Introdução

A dor lombar (DL) é a principal causa de incapacidade física¹, entre adultos de todas as idades. De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), as morbidades musculoesqueléticas são as condições com maior carga incapacitante^2,3. Dentre 209 condições de saúde, a DL é a morbidade que mais contribui para incapacidade global e ocupa a sexta colocação em termos da carga global das doenças mensurada pelos Disability-Adjusted Life Year (DALYs)¹. Os pacientes com DL aguda apresentam maior gravidade em relação aos sintomas de dor e incapacidade, quando comparados com pessoas acometidas pela DL crônica⁴. Nesta lógica, é importante diferenciar os pacientes com queixas agudas e crônicas nas pesquisas e investigações sobre DL⁵.

A prevalência da DL de maior gravidade aumenta com o envelhecimento^6,7, contribuindo de forma significativa para incapacidades e piora das condições de saúde já presentes na população idosa⁸. Idosos com incapacidades não conseguem manter as atividades no dia-a-dia e tendem a se afastar do convívio social, impactando negativamente o seu estado de saúde⁹. A DL compromete a funcionalidade, autonomia e independência dos idosos¹⁰ e constitui uma das razões mais comuns para procura dos cuidados primários de saúde¹¹. Cayea et al.¹¹ relataram que 36% dos idosos comunitários com 65 anos ou mais foram acometidos por um episódio de DL ao ano e destes 21% procuram os cuidados de saúde. Além do mais, os custos sociais e econômicos relacionados às incapacidades decorrentes da DL são enormes, onerando ainda mais os sistema de saúde e previdência social¹².

A definição de incapacidade proposta pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da OMS, postula que incapacidades relacionadas às condições de saúde são influenciadas por múltiplos fatores. Na CIF, as incapacidades decorrem da interação entre disfunções na estrutura e função do corpo, limitação da atividade e restrição na participação social, sendo também influenciada por aspectos pessoais e ambientais¹³. Waddell e colaboradores, em 1992, analisaram a DL sob a ótica do modelo biopsicossocial¹⁴, e desde então essa abordagem vem sendo difundida e aprimorada^15,16. Segundo o modelo biopsicossocial, a incapacidade em indivíduos com DL pode ser influenciada por aspectos biológicos, psicológicos e socioambientais, devendo ser analisada neste contexto amplo e integrativo¹⁴.

A literatura dispõe de evidências que demostram a importância do modelo biopsicossocial na abordagem da DL na população geral^17-20. No entanto, publicações especificas sobre a associação de fatores biopsicossociais com incapacidade em pacientes com DL ainda são limitadas. Os poucos dados disponíveis apontam para influência de fatores físicos, psicológicos e socioambientais na incapacidade auto relatada em adultos com DL aguda¹⁹. Em idosos, o único estudo disponível sobre modelo biopsicossocial e DL, demostrou associação de aspectos biopsicossociais negativos com piores resultados funcionais e recomendou o uso da abordagem biopsicossocial em pesquisas futuras sobre DL em idosos¹⁸.

No entanto, ainda são escassos os estudos sobre DL e incapacidades na população idosa, principalmente sob a ótica biopsicossocial. Nesse sentido, torna-se necessário a realização de pesquisas que investiguem a associação de fatores biopsicossociais com DL e suas consequências entre os idosos. Assim, o objetivo do presente estudo foi identificar os principais fatores biopsicossociais associados com a incapacidade em idosos acometidos por um novo episódio de DL aguda.

Métodos

Resultados

Participaram desta investigação idosos provenientes da linha de base da coorte BACE-B, a Figura 1 ilustra o processo de seleção dos participantes para o presente estudo. A amostra foi composta por 386 idosos, com média de idade de 71,6 ± 4,2 anos, sendo a maioria do sexo feminino (84,5%), com baixos níveis de escolaridade (67,6%) e renda (71%). Em relação as características relacionadas a queixa, os idosos apresentaram incapacidade média de 13,7(± 5,7) ao RMDQ, intensidade média da dor de 7,1(± 2,6) à NRS e duração média do novo episódio de DL de 18,9 (± 12,5) dias. As características descritivas da amostra são apresentadas nas Tabelas 1 e 2.

Figura 1 Fluxograma de entrada dos participantes no estudo. 

O modelo de regressão linear múltipla calculado possibilita a predição dos níveis de incapacidade baseado na interação de múltiplas variáveis explicativas. A equação de regressão encontrada no modelo final foi [F (10, 366) = 48,813, p < 0,000], com um R² de 0,622. Assim, aproximadamente 62% da variabilidade da incapacidade foi explicada pelos 10 preditores do modelo de regressão. Os fatores preditivos maior intensidade de dor (0,7%), dificuldade para dormir por causa da DL (2,8%) ocorrência de rigidez matinal na coluna lombar (3,4%) pior mobilidade funcional (2,5%), pior saúde física (13,9%), maiores níveis de IMC (1,9%), cinesiofobia (0,8%), baixa auto eficácia em quedas (0,6%), pior saúde mental (35%) e sexo feminino (0,6%), influenciaram significativamente a incapacidade na amostra investigada. O aumento dos níveis de incapacidade esteve associado com pior desempenho nos escores das medidas biopsicossociais de saúde no modelo final de regressão linear múltipla (Tabela 3).

Discussão

Este estudo transversal analisou a associação de fatores biopsicossociais com a incapacidade em idosos com um novo episódio de DL aguda. Múltiplos fatores preditivos foram associados com a incapacidade na amostra investigada. O modelo de regressão múltipla identificou dez fatores preditivos que, em conjunto, explicaram 62,2% da variabilidade da incapacidade. Esses dados evidenciam a característica multifatorial da incapacidade em idosos com DL e corrobora com dados de estudos prévios sobre incapacidade na população geral com indivíduos acometidos por DL^35,36.

Recentemente, um estudo realizado pela OMS – Study on Global AGEing and Adult Health (SAGE), avaliou fatores de risco para incapacidade em adultos e idosos com DL. Os autores incluíram mais de 30 mil participantes (50,2% com idade entre 50-59 anos e 49,8% com 60 anos ou mais) com relato de DL nos últimos 30 dias. Os fatores de risco para incapacidade identificados foram ser do sexo feminino, ter baixa escolaridade, maior número de comorbidades, maior intensidade da dor, aumento da idade e baixo nível de atividade física³⁶. Esses dados corroboram com os resultados do presente estudo em relação multidimensionalidade da incapacidade. No entanto, diferenças entre os tipos de fatores associados com a incapacidade divergem entre os estudos. No presente estudo não houve associação da incapacidade com escolaridade, comorbidades, idade e nível de atividade física. Diferenças no perfil da amostra e no questionário utilizado para mensurar a incapacidade podem justificar essas diferenças. Sewart et al. utilizaram um questionário genérico proposto pela OMS (WHO Disability Assessment Schedule - WHODAS) para avaliação da incapacidade numa população mista (adultos e idosos) com DL crônica e aguda³⁶, enquanto no presente estudo foi usado um questionário específico para mensurar incapacidades exclusivamente em idosos (65 anos ou mais) com DL aguda^25,26.

Nossos resultados mostraram que os maiores níveis de incapacidade foram associados com maior intensidade de dor à NRS, corroborando resultados semelhantes de outros estudos^19,36,37. Idosos com DL de maior gravidade, possivelmente, experimentam maior intensidade de dor e consequentemente maiores níveis de incapacidade. Esta hipótese é corroborada pelo estudo de Weiner et al.³⁷ que encontraram correlação da incapacidade com maior intensidade (r = 0,370, p = 0,001) e duração da dor (r = -360, p = 003) ao avaliar 100 idosos (média de idade 74,3 anos) da comunidade com DL crônica.

Na amostra do presente estudo os valores médios de incapacidade (13,7 ± 5,7) e dor (7,1 ± 2,6) foram superiores a outros estudos sobre DL com população específica de idosos. Jarvik et al.³⁸ encontraram intensidade média da DL de 5,0 (± 2,8) à NRS e incapacidade média de 9,5 (± 6,4) ao RMDQ numa investigação com 5.239 idosos (média de idade 73,8 ± 6,9 anos) americanos com DL. Já Scheele et al.³⁹ encontraram intensidade média da DL de 4,0(± 2,8) à NRS e incapacidade média de 9,8 (± 5,8) ao RMDQ em um estudo com 675 idosos holandeses (média de idade de 66,4 ± 7.6 anos) com um novo episódio de DL³⁹. Diferenças nas características das amostras podem justificar esses dados. No presente estudo foram incluídos apenas idosos com episódio de DL aguda, já nos estudos com idosos americanos e holandeses participaram também idosos com DL subaguda e crônica. Habitualmente, os pacientes com DL subaguda e crônica apresentam sintomas de dor e incapacidade de menor intensidade do que aqueles com DL aguda⁴.

Contraditoriamente aos resultados do presente estudo, Stewart et al. (2015) não encontraram associação da obesidade com incapacidade, mas esses autores avaliaram a obesidade utilizando a circunferência da cintura (OR = 0,3; p > 0,1)³⁶. Weiner et al.³⁷ também não encontraram associação do IMC (r = 0,030; p = 0,270) com incapacidade. O presente estudo contraria esses dados ao evidenciar a associação do IMC e incapacidade na amostra de idosos com DL aguda investiga. Neste aspecto é importante destacar que associação do IMC com DL em idosos, embora não especificamente com a incapacidade devido a DL, já foi descrita anteriormente^9,10. Essas contradições sugerem que a relação da obesidade com a DL ainda é controversa na população idosa.

A variável sexo feminino esteve associada com a incapacidade e permaneceu no modelo de regressão final. Sabidamente mulheres apresentam mais problemas de saúde e incapacidades. Murtagh e Hubert⁴⁰ descreveram maior prevalência de incapacidades relacionadas aos problemas de saúde em mulheres do que em homens idosos. Chenot et al.⁴¹ encontraram maior gravidade da DL em mulheres e demostraram a associação do sexo feminino com baixa capacidade funcional e pior prognóstico da DL, inclusive em idosos, que representaram 22% da sua amostra. Assim, é possível inferir que ser do sexo feminino é uma característica negativa na população idosa acometida por DL.

Os resultados do presente estudo também demonstraram associação de cinesiofobia com incapacidade e estão em conformidade com dados de estudos prévios que avaliaram idosos com DL crônica^42-44 e adultos com DL aguda³¹. Esta associação entre cinesiofobia e incapacidade pode ser melhor compreendida com base no seguinte pressuposto: a experiência negativa com dor induz ao medo do aparecimento/aumento da dor em consequência ao movimento e com isso os indivíduos evitam o movimento/atividade, perpetuando o quadro de incapacidade⁴³. Nesta perspectiva, é possível supor que idosos com DL e comportamento cinesiofóbico reduzam a mobilidade e as atividades do cotidiano, favorecendo o isolamento social e as incapacidades.

Hall et al.⁴⁵ demonstraram que aproximadamente 30% da relação entre DL e incapacidade são mediados por sintomas psicológicos. Os autores concluíram que esta relação depende também de outros fatores, tendo em vista que apenas 30% da variabilidade da incapacidade foram explicados por questões psicológicas. Nossos resultados corroboram com essa constatação, pois apesar da variável sintomas depressivos (avaliados pela CES-D) não permanecer no modelo de regressão final, o pior estado de saúde mental (mensurada pelo SF-36) foi o preditor que mais explicou a variação da incapacidade, demostrando a existência de importante associação das características psicológicas com a incapacidade na amostra investigada. A hipótese é que exista um ciclo vicioso, sendo que a presença da DL e suas incapacidades aumentam o sofrimento psíquico, influenciando a piora do estado de saúde mental. Por outro lado, os idosos com um pior estado de saúde mental, podem ter mais dificuldades no enfrentamento e resolução da DL, percebendo então maiores níveis de incapacidade quando comparados com idosos sem alterações emocionais⁴⁶.

O aumento da incapacidade esteve associado com menor senso autoeficácia em quedas (FES-I). Verma e Pal⁴⁷ ao estudar uma amostra de 100 pacientes, com DL aguda (últimas 6 semanas), com idade variando de 40 a 73 anos, também encontraram associação entre incapacidade e auto eficácia em quedas. Corroborando os nossos resultados, os autores concluíram que o aumento da incapacidade em pacientes com DL esteve associado com a menor senso de auto eficácia em quedas⁴⁷. Ainda em relação a funcionalidade, a mobilidade funcional, avaliada pelo TUG, apresentou associação negativa e significativa com a incapacidade, reforçando dados de estudos prévios que encontraram associação da DL com diminuição da mobilidade funcional em idosos^43,48.

Nossos resultados demostraram associação da rigidez matinal na coluna e alteração do sono por causa da dor com o aumento da incapacidade. Estudos prévios realizados na população geral demostraram associação de alterações na qualidade do sono⁴⁹ e ocorrência de rigidez matinal na coluna com pior quadro clínico em pacientes com DL⁵⁰. Frymoyer³⁵ destacou a importância dos fatores físicos na predição da incapacidade em pacientes com DL, no entanto, não encontramos estudos específicos sobre alterações de sono ou rigidez matinal e suas relações especificamente com incapacidade em idosos com DL, dificultando as comparações com nossos resultados.

Finalizando a análise dos nossos resultados, o estado de saúde física, mensurado pelo domínio físico do SF-36, foi significativamente associado com a incapacidade. Dados prévios que apontam a influência do estado de saúde na incapacidade decorrente da DL estão em conformidade com esse resultado^9,46. No entanto, é importante ressaltar que a literatura disponível sobre DL na população geral tem demostrado uma importante participação de questões psicológicas e sociais em detrimento de questões clínicas e biológicas^18-20,37,44. Esse fato também fica evidente no presente estudo, pois vários fatores biológicos não apresentaram associação significativa com incapacidade.

O presente estudo apresentou algumas limitações que serão discutidas a seguir: (1) Os participantes foram recrutados de forma consecutiva (não aleatória), o que pode contribuir para viés de seleção da amostra e comprometer a generalização dos resultados. Características como idade, sexo, gravidade dos sintomas, acesso aos serviços de saúde, disponibilidade e interesse dos participantes podem ter influenciado no recrutamento dos participantes e produzido discrepâncias na representatividade da amostra. Por exemplo, a amostra do presente estudo foi constituída em sua maioria por mulheres e, mesmo considerando o fenômeno de feminização da velhice, a proporção de mulheres foi superior a distribuição demográfica esperada para população de mulheres e homens idosos. Assim, há necessidade de cautela na generalização dos nossos resultados. (2) Itens do questionário utilizado para mensurar a incapacidade apresentaram similaridade com alguns fatores explicativos ou com itens de questionários utilizados para mensurá-los. Neste aspecto é importante ressaltar que, apesar de possuírem certa similaridade, os questionários utilizados no presente estudo mensuram construtos diferentes, apresentam características psicométricas e escores diferentes, com validade e confiabilidade já determinada em publicações anteriores. Além do mais, utilizamos os escores totais dos instrumentos o que minimiza problemas com a similaridade de itens isolados dos questionários. Também atentamos, durante a análise estatística, para possibilidade de multicolinariedade, não sendo encontrados indícios de violação desse pressuposto. (3) Considerando o desenho transversal do presente estudo, é importante considerar a possibilidade de causalidade reversa, tendo em vista que fatores explicativos podem ser modificados pela existência da doença, não sendo possível em estudos transversais determinar o que ocorreu primeiro - se foi a exposição ou o desfecho. Neste sentido, a intepretação dos resultados e discussões apresentadas devem ser entendidas apenas como constatação da associação entre as variáveis e não podem ser confundidas com relação de causa e efeito.

Conclusão

O presente estudo investigou múltiplos fatores biopsicossociais e suas associações com a incapacidade em uma amostra exclusiva de idosos com um novo episódio de DL aguda. Descrevemos a interação multifatorial de características biológicas, psicológicas e sócio demográficas com a incapacidade, apresentado discussões e comparações com a literatura disponível. A exploração desse tema numa população comumente excluída das pesquisas sobre DL tem um caráter inovador e destaca a importância da DL na população idosa. Concluímos que a incapacidade em idosos com DL aguda é multifatorial e está associada com pior desempenho nos escores de medidas biopsicossociais de saúde. Nossos resultados contribuem para o aumento do conhecimento científico e podem ser utilizados como subsídio por profissionais de saúde na abordagem da incapacidade em idosos com DL. No entanto, estudos longitudinais e prospectivos são necessários para validar hipóteses e testar relações de causa e efeito para incapacidade em idosos com DL.