de amostragem podem ser consultados no relatório de pesquisa publicado15.

Para que todos os alunos respondentes da pesquisa representassem os escolares matriculados no 9o ano do Ensino Fundamental, que frequentavam regularmente as aulas, foi calculado peso amostral que considerou os estratos já mencionados 15. Para a coleta de dados utilizou- se um questionário estruturado autoaplicável, respondidos em um smartphone, com cerca de 120 perguntas, organizadas em módulos temáticos, dentre eles, uso de serviços de saúde 15.

Variáveis estudadas

Foram utilizadas para descrever o uso de serviços de saúde entre os escolares as seguintes variáveis: (a) “Nos últimos 12 meses você procurou algum serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à própria saúde?” (respostas: sim; não); (b) “Nos últimos 12 meses, qual serviço de saúde você procurou mais frequentemente?” (respostas: unidade básica de saúde (UBS) – posto de saúde; consultório médico particular; hospital; consultório odontológico; farmácia; laboratório ou clínica para exames complementares; pronto-socorro ou emergência; consultório de outro profissional de saúde (fonoaudiólogo, psicólogo, etc.); serviço de especialidades médicas ou policlínica; serviço de atendimento domiciliar; Outro); (c) “Nos últimos 12 meses, quantas vezes você procurou por algum posto de saúde (UBS)?” (respostas: nenhuma vez; 1 ou 2 vezes nos últimos 12 meses; 3-5 vezes nos últimos 12 meses; 6-9 vezes nos últimos 12 meses; 10 ou mais vezes nos últimos 12 meses); (d) “Você foi atendido, na última vez que procurou algum posto de saúde (UBS), nestes últimos 12 meses?” (respostas: sim; não).

Para verificar os fatores associados à procura por serviços ou profissionais de saúde pelos escolares, a variável desfecho foi oriunda da pergunta: “Nos últimos 12 meses você procurou algum serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à própria saúde?” (Respostas: sim; não). Os fatores investigados potencialmente associados a esta busca foram distribuídos por grupos de variáveis (domínios): (a) características sociodemográficas dos escolares: sexo (feminino; masculino); idade (≤ 13 anos, 14 anos e > 15 anos); raça/cor: (branca, preta, amarela, parda e indígena); dependência administrativa da escola (pública: privada); região de residência (Sudeste; Norte; Nordeste; Sul; Centro-oeste); (b) comportamentos de risco: tabagismo atual - nos últimos 30 dias (não; sim); tentativa de parar de fumar - dentre os escolares que fumaram nos últimos 12 meses (nunca fumou, sim e não); uso de drogas nos últimos 30 dias (não, sim); consumo abusivo de álcool (não, sim); comportamento sexual (não teve relação sexual; teve relação sexual com preservativo; teve relação sexual sem preservativo); (c) situações de saúde: ter sofrido ferimento nos últimos 12 meses (não; sim); atitude em relação ao peso corporal (fazendo nada; tentando perder peso; tentando ganhar peso; tentando manter o mesmo peso); chiado no peito nos últimos 12 meses (não; sim); presença de dor de dente nos últimos seis meses (não; sim) e atitudes relativas a práticas de cuidado com o corpo como o hábito de lavar as mãos antes de comer e após ida ao banheiro (não; sim); (d) características familiares: escolaridade da mãe em anos (0-8; 9-11; 12 e mais); moradia de pelo menos um dos pais na mesma residência do adolescente (nenhum dos pais; apenas com a mãe ou pai; ambos); conhecimento dos pais ou responsáveis sobre o tempo livre dos filhos (nunca; raramente/às vezes; maioria das vezes/sempre).

Análise estatística

Inicialmente foram estimadas as prevalências e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) do uso de serviços de saúde entre os escolares (tipo de serviço, vezes que procurou o posto de saúde e se foi atendido na última vez que procurou atendimento), estratificadas por sexo e dependência administrativa da escola. Todas as variáveis estudadas tiveram completitude maior que 99%, exceto escolaridade da mãe (82,7%), dor de dente (91%) e comportamento sexual (98,3%). As magnitudes das associações entre o desfecho (procura por serviços ou profissionais de saúde) e as variáveis independentes foram medidas peloodds ratio (OR) e seu IC95%, obtidos por meio de modelagem múltipla por regressão logística, tendo a primeira categoria de cada variável como referência.

Primeiramente, foi realizada uma análise univariada dentro de cada domínio. As variáveis que se apresentaram associadas com nível de significância p ≤ 0,20 foram selecionadas para o modelo múltiplo em cada domínio. Posteriormente, foi construído um modelo final considerando todas estas variáveis. Os domínios foram incluídos de forma sequencial: primeiro as características dos escolares, seguidas por comportamentais, condições de saúde e por último os fatores da família. O modelo final foi ajustado pela variável idade, para controlar os efeitos dos comportamentos de risco estudados.

As análises dos dados foram realizadas no software Stata versão 11.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos), utilizando o comandosurvey para amostra complexa. A PeNSE foi aprovada na Comissão Nacional de Ética em Pesquisas do Ministério da Saúde, sob o parecer no 192/2012 referente ao Registro no 16805 do CONEP/MS em 27 de março de 2012. As bases de dados utilizadas para este estudo foram armazenadas de modo sigiloso e utilizadas apenas para este fim.

Resultados

A PeNSE em 2012 entrevistou 109.104 estudantes do 9o ano do Ensino Fundamental de escolas públicas e privadas de todo o país. Entre os escolares entrevistados, 48% procuraram por algum serviço ou profissional de saúde nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa. A UBS foi o serviço referido por 47,5% dos adolescentes. Destaca- se que estudantes que se declararam brancos tiveram o maior percentual de procura pela UBS (49,6%) (dados não apresentados em tabela), escolares do sexo feminino procuraram mais consultório odontológico (8,1%), laboratório ou exames complementares (2,9%) e consultório de outros profissionais de saúde (1,5%). Entre os alunos de escolas privadas a procura por consultório particular foi maior (42,9%). Inversamente, entre os estudantes de escolas públicas, a procura foi maior pela UBS (55,8%; IC95%: 55,0%-56,6%) (Tabela 1). Por região de residência, as prevalências foram estatisticamente diferentes (p < 0,01), sendo maior no Sudeste (48,9%) e menor no Centro-oeste (43,8%).

Tabela 1 Prevalência (e respectivos IC95%) de escolares do 9o ano do Ensino Fundamental que procuraram algum serviço ou profissional de saúde nos últimos 12 meses segundo sexo e dependência administrativa da escola. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), Brasil, 2012. 

Procura por serviço de saúde Total % Sexo Dependência administrativa
(IC95%) Masculino Feminino Privada Pública
% (IC95%) % (IC95%) % (IC95%) % (IC95%)
Nos últimos 12 meses (n = 108.647)
Sim 48,0 (47,6-48,5) - - - -
Não 51,7 (51,2-52,6) - - - -
Tipo de serviço (n = 53.317)
Unidade Básica de Saúde 47,5 (46,8-48,2) 47,4 (46,4-48,4) 47,6 (46,7-48,5) 14,1 (13,1-15,2) 55,8 (55,0-56,6)
Consultório particular 22,2 (21,7-22,8) 21,8 (21,0-22,6) 22,6 (21,9-23,4) 42,9 (41,5-44,4) 17,1 (16,5-17,7)
Hospital 10,2 (9,8-10,6) 10,9 (10,3-11,6) 9,5 (9,0-10,1) 12,9 (11,9-13,9) 9,5 (9,1-10,0)
Consultório odontológico 7,1 (6,7-7,4) 5,9 (5,5-6,4) 8,1 (7,6-8,6) 11,2 (10,3-12,2) 6,0 (5,7-6,4)
Farmácia 2,7 (2,5-3,0) 3,1 (2,7-3,4) 2,4 (2,2-2,7) 3,9 (3,4-4,5) 2,4 (2,2-2,7)
Laboratório ou exames complementares 2,6 (2,4-2,8) 2,2 (2,0-2,5) 2,9 (2,6-3,2) 4,4 (3,9-5,1) 2,1 (1,9-2,4)
Pronto socorro ou emergências 1,8 (1,6-1,9) 1,6 (1,4-1,9) 1,9 (1,7-2,2) 3,4 (2,9-4,0) 1,4 (1,2-1,5)
Consultório de profissionais de saúde 1,7 (1,6-1,9) 2,0 (1,7-2,3) 1,5 (1,3-1,8) 2,9 (2,4-3,4) 1,4 (1,3-1,6)
Serviço de especialidades médicas 0,1 (0,0-0,1) 0,9 (0,8-1,2) 0,1 (0,5-0,8) 0,9 (0,6-1,2) 0,7 (0,6-0,9)
Serviço de atendimento domiciliar 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,1 (0,0-0,2) 0,1 (0,0-0,2)
Outros 2,5 (2,3-2,7) 2,9 (2,6-3,2) 2,2 (1,9-2,5) 2,6 (2,2-3,1) 2,5 (2,3-2,7)
Vezes que procurou o posto de saúde nos últimos 12 meses (n = 53.312)
Nenhuma 21,4 (20,8-21,9) 21,5 (20,7-22,4) 21,2 (20,5-22,0) 48,5 (47,0-50,0) 14,6 (14,1-15,2)
1 ou 2 52,9 (52,3-53,6) 53,2 (52,2-54,2) 52,7 (51,8-53,6) 36,7 (35,3-38,2) 57,0 (56,2-57,7)
3-5 16,3 (15,8-16,8) 15,4 (14,7-16,2) 17,0 (16,3-17,7) 9,9 (9,0-10,8) 17,9 (17,3-18,5)
6-9 4,6 (4,3-4,9) 4,5 (4,1-5,0) 4,7 (4,3-5,1) 2,5 (2,0-3,0) 5,2 (4,8-5,5)
10 ou mais 4,0 (3,8-4,3) 4,2 (3,8-4,6) 3,9 (3,5-4,2) 1,8 (1,4-2,2) 4,6 (4,3-4,9)
Atendido na última vez que procurou o posto de saúde (n = 40.120)
Sim 85,0 (84,4-85,5) 83,7 (82,8-84,5) 86,1 (85,4-86,8) 85,5 (84,0-87,0) 84,9 (84,3-85,5)
Não 14,9 (14,3-15,4) 16,0 (15,2-16,9) 13,8 (13,1-14,5) 14,3 (12,9-15,9) 14,9 (14,4-15,5)

IC95%: intervalo de 95% de confiança.

A maior frequência dos pesquisados procurou a UBS nos últimos 12 meses uma ou duas vezes (52,9%), todavia 4% dos estudantes buscaram este serviço dez ou mais vezes. Houve diferença significativa por sexo entre os que buscaram a UBS de três a cinco vezes no último ano, sendo maior entre estudantes do sexo feminino (17%) e por dependência administrativa da escola entre todas as categorias de frequência por busca à UBS (Tabela 1).

A proporção de escolares atendidos na última vez que procurou alguma UBS nos últimos 12 meses foi de 85,1%, sendo que escolares do sexo feminino relataram mais atendimentos (86,1%). Não houve diferença quanto à dependência administrativa da escola (Tabela 1).

Na análise de regressão logística múltipla, o modelo final foi ajustado pela variável idade e apontou que a procura pelos serviços de saúde foi menor entre os estudantes do sexo masculino (OR = 0,90; IC95%: 0,86-0,94); que referiram raça/cor preta (OR = 0,90; IC95%: 0,84-0,97) e amarela (OR = 0,85; IC95%: 0,76-0,96) quando comparados aos estudantes brancos. Segundo o tipo de dependência administrativa da escola, alunos das escolas privadas procuraram 1,29 vezes mais (IC95%: 1,21-1,38) os serviços de saúde do que aqueles das escolas públicas. Quando comparados aos residentes da Região Sudeste, escolares das regiões Sul (OR = 0,86; IC95%: 0,81-0,92) e Centro-oeste (OR = 0,79; IC95%: 0,74-0,84) procuraram menos os serviços de saúde. Observou- se associação positiva entre a busca por serviços de saúde e ter tido relação sexual com preservativo (OR = 1,29; IC95%: 1,21-1,36) comparado aos que nunca tiveram relação sexual (Tabela 2).

Tabela 2 Características e fatores associados dos escolares do 9º ano do Ensino Fundamental que procuraram algum serviço ou profissional de saúde nos últimos 12 meses e variáveis. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), Brasil, 2012. 

Variáveis Procura por serviços ou profissionais de saúde * Sim (IC95%) OR bruta (IC95%) Valor de p OR ajustada ** (IC95%) Valor de p
Características dos escolares
Sexo (n = 108.647)
Feminino 49,0 (48,3-49,6) Referência Referência
Masculino 47,0 (46,3-47,7) 0,92 (0,89-0,96) 0,01 0,90 (0,86-0,94) 0,01
Idade [anos] (n = 108.647)
≤ 13 49,3 (48,3-50,3) Referência - -
14 47,9 (47,2-48,6) 0,95 (0,90-0,99) 0,03 - -
≥ 15 47,2 (46,4-48,0) 0,92 (0,87-0,97) 0,01 - -
Raça/cor (n = 108.587)
Branca 49,6 (48,8-50,4) Referência Referência
Preta 45,2 (43,9-46,5) 0,84 (0,79-0,89) 0,01 0,90 (0,84-0,97) 0,01
Amarela 46,6 (44,4-48,9) 0,89 (0,81-0,98) 0,02 0,85 (0,76-0,96) 0,01
Parda 47,8 (47,1-48,5) 0,93 (0,89-0,97) 0,01 0,96 (0,91-1,01) 0,12
Indígena 46,5 (44,0-49,0) 0,88 (0,80-0,98) 0,02 0,88 (0,78-1,00) 0,05
Dependência administrativa da escola (n = 108.647)
Pública 46,4 (45,9-47,0) Referência Referência
Privada 55,7 (54,6-56,8) 1,45 (1,38-1,53) 0,01 1,29 (1,21-1,38) 0,01
Região de residência (n = 108.647)
Sudeste 48,9 (48,0-49,8) Referência Referência
Norte 48,0 (47,2-48,8) 0,96 (0,92-1,01) 0,13 0,95 (0,89-1,00) 0,06
Nordeste 48,9 (48,0-49,7) 1,0 (0,95-1,05) 0,93 1,04 (0,98-1,10) 0,2
Sul 46,2 (45,2-47,1) 0,90 (0,85-0,94) 0,01 0,86 (0,81-0,92) 0,01
Centro-oeste 43,8 (43,0-44,6) 0,81 (0,78-0,85) 0,01 0,79 (0,74-0,84) 0,01
Comportamentos de risco
Tabagismo atual (n = 108.542)
Não 47,8 (47,3-48,3) Referência - -
Sim 52,1 (50,0-54,3) 1,19 (1,09-1,30) 0,01 - -
Tentativa de parar de fumar (n = 108.546)
Nunca fumou 47,8 (47,3-48,3) Referência
Sim 53,2 (50,9-55,4) 1,24 (1,13-1,36) 0,01 - -
Não 48,5 (45,3-51,7) 1,03 (0,90-1,17) 0,68 - -
Uso de drogas (n = 108.503)
Não 47,9 (47,5-48,4) Referência - -
Sim 52,5 (49,4-55,7) 1,20 (1,06-1,37) 0,01 - -
Consumo abusivo de álcool (n = 108.409)
Não 47,3 (46,7-47,8) Referência - -
Sim 50,3 (49,3-51,2) 1,13 (1,08-1,18) 0,01 - -
Comportamentos de risco
Comportamento sexual (n = 107.299)
Não teve relação sexual 47,0 (46,4-47,5) Referência Referência
Teve relação sexual com preservativo 51,7 (50,7-52,7) 1,21 (1,16-1,27) 0,01 1,29 (1,21-1,36) 0,01
Teve relação sexual sem preservativo 48,1 (46,2-50,0) 1,05 (0,97-1,13) 0,27 1,14 (1,03-1,25) 0,01
Situações de saúde
Ter sofrido ferimento (n = 108.323)
Não 47,3 (46,8-47,8) Referência Referência
Sim 55,1 (53,7-56,6) 1,37 (1,29-1,46) 0,01 1,29 (1,20-1,40) 0,01
Hábito de lavar as mãos (n = 108.139)
Não 44,2 (43,5-45,0) Referência Referência
Sim 50,4 (49,8-51,0) 1,28 (1,23-1,33) 0,01 1,31 (1,25-1,38) 0,01
Atitude em relação ao peso corporal (n = 108.398)
Fazendo nada 42,2 (41,5-43,0) Referência Referência
Tentando perder peso 52,0 (51,1-52,9) 1,48 (1,41-1,55) 0,01 1,29 (1,22-1,37) 0,01
Tentando ganhar peso 49,4 (48,3-50,5) 1,34 (1,26-1,41) 0,01 1,29 (1,21-1,38) 0,01
Tentando manter o mesmo peso 52,5 (51,4-53,5) 1,51 (1,43-1,59) 0,01 1,40 (1,32-1,49) 0,01
Chiado no peito (n = 108.350)
Não 44,7 (44,2-45,2) Referência Referência
Sim 59,4 (58,4-60,4) 1,81 (1,73-1,90) 0,01 1,73 (1,64-1,83) 0,01
Dor de dente (n = 99.310)
Não 46,7 (46,1-47,2) Referência Referência
Sim 53,5 (52,4-54,5) 1,31 (1,25-1,38) 0,01 1,33 (1,26-1,41) 0,01
Característica familiar
Escolaridade da mãe [anos] (n = 90.246)
0-8 47,2 (46,5-47,9) Referência Referência
09-11 49,5 (58,6-50,4) 1,10 (1,05-1,15) 0,01 1,05 (1,00-1,11) 0,05
12 e mais 54,4 (56,2-58,6) 1,51 (1,42-1,60) 0,01 1,31 (1,22-1,40) 0,00
Moradia de pelo menos um dos pais na residência (n = 108.476)
Nenhum dos pais 48,6 (46,7-50,5) Referência - -
Apenas com a mãe ou pai 46,8 (46,0-47,7) 0,93 (0,86-1,01) 0,09 - -
Ambos 48,6 (48,0-49,2) 1,01 (0,92-1,08) 0,99 - -
Conhecimento dos pais ou responsáveis sobre o tempo livre dos filhos (n = 108.359)
Nunca 42,7 (41,6-43,9) Referência Referência
Raramente/Às vezes 44,8 (43,9-45,7) 1,09 (1,02-1,16) 0,01 1,04 (0,97-1,12) 0,27
Maioria das vezes/Sempre 50,9 (50,3-51,5) 1,39 (1,32-1,47) 0,01 1,33 (1,24-1,42) 0,01

IC95%: intervalo de 95% de confiança.

* Valor de p < 0,01;

** Modelo ajustado por idade.

A procura por serviços de saúde foi maior entre os que referiram algum ferimento (OR = 1,29; IC95%: 1,20-1,40), entre os estudantes que mencionaram o hábito de lavar as mãos (OR = 1,31; IC95%: 1,25-1,38), entre aqueles que tiveram alguma tentativa de ação em relação ao peso corporal: perda (OR = 1,29; IC95%: 1,22-1,37), ganho (OR = 1,29; IC95%: 1,21-1,38) e manutenção (OR = 1,4; IC95%: 1,32-1,49); entre os adolescentes que referiram chiado no peito (OR = 1,73; IC95%: 1,64-1,83); e dor de dente (OR = 1,33; IC95%: 1,26-1,41). No domínio características familiares, os fatores associados com a busca por serviços de saúde foram: escolaridade materna igual ou superior a 12 anos de estudo (OR = 1,31; IC95%: 1,22-1,40), conhecimento dos pais sobre o tempo livre dos filhos (OR = 1,32; IC95%: 1,24-1,42) (Tabela 2).

Discussão

Os dados deste trabalho apontam que, entre os escolares entrevistados, cerca de metade procurou por algum serviço ou profissional de saúde nos últimos 12 meses; e as UBS foram o serviço mais acessado. A busca por serviços de saúde entre os adolescentes foi maior no sexo feminino semelhantemente à população adulta16,17. A PNAD 1998 revelou que a procura regular por serviços de foi maior em mulheres em todas as faixas etárias estudadas, exceto em menores de quatro anos 18. As mulheres tendem a procurar mais os serviços de saúde, por serem mais preocupadas com este assunto e isto aumenta suas chances de diagnosticar doenças e contribui para ampliar o acesso a práticas de promoção, prevenção e tratamento 19,20. Os serviços mais procurados também foram compatíveis com dados da PNAD 2008 em adultos que utilizaram mais as UBS 20.

Os escolares residentes na Região Sudeste foram os que mais procuraram os serviços de saúde. Dentre as cinco regiões geográficas, apesar da Região Sudeste cobrir apenas 11% do território brasileiro, representa 43% da população. Todavia, destaca-se que o Sudeste concentra a maior oferta de serviços de saúde do país 21, além de concentrar 56% do produto interno bruto 22. Um estudo que tratou da desigualdade de acesso em consultas médicas, utilizando dados da PNAD dos anos de 1998, 2003 e 2008, identificou que na Região Sudeste a posse de plano particular de saúde é o fator individual que auxilia na compreensão do acesso desigual nos serviços analisados em favor dos mais ricos 21. Quanto mais elevada a situação socioeconômica dos indivíduos ou das regiões, melhor o estado de saúde e maior o acesso aos serviços de saúde 23,24.

O presente trabalho mostrou associação com a busca por serviços de saúde: raça/cor branca, estudar em escola privada e maior escolaridade materna. Estes adolescentes buscaram mais o consultório privado. Comparando a PeNSE e a PNAD, as características socioeconômicas para busca de serviços de saúde foram semelhantes entre adultos e adolescentes: a população com maior renda e escolaridade procura mais frequentemente os consultórios privados 15,20. Os grupos de renda mais baixa procuram menos os serviços de saúde independente da faixa etária 8,25,26. Em uma pesquisa realizada com 457 escolares de 12-17 anos de escolas públicas e privadas no Município de Niterói, Rio de Janeiro, 47,7% dos entrevistados procuraram algum serviço de saúde nos últimos três meses. Houve uma maior chance de procura por serviços de saúde entre os estudantes de escolas privadas quando estão em tratamento de doenças ou sentem necessidade desta busca 11.

Dentre as práticas de higiene, o hábito de lavar as mãos antes das refeições e após ir ao banheiro foi associado à procura por serviços de saúde. A promoção destas práticas é um componente que traz implicações amplas no estado geral de saúde dos indivíduos 27, como por exemplo, a prevenção de infecções respiratórias e de doenças diarreicas. Boas práticas de autocuidado, como a higienização das mãos pode contribuir no desenvolvimento da responsabilidade perante o próprio bem-estar e na prática de hábitos saudáveis28.

Ter relação sexual foi o comportamento que se manteve associado ao desfecho, comparado aos que nunca tiveram relação. Estudos realizados no Brasil e no mundo mostram que a vida sexual dos adolescentes tem início cada vez mais cedo e que a precocidade está associada ao sexo desprotegido e ao maior número de parceiros ao longo da vida 29. A precocidade da primeira relação sexual pode trazer consequências graves para a saúde dos adolescentes. O não uso do preservativo ou seu uso inadequado podem acarretar não só a infecção por doenças sexualmente transmissíveis (DST), como provocar gravidez indesejada 30. Acredita-se que a maior procura por serviços de saúde pelos adolescentes que já tiveram relações sexuais pode estar associada à prevenção de DST e aconselhamentos quanto a métodos contraceptivos.

No presente estudo, a busca por serviços de saúde foi associada com o relato de ferimento, tentativa de ação em relação ao peso corporal, chiado no peito e dor de dente. As necessidades de saúde – morbidade, gravidade e urgência da doença – estão entre os determinantes de acesso e utilização dos serviços de saúde apontados pela literatura 30; assim como o comportamento do indivíduo perante a doença 21,25 e a busca por práticas de promoção à saúde e prevenção 30. Outra pesquisa apontou que as lesões graves ocorreram em 10,3% dos adolescentes, em função de fatores diversos relacionados a atitudes de risco como não usar cinto de segurança, não usar capacetes ao andar de moto, uso de álcool, dentre outras e que estas demandam a procura de serviços de saúde frequentemente 31.

Em um estudo qualitativo que buscou conhecer a percepção dos adolescentes quanto à assistência à saúde e demanda dos serviços na ESF, em uma escola pública no interior do Ceará, Brasil, foi evidente que a busca dos adolescentes pelo serviço de saúde foi motivada pela doença e seus fatores associados; os autores ressaltam que o modelo médico assistencialista ainda se encontra como obstáculo à consolidação da atenção integral proposta pela ESF no que diz respeito à prevenção e promoção32.

A asma tem elevada prevalência nesta faixa etária (23,2%) 33 e como doença crônica, justifica o acompanhamento regular nos serviços de saúde, tanto na atenção primária, quanto na urgência. Da mesma forma, eventos relacionados à saúde bucal são frequentes em adolescentes, sendo que 17% dos escolares apresentaram dor de dentes nos últimos seis meses, fato que também aumenta a procura por serviços de saúde 34.

O conhecimento dos pais sobre o que os adolescentes faziam no tempo livre foi outro fator relacionado à busca por serviços de saúde nesta pesquisa. O modelo ecológico de desenvolvimento humano, durante os primeiros anos de vida, aborda a existência de uma complexa interação entre os fatores contextuais, incluindo a influência da comunidade, colegas, escola, família, entre outros 35. Assim como neste trabalho, outros estudos observaram a relação das características familiares nos desfechos estudados entre adolescentes, como na investigação relacionada aos fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis 36; tabagismo entre adolescentes e a realização de atividades sem consentimento dos pais 37; comportamento sexual desprotegido entre adolescentes e viver em família monoparental e baixa supervisão dos pais 38. É importante o papel das famílias no cuidado junto ao adolescente como fator de proteção que influencia também no maior acesso aos serviços de saúde. A participação da família na vida dos escolares protege também de fatores de risco como consumo de álcool, tabaco e outras drogas 39.

Esta é a primeira pesquisa que aborda o acesso de serviços de saúde entre adolescentes no âmbito nacional, o que a torna relevante, uma vez que há evidências que estudos sobre a procura e a utilização de serviços de saúde contribuem para a organização da assistência 8, e para o planejamento de programas e políticas para este ciclo de vida. Dentre elas, encontra-se o Programa Saúde na Escola (PSE), que é uma política criada em 2007, com o objetivo de promover saúde e educação integral (promoção, prevenção, diagnóstico e recuperação da saúde e formação), na perspectiva da atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e jovens do ensino público básico, por meio da articulação intersetorial das redes públicas de saúde e de educação e das demais redes sociais. A base do PSE é a articulação entre a escola e a rede básica de saúde, a partir da conformação de redes de corresponsabilidade 40.

Outra iniciativa é as Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e de Jovens na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde41, de 2007, baseada na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens, e visa nortear as ações integradas às outras políticas e programas já existentes no SUS, contribuindo na construção de estratégias interfederativas e intersetoriais, buscando a modificação do quadro nacional de vulnerabilidade de adolescentes e de jovens 41.

Uma limitação da pesquisa é que a entrevista ocorre apenas entre os adolescentes que frequentavam a escola e estavam presentes no dia da aplicação do questionário, entretanto, o próprio absenteísmo escolar pode estar relacionado ao desfecho estudado. Ou até mesmo, outra hipótese é que os alunos que estão fora da escola podem ser aqueles que buscam menos os serviços de saúde. No país, o Ensino Fundamental é universalizado, estima-se que o acesso à escola entre adolescentes de 6-14 anos é de 97,4% e de 87,7% entre os de 15-19 anos, e não foram verificadas diferenças nas proporções por regiões. Entretanto, houve diferenças mínimas entre os quintis de rendimento familiar, padrão que se repete para todas as Unidades da Federação 42. Por se tratar de um estudo transversal, não é possível realizar inferências causais/temporais, pois não foi possível avaliar se a procura dos serviços de saúde é a causa ou consequência de algumas variáveis associadas, como por exemplo, a asma. Não foram avaliados possíveis efeitos da coleta de dados por meio de smartphones entre os adolescentes, principalmente em comportamentos como sexual e de consumo de drogas. Estes efeitos poderiam sugerir um viés de informação na resposta a estes temas, por isso sugere-se a realização de estudos específicos.

O estudo aponta que a procura pelos serviços de saúde em escolares foi mediada por fatores socioeconômicos e demográficos (maior busca entre estudantes do sexo feminino, de cor branca, estudantes de escolas privadas e cujos pais têm maior escolaridade), pelas necessidades de saúde; e pelo comportamento de maior cuidado com a própria saúde. Destacamos a importância do SUS no país, como ferramenta de redução das desigualdades em saúde, garantindo o acesso universal, bem como a expansão da atenção básica, a porta de entrada para a maioria dos escolares. É fundamental a atenção integral à saúde do adolescente com suas diversas dimensões, uma vez que múltiplos contextos influenciam o uso dos serviços de saúde.

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