Introdução

A avaliação do consumo alimentar na infância é de grande relevância, uma vez que os hábitos alimentares adquiridos nessa fase tendem a se estender à adolescência e vida adulta, além de poder influenciar no crescimento e desenvolvimento da criança¹.

Nos últimos anos, o interesse pelo estudo de padrões alimentares tem crescido e, desde 1998, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o consumo alimentar seja estudado com base nos alimentos e não apenas em nutrientes isolados². O padrão alimentar é definido como o conjunto de alimentos consumidos frequentemente por um determinado grupo³. A dieta é avaliada de uma perspectiva mais ampla, o que possibilita intervenções mais eficazes em direção à promoção da alimentação saudável e prevenção de doenças crônicas e agravos nutricionais⁴.

Os padrões alimentares podem ser influenciados por fatores de cunho social, econômico, biológico e nutricional. Os fatores socioeconômicos parecem interferir na conformação dos padrões alimentares na infância e em outras fases da vida⁵. Porém, aspectos comportamentais da criança, variáveis de nascimento e nutrição foram pouco estudadas em sua associação com padrões alimentares em crianças brasileiras.

Apesar da relevância da temática dos padrões alimentares, os estudos brasileiros realizados com crianças por abordagem a posteriori, ainda são poucos^6-8. Especialmente no primeiro ano de vida a alimentação infantil sofre muitas modificações, passando do aleitamento exclusivo à alimentação da família⁹, justificando a importância do estudo dos padrões alimentares em faixas-etárias estratificadas durante o primeiro ano de vida. Além disso, sabe-se que nos últimos anos ocorreram profundas modificações no padrão alimentar da população brasileira, que afetaram inclusive a alimentação infantil¹⁰. Diante dessas questões é relevante investigar como essas tendências se refletem no padrão alimentar de crianças menores de um ano.

Sabe-se que o perfil antropométrico pode ter associação com o padrão alimentar, conforme já documentado para escolares, adolescentes e adultos brasileiros^6,8,11. Todavia, não encontramos nenhum trabalho que tenha avaliado a associação de padrões alimentares com o estado nutricional de crianças brasileiras menores de um ano⁷.

Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo identificar padrões alimentares de crianças com seis, nove e doze meses e avaliar sua associação com variáveis socioeconômicos, comportamentais, de nascimento e nutrição.

Métodos

Estudo transversal realizado com crianças de uma coorte de nascimento do município de Viçosa-MG. Convidou-se a participar todas as mães ou responsáveis pelas crianças nascidas no único hospital maternidade da cidade e que eram residentes em Viçosa, de outubro de 2011 a outubro de 2012. Dentro da coorte, o acompanhamento das crianças até os 12 meses, ocorreu até outubro de 2013. Um membro da equipe de pesquisa ficava no hospital aguardando a internação das gestantes para a realização do convite à pesquisa e agendamento das avaliações.

Foi realizado um estudo piloto na Policlínica Municipal de Viçosa, no mês anterior ao início da pesquisa, a fim de testar a aplicação dos questionários semi-estruturado, aferição de medidas antropométricas e aplicação dos recordatórios de 24 horas (R24h). Para tal, avaliou-se crianças de mesma faixa etária e com características similares as do presente estudo.

Os critérios de inclusão foram: ser residente em Viçosa-MG, ter nascido no único hospital-maternidade da cidade, não possuir doenças crônicas ou episódios de doenças agudas que alterassem o estado nutricional infantil; não ser gestação gemelar; e não consumir medicamentos continuamente. Crianças que ao longo do seguimento desenvolveram algum tipo de doença crônica ou episódios de doenças agudas que alterassem o estado nutricional infantil, ou passaram a consumir medicamentos continuamente, foram excluídas. Essas crianças foram acompanhadas, porém seus dados não foram incluídos no estudo.

No início do estudo foram acompanhadas 460 crianças do município, entretanto, para esse manuscrito foram selecionadas apenas aquelas que possuíam todos os recordatórios de 24 horas devidamente preenchidos. Dessa forma foram analisadas, 112 crianças com seis meses, 149 com nove meses e 117 com doze meses, que não necessariamente eram as mesmas ao longo dos meses.

Para a identificação de padrões alimentares, recomenda-se que o número de indivíduos seja igual ou superior a cinco para cada alimento/grupo de alimentos do Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA) ou R24h⁷. Neste estudo foram identificados, respectivamente, 18, 21 e 24 grupos de alimentos aos seis, nove e doze meses; assim, seria necessário 90, 105 e 120 crianças nas respectivas idades estudadas.

Resultados

Aos seis meses cada padrão alimentar formado foi caracterizado pela presença de um tipo de leite. O padrão 1 composto apenas por leite materno; o padrão 2 caracterizado por fórmulas lácteas e outros alimentos; e o padrão 3 formado por leite de vaca e outros alimentos (Tabela 2).

Em crianças de nove meses também houve a separação de padrões com leite materno (padrão 1 e 2) do terceiro padrão com a presença de leite de vaca e fórmulas lácteas. O padrão 1 foi considerado mais saudável, devido a sua composição por leite materno e maior variedade de frutas (Tabela 2).

Aos doze meses foram identificados dois padrões alimentares, o padrão 1 caracterizado pela presença de leite materno, pão, carne de porco, sucos, laranja e bebidas açucaradas; e o padrão 2 composto por fórmulas lácteas, leite de vaca, farináceos, legumes, sopas e mamão (Tabela 3).

Entre as crianças de seis meses, 52,99% eram meninos e 85,47% filhos de mães adultas (> 19 anos). Na Tabela 4, são apresentados os percentuais para outras variáveis socioeconômicas, comportamentais da criança, de nascimento e nutrição, de acordo com cada padrão alimentar. A análise de regressão multinominal multivariada para crianças de seis meses mostrou que crianças com excesso de peso tinham 3,69 vezes mais chance (IC95% 1,13-12,07) de pertencer ao padrão alimentar 2, caracterizado pelo maior consumo de fórmula infantil (Tabela 4).

Entre as crianças aos nove meses, 52,98% eram meninas, 82,35% filhos de mães adultas e 58,94% tinham mães com escolaridade maior que oito anos. Na análise de regressão multinomial multivariada não foi observada associação entre os padrões alimentares identificados e as demais variáveis (Tabela 5).

Entre as crianças com doze meses, 54,33% eram meninas, 81,10% filhos de mães adultas e 61,42% tinham mães com escolaridade maior que oito anos. Na análise de regressão multivariada, observou-se 4,51 vezes mais chance de crianças que usam mamadeira pertencerem ao padrão 2 (IC95% 2,01-10,13). Crianças que estavam com baixo comprimento para idade tiveram 3,28 vezes mais chance (IC95% 1,50-7,16) de pertencerem ao padrão 2 (Tabela 5).

Discussão

Positivamente, em todos as faixas-etárias analisadas foram identificados padrões alimentares compostos por leite materno. Ademais, a presença de alimentos ultraprocessados nos padrões alimentares identificados foi baixa. Padrões alimentares caracterizados pela ausência de leite materno estiveram associados ao uso de mamadeira e a desvios nutricionais como excesso de peso e déficit de comprimento.

No Brasil, o estudo de Matos et al.⁴ extraiu o padrão alimentar de crianças dos seis aos onze meses de idade em Salvador. Para essa faixa-etária, o leite materno apresentou carga fatorial negativa, enquanto o leite de vaca obteve carga positiva, o que indica a substituição leite materno pelo leite de vaca. Este manuscrito concorda com o presente trabalho ao destacar a participação do leite de vaca na alimentação de crianças dessa faixa-etária. Entretanto, o baixo impacto do leite materno, observado no estudo de Matos et al.⁴, difere do resultado que encontramos, pois o leite materno foi relevante nos padrões alimentares de todas as faixas-etárias. Semelhante ao presente estudo, Gatica et al.¹⁶ encontraram cargas fatoriais positivas para o leite materno entre crianças de 12 e 24 meses, em Pelotas.

Em todos os meses foi observada a presença do leite de vaca em um dos padrões alimentares identificados. O consumo precoce de leite de vaca, além de ser fator de risco independente para o desenvolvimento de anemia ferropriva está associado ao consumo excessivo de proteínas, podendo causar alergias e desvios nutricionais^17,18. Portanto, sua introdução no primeiro ano de vida não é recomendada⁹.

Em estudo realizado por Robinson et al.¹⁹, com crianças de seis meses, no Reino Unido, os autores encontraram padrões alimentares com maior variedade e presença do leite materno (alta frequência de consumo de vegetais, frutas, carne e peixe e leite materno). Observaram também padrões não-saudáveis caracterizados, predominantemente, pelo maior consumo de alimentos ricos em sódio e açúcares (pães, salgadinhos, biscoitos, abóbora, cereais matinais e baixa frequência de consumo de leite materno).

Smithers et al.²⁰, estudando crianças do sudeste da Inglaterra com seis meses de idade, identificaram um padrão alimentar composto por leite materno, semelhante ao presente estudo. Entretanto, encontraram também um padrão alimentar composto por alimentos não-saudáveis, tais como biscoitos, batatas fritas, chocolate, doces, pão, coca-cola, outras bebidas gasosas e açucaradas. Esses resultados demonstram as diferenças nos padrões alimentares encontrados em crianças brasileiras e os identificados em estudos internacionais, uma vez que foi evidenciada a inserção muito mais precoce de alimentos não saudáveis nestes últimos. Positivamente, no presente estudo o consumo de alimentos ultraprocessados não foi relevante em nenhuma das faixas-etárias.

Crianças com menor renda familiar tiveram menos chance de pertencer ao padrão alimentar composto por fórmulas infantis. O maior custo das fórmulas infantis em relação a outros tipos de leite como leite de vaca e o leite materno, explica essa associação^21,22.

Aos doze meses, o uso de mamadeira foi associado à maior chance de consumir alimentos do padrão 2, composto por leite de vaca. A probabilidade de receber aleitamento materno parece ser menor em crianças que usam mamadeira, ao passo que aumenta a possibilidade da introdução de outros tipos de leite, principalmente o leite de vaca²³.

O estudo de Rigotti et al.²³, com crianças de seis a onze meses, no Rio de Janeiro, encontrou que o uso de mamadeira (RP = 1,6; IC95%:1,273-2,023) esteve associado a ausência de aleitamento materno. Segundo os autores, essa relação possivelmente deve-se a confusão de bicos, classicamente associada ao uso de chupetas e mamadeiras. Ademais, a interpretação equivocada do choro do bebê pode levar a menor sucção da mama e menor produção de leite materno, o que facilita a introdução do aleitamento artificial.

Aos seis meses, observou-se a associação entre o padrão 2 (composto por fórmulas lácteas) e o sobrepeso ou obesidade pelo indicador IMC/idade. Esse resultado concorda com observado por Wen et al.²⁴, que estudaram crianças americanas de seis e doze meses. Eles observaram o aumento do escore-Z de IMC/idade nas crianças que pertenciam ao padrão composto por fórmulas lácteas. As crianças que consomem fórmulas lácteas são um grupo de risco para a ingestão excessiva de energia e de proteínas, o que poderia explicar sua associação com o excesso de peso^25,26.

Aos 12 meses, o padrão alimentar composto por leite de vaca associou-se ao baixo comprimento/idade. De acordo com Scherbaum e Srour²⁷, existe maior risco de desnutrição em crianças em aleitamento artificial, devido a pobre higiene ambiental, especialmente em países de baixa renda. Adicionalmente, a substituição do leite materno pode aumentar a suscetibilidade imunológica da criança à infecções, o que favorece a desnutrição²⁷. Semelhante ao presente estudo, Wen et al.²⁴ encontraram que crianças pertencentes a padrões alimentares compostos por leite de vaca, tiveram escores-Z de comprimento/idade menores aos seis e doze meses.

Algumas limitações do estudo precisam ser destacadas. Primeiramente, o inquérito alimentar utilizado está suscetível ao viés de memória por parte dos entrevistados e a utilização de apenas um recordatório pode não refletir o consumo habitual. Segundo, a análise de agrupamentos, assim como as demais metodologias de identificação de padrões alimentares a posteriori, é carregada de subjetividade na escolha do número de clusters e nos critérios para o agrupamento dos alimentos⁷. E finalmente, o caráter transversal do estudo impossibilita o estabelecimento de relações causa-efeito entre associações encontradas. Portanto, esse delineamento de estudo não permite afirmar se os desvios nutricionais se instalaram antes ou após dos padrões alimentares identificados. Assim, é recomendado o desenvolvimento de estudos longitudinais que investiguem essa temática, a fim de fornecer mais informações sobre as associações encontradas no presente estudo.

Por outro lado, a relevância deste trabalho encontra-se na avaliação da associação de padrões alimentares no primeiro ano de vida e variáveis de nascimento e nutrição. Portanto, serve de base para intervenções mais efetivas na promoção da alimentação saudável e prevenção de doenças e agravos nutricionais em crianças brasileiras. A avaliação estratificada por meses também é um ponto forte, pois além de não enviesar a amostra com fatores relacionados a idade, permite interpretações mais específicas em etapas cruciais da alimentação no primeiro ano de vida.

Os resultados deste estudo reiteram a importância da manutenção do aleitamento materno no segundo semestre de vida, uma vez que padrões alimentares sem leite materno estiveram associados ao pior estado nutricional e crescimento infantil.