INTRODUÇÃO

A reforma da Política Nacional de Atenção às Urgências (Portaria n^o 1.600, de 7 de julho de 2011) adotou como estratégia nuclear a implantação da rede temática prioritária de atenção às urgências e emergências (RUE) com vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços em situações de urgência e emergência com resolutividade e em tempo oportuno¹. Entre os componentes dessa rede, estão as unidades de pronto atendimento (UPAs) que funcionam como unidades intermediárias entre a atenção básica e os hospitais e atuam em conformidade com a lógica de acolhimento e de classificação de risco, auxiliando no alívio da demanda aos hospitais e prontos-socorros pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS)¹.

As transições epidemiológica e demográfica vivenciados no Brasil indicam uma acelerada progressão de mortes por causas externas e das doenças cardiovasculares, o que demanda uma nova conformação do sistema de saúde brasileiro². Nesse sentido, o enfrentamento das situações de urgência e emergência e de suas causas requer não apenas assistência imediata, mas inclui ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, com tratamento contínuo e eficaz das doenças crônicas, reabilitação e cuidados paliativos¹. Ademais, o atendimento às urgências deve estar amparado efetivamente em todos os níveis de atenção, cada uma dentro das suas limitações de resolutividade, inclusive na atenção básica³.

No Brasil, as unidades de urgência e emergência, historicamente, são consideradas a referência para o tratamento de problemas de saúde pela população, por serem ambientes com atendimento rápido e resolutivo⁴. Assim sendo, há uma compreensão equivocada da finalidade do serviço de urgência e emergência, que é vista como alternativa para a falta de resolutividade da atenção básica.

Estudos apontam a existência de demandas desnecessárias em serviços de urgência e que estão relacionadas a fatores sociodemográficos, culturais, do acesso aos serviços e à organização do sistema de saúde⁵. A utilização inapropriada dos serviços de urgência como porta de entrada para o sistema de saúde pode sobrecarregar o serviço (superlotação) e, consequentemente, impactar a qualidade dos serviços prestados nesses serviços^5,6. Ademais, tal fato pode aumentar os custos desnecessários para o sistema de saúde e induzir uma forma de assistência que não produz vínculo com os usuários dos serviços, pois os indivíduos recebem apenas o tratamento dos sintomas agudos⁷. Entretanto, a produção científica nacional sobre quais fatores levam o uso inapropriado dos serviços de urgência e emergência nas UPAs ainda é escassa, concentrando-se de forma substancial na região Sul do país e em contextos de serviços de urgências hospitalares^4,8,9.

Com base no exposto, o objetivo deste estudo foi investigar as variáveis individuais, contextuais e dos serviços de saúde associadas à utilização inapropriada de duas UPAs localizadas em um município de grande porte do estado de São Paulo.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal realizado no município de Piracicaba (SP), distante 165 km da capital, São Paulo, e que em 2012 contava com uma população estimada em 364.571 habitantes e índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,785¹⁰.

Análise dos dados

As associações entre a classificação do usuário como urgente ou não urgente e as variáveis independentes foram analisadas por meio de modelo de regressão logística múltipla e hierarquizado de três níveis pelo procedimento PROC GENMOD do programa SAS.

Para construir a hierarquização do modelo, utilizou-se o referencial teórico de Andersen (1995), que caracterizou o acesso aos serviços de saúde segundo grupos de variáveis, que abrangem da entrada no serviço de saúde até o cuidado prestado¹³. Nesse sentido, o acesso é compreendido como produto da relação do indivíduo/usuário (demanda) com as características dos serviços (oferta) para explicar a existência ou não de utilização de serviços de saúde¹³. O autor desenvolveu um modelo para análise do acesso embasado no trinômio disponibilidade, acessibilidade e aceitabilidade (necessidade percebida) e que permite estabelecer a relação oferta/demanda, o volume e o tipo de serviços existentes, a capacidade financeira (affordability), a organização da rede assistencial e tomando por base as características da população¹³. Mais do que aspectos mensuráveis e que permitem uma avaliação externa, o acesso é determinado por questões políticas, assistencial/operacional de oferta de serviços de saúde e individuais (objetivas e subjetivas)¹³. A Figura 1 apresenta uma representação das variáveis que fizeram parte de cada nível, sendo os fatores de predisposição: idade, sexo, cor da pele, situação conjugal, escolaridade e renda; fatores facilitadores: tempo de deslocamento até a UPA, possui plano de saúde, qualidade no atendimento da UBS/PSF, quantas vezes visitou a unidade de saúde nos últimos seis meses, dificuldade de acesso na atenção básica; necessidades percebidas: autoavaliação de saúde, portador de doença crônica, percepção de emergência e tempo de surgimento dos primeiros sintomas.

Figura 1 Modelo de análise multivariado e hierarquizado de acesso a serviços de urgência na modalidade UPA - Piracicaba, 2016 

Foram testadas no modelo de regressão logística múltipla as variáveis com p ≤ 0,20 em cada nível, permanecendo no modelo aquelas que continuaram associadas à classificação da urgência ou não com p ≤ 0,05 após o ajuste para as variáveis do mesmo nível e para os níveis subsequentes. A significância estatística referente à introdução de cada variável no modelo foi analisada pelo p-valor e o ajuste do modelo como um todo foi avaliado pela estatística - 2 vezes o logaritmo da verossimilhança. Todas as análises foram realizadas no programa estatístico SAS versão 9.2. A Figura 1 apresenta o modelo de análise multivariado e hierarquizado de acesso a serviços de urgência na modalidade UPA utilizado no presente estudo.

RESULTADOS

A descrição dos dados e os resultados das análises bivariadas por blocos são apresentados nas Tabelas 1 -3. Entre os 756 adultos entrevistados, 374 (49,5%) possuíam idade entre 18 e 44 anos, 394 (52,1%) eram do sexo feminino, 461 (61,0%) eram brancos, 385 (50,9%) não tinham parceiro, 349 (46,2%) apresentavam baixa escolaridade e 460 (60,8%) possuíam renda familiar de até três salários mínimos. Do total dos usuários entrevistados, 347 (45,9%) foram classificados pelas UPAs como não urgentes pelo sistema de acolhimento com avaliação e classificação de risco. Quanto à idade, os usuários não urgentes apresentaram média de 41,24 anos (DP ± 17,23), enquanto os urgentes, 52,69 anos (DP ± 19,4).

Para as variáveis do bloco mesial (Tabela 2), 661 (87,4%) dos indivíduos atendidos despenderam menos de 30 minutos de deslocamento até a UPA, 666 (88,1%) não possuíam plano de saúde, 332 (43,9%) avaliaram positivamente o atendimento recebido na atenção básica e 576 (76,2%) consultaram a USF até três vezes nos últimos seis meses. Entretanto, 327 (43,3%) dos entrevistados relataram dificuldade no acesso à atenção básica.

Na Tabela 3 (bloco proximal), verificou-se que 446 (59,0%) dos indivíduos autoavaliaram seu estado de saúde como satisfatório. Em relação à presença de doença crônica, 379 (50,1%) dos entrevistados relataram não possuírem. A percepção de necessidade de atendimento de emergência foi positiva para 540 (71,4%) dos entrevistados. O tempo dos sintomas que motivaram a procura pela UPA foi relatado como inferior a três dias para 491 (65,2%) dos entrevistados.

Na Tabela 4 são apresentados os resultados para a regressão logística múltipla. Quando o resultado de cada variável foi ajustado para as demais variáveis independentes para a classificação de risco, observou-se que os indivíduos classificados como não urgentes possuíam as seguintes características significativas: apresentavam autopercepção de que sua condição era um caso de emergência e idade igual a ou acima de 60 anos. Indivíduos com autopercepção de emergência do seu estado de saúde possuíam 9,79 mais chances de serem classificados como não urgentes (IC95% de 6,14; 15,63). Indivíduos com idade de 60 anos ou mais apresentavam 2,66 (IC95% de 1,78; 3,97) vezes mais chance de serem classificados como não urgentes.

DISCUSSÃO

A análise do modelo multivariado e hierarquizado contendo variáveis, contextuais, do serviço e individuais para compreender o uso inapropriado dos serviços de UPAs evidenciou que as variáveis do bloco proximal (percepção de emergência) e do bloco distal (idade) permaneceram estatisticamente associadas ao desfecho no modelo final de regressão logística. Ao nosso conhecimento, este é um dos poucos estudos que investigaram associações com esse desfecho em usuários desses serviços por meio de um modelo hierárquico e baseado em referencial teórico amplamente consolidado na literatura científica, trazendo, portanto, importantes evidências para o planejamento em saúde.

Machado et al.¹⁴ investigaram associações entre variáveis sociodemográficas, clínicas e de utilização e a inadequação dos atendimentos realizados em uma UPA de Ouro Preto (MG), em 2012, e verificaram que a utilização inadequada da UPA teve mais chance de ocorrer em dia útil e quando havia procura direta (sem encaminhamento) pelos pacientes.

Corroborando nossos achados, estudos indicam que a autopercepção do indivíduo de que seu estado de saúde necessita de cuidados pelos serviços de saúde apresenta elevada associação de sua procura pelos serviços^15-17. Para decidir sobre onde obter cuidados de saúde, os pacientes se baseiam em aspectos subjetivos das suas próprias experiências, as quais refletem situações pontuais. Desta forma, a percepção das necessidades dos pacientes é fundamental para entender a utilização dos serviços de emergência.

Ademais, observou-se diferença estatisticamente significativa para o uso de serviços de emergência entre os grupos etários pesquisados, fato também observado em diversos estudos que investigaram associações entre a idade e o uso inapropriado dos serviços de urgência^18-24. Atualmente, o envelhecimento tem se tornado uma preocupação, em razão das limitações fisiológicas da senescência, da alta prevalência das doenças crônicas não transmissíveis e de inúmeras outras enfermidades que acarretam declínios físicos ou psíquicos, tornando o idoso cada vez mais dependente de cuidados, inclusive os de emergência^22-24.

Verificou-se que mais da metade dos usuários que procuraram os serviços das UPAs foi classificada como apresentando necessidades pouco e/ou não urgentes, portanto estava contribuindo para a superlotação desses serviços. Esse fato também foi observado por Machado et al.¹⁴ em um estudo realizado em uma UPA de Ouro Preto (MG), no qual 58,9% dos atendimentos investigados foram considerados “inadequados”, segundo o Protocolo de Adequação de Urgências Hospitalar (PAUH). O sistema de saúde brasileiro é organizado pelas redes de atenção, com pontos de assistência de diferentes complexidades, seja primário, secundário e terciário. Por determinação, o atendimento às urgências precisa estar amparado em todos esses níveis de complexidade, cada uma dentro das suas limitações de resolutividade, inclusive na atenção primária à saúde^1,4. Entretanto, segundo uma análise acerca da implantação e do desempenho das UPAs em todo o país, verificou-se que 36,7% dos usuários atendidos foram classificados como de perfil de baixo risco (azul). Os diagnósticos mais frequentes nesses casos constituíram-se principalmente de condições sensíveis à atenção primária²⁵.

Com base nos achados do presente estudo, sugere-se a implementação de ações como a melhoria do vínculo das UPAs com os serviços de atenção básica via um sistema de referência e contrarreferência que reforce a integralidade do cuidado à saúde. Destaca-se, ainda, a necessidade de investimentos relacionados ao acesso, ao uso e à compreensão das informações e serviços de saúde, possibilitando um fluxo seguro e eficaz da população dentro da rede assistencial à saúde, ou seja, seus níveis de letramento em saúde²⁶. Também, o fomento da contrarreferência de forma responsável à atenção básica pelos serviços de urgência ao encaminharem os casos mais sensíveis, a fim de que seja garantida a continuidade do cuidado em saúde²⁷.

Entre as limitações do estudo, destaca-se a coleta de dados ter sido realizada em apenas duas UPAs, fato que pode ter influenciado as características das demandas apresentadas pelos usuários desses serviços. Sugerem-se novos estudos que contemplem outras abordagens metodológicas para captar informações que possam ampliar os conhecimentos sobre os fatores moduladores de demandas não urgentes desse tipo de serviço.

Variáveis individuais como a autopercepção de caso de urgência e idade igual ou superior a 60 anos estiveram associadas ao uso não urgente dos serviços oferecidos pelas UPAs. Estudos futuros de cunho qualitativo poderão auxiliar a compreender os motivos do uso inadequado desses serviços por tais indivíduos.