Fatores associados à procura por serviços de saúde numa perspectiva relacional de gênero

Fatores associados à procura por serviços de saúde numa perspectiva relacional de gênero

Autores:

Cleice Daiana Levorato,
Luane Marques de Mello,
Anderson Soares da Silva,
Altacílio Aparecido Nunes

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.4 Rio de Janeiro abr. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014194.01242013

ABSTRACT

Male culture values involve risk behaviors to health, since the way men perceive and experience their masculinity is one of the most influential shapers of falling sick and dying. The scope of this study was to identify the factors associated with the demand for health services and differences between the sexes by selecting users of health services. The dependent variables were sex of the user (cultural indicator) and failure to seek out health services. Independent variables included socio-demographic and clinical-epidemiological characteristics. The Prevalence Ratio studied by univariate and multivariate analysis was used in the analysis of the association between variables. The factors associated with non-demand for health services included: being male, hours of operation of health care facilities, working hours of the user and not having any disease. By multivariate analysis the factors facilitating demand for health services (protection) were: being female aged 26 to 49 years. Effective consolidation of a health care model that questions the contradiction that exists between the epidemiological data regarding men's health and the position of the health services using common sense regarding the apparent invulnerability of men to falling sick is of great relevance.

Key words: Health policies; Gender; Men's health; Health services

Introdução

O alcance do amplo espectro das relações culturais e sociais, abordado por uma ótica da sociedade e da saúde, demonstra que não só aquelas produzem riscos à saúde, mas também os processos econômicos e políticos, de formas diferentes, fixando assim, a importância da visualização da saúde atrelada a uma estrutura social. Dessa forma, esta focalização incorpora a dimensão de gênero como um determinante do processo saúde-doença dos homens1-2. O contexto cultural brasileiro impõe as marcas de identidade, defendidas como pontos de referência para o reconhecimento do ser homem, como por exemplo: o ser provedor, relacionado ao trabalho e à família; dominador, a quem compete o poder nas relações de gênero e, heterossexual, sendo o interesse sexual por mulheres uma instância julgadora da masculinidade1-4. Sublinhando, nesta linha de reflexão, nas relações socioculturais, que homens e mulheres estabelecem, assinala-se que a ideia de cuidados com a saúde é associada à fragilidade, e os serviços de saúde costumam ser identificados como locais de mulheres, crianças e idosos5-7.

Estudos8,9sobre as principais causas que levam à internação masculina evidenciaram, em ordem de maior ocorrência, aquelas relacionadas a doenças dos aparelhos respiratório, digestivo e circulatório, infecciosas e lesões externas, sendo que 75% das enfermidades e agravos na população de homens concentram-se em: cardiologia, urologia, saúde mental, gastroenterologia e pneumologia. Dentre os cânceres mais comuns em homens de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a neoplasia maligna de próstata, com incidência em 2010 de 52 mil casos10, todavia, de acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia11, analisando 1.061 homens, na faixa etária de 40 a 70 anos, identificou-se que apenas 32% realizaram o exame de toque retal, apesar de 76% referirem que possuem o conhecimento de que ele é realizado para prevenção desse tipo de câncer. Dados de 2007 informam que 60% das principais causas de internações de homens pelo SUS foram associadas a problemas coronarianos e hipertensão arterial12.

Quanto à influência da postura comportamental masculina as mortes ocasionadas devido ao uso abusivo de álcool e situações derivadas, como acidentes de trânsito, quedas e afogamentos, totalizaram entre os anos de 2000 a 2006, 89%, enquanto que as mesmas ocorrências com mulheres foram de apenas 11%13. Focalizando os acidentes de trânsito, verificou-se que, em 200614, 82% ocorreram com homens, adultos jovens e residentes em municípios de pequeno porte. Quanto ao uso do tabaco, embora pesquisas datadas de 2008 demonstrem queda no consumo em todas as faixas etárias, sua presença ainda é maior no sexo masculino (19%), que no sexo feminino (12%)15. Em referência ao sedentarismo, o número de homens fisicamente inativos correspondeu em 200816 a 29,5% contra 23,5% de mulheres, demonstrando diferença tênue, todavia existente e que merece salientar.

O comportamento sexual masculino revela, segundo estimativas divulgadas referentes a 2008, que 21% dos homens, mesmo possuindo relacionamento estável, tiveram, durante o período, relações sexuais casuais e, desses, 63% não adotaram práticas preventivas como o uso de preservativos17. Como se depreende, pode haver aumento de incidência de doenças sexualmente transmissíveis no sexo masculino, propiciando seu aumento também no sexo feminino, o que demonstra como há urgência em se tratar da saúde masculina, visto que esta se coaduna com outros segmentos.

Baseados nas informações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, lançada pelo Ministério da saúde do Brasil9, e que serviu como marco teórico de referência nesta introdução, o objetivo do presente estudo foi identificar os fatores associados às diferenças pela procura por serviços de saúde entre homens e mulheres, considerando aspectos sociais, econômicos e culturais.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, com realização de 320 entrevistas individuais, utilizando-se um questionário estruturado e padronizado, aplicado entre os selecionados nos seguintes serviços de saúde do município de Ribeirão Preto (SP): Núcleos de Saúde da Família (NSF) I e IV da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP) e ambulatórios/enfermarias do Hospital Estadual de Ribeirão Preto (HERP) vinculado à FMRP/USP, visando compreender as possíveis diferenças de procura pelos serviços de saúde, em um contexto sociocultural, levando-se em consideração aspectos relacionais de sexo e gênero. A população de estudo, apesar de abranger mulheres, foca-se nos homens, levando-se em conta o reconhecido diferencial de gênero, como se observa nos postulados teóricos, com relação ao adoecimento, à percepção de saúde e à utilização dos serviços1-7. Os participantes foram escolhidos aleatoriamente ao se encontrarem nos estabelecimentos de saúde no momento da coleta de dados. As entrevistas foram realizadas nos períodos matutino e vespertino, entre janeiro e maio de 2011. Nos NSF foram entrevistados os usuários que chegavam para atendimento multiprofissional e no HERP os que aguardavam atendimento ambulatorial ou encontravam-se hospitalizados.

As variáveis dependentes foram: sexo do usuário (indicador cultural) e procura pelo serviço de saúde (indicador do uso de serviços de saúde). As variáveis independentes incluíram: características sociais e demográficas, formando um conjunto de 19 variáveis e; características clínico-epidemiológicas, constituídas de 22 variáveis.

Critérios de inclusão e elegibilidade

Foram selecionados usuários de ambos os sexos na faixa etária de 18 a 65 anos, capazes de se comunicarem verbalmente e compreenderem as perguntas colocadas, que concordaram em participar do estudo. Não foi adotado como critério de inclusão o tipo de cuidado procurado no momento da pesquisa, considerando-se todos os cuidados ofertados, ou seja, atendimentos multiprofissionais.

Critérios de exclusão e inelegibilidade

Os idosos acima de 65 anos não foram elegíveis, pois, considerando-se que a maior idade geralmente está associada a maior acometimento por doenças crônicas, possivelmente haveria maior procura pelo serviço de saúde. Também não foram elegíveis, mulheres grávidas e aquelas no puerpério, partindo-se do pressuposto de que elas procuram o serviço de saúde com maior frequência ou por motivos relacionados à criança.

Tamanho Amostral

Levando-se em consideração, o tipo de estudo, uma população 20.000 pessoas dentro da faixa etária escolhida na área de abrangência das Unidades de Saúde incluídas e que a frequência de homens atendidos nas unidades de saúde de Ribeirão Preto (SP), de acordo com Nunes et al.18, em pesquisa realizada em 2009, foi de 33%, a amostra considerada adequada e representativa foi de 320 a 400 pessoas, com um nível de confiança de 95% e tolerância de erro amostral de 5%.

Análise estatística

Na comparação de diferenças variáveis categóricas foi empregado o teste do qui-quadrado, enquanto que, para comparar médias foi empregado o t de Student para amostras independentes. A Razão de Prevalência (RP) e seu Intervalo de Confiança a 95% foram empregados como medidas de associação em análises univariadas e multivariada por regressão logística. O nível de significância adotado foi de 5%.

Considerações éticas

O Protocolo de Pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Resultados

Analisando-se todo o grupo de entrevistados, apesar de haver predomínio do sexo feminino, não houve diferença entre os sexos quanto à sua prevalência (p > 0,05). Com base na faixa etária, verificou-se predominância de pessoas de 26 a 49 anos de idade, seguida pelo grupo de 50 a 65 anos, não se observando predominância de algum sexo quando se comparou a faixa de 18 a 25 anos com a de 26 a 49 anos, assim como esta com a de 50 a 65 anos (p > 0,05), todavia houve diferenças de prevalência do sexo feminino entre a faixa etária de 18 a 25 anos e a de 50-65 anos (p < 0,05). A Tabela 1 descreve a distribuição das principais variáveis correspondentes aos perfis social e demográfico.

Tabela 1 Distribuição das variáveis sócio-demográficas dos pacientes selecionados nas Unidades de Saúde estudadas, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 

Variáveis N (%)
Serviço de Saúde
Núcleos de Saúde da Família I e IV 250 (78,2)
Hospital Estadual de Ribeirão Preto 70 (21,8)
Cidade de origem
Ribeirão Preto 285 (89,1)
Outras 35 (11,9)
Sexo
Feminino 181 (56,6)
Masculino 139 (43,4)
Faixa etária
18-25 anos 52 (16,3)
26-49 anos 179 (55,9)
50-65 anos 89 (27,8)
Estado civil
Solteiro 101 (31,5)
Casado 174 (54,4)
Separado 29 (9,1)
Viúvo 16 (5,0)
Grau de instrução
Não possui 13 (4,1)
Fundamental incompleto 125 (39,1)
Fundamental completo 54 (16,9)
Médio incompleto 32 (10,0)
Médio completo 70 (21,9)
Superior Incompleto 10 (3,1)
Superior completo 16 (5,0)
Renda familiar
Inferior a 01 S. M. 15 (4,7)
01- 02 S. M. 142 (44,2)
03- 04 S. M. 119 (37,3)
Acima de 04 S. M. 44 (13,8)
Habitação
Própria ou financiada 233 (72,8)
Alugada 55 (17,2)
Cedida 32 (10,0)
Ocupação
Auxiliar de serviços gerais 20 (5,7)
Do lar 59 (18,6)
Trabalhador rural 3 (0,9)
Vendedor 15 (4,7)
Outra 223 (70,1)
Situação trabalhista
Autônomo 75 (23,4)
Celetista 126 (39,3)
Aposentado/pensionista 34 (10,6)
Desempregado 14 (4,3)
Outros 71 (22,1)
Horário de trabalho
Manhã 5 (2,5)
Tarde 5 (2,5)
Noite 8 (3,9)
Manhã/Tarde 184 (91,2)

A Tabela 2 apresenta a distribuição das principais variáveis clínico-epidemiológicas dos entrevistados, os quais, quando indagados se possuíam alguma doença, 205 responderam negativamente e 115 positivamente. Quando questionados se procuram algum serviço de saúde regularmente, 191 responderam que sim e 129 que não. Dos que referiram procurar, a utilização se deveu principalmente para a realização de exames, os quais somaram 159 casos, seguidos de 32 procuras devido a tratamento médico contínuo. Dos que não o utilizavam, 50 responderam que não o consideravam necessário, 28 relataram dificuldades para essa prática devido ao horário de funcionamento dos serviços de saúde, 15 referiram se automedicar.

Tabela 2 Distribuição das variáveis clínico-epidemiológicas dos pacientes selecionados nas Unidades de Saúde estudadas, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 

Variáveis N (%)
Possui alguma doença
Não 205 (64,1)
Sim 115 (35,9)
Procura o Serviço de Saúde regularmente
Não 129 (40,3)
Sim 191 (59,7)
Por que utiliza o Serviço de Saúde
Exames 159 (83,2)
Tratamento contínuo 32 (16,8)
Não utiliza o Serviço de Saúde
Não considera necessário 50 (38,7)
Não precisa, pois já cuida da saúde 7 (5,8)
Ausência de tempo 4 (3,3)
Não gosta 5 (4,1)
Restrições alimentares 1 (0,8)
Acomodação 3 (2,5)
Horário de funcionamento dos serviços de saúde 28 (21,7)
Atendimento demorado 8 (6,6)
Medo do diagnóstico 4 (3,3)
Vergonha de expor os sintomas 3 (2,5)
Ausência de vínculo com o serviço de saúde 1 (0,8)
Automedicação 15 (11,6)
Serviço de Saúde próximo
Não 17 (5,3)
Sim 303 (94,7)
Última vez que procurou o Serviço de Saúde
Menos de 01 mês 86 (27,1)
01 mês 64 (20,2)
06 meses 117 (36,9)
01 ano 41 (12,0)
Mais de 02 anos 12 (3,8)
Motivo da procura
Dor 87 (27,2)
Doença 92 (28,7)
Tratamento médico 12 (3,8)
Outro 129 (40,3)
Nível de assistência do serviço procurado
Primário 264 (82,4)
Secundário 40 (12,6)
Terciário 16 (5,0)
Possui plano de saúde
Não 293 (91,6)
Sim 27 (8,4)

Quanto à existência ou não de serviço de saúde próximo de sua residência, 303 responderam que sim e 17 identificaram que não. Dos que o referiram positivamente, 297 utilizam esse serviço e 23 não. Questionados sobre a última vez que procuraram algum serviço de saúde, 117 identificaram que há cerca de seis meses, 86 a menos de um mês, 64 há um mês, 41 há um ano e 12 há mais de dois anos. O motivo da última procura revelou que 87 casos foram devido a dores, 92 por doenças, 12 voltados para tratamento médico contínuo e 129 referentes a outros motivos. O nível de serviço procurado somou 264 voltados para atenção primária e 56 no nível secundário.

Os resultados das análises univariadas comparando-se as características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas com a não procura pelos serviços de saúde podem ser visualizados na Tabela 3.

Tabela 3 Análises univariadas utilizando-se como estimador de associação a Razão de Prevalência (RP) sendo a variável resposta, a não procura pelo Serviço de Saúde, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 

Variáveis RP IC95%
Serviço de Saúde
NSF x Hospital 0,65 (0,50 - 0,84)*
Sexo
Masculino x Feminino 2,43 (1,82 - 3,42)*
Faixa etária (independente do sexo)
18 – 25 anos 2,42 (1,44 - 4,06)*
26 – 49 anos 2,57 (1,64 - 4,05)*
50 – 65 anos 1,0 (Ref.) -
Renda familiar
Inferior a 01 S. M. 1,32 (0,78 - 2,23)
01- 02 S. M. 0,39 (0,29 - 0,53)*
03- 04 S. M. 0,98 (0,67 - 1,43)
Acima de 04 S. M 1,00 (Ref.) -
Habitação
Própria 0,38 (0,32 - 0,45)*
Alugada 0,40 (0,29 - 0,55)*
Cedida 1,00 (Ref.) -
Financiada 0,53 (0,38 - 0,74)*
Ocupação
Auxiliar de serviços gerais 0,33 (0,17 - 0,64)*
Do lar 0,15 (0,08 - 0,28)*
Trabalhador rural 1,00 (Ref.) -
Vendedor 0,60 (0,40 - 0,91)*
Outra 0,46 (0,40 - 0,53)*
Situação trabalhista
Autônomo 1,12 (0,54 - 2,30)
Celetista 0,95 (0,47 - 1,95)
Aposentado/Pensionista 0,24 (0,07 - 0,74)*
Desempregado 0,86 (0,34 - 2,15)
Outra 1,00 (Ref.) -
Possui alguma doença
Sim x Não 2,89 (1,88 - 4,42)*
Última vez que procurou o Serviço de Saúde
Menos de 01 mês 0,37 (0,26 - 0,52)*
01 mês 0,34 (0,23 - 0,51)*
06 meses 0,46 (0,35 - 0,60)*
01 ano 0,52 (0,35 - 0,75)*
Mais de 02 anos 1,00 (Ref.) -
Motivo da procura
Dor 3,86 (1,10 - 13,80)*
Doença 2,87 (0,80 - 10,30)
Tratamento médico 1,00 (Ref.) -
Outro 1,26 (0,34 - 4,65)
Serviço de Saúde
Núcleos de Saúde da Família x HER 0,65 (0,50 - 0,84)*

* p<0,05.

Na Tabela 4 encontram-se os resultados das análises univariadas na comparação das variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas com a variável (resposta) sexo. Cidade de origem, faixa etária e estado civil apresentaram associações significativas com o sexo feminino. Assim como o fato de possuir alguma doença e a proximidade de um serviço de saúde à sua residência. As demais variáveis não revelaram associações significativas.

Tabela 4 Análises univariadas empregando-se como estimador de associação a Razões de Prevalência (RP) e seu Intervalo de Confiança a 95% (IC95%), sendo o sexo dos selecionados a variável resposta. Ribeirão Preto, SP, Brasil. 

Variáveis RP IC 95%
Sexo x Procura
Feminino 1,90 (1,15 - 3,12)*
Faixa etária
(Feminino x Masculino) 26-49 anos 1,00 (Ref.) -

* p<0,05.

A Tabela 5 apresenta os resultados do efeito independente de cada uma das variáveis na análise multivariada por regressão logística sobre a procura pelo serviço de saúde como variável resposta, observando-se associações positivas com sexo feminino em comparação ao masculino e à faixa etária de 26 a 49 anos entre o sexo feminino.

Tabela 5 Resultados da análise multivariada (por regressão logística) ajustada por idade entre os sexos dos fatores positivamente associados à procura por serviços de saúde. Ribeirão Preto/SP, Brasil 

Variáveis RP IC 95%
Cidade de Origem (feminino x masculino)
Ribeirão Preto X Outras 6,07 (3,43-10,76)*
Faixa Etária (feminino x masculino)
26-49 anos 3,33 (2,09-5,32)*

* p<0,05.

Discussão

Nesta sessão, discutem-se os resultados apresentados anteriormente, buscando-se delinear as inferências causais e estatísticas extraídas com base na fundamentação teórica sintetizada a partir da revisão da literatura, a qual propiciou sustentação aos argumentos. Na análise univariada, a prevalência de não procura pelo serviço de saúde foi 35% menor entre os usuários dos NSF em relação aos do HERP, sendo significativa quando se observa que ser usuário da atenção primária de saúde (APS) é um fator protetor. A categoria referente ao estabelecimento de saúde solicita destaque, recordando-se que a APS, enquanto porta de entrada do sistema de saúde, é importante reguladora da utilização de recursos de alta densidade tecnológica, presente nos demais níveis hierárquicos. Assim, a utilização e o consumo indiscriminado das tecnologias densas, podem também ser regulados por essa porta de entrada, sobretudo, se ela for resolutiva e com boa acessibilidade. Nessa mesma ótica, a Estratégia Saúde da Família (ESF) oportunizou a implementação dos princípios e diretrizes da Atenção Básica e o primeiro contato preferencial para os usuários do SUS19.

Observou-se, no presente estudo, que as mulheres buscaram os serviços de saúde 1,9 vezes mais em relação aos homens. A associação observada entre o sexo e a procura por serviço de saúde, vai ao encontro de muitos estudos publicados7,17,20, uma vez que ser do sexo feminino foi um fator preditor de maior busca por assistência à saúde, sendo mensurado com magnitude de 2,43 vezes em relação ao sexo masculino. Os dados do IBGE21 revelaram que, em 2009, havia para cada 100 mulheres, 95 homens; essa proporção vem declinando ao longo do tempo em virtude da maior mortalidade masculina. Estudos mostram que, no caso brasileiro, as mulheres utilizam mais os serviços de saúde do que os homens20,22, sendo que tais diferenças são determinantes do consumo pelos serviços entre os sexos.

Os participantes desta pesquisa, pertencentes às faixas etárias, compreendidas nos intervalos entre 18 a 25 anos e 26 a 49 anos, sem estratificação por sexo, apresentaram prevalência de 2,42 e 2,57 vezes, respectivamente, em não procurarem o serviço de saúde, logo, situar-se em tais grupos de idade (independente do sexo) é um fator de risco. Estudo conduzido no Brasil23 com população semelhante à do presente estudo (adultos e idosos), mostrou diferenças na procura pelo serviço de saúde segundo a idade. Neste, a faixa etária idosa apresentou associação positiva para a maior procura enquanto que as demais apresentaram associação menor. Ainda que a população idosa procure mais os serviços de saúde, quando estratificada por sexo, encontra-se a questão permanente de gênero, mesmo em uma idade cuja necessidade de cuidados com a saúde, geralmente, é mais elevada. Percebendo a idade como uma característica individual, que pode influenciar na procura pelo serviço de saúde, adotou-se como referência a faixa etária considerada como adultos jovens, seguida dos idosos. Costa24expressa que os idosos possuem alta predominância no uso dos serviços de saúde, fato este explicado pelas doenças crônicas decorrentes do envelhecimento25.

A associação entre estado conjugal (civil) e sexo (variável resposta) mostrou prevalência 28% menor de mulheres casadas em relação aos homens. Isto pode ser entendido sob a ótica de gênero e cultura do casamento, da construção do lar, do reflexo social que o ser casado engendra, ou seja, de manutenção das relações sociais de cuidados e prestação de serviços aos outros26. Já a relação entre estado civil e procura (variável resposta) não apresentou, neste estudo, nenhuma associação, estando de acordo com pesquisa realizada na Noruega e Finlândia23.

A situação econômica é um importante determinante no uso de serviços de saúde, predominando, entre os usuários do SUS, a baixa renda27,28. Analisando-se os resultados deste estudo, levando-se em consideração que todos os participantes faziam uso desse tipo de cobertura assistencial, observou-se que entre as famílias que relataram sobreviver mensalmente com um a dois salários mínimos, a prevalência de não procura pelos serviços de saúde foi 61% menor (RP = 0,39; IC95%: 0,29 - 0,53), quando comparada a famílias com renda maior que essa faixa. Nessa lógica, quando a renda familiar, em comparação à renda individual é menor, devido à divisão salarial per capita, observa-se a renda familiar maior como fator de proteção contra a não procura. De acordo com Pavão et al.29, em países como Irlanda e Bélgica, padrões de desigualdade em favor dos mais pobres, considera-se que os aspectos financeiros de isenção de copagamento e redução de taxas para o uso de serviços, provavelmente, tenham incentivado maior uso pela população menos favorecida. Por outro lado, estudo conduzido no Brasil demonstrou achados inversos, apresentando maior uso pelos mais ricos22. Com relação a esse aspecto, Rei e Ramos30 indicam que o nível educacional dos trabalhadores parece importante determinante da desigualdade nos rendimentos do trabalho; assim, a renda individual e a familiar foram consideradas como indicador satisfatório de revelação do perfil socioeconômico dos participantes da pesquisa, levando-se em consideração os respectivos graus de escolaridade.

Pode-se, agora, identificar um denominador comum, visto que os resultados das análises efetuadas evidenciaram existência de associação entre procura por serviços de saúde e variáveis ligadas a fatores do ambiente intradomiciliar, ou seja, renda e habitação. Os sujeitos que apresentaram melhores níveis de salário tenderam a ter maiores chances de não procurarem espontaneamente o serviço de saúde, isto é, eles buscaram mais os serviços disponíveis de assistência à saúde. Partindo-se do pressuposto de que há relação intrínseca entre grau de escolaridade e renda, em uma dinâmica em que aqueles que possuem pouca escolaridade são excluídos do mercado de trabalho e substituídos pelos mais capacitados31, desencadeando situações que se refletirão na situação trabalhista e nas próprias condições de trabalho, depreende-se que o rendimento condiciona os indivíduos às limitações cotidianas, à qualidade e quantidade de bens de aquisição, incluindo vida social, afetando a saúde32, havendo então argumento para a associação da maior procura pelos serviços de saúde por aqueles que apresentam menores rendimentos.

Moraes et al.32 sugerem que a ocupação é considerada como um dos principais meios de acesso à renda e aos serviços sociais básicos, estando fortemente associada a melhores níveis de saúde. A associação entre situação trabalhista e procura pelos serviços de saúde demonstrou que os aposentados e pensionistas possuem maior prevalência (76%) por procura aos serviços, demonstrando característica de proteção, vinculando-se ao fato de que a maioria das pessoas aposentadas e pensionistas é idosa, confirmando as percepções já apresentadas sobre o aumento do uso dos serviços de saúde. Isto é o ponto de partida para a discussão sobre associação entre horário de trabalho e procura por assistência à saúde que, neste estudo, não demonstrou estar significativamente associada, não confirmando os achados de outros estudos5. Partindo-se da premissa de que os aposentados e pensionistas não desenvolvem mais atividades laborais formais, portanto, limitadas a horários pré-estabelecidos, a amplitude dos horários flexíveis na procura dos serviços de saúde é um fator positivo para a busca, enquanto que os trabalhadores sob regime contratual necessitam atender os horários determinados, o que recai sobre o tempo disponível para essa procura. Assim, é de amplo conhecimento que o horário de funcionamento dos serviços de saúde, sobretudo, os da atenção primária não atendem às demandas dos homens, haja vista a coincidência com o turno do horário laboral. Numa análise desse fenômeno, o trabalho lidera a lista das preocupações masculinas, principalmente daqueles que possuem baixa escolaridade, em detrimento da busca pelo serviço de saúde, direcionando sua atenção para o sustento da casa e da família, mais do que para os cuidados com a própria saúde, sugerindo a associação entre ser provedor e ser homem que prevalece na sociedade5. O horário de funcionamento dos serviços de saúde é interpretado neste trabalho como barreira institucional. Esta situação costuma encobrir uma dimensão importante do SUS, fazendo-se necessária uma avaliação do fato de que as pessoas que compõem esse sistema, em suas ações, favorecem ou não a construção e a efetivação dos princípios e diretrizes ascendendo sobre o processo saúde-doença. Esse horário, salvo aqueles voltados para atendimentos emergenciais, logo pontuais e não constituidores de vínculos, é incompatível com a disponibilidade da população masculina inserida no mercado formal de trabalho33.

Apesar de haver priorização das políticas de atenção voltadas à saúde da mulher, organizando-se os serviços quase que exclusivamente para atender às suas necessidades, não há indissociação no fato contemporâneo de também haver maior participação feminina no mercado de trabalho; no entanto, esse fato não engendrou alteração na estrutura da oferta dos serviços de saúde, talvez devido ao conceito genealógico do cuidado feminino e de sua naturalização e, portanto, considerado, como ascensão social33. Ao se criar uma política nacional sobre a saúde do homem, não se reconhecem todas as vertentes dessa questão, situando-a numa polarização cultural, eximindo-se de uma reformulação primordial para que as ações de saúde sejam ofertadas segundo as necessidades do usuário e não do sistema. Se um dos desafios prementes nesse contexto é aumentar a procura e as práticas preventivas, os serviços de saúde devem superar esse desafio de ordem prática. Há, assim, necessidade de melhor acesso e oportunidade de disponibilização dos serviços em tempo adequado, visto que outra característica dessa questão é que nem sempre eles possuem estruturas, recursos humanos e outras condições logísticas para o acesso masculino.

Outra questão foi que, entre aqueles que referiram não possuir nenhuma doença houve prevalência de 2,89 vezes em não procurarem o serviço de saúde regularmente para medidas preventivas. Se, por um lado, as mulheres prevaleceram em relatar alguma doença, por outro, os homens, apesar de não a referirem, possuem um fator de risco de adoecimento, em parte devido ao distanciamento do serviço de saúde, sendo essa uma dicotomia. Os resultados do presente trabalho são coerentes com o padrão universal de que as mulheres fazem mais referências a problemas de saúde do que os homens, e estes não a possuem (subjetivamente), pois, são a representação de virilidade e força, alvos nada fáceis para a fraqueza, ou seja, para a doença26,34. Para além desse dado, são notórios os diferenciais de saúde entre os gêneros, tanto por uma medida dele como biológica, sendo o gênero uma das amarras que mais devem ser constituidoras do centro de caracterização e análise da saúde do homem e da mulher8, utilizando-se da prerrogativa do aspecto comportamental e da ótica do estilo de vida.

O trabalho de Pires et al.35 é convincente ao propor que a organização da oferta dos serviços de APS do Distrito Federal sobrecarrega os serviços de média complexidade do local, ao verificar a ocorrência da subutilização da oferta de serviços de saúde, com duplicidade de ações básicas entre os hospitais e unidades básicas de saúde, considerando que poucos conhecem os serviços de saúde do seu município, sobretudo, os centros de saúde (16,7%) ou Unidades de Saúde da Família (3,2%). A leitura dessa categoria demonstra que os moradores do Distrito Federal buscam o hospital por decisão própria, encaminhamentos da unidade básica ou indicação informal, ratificando que as características da demanda por serviços de saúde são determinadas e configuradas pelas características da oferta. Logo, há no entorno do debate a questão de gênero quando atrelada ao fato de os homens não se reconhecerem como alvos do atendimento dos serviços de atenção básica5. Em contrapartida, os achados deste estudo não revelaram associações significativas quanto à utilização dos serviços de saúde quando referidos como próximos da residência.

Silva et al.36 analisando o perfil de utilização de serviços de saúde no país, demonstraram que ocorreu um decréscimo no número de pessoas que procuraram os serviços para ações de prevenção, aumentando os casos devido a acidentes, lesões e reabilitação. Esse fato está de acordo com os achados deste estudo, visto que o motivo de procura pelo serviço de saúde declarado como "para" prevenção não foi citado, concentrando-se em associações de necessidades agudas. Ainda de acordo com os mesmos autores, o motivo da procura na referida pesquisa é de mais de 50% devido a doenças, seguido daqueles para atividades de prevenção. Adicionalmente, compreendendo que a utilização de rotina ou emergência caracteriza o motivo da procura, verificou-se que, apesar de os estudos36,37 demonstrarem a baixa procura para prevenção, a Unidade Básica de Saúde foi o local mais identificado como utilizado. Nesta lógica, considerando o referido serviço como a porta de entrada no sistema, delineando o caminho da descentralização e coordenando a assistência para níveis mais complexos de cuidados, tal apontamento sinaliza que a prestação de serviços via SUS, de acordo com o preconizado legalmente, tem seguido seu fluxo.

Na análise multivariada, os resultados mostraram que ser do sexo feminino com idade entre 26 a 49 anos foi uma variável associada à maior procura pelo serviço de saúde, em relação aos homens; isso vai ao encontro de estudos conduzidos no Brasil e em outros países, os quais apontam o sexo feminino como uma das características demográficas mais associadas ao uso de serviços de saúde23. De acordo com Silva33 o fato de os homens utilizarem menos os serviços de saúde, acarreta diagnósticos tardios, cujas doenças poderiam ser controladas ou tratadas. Desta forma, homens situados na mesma faixa etária teriam maior predisposição a não procurar os serviços de saúde. No presente trabalho, o recorte de 26 a 49 anos é semelhante ao focado pela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, a qual infere que essa porção representa 41,3% da população masculina, sendo a parcela da força produtiva9. Assim, ser do sexo feminino com idade entre 26-49 anos apresentaram associações com maior procura dos serviços de saúde, ao passo que ser do sexo masculino, por sua vez, associou-se com menor procura.

Conclusão

Em se tratando de cuidados com a saúde, tem-se, historicamente na visão de senso comum que o homem é um ser forte, que dificilmente adoece, razão pela qual a procura pelos serviços de saúde apresenta predominância feminina. Como se demonstrou nos resultados das entrevistas, foram identificados diferenciais na procura pelos serviços de saúde, a estrutura social e econômica, que estabelecem diferentes grupos sociais, cujas condições de saúde também são desiguais, e se fazem presentes na procura pelos serviços de saúde, contribuindo para reprodução e acentuação das desigualdades existentes.

Os aspectos culturais, frente aos cuidados com a saúde entre os gêneros ancorados na rede de significados e práticas, foram então retratados para homens e mulheres no quesito participação nos cuidados com a saúde, evidenciando o que se constatou na revisão da literatura. Nessa perspectiva, esses resultados sugerem um grau assertivo de focalização do trabalho dos serviços de saúde nos fatores de risco para a não procura por eles, a saber: ser do sexo masculino, horário de funcionamento dos estabelecimentos de atendimento à saúde versus horário de trabalho do usuário no mercado de trabalho e o fato de ter-se como resposta não possuir nenhuma doença. Por outro lado, os fatores de proteção contra a não procura, ou seja, de favorecimento da procura - ser usuário dos NSF, ser do sexo feminino e do lar, estar na faixa etária de 26 a 49 anos, possuir domicílio próprio, ter renda familiar > quatro salários mínimos, ser aposentado/pensionista, comparecer aos retornos, e ser acompanhante de algum familiar ou outros aos serviços de saúde - sinalizam eixos de discussão que necessitam ser aprofundados, de forma a nortear as ações para com os grupos de risco, mediante alternativas que possam construir um processo de trabalho comum e coerente entre usuários e profissionais de saúde.

Busca-se contribuir, assim, para discussão sobre as desigualdades sociais em saúde entre homens e mulheres ao investigar a influência da sociedade, e de todos os determinantes sociais a ela inerentes, sobre a ação de procurar por esses serviços.

Colaboradores

CD Levorato trabalhou na concepção do projeto, coleta de dados da pesquisa e redação do artigo; LM Mello trabalhou na interpretação dos dados e revisão do artigo; AS Silva trabalhou na interpretação dos dados e revisão do artigo; AA Nunes orientou CD Levorato na condução da pesquisa, análise e interpretação dos resultados e revisão final do artigo.

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