Introdução

A mudança do perfil demográfico no cenário mundial tem, entre suas manifestações, o aumento no número de idosos¹. Na perspectiva do envelhecimento, é comprovado que os idosos são grandes usuários dos serviços de saúde^2,3 e que vem ocorrendo um aumento no consumo dos serviços por parte desse grupo populacional nos últimos tempos⁴.

A utilização dos serviços de saúde representa o centro do funcionamento dos sistemas de saúde. O conceito de uso compreende todo contato direto ou indireto com os serviços, desde as consultas médicas e hospitalizações, até a realização de exames preventivos e diagnósticos⁵.

Alguns fatores podem determinar a utilização dos serviços de saúde. Um modelo teórico de Utilização de Serviços de Saúde⁶ aborda que o uso é dependente de determinantes individuais agrupados aos fatores de predisposição, capacitação e de necessidade, em que os fatores predisponentes influenciam os capacitantes, e as necessidades representam o determinante mais proximal da utilização dos serviços de saúde.

Os fatores de necessidade estão ligados às percepções subjetivas das pessoas e ao estado de saúde. Os fatores de capacitação se referem à capacidade de um indivíduo procurar e receber serviços de saúde, diretamente ligados às condições econômicas e à oferta de serviços. Já os fatores de predisposição referem-se às características individuais que podem aumentar a chance de uso de serviços de saúde como, por exemplo, as variáveis sociodemográficas e familiares: idade, sexo, nível de escolaridade, raça, atitudes e crenças⁶.

Alguns estudos revelam que os homens utilizam menos os serviços de saúde do que as mulheres, em geral, devido às variações de necessidades de saúde entre os sexos^7,8 e gêneros⁹. Com isso, a saúde do homem é menos explorada nas pesquisas científicas e no que concerne à saúde do homem idoso os estudos são ainda mais escassos, merecendo atenção especial para a obtenção de informações de saúde necessárias à organização de futuras políticas públicas para este público.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura de pesquisas epidemiológicas analíticas sobre os fatores associados à utilização dos serviços de saúde por homens idosos.

Métodos

A revisão sistemática foi realizada de acordo com as diretrizes dos Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA)¹⁰ e da Meta-análise de estudos observacionais em epidemiologia (MOOSE)¹¹. Foi orientada pela seguinte pergunta de pesquisa: “Quais são os fatores associados ao uso dos serviços de saúde por homens idosos em estudos epidemiológicos analíticos publicados?”.

Como critérios de inclusão estão: estudos epidemiológicos observacionais do tipo coorte, caso-controle ou seccional cujo desfecho (variável dependente) fosse o uso dos serviços de saúde por homens idosos (60 anos ou mais). Como exposição (fatores associados ao uso dos serviços de saúde) foram consideradas as variáveis associadas ao desfecho encontradas em cada estudo. Como critérios de exclusão: estudos sem análise específica para homem idoso; estudos que só comparam o uso dos serviços de saúde entre homens e mulheres idosas; estudos sem análise multivariada; estudos que só falam sobre o acesso aos serviços de saúde; e estudos com população especial (idosos institucionalizados ou que vivem em presídios).

A busca bibliográfica foi guiada pelos descritores “serviços de saúde”, “serviços de saúde para idosos”, “idoso”, “idoso de 80 anos ou mais”, “homem” e “saúde do homem” e seus correspondentes na língua inglesa “health services”, “health services for the aged”, “aged”, “aged, 80 and over”, “men” e “men’s health”, localizados na lista dos Descritores em Ciências da Saúde, disponível no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (http://decs.bvs.br) e no Medical Subject Headings – Mesh, disponível na U.S. National Library of Medicine (http://www. nlm.nih.gov/mesh/).

Para a pesquisa bibliográfica foram utilizadas quatro bases de dados: PubMed, Scopus, Web of Science e Lilacs. Na base Pubmed, foi utilizada a seguinte chave de busca: (((health services[MeSH Terms]) OR health services for the aged[MeSH Terms])) AND ((aged[MeSH Terms]) OR (aged, 80 and over[MeSH Terms]))) AND ((“men”[MeSH Terms]) OR men’s health[MeSH Terms]). No Scopus a chave de busca foi: KEY (“health services” OR “health services for the aged”) AND KEY (“aged” OR “aged, 80 and over”) AND KEY (“men” OR “men’s health”).

No Web of science a busca foi orientada pela seguinte chave: Tópico: (health services OR health services for the aged) AND Tópico: (aged OR aged, 80 and over) AND Tópico: (men OR men’s health). Já no Lilacs a chave de busca foi: “serviços de saúde” OR “serviços de saúde para idosos” [Descritor de assunto] AND “idoso” OR “idoso de 80 anos ou mais” [Descritor de assunto] AND (“HOMEM (taxonomia)”) OR “saúde do HOMEM” [Descritor de assunto]. Todas as buscas foram realizadas no dia 20 de setembro de 2016, e não houve limites de período nem idiomas, com intuito de identificar a maior quantidade possível de artigos sobre a temática da revisão.

A partir dos descritores, a busca nas bases de dados selecionadas levou à identificação de 1.782 artigos potenciais para inclusão na revisão sistemática. A seleção desses artigos foi realizada em duas etapas: leitura de resumos e leitura de artigo completo. Inicialmente foi realizado um estudo piloto com a leitura dos 100 primeiros resumos encontrados para adequar os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa e, posteriormente, com a leitura dos demais resumos. A leitura dos resumos foi realizada por dois pesquisadores, autores deste estudo (AMBB e MMGOT), de forma independente, com base nos critérios de inclusão e exclusão pré-definidos no protocolo da pesquisa.

Após a leitura dos resumos, foi aplicado o Índice de Kappa para análise da concordância entre os dois pesquisadores e validação dos critérios de seleção do protocolo. Para o piloto dos 100 primeiros resumos foi encontrado um Kappa = 0,42, e para todos os 1.782 resumos o Kappa foi de 0,45, ambos representando uma concordância moderada.

Dos 1.782 resumos lidos, houve concordância de 67 para inclusão na leitura completa do artigo e 1.579 para exclusão. Houve divergência em 136 resumos que foram lidos por um terceiro pesquisador, também autor do presente estudo (VLS), e foi realizada uma reunião de consenso com os três leitores para aprimorar a compreensão dos critérios pré-definidos. Após a reunião, houve consenso para inclusão de 53 resumos e exclusão de 83. Ao final, 120 resumos foram incluídos para a segunda etapa da seleção, etapa esta da leitura completa dos artigos. Foram identificadas quatro duplicações de artigos que foram excluídas, restando 116 artigos.

A leitura completa dos artigos também foi realizada de forma independente pelos mesmos dois leitores da etapa anterior. Houve concordância de oito artigos para inclusão na revisão e 95 para exclusão. Houve divergência em 13 artigos que foram lidos por terceiro pesquisador (VLS), e em reunião de consenso com os três leitores não houve inclusão de nenhum artigo das divergências (Figura 1). O índice de Kappa dessa etapa foi de 0,52 representando uma concordância moderada.

Legenda: n = número.

Fonte: Elaboração dos autores desta revisão sistemática, 2017.

Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos da revisão sistemática. 

Foram selecionados oito artigos para compor a presente revisão sistemática, todos da base de dados Web of Science. A extração de dados dos artigos foi realizada de forma independente por dois leitores (AMBB e MMGOT), por meio de um protocolo elaborado pelos pesquisadores. Os dados extraídos foram: autor (es), ano, país e idioma da publicação, desenho do estudo, tamanho amostral (homens idosos), objetivo do estudo, tipo de serviço de saúde utilizado, fator associado ao uso dos serviços de saúde e resultados estatísticos. Os dados estatísticos foram expressos em: risco relativo (RR), odds ratio (OR) ou razão de prevalência ajustada (RPA).

Com os dados extraídos foi realizada a análise do risco de viés dos artigos, por meio da The Newcastle-Ottawa Scale (NOS)¹². A escala NOS mede a qualidade metodológica de um estudo pelo número de estrelas recebidas quanto à seleção dos grupos do estudo, comparabilidade dos grupos e verificação da exposição/desfecho. Para estudos de coorte a escala original foi utilizada. Para os estudos seccionais, utilizou-se uma versão adaptada da escala do estudo caso-controle. Nesta revisão só foram incluídos artigos de desenho seccional ou coorte, não sendo necessária a utilização da escala original para estudo de caso-controle.

O risco de viés foi avaliado para cada questão da escala conforme o seguinte julgamento: “Sim, para baixo risco de viés” e uma estrela foi alocada (*) e “Não, para alto risco de viés” e uma estrela não foi alocada. Todos os itens valem uma estrela (*), exceto a comparabilidade que pode receber até duas estrelas. Estudos seccionais podem receber até oito estrelas e os de coorte, nove estrelas (Quadro 1).

Os resultados dos oito artigos selecionados nesta revisão foram expressos em quadros de acordo com o Modelo de Utilização dos Serviços de Saúde proposto por Andersen e Newman⁶.

Resultados

Oito estudos foram incluídos nesta revisão sistemática: três seccionais^13-15 e cinco coortes^16-20. Um estudo foi realizado na República da Coreia¹³, dois nos Estados Unidos^17,19, um no Brasil¹⁵, um na Austrália¹⁶, um na República da Irlanda¹⁴, um na Espanha¹⁸ e um na Finlândia²⁰ (Quadro 2). Esses países fazem parte de quatro continentes do mundo: América, Ásia, Europa e Oceania. Não foram encontrados estudos realizados no continente africano.

Apenas o artigo realizado no Brasil¹⁵ estava escrito no idioma português. Todos os outros foram escritos na língua inglesa. O tamanho da amostra dos estudos variou de 430 a 49.217 homens idosos e o ano de publicação dos artigos variou de 1992 a 2015 (Quadro 2), sendo os mais recentes de 2015¹³ e 2014¹⁷ com maior rigor metodológico, representando os únicos artigos selecionados para a revisão que não apresentaram risco de viés.

Com relação aos objetivos dos estudos, foram investigados fatores associados à subutilização de serviços de saúde mental¹³; avaliação do uso dos serviços de saúde por homens idosos com diagnóstico de câncer de próstata com e sem metástase¹⁷; estimativa da prevalência de realização de exames de rastreamento para câncer de próstata e fatores associados¹⁵; quantificação dos riscos relativos de hospitalização de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC)¹⁶; análise dos determinantes da captação do rastreio de câncer de próstata¹⁴; avaliação da relação entre o estado funcional e o uso dos serviços de saúde¹⁸; avaliação dos sintomas de depressão e risco de hospitalização¹⁹; e por fim, investigação de doenças e sintomas com associação ao uso de cama-dia hospitalar²⁰.

Os tipos de serviços de saúde utilizados pelos homens idosos variaram desde os serviços preventivos como realizar testagem do Antígeno Prostático Específico (PSA)^15,17, exame do toque retal¹⁵ e vacinação contra gripe¹⁸; realização de consultas com profissional de saúde^13,17,18,, serviços domiciliares¹⁸ ou de emergência¹⁸; e serviços de internação em hospício¹⁷ e hospitalização^16-20.

A avaliação da qualidade metodológica dos artigos demonstrou que o estudo¹⁵ que analisou o uso dos serviços de testagem de PSA e toque retal teve a amostra por conveniência selecionada a partir de indivíduos dentro de uma campanha de vacinação, ou seja, avaliou o uso dos serviços em indivíduos que já estavam em uso de outro serviço de saúde, o que pode gerar viés de seleção e inviabilizar as conclusões do artigo.

Três estudos^14,18,19 apresentaram altas taxas de não resposta ou baixo acompanhamento dos sujeitos, o que também pode limitar a conclusão dos artigos e dificultar a análise do uso dos serviços de saúde. Dois estudos de coorte não definiram a exposição por meio de registro seguro, no qual o IMC¹⁶ e as doenças e sintomas²⁰dos homens idosos foram autorrelatadas, o que pode gerar viés de memória e de informação.

Quanto aos fatores associados ao uso dos serviços de saúde, os achados dos estudos primários foram apresentados a partir do modelo esquemático dos fatores de predisposição, capacitação e de necessidade de saúde dos homens idosos⁶.

Foram encontrados como fatores de predisposição ao uso dos serviços de saúde: local de residência (urbano ou rural¹³, urbana¹⁷, morar em “Midlands”¹⁴), hábitos de vida (dormir menos de seis horas ou nove horas ou mais por dia)¹³, faixa etária (75-79, 80-84 e 85 anos ou mais)¹⁷, educação (ter mais de quatro anos de estudo)¹⁵, estado civil (casado/com companheiro/viúvo)¹⁵, história familiar de câncer de próstata¹⁵; e como fatores de capacitação: utilizar o serviço privado de saúde¹⁵ e possuir seguro de saúde¹⁴ (Quadro 3).

Os fatores de necessidade associados ao uso foram: percepção pobre do estado de saúde^13,19, susceptibilidade percebida ao stress alta e muito alta¹³, histórico médico e comorbidades - artrite e asma¹³, ter metástase e duas ou mais comorbidades¹⁷, uso regular de medicação^15,19, IMC com valores entre 15 e 18,5 e maiores de 27,5kg/m^{2 16}, score maior que nove no CES-D - Centro de Estudos Epidemiológicos – Escala para sintomas depressivos¹⁹, ter infecção urinária crônica, distúrbios de memória, dor lombar, dor nas articulações dos membros inferiores, dispneia e tremor²⁰, e status funcional - pobre status funcional antes do diagnóstico do câncer de próstata¹⁷, limitação para realizar Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs)¹⁸ e score maior ou igual a quatro na escala de desempenho físico de Nagi¹⁹ (Quadro 4).

Nos artigos analisados também foram encontrados fatores associados ao não uso ou a subutilização dos serviços de saúde pelos homens idosos, a depender do tipo de serviço estudado. A escolaridade primária ou inferior, estado civil casado/divorciado ou separado, perfil de renda nos quartis um e dois, condição de fumante atual, status de bebida presente e não realizar atividade física estavam associados a não realização de consulta de profissional de saúde mental¹³.

Já no estudo que analisou os pacientes que tinham diagnóstico de câncer de próstata¹⁷, o estado civil casado estava associado a não realizar admissão no serviço de enfermagem especializada, e o fato de ter uma pobre diferenciação do tumor estava associado a não ser admitido em serviço de enfermagem especializada, em hospício e ser hospitalizado¹⁷. Por fim, o tipo de limitação de AIVD – viajar de forma independente estava associado a não vacinação contra a gripe¹⁸.

Discussão

A Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstrou no Relatório Mundial de Envelhecimento e Saúde, em 2015, que o envelhecimento da população demanda uma resposta abrangente da saúde pública, entretanto, o debate sobre o tema tem sido insuficiente e as evidências limitadas com necessidade de ação urgente para explorar a temática²¹. Com relação ao envelhecimento da população masculina essa situação se torna mais preocupante, pois os estudos são ainda mais escassos.

De acordo com o Relatório do Desenvolvimento Humano, disponibilizado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), 2015, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos países analisados nessa revisão classificam a Austrália, Irlanda, Estados Unidos, República da Coreia, Finlândia e Espanha com IDH muito elevado, e o Brasil com um IDH elevado²². Não foram encontradas pesquisas em países com IDH médio ou baixo, o que pode se inferir que os estudos sobre o uso dos serviços de saúde pela população idosa masculina estão concentrados em países com maior nível de desenvolvimento humano.

Vale destacar que mesmo em alguns países desenvolvidos que oferecem uma cobertura universal de serviços de saúde, diferenças sociais no uso desses serviços ainda persistem²³, sendo importante conhecer o padrão de utilização de serviços de saúde dos indivíduos em relação ao perfil de necessidade dos diversos grupos sociais²⁴.

Com relação à avaliação da qualidade metodológica dos artigos selecionados, observa-se que apenas dois estudos não apresentaram risco de viés, todavia, mesmo diante das limitações metodológicas de alguns estudos incluídos nesta revisão, é imprescindível a avaliação crítica dos resultados para a análise dos tipos de serviços de saúde utilizados pelos homens idosos e seus fatores associados.

Apenas três^14,15,18 dos oito estudos analisaram o uso dos serviços preventivos de saúde como testagem do PSA^14,15, exame do toque retal¹⁵ e vacinação contra gripe¹⁸. Dessa forma, esses estudos tiveram enfoque apenas na prevenção de doença (câncer de próstata e gripe). Não foram encontrados estudos que abordaram o uso de serviços de promoção de saúde, como, por exemplo, a participação em grupos de educação em saúde, que também devem ser utilizadas e estudadas pelo público idoso masculino.

Vale ressaltar que o direcionamento da atenção primária para o atendimento às mulheres e às crianças tornam esses ambientes de saúde feminilizados, reprimindo ainda mais a procura dos homens pelos cuidados em saúde ao provocar neles uma sensação de não pertencimento²⁵, e essa não procura do público masculino reflete na pequena quantidade de estudos sobre a temática. Dessa forma, as instituições reproduzem e reforçam as divisões de gênero socialmente construídas²⁶, e essas condutas, embora comuns, levam a uma desigualdade na assistência à saúde e inviabilizam o alcance dos princípios da integralidade e da universalidade do cuidado²⁷.

Essas particularidades refletem uma noção de invulnerabilidade, levando os homens a buscar serviços de emergência e de atenção especializada em maior proporção^28-30. Isso explica o maior número de estudos incluídos que analisaram o uso de serviços de média e alta complexidade como consultas ambulatoriais clínicas^13,17,18, domiciliares¹⁸, de emergência¹⁸, e serviços de internação em hospício¹⁷ e hospitalização^16-20.

Os fatores de predisposição associados ao uso dos serviços de saúde revelaram que estava associado à realização de consulta de profissional de saúde mental¹³ o local da residência do homem idoso, tanto em área urbana quanto rural, e o hábito de dormir menos que seis ou mais de nove horas por dia. Em contrapartida, neste artigo diversos fatores foram associados a não realização de consulta de profissional de saúde mental como: ter educação primária ou sem escolaridade, ser casado, divorciado/separado, ser fumante atual, apresentar status de bebedor presente e não realizar atividade física.

Esses dados são preocupantes para o cuidado em saúde mental do homem idoso, principalmente em relação aos maus hábitos de vida que influenciaram na subutilização dos serviços de saúde. Os fatores comportamentais como tabagismo, exercício físico, atividade na vida cotidiana, consumo de álcool e contatos sociais são determinantes importantes no envelhecimento saudável³¹.

O estudo de Yong et al.¹⁷ analisou o uso de três tipos de serviços de saúde em homens com câncer de próstata: admissão em serviço de enfermagem especializada, admissão em hospício e hospitalização, e concluiu que quanto mais velho (85 anos ou mais) o homem for, maior a chance de usar os serviços de saúde, principalmente a admissão em enfermagem especializada. A população de 80 anos ou mais ainda é a de menor proporção quando comparada as outras faixas etárias, no entanto, é a população que mais cresce com o passar dos anos, e necessita de uma abordagem em saúde diferencial³¹.

As desigualdades socioeconômicas indicam diferentes tempos e formas de adoecer e distintas necessidades e capacidades de procurar e usar serviços de saúde³². Com relação aos fatores de capacitação, a renda baixa (quartis 1 e 2) foi um fator estatisticamente associado ao não uso da consulta de profissional de saúde mental¹³, e o fato ter seguro de saúde foi um fator positivo para realizar a testagem de PSA¹⁴. Isso demonstra que quanto pior a condição socioeconômica do idoso, menor o uso dos serviços de saúde.

Com relação aos fatores de necessidade de saúde, observa-se que foram os que mais estavam associados à utilização dos serviços. A percepção pobre do estado de saúde^13,19, a susceptibilidade percebida ao stress alta e muito alta¹³, o histórico médico de diversas doenças e comorbidades^{13,16,17,19,20} e o pobre status funcional^17-19 determinaram sobremaneira o uso dos serviços de saúde em homens idosos, principalmente na hospitalização.

Entre os homens, de forma geral, há maior ocorrência de fumo, ingestão de álcool, desvantagens em situações relacionadas ao trabalho e condições severas e crônicas de saúde, o que pode acarretar aumento de riscos de problemas em longo prazo^33-36, e maior utilização dos serviços de saúde de média e alta complexidade.

De acordo com a OMS, no documento que aborda sobre Homens, envelhecimento e saúde³¹, para melhorar a saúde dos homens em envelhecimento deve-se considerar o mesmo conceito ampliado de saúde aplicado para todas as populações, por meio de parcerias governamentais e não governamentais nacionais e internacionais e da sociedade civil, no intuito de garantir um planejamento em longo prazo para melhoria da saúde dos homens idosos.

Nos artigos estudados, observa-se maior ênfase na saúde do homem idoso centrada em um único órgão, a próstata, e também o foco na atenção especializada em detrimento da atenção básica. A pluralidade dos homens idosos, assim como suas necessidades de saúde, merece atenção especial, por isso é importante reconhecer como eles expressam tais necessidades e como estão sendo absorvidos pelos sistemas de cuidado em saúde³⁷.

Como limitação dessa revisão, observa-se um número pequeno de artigos incluídos e, em sua maioria, com alguns pontos indicativos de viés, não permitindo uma maior análise do uso dos serviços de saúde e seus fatores associados. Todavia, vale ressaltar que se trata de mais uma contribuição essencial para o estudo do envelhecimento da população masculina.

Conclusão

Com bases nos resultados dos artigos analisados, pode-se inferir que fatores individuais que predispõem os indivíduos a usar os serviços de saúde, fatores de capacidade para procurar e receber os serviços e, principalmente, fatores de necessidade de saúde como percepção subjetiva e estado de saúde estão associados ao uso dos serviços de saúde pelos homens idosos. Com efeito, caminhos para o fortalecimento de pesquisas científicas, assim como a atenção das políticas de saúde nesse campo, devem ser traçados nas agendas das ações prioritárias de saúde pública.