Introdução

As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) são problemas de Saúde Pública, devido à sua magnitude e dificuldade de acesso ao tratamento adequado. Em 2012 a incidência global foi estimada em 357,4 milhões de casos novos de IST curáveis no mundo, na faixa etária de 15 a 49 anos, a maioria deles em países em desenvolvimento¹.

Nestes países as IST estão entre as 10 causas mais frequentes de procura por serviços de saúde, com consequências de natureza sanitária, social e econômica². A falta de acesso a serviços de saúde efetivos e confiáveis se refletem no aumento das IST em muitos países³ e essas infecções podem representar até 17% de perdas econômicas, causadas pelo binômio saúde-doença^4,5.

O tratamento inadequado das IST ou o não tratamento pode resultar em complicações como a doença inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica, infertilidade masculina e feminina, cânceres^6-8, abortos, prematuridade, natimortos, mortalidade neonatal e infecções congênitas², além de aumentar o risco de transmissão do HIV^9,10.

No Brasil, a verdadeira situação epidemiológica dessas doenças e de suas complicações não são bem conhecidas, devido ao fato da maioria das IST não ser de notificação compulsória, além da escassez de estudos sentinelas e de base populacional.

O município de São Paulo conta com cerca de 12 milhões de habitantes, sendo que, destes, 52,5% são mulheres¹¹. Ainda hoje há lacunas na estimativa da magnitude das IST entre homens e mulheres residentes neste município.

Este estudo teve como objetivo descrever a frequência de IST entre a população de 15 a 64 anos, residente no município de São Paulo, identificar os fatores associados e as orientações recebidas por ocasião de seu tratamento.

Metodologia

Este estudo de corte transversal é parte do inquérito populacional intitulado “Pesquisa sobre Conhecimento, Atitudes e Práticas dos indivíduos de 15 a 64 anos residentes no município de São Paulo”, que objetivou avaliar o conhecimento, as atitudes e as práticas relacionadas às IST, HIV e Hepatites virais entre a população residente no município. A coleta de dados foi realizada entre novembro de 2013 e janeiro de 2014.

No cálculo para o tamanho da amostra foi utilizado como parâmetro a proporção de 20% de uso regular de preservativo com parceria fixa do PCAP de 2008 com intervalo de confiança de 95%, efeito do desenho para conglomerado de 1,8 e erro de 0,05. O tamanho mínimo da amostra foi de 443 entrevistas para cada domínio. Acrescido de 20% que refere-se ao valor aceitável para perda amostral, assim resultou em uma amostra total de 530 para os domínios sexo e idade.

A amostra por conglomerado foi selecionada em dois estágios e baseada nos setores censitários do Censo de 2010. Os domínios para o planejamento da amostra foram as cinco Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) do município (Centro-Oeste, Sudeste, Sul, Leste e Norte), o sexo e a faixa etária da população residente na região urbana de São Paulo.

Foram sorteados como unidades primárias da amostragem 80 Setores Censitários, por meio de processo de amostragem sistemática, ou seja, o critério de probabilidade aleatório é aplicado à primeira unidade e às demais a cada k intervalo sistemático definido pela razão entre o tamanho da população e da amostra. Também o sorteio dos respectivos setores foi proporcional ao tamanho populacional de cada região administrativa (Centro-Oeste, Sudeste, Sul, Leste e Norte) do município. Destacamos que o total de setores selecionados compreendeu a diversidade entre as regiões administrativas.

A seleção dos domicílios e do morador do domicílio em cada setor respeitou o preenchimento das cotas, compostas por três variáveis: sexo; faixa etária; e situação conjugal. Assim, em cada setor, foi entrevistado um indivíduo em cada composição, totalizando a amostra de 4318 entrevistas.

Resultados

Entre todos os indivíduos que iniciaram a vida sexual (n = 4057), 6,3% (255) declararam ter tido pelo menos um episódio de IST durante a vida, 4,3% das mulheres e 8,2% dos homens, conforme Tabela 1.

Antecedente de corrimento uretral foi relatado por 5,5% dos homens; feridas nos genitais por 2,2% dos homens e 2,8% das mulheres, verrugas, em 0,8% dos homens e 1,3% das mulheres, e bolhas, em 1,8% dos homens e 0,8% das mulheres (Tabela 1).

Entre os homens, houve predomínio da cor de pele branca (45,5%), 52,5% tinham idade superior a 34 anos e aproximadamente 46% dos entrevistados alcançaram 11 anos de estudo. Mais da metade dos homens (52,4%) viviam com companheira(o), conforme Tabela 2. Na análise bivariada das características sociodemográficas, foi observado associação positiva com IST a idade superior a 34 anos. Ter alcançado nove ou mais anos de estudo apresentou associação negativa com IST na vida (Tabela 2).

Em relação ao comportamento sexual, a maioria dos homens teve iniciação sexual antes dos 15 anos (52,7%) e 58,8% deles não usaram preservativo na primeira relação sexual. Mais de um terço deles (39,0%) tiveram parceria casual no último ano e 8,6% já mantiveram relações sexuais com outros homens. Na análise bivariada das características comportamentais verificou-se que a falta de uso de preservativo na primeira relação sexual foi associada positivamente com IST, enquanto não ter tido relação sexual com pessoa do mesmo sexo foi associado negativamente com IST (Tabela 2).

Entre as mulheres, as características sociodemográficas foram semelhantes às observadas entre os homens, com predominância da cor de pele branca (53,5%), 43,7% tinham de 9 a 11 anos de estudo e mais da metade vivia com companheiro (53,5%), conforme Tabela 3. Na análise bivariada, verificou-se associação positiva com IST e idade superior a 25 anos (Tabela 3).

Mais de três quartos das mulheres (77,8%) iniciaram a vida sexual após os 15 anos, 62,4% não usaram preservativo na primeira relação sexual e 17,4% relataram que não mantiveram relações sexuais com parceiro casual no último ano. Na análise bivariada foi observado que ter iniciado a vida sexual após os 15 anos e não ter tido parceria sexual casual no último ano foram associadas negativamente com IST, entre as mulheres (Tabela 3).

O modelo final de regressão logística mostrou associação positiva com IST entre os homens, as seguintes variáveis: idade superior de 34 anos [OR_aj = 2,51 (IC95%: 1,5-4,0)] e não usar preservativo na primeira relação sexual [OR_aj = 2,45 (IC95%: 1,6-3,8)]. Por outro lado, mostrou-se como fator de proteção não ter relação sexual com pessoa do mesmo sexo [OR_aj = 0,46 (IC95%: 0,3-0,8)] (Tabela 4).

Entre as mulheres mostrou associação positiva com as IST: idades maiores de 34 anos [OR_aj = 4,41 (IC95%: 2,1-9,1)] e de 25 a 34 anos [OR_aj = 2,86 (IC95%: 1,4-6,1)], enquanto mostraram-se como fatores de proteção: ter iniciado a vida sexual após os 15 anos [OR_aj = 0,46 (IC95%: 0,3-0,7)] e não ter tido parceiro casual no último ano [OR_aj = 0,43 (IC95%: 0,3-0,7)] (Tabela 4).

Quando acometidos por IST, 72,1% e 64,7% das mulheres receberam orientações sobre a importância de realizar testes para HIV e sífilis, respectivamente; porém estas orientações foram ofertadas para apenas 40,2% e 38,6% dos homens. (Tabela 5)

Os percentuais de pessoas informadas sobre a importância de usar preservativos e de notificar suas parcerias sexuais alcançaram a totalidade para a faixa etária de 15 a 24 anos entre as mulheres e 90% entre os homens. Esses percentuais decresceram conforme aumentaram as idades e menos da metade dos homens (44,2%), na faixa de 50 a 64 anos, foi informado da importância do seu uso, conforme Tabela 5.

Metade da população feminina mais velha (50 a 64 anos) com IST não recebeu informações sobre a importância de se testar para HIV e para sífilis, assim como 70% e 80% dos homens mais jovens (15 a 24 anos), que não foram orientados a fazer testes para HIV e sífilis, respectivamente (Tabela 5).

A orientação para realizar teste para HIV variou geograficamente: entre as mulheres, os maiores percentuais foram observados nas regiões Centro-Oeste e Norte, (90,0% e 84,2%), sendo que a menor proporção foi na região Leste (41,2%) enquanto para a população masculina o maior percentual foi de 52,9% na região Norte (dados não apresentados na tabela).

Discussão

A prevalência das IST é de difícil estimativa e conhecimento, seja em nível global ou regional, devido à fragilidade e inadequação dos sistemas de vigilância. Entretanto, são conhecidos os seus impactos, tanto do ponto de vista socioeconômico quanto para a saúde sexual e reprodutiva.^2,4,5

A Organização Mundial da Saúde, devido à transcendência das IST, apresenta, periodicamente, estimativas da magnitude destas infecções no mundo, para subsidiar a implementação de políticas públicas para seu controle¹².

O exposto acima reforça a importância de inquéritos domiciliares, como o presente estudo, que possibilitou estimar a prevalência de 6,3% de antecedentes de IST para o município.

No Brasil, o Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais (DDAHV), bem como os Programas Estaduais e Municipais de DST/AIDS, vêm envidando esforços para ampliar o acesso universal e gratuito aos preservativos, para aumentar a prática de sexo protegido, estratégia destinada a reduzir a ocorrência de infecções sexualmente transmissíveis, inclusive o HIV.

Outra importante estratégia de prevenção para todas as IST é a divulgação sobre as formas de transmissão, os sinais e os sintomas de IST¹³, com o objetivo de aumentar o conhecimento da população e orientar a busca precoce por assistência. Estudo nacional mostrou que, para a maioria dos jovens, a escola seria a instituição preferencial para receber informações sobre IST¹⁴; outro estudo concluiu que os conteúdos sobre IST/aids nas grades de emissoras de televisão e nas revistas são insignificantes¹⁵ e, finalmente, muitos jovens, apesar de receber informações, ainda falham em adotar medidas de proteção contra as IST^16,17.

Nosso estudo aponta que uma proporção importante da população já apresentou sinais e sintomas de IST, e mostrou o início sexual mais tardio como fator protetor em relação ao agravo, em concordância com a bibliografia, que mostra que o início precoce da atividade sexual está associado com IST¹⁸.

O inicio sexual precoce torna as pessoas mais susceptíveis às IST, tanto pela busca de novas experiências que podem levar a práticas sexuais de maior risco, como pela maior dificuldade de negociação do uso de preservativo, o que caracteriza o sentimento de invulnerabilidade dos mais jovens¹⁶.

Viver com companheiro e a escolaridade não se mostraram como fator protetor para IST. Pessoas que vivem com companheiro, em geral, não têm autopercepção de vulnerabilidade para IST e, por consequência, podem deixar de se proteger adequadamente e esta avaliação equivocada, da ausência de risco, pode ser compartilhada também pelos profissionais de saúde. Embora em nosso estudo a escolaridade não tenha sido associada às IST, na literatura há descrição de associação entre menor escolaridade e início sexual precoce¹⁴, ambos os fatores extremamente relevantes para o estabelecimento de políticas de prevenção.

As IST não fazem parte do cotidiano dos jovens, que frequentemente não estão atentos ao risco de infecção e não adotam medidas protetoras; particularmente as mulheres casadas têm baixa percepção de vulnerabilidade^13,19 e, portanto, se acometidas por uma IST, a falta de diagnóstico precoce impede que o tratamento seja iniciado, contribuindo para as complicações advindas do agravo, além de perpetuar a transmissão da infecção²⁰.

Outro importante achado em nosso estudo refere-se à maior prevalência e associação das IST entre os homens que fazem sexo com homens (HSH), em consonância com estudo conduzido no Brasil¹⁹ e outro na Austrália²¹, o qual demonstrou aumento de IST entre HSH no período de 2007 a 2013. Isto pode ser devido a certos comportamentos como o não uso regular de preservativos e a prática do sexo anal aumentando o risco de DST, além da homofobia, estigma e discriminação que podem influenciar negativamente a saúde de HSH²².

As IST são afecções que demandam ações, principalmente, de baixa complexidade tecnológica, porém ainda há dificuldade de integrar as ações de vigilância com a assistência. Uma vez que o sistema de saúde no Brasil assegura acesso universal e equitativo, é inaceitável que pessoas com IST não recebam diagnóstico precoce e tratamento oportuno com orientações completas. Em uma metrópole, cosmopolita, como São Paulo¹¹, deve haver ampla acessibilidade aos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento precoce, evitando complicações devidas a esses agravos, bem como a infecção pelo HIV.

Outra questão importante refere-se à falta de orientações para as pessoas que buscaram tratamento de IST, lacuna que já fora apontada por estudo realizado em Campinas²³ com mulheres atendidas na rede básica de saúde e pelo Ministério da Saúde²⁴. Esta situação demonstra que existe discrepância entre as orientações preconizadas pelas normas editadas pelo Ministério da Saúde e a prática nos serviços de saúde. Fato que pode ser explicado por desconhecimento ou pelo não cumprimento do protocolo estabelecido para o manejo das IST por profissionais de saúde no município de São Paulo²⁵.

Particularmente, as menores proporções de informações sobre comunicar parceiros sexuais ou usar preservativos para as pessoas mais velhas podem ser decorrência de pré-julgamento, despreparo ou desconforto dos profissionais no manejo de IST em pessoas com maiores idades.

As diferenças observadas em relação à qualidade das orientações prestadas às pessoas que buscaram atendimento são reforçadas pela análise segundo a região de moradia, o que indica a diversidade social e de necessidades de saúde dentro de um município com a dimensão de São Paulo. Estas diferenças regionais apontam a necessidade de educação permanente para os profissionais de saúde, considerando as particularidades e as diferentes situações de vulnerabilidade das pessoas acometidas por IST e pelo HIV, com vistas à melhoria da saúde sexual e reprodutiva da população paulistana.

Uma das limitações deste estudo é a obtenção de dados por inquéritos com base em comportamentos relacionados à vida íntima das pessoas, que pode ser suscetível ao viés de memória, além de possíveis adequações de respostas social e politicamente aceitas, o que pode subestimar a prevalência de antecedentes de IST. Porém, o uso de dispositivo eletrônico de autopreenchimento diminuem a probabilidade deste viés. Por outro lado, trata-se de um estudo de base populacional com amostra representativa da população residente no município de São Paulo, o que possibilita a inferência populacional dos resultados.

Deste modo, esse tipo de estudo pode oferecer aos formuladores de políticas públicas, gestores, profissionais de saúde, universidades e ao público em geral informações atualizadas sobre a ocorrência de IST na população e as necessidades de saúde no âmbito do município.

A redução da magnitude das IST é baseada no conhecimento da população sobre estas infecções, no uso de preservativo e no acesso aos serviços de saúde com a finalidade de promover atenção efetiva à saúde, inclusive com vacinação das pessoas expostas²⁶.

Conclusão

A proporção de antecedentes de IST na população de 15 a 64 anos, residente no município de São Paulo, é elevada. O início precoce da atividade sexual, o não uso de preservativo na primeira relação sexual e a parceria eventual no último ano estão associados com IST. É importante incorporar as IST como tema na agenda política dos movimentos que lutam pela saúde com o mesmo vigor de outros temas, tais como aborto, morte materna e HIV, pois há uma profunda conexão entre todos esses agravos, em que pesem a magnitude dos mesmos e sua importância para a saúde sexual e reprodutiva.

Uma das medidas adotadas pelo MSP após esse estudo foi a diminuição de barreiras de acesso aos preservativos, com a implantação de dispensadores de larga escala, “Jumbos”, com capacidade para 15.000 preservativos, alocados fora dos serviços de saúde. Em dezembro de 2015 foram instalados os “jumbos” em 28 terminais de ônibus na capital com distribuição de aproximadamente oito milhões de preservativos em 30 dias, nestes locais.

Sob coordenação do Programa Municipal de DST/AIDS, foi elaborado o aplicativo ‘Tá Na Mão”, com foco na prevenção, orientação e gerenciamento de risco para IST e HIV, com a participação de profissionais de saúde, homens que fazem sexo com homens (HSH) e jovens. Este app, que também traz informações dos locais onde é possível obter preservativos, testes e profilaxia pós-exposição (PEP) gratuitos, está disponível para Android, iOS e Windows Phone, sem custos.