Fatores associados ao risco de quedas em idosos institucionalizados: uma revisão integrativa

Fatores associados ao risco de quedas em idosos institucionalizados: uma revisão integrativa

Autores:

Erika Carla Cavalcanti Gomes,
Ana Paula de Oliveira Marques,
Márcia Carréra Campos Leal,
Benvinda Pereira de Barros

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.8 Rio de Janeiro ago. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014198.16302013

ABSTRACT

The scope of this research is to identify the major risk factors associated with accidental falls among the elderly. It involves an integrative review of the literature between 2002 and 2012 in English and Portuguese. The selection of articles was based on the following key words in the Lilacs, Medline and BDENF databases: accidental falls, homes for the elderly and health services. In the final sample 19 articles were selected, of which 11 were national and 8 were international. They indicate that the major factors related to the risk of accidental falls in Homes for the Elderly are: being female, being diagnosed with chronic disease, treatment with benzodiazepine, earlier cases of accident falls, and mobility restriction. The research reveals that architectonic and furniture inadequacies in Homes for the Elderly may be predisposing factors for accidental falls. Analysis of the articles reveals the need for further longitudinal studies and, consequently, enhanced monitoring of the conditions of the functional capacity of the elderly, especially the risks related to falls, considered one of the leading causes of death among institutionalized elderly individuals.

Key words: Accidental falls; Homes for the elderly; Health services

Introdução

Atualmente, quase dois terços da população mundial são representados por idosos¹. Esse elevado crescimento populacional é um fenômeno decorrente de mudanças demográficas e epidemiológicas entre esses indivíduos, fato que implica na necessidade de se estudar melhor essa população e os problemas a que estão expostos, a exemplo da ocorrência de quedas, considerada uma das principais causas de morbidade e mortalidade por causas externas entre os idosos2-4.

A queda é conceituada como um deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, sem correção de tempo hábil e é determinada por circunstâncias multifatoriais que comprometem a estabilidade, ou seja, mecanismos envolvidos com a manutenção da postura5.

As causas provocadas por esse evento podem ser agrupadas em fatores intrínsecos, aqueles relacionados com as alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento, como condições patológicas e consumo de medicamentos, e os fatores extrínsecos, que estão ligados aos perigos ambientais, devido às inadequações arquitetônicas e de mobiliário, que a maioria dos idosos está exposta6.

Os estudos envolvidos na área da Geriatria consideram que a interação entre os fatores supracitados influenciam na predisposição da ocorrência de quedas, podendo comprometer não apenas os sistemas relacionados ao controle do equilíbrio, mas principalmente, com a funcionalidade e a qualidade de vida dos idosos7.

Segundo dados do Sistema de Informação Médica do Ministério da Saúde, aproximadamente um terço da população idosa que mora em comunidades sofre múltiplas quedas a cada ano8. No entanto, os idosos institucionalizados apresentam três vezes mais chances de cair dos que aqueles que residem em comunidades, sendo que 39,8% apresentam idade entre 80 a 89 anos9.

Os idosos institucionalizados geralmente possuem características peculiares, como hábitos sedentários, diminuição da autonomia e abandono familiar, questões essas que contribuem para o aumento de prevalências relacionadas às morbidades e comorbidades, em especial as quedas, por ser um dos agravos mais relevantes decorrentes do envelhecimento, devido ao elevado custo social e econômico10.

A associação entre a institucionalização e o processo de fragilização entre esses idosos pode ser evidenciada pela alta incidência de quedas10. Fatores como idade avançada, imobilidade, pre sença de doenças crônicas, história prévia de quedas, déficits cognitivos e presença de ambiente físico inadequado são considerados indicadores importantes para a ocorrência do evento11,12.

Assim para um serviço geriátrico de qualidade, no qual se incluem as instituições de longa permanência para idosos (ILPI), é necessário um trabalho formado por uma equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos), capacitada em desenvolver intervenções adequadas, baseadas em ações de prevenção e na promoção da saúde13.

As instituições de longa permanência para idosos devem oferecer um ambiente seguro e acolhedor a esses idosos funcionalmente dependentes ou não14. E assim garantir a manutenção da autonomia, promover o conforto, prevenção de doenças, inclusão social e principalmente uma assistência à saúde eficiente e de qualidade15,16.

Portanto, destaca-se a importância do impacto das quedas em idosos institucionalizados e a necessidade de estudos epidemiológicos que visem identificar o perfil dessa população e os principais problemas a que estão sujeitos, para que assim sejam traçadas medidas educacionais e promotoras da saúde, capazes de estimular o autocuidado e de proporcionar-lhes uma vida com mais independência.

Desse modo, o objetivo deste artigo de revisão integrativa foi identificar os principais fatores associados ao risco de quedas em idosos institucionalizados.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura cuja metodologia possibilita a investigação sistematizada sobre determinada problemática no campo científico, com o propósito de identificação das possíveis lacunas do conhecimento17.

Para a elaboração desta pesquisa foram determinadas as seguintes etapas metodológicas: estabelecimento da questão norteadora; seleção e obtenção dos artigos (critérios de inclusão e exclusão); avaliação dos estudos pré-selecionados; discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa18.

Para a primeira etapa foi elaborada a seguinte questão norteadora para o estudo: quais as evidências científicas publicadas nos últimos dez anos que identificaram os fatores associados ao risco de quedas em idosos institucionalizados?

A próxima etapa constituiu-se pela seleção dos artigos, por meio de busca das publicações da literatura científica, no período de Janeiro 2002 a dezembro de 2012 nos idiomas inglês e português, na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Nesta é possível realizar uma busca simultânea das publicações relevantes nas principais bases de dados científicos no campo nacional e internacional: Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e BDENF (Base de dados em Enfermagem).

Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos artigos foram: ser artigo original; responder a questão norteadora; ter disponibilidade eletrônica na forma de texto completo, ter sido publicado no período supracitado nos idiomas português ou inglês. Foram excluídos: pesquisas que consideraram indivíduos com idade inferior a 60 anos como idosos e estudos repetidos em uma ou mais bases de dados.

Para a busca dos artigos foram utilizadas três palavras chaves indexadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): instituição de longa permanência para idosos, acidentes por quedas e serviços de saúde, e realizadas todas as possibilidades de cruzamento entre os descritores selecionados, através de duas estratégias de busca (A e B). Na estratégia A as palavras chaves foram cruzadas utilizando-se o ícone AND; na estratégia B os cruzamentos foram realizados através do ícone OR.

Para uma melhor análise crítica dos artigos pré-selecionados, foram aplicados dois instrumentos: Critical Appraisal Skill Programme (CASP) e Agency for Healthcare and Research and Quality (AHRQ). A utilização das avaliações supracitadas teve o objetivo de analisar a qualidade metodológica dos estudos incluídos nesta revisão integrativa19,20.

A CASP é um instrumento que classifica os artigos a partir de pontuações que variam de 6 a 10 pontos (boa qualidade metodológica e viés reduzido) e 5 pontos ou menos (qualidade metodológica satisfatória, mas com risco de viés considerável)19. Nesta revisão foram selecionados apenas os artigos classificados entre 6 a 10 pontos.

O AHRQ é uma avaliação que classifica os estudos em 6 níveis de acordo com o nível de evidência: (1) revisão sistemática ou metanálise; (2) ensaios clínicos randomizados; (3) ensaios clínicos sem randomização; (4) estudos de coorte e de caso-controle; (5) revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos e (6) único estudo descritivo ou qualitativo.

As avaliações supracitadas contemplam em sua análise: a identificação do artigo original, as características metodológicas do estudo e a avaliação dos resultados selecionados nesta revisão.

Resultados

Realizados todos os cruzamentos entre os descritores, foram encontrados 13.303 artigos, os quais passaram por uma pré-seleção através da leitura dos títulos e dos resumos, quando necessário. Ao término dessa fase foram pré-selecionados 119 artigos e lidos na íntegra de modo a identificar a adequação dos mesmos aos critérios de inclusão destinados a esta revisão.

Concluídas as etapas de pré-seleção dos artigos, foram excluídos 97, chegando-se a uma amostra final de 19, apresentados no Quadro 1. Na base de dados da Medline foram encontrados nove artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão deste estudo, destes oito foram publicados na língua inglesa entre os anos de 2004 a 2012. Na Lilacs, foram incluídos oito artigos, todos na língua portuguesa e publicados entre os anos 2008 e 2011, e na BDENF permaneceram na amostra apenas dois artigos, de língua portuguesa e referentes aos anos 2002 e 2010.

Quadro 1 Análise documental das políticas e protocolos nacionais e internacionais que envolvem a saúde do idoso, publicadas entre 2007-2012. 

Quanto à origem das publicações, foram selecionados oito artigos internacionais, dos quais quatro eram provenientes de países da Europa. Em relação ao cenário nacional, foram identificados 11 artigos publicados em diversos campos de conhecimento, cujas áreas foram: Enfermagem, Saúde Pública, Saúde Coletiva, Oftalmologia, Geriatria e Gerontologia.

No que diz respeito ao desenho metodológico dos artigos selecionados, identificou-se que destes três utilizaram como método estudos de coorte e 16 utilizaram o delineamento transversal quantitativo, sendo dez com característica apenas descritivas e seis analíticas.

Em relação ao local da coleta de dados, 63% dos estudos não divulgaram a natureza da ILPI (filantrópica, pública e privada). No entanto, dos artigos que revelaram o tipo de instituição asilar, observou-se que 31% foram estudos realizados em instituições filantrópicas.

De acordo com os artigos, foi detectado que 79% dos estudos selecionados ressaltaram que mulheres idosas institucionalizadas apresentam maior predisposição a risco para quedas do que os idosos do sexo masculino.

Destacam-se também como principais fatores de risco de quedas: fazer uso de benzodiazepínico e apresentar doenças crônicas (hipertensão, diabetes, artrite, osteoporose), ambos com 47,4%, ter sofrido queda anterior com o percentual de 42% e 31% estudos que indicavam idosos com restrições na mobilidade.

Quanto às recomendações das pesquisas, 47,4% dos artigos enfatizaram a necessidade de maiores investimentos em estudos de intervenção relacionados com a temática em questão. Além disso, 42% dos artigos evidenciaram a importância de ações voltadas à educação em saúde, à qualificação da equipe de Enfermagem e à manutenção de procedimentos avaliativos entre os idosos institucionalizados, como as principais medidas preventivas para o risco de quedas em ILPI.

Outras ações também foram destacadas nos demais estudos, como mecanismos que podem ser adotados para a prevenção do risco de quedas em instituições asilares, como: a adequação do ambiente asilar, recomendada em 31% dos artigos e uma melhor atuação multiprofissional das equipes de saúde nas ILPI, presente em 19% das publicações selecionadas.

Discussão

No Brasil, o Ministério da Saúde define como umas das prioridades a atenção ao idoso40. Essa decisão foi estabelecida na revisão dos objetivos e metas da política do Pacto pela Vida, considerando a necessidade de identificação dos idosos em situação de fragilidade ou em risco de fragilização, desenvolver ações de promoção e de prevenção da saúde para a melhoria da qualidade de atenção prestada a essa população41.

O crescimento populacional de idosos é uma realidade vivenciada em todo mundo, principalmente por países desenvolvidos e em desenvolvimento42. O atual cenário pode ser observado na equivalência encontrada no número de publicações selecionadas para esta revisão, visto que foram identificados 8 artigos internacionais e 11 nacionais, que ressaltaram a relevância da referida temática. Tal observação pode ser um reflexo da necessidade da comunidade científica em compreender o processo de envelhecimento da população e de identificar as novas demandas em saúde.

O que também corrobora com a afirmação supracitada é a questão dos artigos enfatizarem a necessidade de mais investimentos em pesquisas epidemiológicas e de intervenção relacionadas ao envelhecimento, principalmente aquelas direcionadas a idosos institucionalizados. Destaca-se a importância da realização de estudos científicos com cortes longitudinais e comprometidos em acompanhar as mudanças do perfil social e de saúde desse seguimento populacional43,44.

Os artigos incluídos neste estudo apontaram que idosos residentes em instituições de longa permanência apresentam condições funcionais e sociais singulares, quando comparados àqueles que vivem em comunidades. Geralmente, a realidade do idoso institucionalizado é marcada pelo sedentarismo, incapacidade funcional e ausência familiar, questões essas, que influenciam o processo de adoecimento45,46.

Um dos agravos mais importantes que acomete essa população é a ocorrência de quedas, considerada um problema de saúde pública, devido ao elevado índice do evento e por estar associada a fatores múltiplos, decorrentes da condição de saúde em que se encontram os idosos, falta de qualificação dos profissionais de saúde e das inadequações nas infraestruturas dessas instituições45.

Desse modo, a presença de doenças crônico-degenerativas (hipertensão, diabetes, artrite, osteoporose e demência) é considerada uma das causas que contribuem para a hospitalização do idoso institucionalizado, principalmente quando estão associadas ao episódio de quedas47.

O processo de adoecimento dos idosos que residem no contexto asilar também está interligado com a administração de medicamentos e com a ineficiência do monitoramento desse indivíduo pela equipe de saúde, o que pode influenciar no número de ocorrências de quedas48. Dentre os artigos selecionados, 12 associaram a polifarmácia e o uso indiscriminado de medicamentos como fatores que contribuíram para o evento de quedas.

As alterações fisiológicas decorrentes do processo do envelhecimento podem afetar o desempenho visual e levar ao risco de quedas49. Quatro estudos incluídos nesta revisão enfatizaram que o déficit na acuidade visual, aumento da suscetibilidade à luz e a instabilidade na fixação do olhar são fatores que podem provocar a perda do equilíbrio, uma vez que, a função sensorial da visão auxilia no mecanismo de controle postural.

Além disso, os comprometimentos visuais quando associados a pouca iluminação ambiental e a inadequada infraestrutura das instituições asilares, podem predispor a escorregões e derrapadas em áreas com desníveis49. Os artigos 1, 2 e 9 (Quadro 1) constataram que os maiores números de quedas ocorridas em ILPI, acontecem em quartos e banheiros, e enfatizaram a necessidade de monitoramento desses espaços pela equipe de saúde.

Observa-se que a ocorrência de quedas em instituições asilares está relacionada ao sexo, visto que, a maioria dos artigos selecionados indicaram que a predominância ocorre entre as mulheres. Embora ainda não exista um consenso entre os estudiosos na área em questão, acredita-se que as idosas, geralmente, apresentam melhor estado funcional que os idosos e, consequentemente, maior exposição ao risco de quedas50.

As condições de saúde dos idosos que residem em asilos reforçam a importância da avaliação e reavaliação por parte dos profissionais da gerontologia e geriatra, tanto do ponto de vista da eficiência e da qualidade do serviço prestado, quanto para fins de pesquisa51. A necessidade dessas medidas poderá permitir ações comprometidas com a promoção de saúde, prevenção e reabilitação desses idosos.

Tratando-se de idosos institucionalizados, seis artigos enfatizam a necessidade da qualificação permanente da equipe de saúde, em especial a de Enfermagem, por ser um dos profissionais mais presentes nas instituições asilares e quatro apontaram que as intervenções no ambiente asilar devem ter um caráter multiprofissional. Estes resultados sinalizam a importância de ações integradas entre os profissionais de saúde no cuidado à saúde do idoso52.

A adoção de atividades de educação em saúde pode ser uma valiosa ferramenta na prevenção ao risco de quedas em ILPI. Segundo pesquisas, tais ações são consideradas eficazes na promoção do autocuidado entre os idosos e é capaz de promover benefícios coletivos entre os residentes da instituição asilar53.

De um modo geral, todos os artigos selecionados com a temática em questão, trabalharam na perspectiva de traçar o perfil dos idosos residentes em ILPI e de investigar quais os fatores estão associados aos possíveis comprometimentos na condições de saúde desses indivíduos. Todavia, o risco de quedas foi citado em todos os estudos, como uma das principais causas de incapacidade funcional54.

No tocante à análise metodológica quanto ao nível de evidência, a maioria dos artigos obteve nível igual a seis, justificado pelo fato que tais estudos apresentarem características transversais e descritivas, ou seja, reproduziram apenas instantâneos dessas populações, o que impossibilita testar hipóteses de causalidade, limitando-se apenas às hipóteses de associação55.

Porém, estudos transversais são importantes por serem considerados rápidos, de baixo custo e, principalmente, por subsidiar pesquisas de intervenção e com maior rigor metodológico, como: ensaios clínicos e estudos de metanálise55.

Considerações finais

Para uma assistência adequada à saúde do idoso se faz necessário aliar a prática clínica às pesquisas científicas. A partir desta revisão integrativa foram verificadas lacunas de conhecimento acerca da temática abordada, como por exemplo, a necessidade de mais investimentos em estudos longitudinais que contribuam para um melhor acompanhamento das condições da capacidade funcional dos idosos, especialmente os riscos relacionados à ocorrência de quedas.

A consolidação de parcerias efetivas com outros setores governamentais e/ou não governamentais, para a integralidade e intersetorialidade na atenção à pessoa idosa, poderá fortalecer políticas públicas a exemplo da Política de Atenção à Saúde do idoso e a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência.

A articulação intersetorial favorece o engajamento de toda a sociedade, na busca de soluções efetivas e comprometidas com a saúde do idoso, como projetos que estimulem a adoção de um estilo de vida ativo e saudável, considerados elementos essenciais para a redução do número de acidentes por quedas decorrentes do processo de envelhecimento.

O fato do risco de quedas ser considerado uma das principais causas de morte entre os idosos indica a necessidade de ações preventivas que estimulem a responsabilidade do autocuidado e do exercício da autonomia entre esses indivíduos, favorecendo assim a manutenção e a sistematização da rotina asilar e uma maior interação entre os profissionais de saúde e os idosos residentes nas ILPI.

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