INTRODUÇÃO

A lesão da medula espinhal é responsável por desencadear um grave quadro de doença crônica e deficiência física, implicando alterações neurológicas significativas^{1)- (3}. Caracteriza-se por distúrbios motores, sensitivos e neurovegetativos dos segmentos corporais localizados abaixo da lesão, comprometendo a sensibilidade superficial e profunda, a motricidade e as funções autonômicas^{4)- (6}. Sua incidência é de predominância em adultos jovens do sexo masculino e a principal etiologia é a traumática^{6)- (9}.

Embora algumas implicações da lesão medular, como as limitações físicas, sejam perceptíveis, suas sequelas não se limitam ao observável, podendo ocasionar a diminuição da autoestima, sentimentos de inadequação, dificuldade na aceitação da nova imagem corporal, bem como alterações sexuais, as quais exercem considerável impacto no quadro dessa incapacidade física^{10)- (13}.

Entretanto, a lesão da medula espinhal não elimina o contexto sexual da vida do indivíduo acometido e, considerando que a maioria das pessoas afetadas é jovem, a sexualidade tem sido mencionada como de grande importância para o paciente, seu parceiro e seus familiares, refletindo um aspecto importante no processo de reabilitação física e reinserção social¹⁴.

Na mesma época em que os pioneiros Masters e Johnson pesquisavam sobre a sexualidade humana em seu âmbito funcional, Bors e Comarr¹⁵ investigavam as alterações na função sexual de homens com lesão medular e, nos últimos anos, o estudo da sexualidade em pessoas com essa deficiência vem despertando o interesse dos pesquisadores e profissionais da área da saúde. Estes vêm se destituindo da concepção de seus pacientes como seres assexuados ao perceberem que a sexualidade é inerente ao ser humano e que se constitui em prioridade para muitas das pessoas acometidas, atribuindo importância e estudando-a com maior afinco^{16)- (19}.

A literatura internacional apresenta um considerável número de estudos enfatizando as dificuldades e as inabilidades pós-lesão medular, mas isso não ocorre com a literatura nacional. Alguns trabalhos^{20), (21} começaram a apresentar possíveis dados sobre a realidade de homens e mulheres com lesão medular no Brasil, mas ainda sem um número satisfatório de participantes e também com conclusões que geraram mais curiosidade sobre o tema.

Além disso, os estudos sobre a sexualidade das pessoas com lesão medular ficam muito focados a algum aspecto da sexualidade isoladamente - comportamento, desejo, resposta, satisfação sexual - deixando de lado a possibilidade de esses próprios fatores estarem afetando uns aos outros. Além disso, podem ser afetados por aspectos sociais, biológicos, psicológicos e físicos, entre os quais se destacam a estabilidade em um relacionamento, o tempo pós-lesão, a frequência que os indivíduos praticam sexo, prática de atividades físicas e idade a fim de auxiliar na compreensão dos fatores inerentes à satisfação sexual pós-lesão medular. Diante desse contexto, o objetivo deste estudo foi analisar os fatores associados ao nível de satisfação sexual pós-lesão medular.

METODOLOGIA

Instrumentos

Até o desenvolvimento da pesquisa - segundo semestre de 2015 - não foram evidenciadas na literatura nacional questionários padronizados e válidos para avaliar aspectos da sexualidade de indivíduos com lesão medular. Similarmente, estudos já realizados na Alemanha²⁵ e nos Estados Unidos¹⁶ apresentaram a mesma dificuldade metodológica referente aos questionários padronizados e validados, sendo desenvolvidos pela própria instituição de pesquisa os instrumentos utilizados.

Com base nos estudos citados, o questionário semiestruturado utilizado neste estudo foi composto por três itens fechados e abertos que avaliaram a prática de atividade física/esporte após a lesão, frequência sexual semanal e satisfação sexual antes e após a lesão medular. A Figura 1 ilustra parte do instrumento utilizado:

Figura 1 Parte do questionário semiestruturado 

A variável prática de atividade física foi obtida mediante a questão: “Você pratica algum esporte, faz ginástica ou outra forma de exercício físico? (‘não’, ‘sim, ocasionalmente’ ou ‘sim, frequentemente’)”. As questões referentes à sexualidade foram obtidas com referência a dois períodos: pré e pós-lesão.

A frequência sexual semanal e satisfação sexual antes e após a lesão medular foram obtidas mediante as seguintes questões: “Qual a sua frequência sexual semanal (≥2 e <2)?”; “Quanto satisfeito sexualmente você se sente?”. A satisfação sexual foi verificada por meio de uma escala numérica de 11 pontos (0-10), em que zero é “nada satisfeito”, de um a três é “pouco satisfeito”, quatro a seis “moderadamente satisfeito” e sete a dez “muito satisfeito”. Para responder a esses tipos de escalas os participantes deveriam se comparar subjetivamente com as pessoas do seu convívio. Para fins de análise estatística, foram consideradas duas categorias: “insatisfeito” (zero a cinco pontos) e “satisfeito” (seis a dez pontos).

As variáveis sociodemográficas (idade, nível de escolaridade, sexo biológico, parceiro sexual estável, características da lesão, prática de exercício físico adaptado/esporte etc.) foram obtidas por um questionário autoaplicado. Foram categorizadas da seguinte forma: tipo de lesão (“tetraplegia” e “paraplegia”); idade (“≤30 anos” e “>30 anos”); nível de escolaridade (“ensino fundamental”, “ensino médio” e “ensino superior”), parceiro sexual estável (“sim” e “não”) e prática de exercício físico/ginástica/esporte (“não”, “sim, ocasionalmente”, “sim, frequentemente”). Controlou-se também se o participante era ou não para-atleta.

RESULTADOS

Participaram deste estudo 80 lesionados medulares do sexo masculino, com média de idade de 32,2 (±8,9) anos e tempo de lesão de 9,2 (±7,6) anos. Desses, 42,5% possuem nível de escolaridade superior, 63,8% não têm parceiro sexual estável, 75% praticam atividade física, 68,8% apresentam lesão medular há ≤ 10 anos e 56,2% são paraplégicos, conforme exposto na Tabela 1.

O Gráfico 1 ilustra a proporção de indivíduos satisfeitos e insatisfeitos sexualmente antes e após a ocorrência da lesão medular e permite identificar que após a lesão a prevalência de insatisfação sexual (48,8%) foi superior à apresentada antes (15%). Os dados demonstram diferença significativa (p<0,001) em que a satisfação sexual diminui consideravelmente após a lesão nos participantes neste estudo.

Gráfico 1 Proporção de satisfação e insatisfação sexual antes e após a ocorrência de lesão medular 

Os resultados evidenciaram uma correlação significante, porém fraca, entre o nível de satisfação sexual após lesão com o tempo de lesão, frequência sexual semanal e com parceiras sexuais estáveis. Não foram constatadas correlações significantes entre o nível de satisfação sexual após lesão com o nível de escolaridade, idade, atividade física/esportiva e tipo de lesão (Tabela 2).

DISCUSSÃO

De forma geral, este estudo contribui com a literatura agregando corpo de conhecimento à área de lesão medular, demonstrando que o nível de satisfação sexual pós-lesão esteve associado ao maior tempo de lesão (adaptação), à maior frequência sexual semanal e à manutenção de parceiras sexuais estáveis. Além disso, a ocorrência da lesão medular interferiu no nível de satisfação sexual dos participantes.

De acordo com a caracterização dos sujeitos deste estudo, verificou-se que 56,2% dos entrevistados apresentava paraplegia, no entanto, destaca-se uma prevalência considerável de tetraplégicos de 43,8%. De acordo com a literatura, a relação entre tetraplegia e paraplegia é semelhante, embora seja maior a incidência de paraplégicos com lesão completa e tetraplégicos com lesão incompleta^{2), (6), (27}. Com relação à idade, os participantes deste estudo apresentaram uma média de 32,2 anos, corroborando com a literatura que relata o predomínio da lesão medular em adultos jovens do sexo masculino, destacando-se como a principal etiologia traumática^{2), (10}.

Outro aspecto importante encontrado neste estudo refere-se à alta prevalência da prática de atividade física entre os lesionados (60%), o que demonstra que uma parcela significativa dos indivíduos com lesão medular realiza algum tipo de atividade física/esportiva. Isso é justificado na literatura, uma vez que os avanços na medicina ocorridos nas últimas décadas e o consequente aumento de sobrevida de pessoas vítimas de lesão medular foram acompanhados de uma evolução em seu tratamento que passou a objetivar a minimização das incapacidades e complicações e o retorno do indivíduo à sociedade²⁸. Nesse sentido, os esportes e o lazer começam a fazer parte do tratamento médico por serem fundamentais no processo de enfrentamento da “desvantagem” pelos deficientes físicos. O esporte tem um papel fundamental na reabilitação, pois complementa e amplia as alternativas, estimula e desenvolve os aspectos físicos, psicológicos e sociais e favorece a independência^{29), (30}. Considerando que a sexualidade humana é um fenômeno multidimensional e a sua autopercepção é subjetiva, acredita-se que a socialização oferecida nos ambientes de práticas físicas e esportivas tenha grande impacto na autoestima e autoconfiança sexual e afetiva dos lesionados medulares. Essa é uma hipótese que foi recentemente comprovada por Porto et al. ⁽²⁴, quando demonstraram quantitativamente melhores dados sobre a reabilitação sexual em homens com lesão medular em duas condições: para-atletas e sedentários.

Em relação à satisfação sexual antes e após a lesão medular, identificamos que a satisfação sexual diminuiu sensivelmente após a ocorrência da lesão. O estudo¹⁶ que comparou os períodos pré e pós-lesão constatou que antes da lesão a maioria dos homens estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com a sua vida sexual, enquanto uma minoria demonstrou indiferença ou insatisfação relacionada à sexualidade. Após a lesão, entretanto, a percentagem de satisfeitos diminuiu para menos da metade, enquanto a maioria encontra-se indiferente, insatisfeita ou muito insatisfeita com o âmbito sexual de suas vidas¹⁶. Essa alteração significativa entre os períodos pré e pós-trauma independe do nível e tempo da lesão, sendo relatada tanto pelos lesionados com sequela de tetraplegia e de paraplegia quanto pelos indivíduos recém-lesionados como com muito tempo de lesão¹⁶.

Entre os fatores associados à satisfação sexual pós-lesão medular, destaca-se a frequência da atividade sexual, em que os participantes que apresentaram maior frequência de relações sexuais estão mais satisfeitos com sua sexualidade, enquanto os participantes que não se encontram ativos sexualmente estão insatisfeitos com a esfera sexual de suas vidas. Esse resultado corrobora com Cardoso³ que, ao realizar um estudo com homens, afirma que o comprometimento da lesão medular e a consequente diminuição da frequência da atividade sexual e dificuldade da prática do intercurso sexual contribuíram para o decréscimo da satisfação sexual entre seus participantes, o qual passa a ser pautado na capacidade de proporcionar satisfação sexual à companheira, evidenciando autorrealização da masculinidade.

A satisfação esteve correlacionada com o fato de terem parceiras sexuais estáveis, o que facilita o acesso ao sexo. Esse resultado corrobora com os resultados encontrados por Phelps et al. ⁽³¹, ao avaliarem pessoas com lesão medular, e por Michael et al. ⁽³², ao analisarem a população americana em geral, os quais observaram que adultos casados ou em união estável apresentaram diferenças sexuais, incluindo experiências sexuais mais frequentes e satisfatórias do que em adultos solteiros. A satisfação com o casamento e com aspectos não sexuais do relacionamento, além da frequência de orgasmo da companheira, foram fatores fortemente relacionados com a satisfação sexual.

Além disso, o tempo de lesão também esteve associado à satisfação sexual, uma vez que se encontra reduzida no recém-lesionado, mas tende a aumentar com o passar do tempo, ainda que não se restabeleça completamente. Fisher et al. ⁽¹¹ notaram em seu estudo longitudinal que a satisfação sexual diminuiu consideravelmente logo após o trauma, refletindo no que denominaram período de assexualidade, seguido, no entanto, por aumento e manutenção da satisfação sexual, em que o incremento e manutenção da atividade sexual durante o período em que acompanhou seus participantes (pós-lesão imediato a 18 meses).

Em um dos poucos estudos brasileiros realizados, Alves et al. ⁽²⁰ verificaram a existência de relação entre a satisfação sexual de homens com lesão medular e o tempo de reabilitação, observando que mais da metade dos participantes que se declararam satisfeitos sexualmente já havia obtido alta do serviço de reabilitação. Este estudo demonstra que o processo de reabilitação auxilia na readaptação à sexualidade e que os participantes que se encontram no início do processo de reabilitação ainda não têm a sexualidade como uma preocupação fundamental, podendo não a ter vivenciado após a lesão, mantendo como referência a prática sexual anterior à lesão. Com esses resultados, acredita-se que um tempo maior de lesão e de reabilitação está correlacionado ao aumento da satisfação sexual após a lesão medular, pois permite mais tempo de readaptação sexual à sua nova condição.

Neste estudo, não foram constatadas correlações entre o nível de satisfação sexual após lesão com a idade, atividade física e tipo de lesão. Porém, o estudo realizado por McCabe e Teloporos¹² demonstrou que indivíduos que se envolvem em alguma prática de atividade física apresentam melhor autoestima corporal e sexual, enfatizando melhora na vida sexual. A alta prevalência de atividade física apresentada pelos sujeitos investigados neste estudo os tornou um grupo homogêneo em relação a essa variável, fato que pode justificar a falta de associação entre as variáveis atividade física e satisfação sexual encontrada por este estudo.

Como limitações metodológicas, destaca-se a utilização de um instrumento semiestruturado por meio de autorrelato que foi coletado sob três diferentes formas: via e-mail, correio e presencial. Essa limitação é típica para os estudos da área que abordam questões invasivas da vida privada e pela dificuldade de se acessar esses pacientes espalhados pela população em geral depois de um longo processo de reabilitação institucionalizado. Praticamente não existem estudos nessa área que avaliam a função sexual de pessoas com lesão medular de forma probabilística e que utilizem medidas primárias ou diretas. Como consequência, a função sexual após a lesão medular, apesar de despertar grande interesse entre os pesquisadores e profissionais da saúde, ainda necessita de estudos como comparativos que evidenciem as similaridades e singularidades dos períodos pré e pós-lesão. Outra limitação refere-se à classificação da lesão medular, sendo que este estudo somente classificou os indivíduos de acordo com o nível da lesão (paraplegia e tetraplegia). Para uma análise mais concisa, sugere-se que os estudos utilizem a escala American Spinal Injury Association (ASIA) para obtenção de informações da classificação neurológica e funcional das lesões da medula espinhal. Acrescenta-se a necessidade de realizar estudos comparativos com pessoas da população em geral com o objetivo de estabelecer um parâmetro a ser utilizado com relação aos resultados obtidos.

CONCLUSÃO

De acordo com os dados deste estudo, pode-se concluir que a ocorrência da lesão medular interferiu no nível de satisfação sexual, sendo que o nível de satisfação sexual pós-lesão esteve associado com o tempo de lesão, ou seja, um maior tempo de adaptação à nova condição; a uma maior frequência sexual semanal que implica maior acessibilidade ao sexo; à manutenção de parceiras sexuais estáveis que proporciona maior acessibilidade ao sexo. As demais variáveis controladas nesta pesquisa merecem mais estudos que avaliem os seus efeitos na reabilitação sexual pós-lesão medular em grupos maiores e oriundos de outras regiões do Brasil.