Introdução

Dados epidemiológicos do Ministério da Saúde do Brasil para a cidade de Belém, Pará, revelaram que a mortalidade por doenças cardiovasculares constitui-se na principal causa de morte (50%). Embora tais resultados revelem um percentual preocupante, percebe-se que são raros os estudos nacionais sobre prevalência de fatores de risco ateroscleróticos incluindo crianças e/ou adolescentes nessa região. A prevalência de dislipidemia para a cidade de Belém é desconhecida, o que dificulta o estabelecimento, a médio e longo prazos, de estratégias de intervenção que possam mudar o perfil de mortalidade associado a doenças cardiovasculares observadas neste município ¹.

As doenças cardiovasculares fazem parte do grupo das doenças crônicas não transmissíveis, as quais compõem a síndrome plurimetabólica (obesidade, hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia), causada por fatores de risco resultantes de mudanças de hábitos de vida ². Evidências científicas demonstraram, também em populações pediátricas, a associação positiva entre excesso de peso e dislipidemia ^3,4, bem como outros fatores de risco: hipertensão arterial, resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2 ^5,6, ressaltando a importância do diagnóstico precoce.

Nesse contexto, o espaço escolar tornou-se local privilegiado, factível e oportuno para a obtenção de informações representativas sobre a saúde e nutrição ⁷, pouco disponíveis no que se refere a crianças maiores de cinco anos e adolescentes da Região Norte.

Desse modo, o presente trabalho teve o objetivo de investigar a prevalência dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e identificar fatores associados a eles em escolares da cidade de Belém.

Métodos

Estudo de delineamento transversal realizado em uma amostra representativa de escolares, entre 6 e 19 anos, matriculados em instituições de ensino fundamental e médio da rede pública e privada do Município de Belém, no período de outubro a novembro de 2005. Nesse ano, a população escolar era constituída por 313.866 estudantes de 293 escolas de ensino fundamental e médio (215 públicas e 78 particulares), de acordo com o censo escolar de 2004 fornecido pela Secretaria de Estado de Educação (SEDUC) do Pará ⁸.

Para determinar o tamanho da amostra, foi estimado o erro de 3% desta e a prevalência de dislipidemia de 13% para cidade de Belém ⁹, utilizando-se o intervalo de 95% de confiança. O tamanho da amostra inicial constituiu-se de 482 indivíduos e, prevendo-se perda de até 20%, estimou-se em 580 estudantes para a amostra final.

A amostra foi selecionada por conglomerado em dois estágios. No primeiro, 29 escolas (21 públicas e 8 particulares) foram escolhidas aleatoriamente a partir da listagem fornecida pela SEDUC, de forma que representasse cada região administrativa da área metropolitana do município. No segundo estágio, das escolas sorteadas, 58 turmas foram selecionadas de forma aleatória, mas que atendessem, no mínimo, 30 alunos de cada sexo em cada grupo etário (6-9, 10-12, 13-15 e 16-19 anos). Participantes com pré-existência de doenças crônicas ou genéticas, assim como gestantes ou indivíduos utilizando hipolipemiantes, foram excluídos do estudo.

Todas essas informações foram obtidas mediante questionário fornecido previamente à instituição sorteada e distribuída aos pais ou responsáveis que participaram deste estudo. Por meio do instrumento, foram obtidas, ainda, as seguintes informações sobre o entrevistado: dados pessoais, clínicos, socioeconômicos, dietéticos, estilo de vida (fumo e álcool), prática de atividade física e presença de história familiar para doenças cardiovasculares. O questionário e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram enviados para os pais, junto com uma circular, e só participaram da pesquisa aqueles que devolveram os documentos completamente preenchidos e assinados. Dos 580 participantes convidados, nove não entregaram o TCLE assinado, por isso não puderam fazer parte do estudo. O TCLE e o protocolo de pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário João de Barros Barreto (2228/05).

Os seguintes fatores de risco foram investigados neste estudo: obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, tabagismo, sedentarismo e dieta aterogênica. Suas distribuições foram analisadas segundo gênero, grupo etário e classe econômica.

Hipertensão arterial sistêmica foi considerada como a média (de duas medidas) da pressão arterial sistólica (PAS) e/ou diastólica (PAD) no percentil igual a ou acima de 95, e pressão normal alta (pré-hipertensão), quando a PAS e/ou a PAD situavam-se entre os percentis 90 e 95, ambas ajustadas para o percentil de altura relativo a idade e sexo. Todas as medidas foram realizadas por um mesmo enfermeiro da equipe, seguindo-se as recomendações metodológicas do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial e do Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents, resumidas por Koch ¹⁰.

As variáveis relativas aos hábitos de vida foram: tabagismo (fumante; nunca fumou ou ex- fumante); frequência de uso de bebida alcoólica (abstinente; bebedor ocasional – até três vezes por mês; consumo de risco – acima de duas vezes por semana) e atividade física (qualquer atividade realizada de forma regular, em contexto escolar e extraescolar), aeróbica ou anaeróbica, a partir de 150 minutos por semana. Abaixo desse tempo, o escolar foi classificado como sedentário, não sendo computado o tempo de deslocamento para escola.

A qualidade da dieta foi avaliada mediante escores. O escore alimentar foi adaptado do estudo de Chiara & Sichieri ¹¹, cuja base foi um questionário de frequência alimentar simplificado (QFAS). Em cada grupo de alimentos do QFAS, foi atribuída uma pontuação em relação à frequência de consumo. Considerando o risco cardiovascular, o consumo foi classificado como elevado (entre 101 e 119 pontos) e excessivo ou aterogênico (igual a ou maior que 120 pontos). A classificação de dislipidemia foi atribuída ao escolar que apresentou qualquer alteração laboratorial, isolada ou combinada, do perfil lipídico – colesterol total (CT), LDL-colesterol (LDL-c), HDL-colesterol (HDL-c) e triglicerídeos (TG).

Para a classificação socioeconômica das famílias dos estudantes, utilizou-se o critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ¹², e a renda familiar foi determinada com base no salário mínimo vigente na época (R$ 300,00).

Resultados

Dos 571 sujeitos selecionados, 14 foram excluídos do estudo por desistirem da coleta de sangue, totalizando uma amostra final de 557 escolares (437 da rede pública e 120 da rede particular). A distribuição das características sociodemográficas da amostra está descrita na Tabela 1; a prevalência dos fatores de risco investigados no estudo está apresentada na Tabela 2.

Do total dos escolares, 20,4% apresentaram excesso de peso; 2,7%, colesterol total acima de 200mg/dL; 3,6%, LDL-c acima de 130mg/dL; e 26,9% HDL baixo (< 40mg/dL para as crianças e 35mg/dL para os adolescentes). Ao se analisar a Tabela 1, observou-se que mais da metade dos estudantes eram adolescentes (75,4%), pertenciam à classe econômica baixa (82,1%), suas mães tinham, no mínimo, nove anos de estudo (65,5%) e eram, em minoria, negros (10,4%).

Excesso de peso, dislipidemia, história familiar positiva para doenças cardiovasculares e sedentarismo foram os fatores de risco com maior prevalência dentre os investigados. Aproximadamente 39% das crianças analisadas apresentaram três ou mais fatores de risco agrupados. Este grupo etário tendeu a apresentar maior número de casos de indivíduos obesos, sedentários e dislipidêmicos em comparação aos escolares adolescentes, exceto no que diz respeito ao fumo (Tabela 2). Os adolescentes na faixa de 13 a 16 anos foram os que apresentaram menor chance de desenvolver excesso de peso, hipercolesterolemia (LDL elevado) e hipertrigliceredemia em comparação ao restante da amostra.

Em relação ao gênero, foi constatado que os escolares do sexo masculino se apresentaram mais ativos e menos propensos a desenvolver pré-hipertensão em comparação com os do sexo feminino (Tabelas 2 e 3). A prevalência de obesidade foi menor entre os escolares de maior faixa etária (p < 0,001) e nas classes econômicas mais baixas (p < 0,07).

Por meio da análise bivariada, foi possível confirmar que os escolares menores de dez anos apresentaram maior chance de desenvolver excesso de peso e alterações do perfil lipídico (LDL-c e TG) na amostra (Tabela 3). As crianças também apresentaram maior chance de desenvolver HDL-c baixo em comparação com os escolares adolescentes (OR = 2,3; IC95%: 1,5-3,5; p < 0,001). As variáveis independentes, como o poder aquisitivo e a escolaridade materna, só demonstraram associação positiva e significativa entre os escolares que apresentaram IMC acima do percentil 85.

A análise de regressão binária logística ajustada para idade e sexo demonstrou que os escolares com excesso de peso foram os indivíduos da amostra mais propensos a desenvolver dislipidemia, principalmente hipertrigliceredemia. Quanto ao estilo de vida, o sedentarismo e a dieta inadequada apresentaram associação significativa apenas com um dos componentes do perfil lipídico investigados. Não foi observada associação entre hipertensão arterial e os outros fatores de risco relacionados ao estilo de vida (Tabela 4). Escolares sedentários apresentaram mais chance de desenvolver excesso de peso do que os ativos (OR = 1,94; IC95%: 1,8-3,2; p = 0,009).

Discussão

O presente estudo representa uma importante contribuição de dados epidemiológicos para a Região Norte, relevantes no cenário científico nacional e internacional, principalmente em razão da ausência, na literatura, de trabalhos que investiguem fatores de risco para doenças cardiovasculares em uma amostra representativa de escolares dessa região. O número de fatores de risco analisados também merece destaque, pois foi superior à média apresentada na literatura para a faixa etária pediátrica ^15,16.

Os resultados desta investigação indicaram que os percentuais de participantes obesos, hipertensos, dislipidêmicos e sedentários foram altos na região e que as crianças (< 10 anos) apresentaram o maior número de fatores de risco agrupados. Apesar de a prevalência de excesso de peso (20,4%) encontrada ser inferior à verificada em alguns estudos recentes realizados na Região Sudeste ^15,17, ela foi superior à encontrada na maioria de outros estudos realizados no país ^11,16 e no mundo ¹⁸ nos últimos dez anos. Além disso, nessa população, foi observada associação entre obesidade e alterações do perfil lipídico, principalmente entre os escolares sedentários e menores de dez anos, ratificando a importância do estímulo à alimentação saudável e à prática física regular desde a fase pré-escolar ⁵.

É possível que os achados deste estudo estejam mais estritamente relacionados com o percentual de sedentarismo encontrado do que com a qualidade da alimentação consumida na faixa etária investigada. Vale destacar que, embora a oferta de salgadinhos, biscoitos (snacks) e sanduíches à base de fritura e o baixo consumo de frutas e legumes ¹⁹ continuem sendo práticas vivenciadas nas cantinas dos colégios, o percentual de estudantes que consumiram dieta aterogênica foi pequeno. Cabe esclarecer também que não se descarta a possibilidade de existência de relação entre a quantidade de calorias e de sódio consumidos pelos escolares e os achados percentuais de hipertensão e excesso de peso. Tais dados não foram foco de investigação nesta pesquisa.

Quanto à atividade física, mesmo sendo considerada uma das importantes medidas para prevenção do desenvolvimento de obesidade e da doença coronariana, trata-se de prática ainda pouco vivenciada na fase escolar, principalmente no sexo feminino ^20,21. Em crianças, os benefícios associados à atividade física incluem controle do peso, efeitos atenuadores sobre as concentrações de colesterol e a resistência insulínica, pressão arterial baixa, bem-estar e maior predisposição para vida ativa na adolescência ^5,22.

As principais barreiras relatadas que impedem o engajamento em atividade física durante a infância devem-se à ascensão do lazer passivo (televisão e video game) e ao declínio do lazer ativo (pular corda, elástico e andar de bicicleta); na adolescência, por sua vez, o impedimento pode advir de fatores ambientais e socioculturais ^21,23. Nesse contexto, observa-se que, desde cedo, adolescentes do sexo feminino são direcionadas para o cuidado com a família e afazeres domésticos, enquanto os do sexo masculino são orientados para atividades laborais e de intensidade mais vigorosa ²⁴.

Em relação ao perfil lipídico, constatou-se que os percentuais de dislipidemia (CT e LDL) encontrados foram bem inferiores aos de estudos realizados em outras regiões do país ^2,25 que seguiram o critério da NCEP como ponto de corte (CT > 200mg/dL). Porém, a prevalência de 15,8% de hipercolesterolemia encontrada na cidade de Belém foi cerca de 60% maior do que a observada no único estudo similar realizado na mesma região (10,9%), mas não publicado, o qual adotou como ponto de corte CT > 170mg/dL ⁹. Quanto à HDL-c, os percentuais de inadequação encontrados, principalmente nas crianças, corroboraram outros estudos brasileiros ^26,27. Embora, do ponto de vista terapêutico, a redução do LDL-c seja ainda o principal foco na terapia hipolipemiante para a prevenção e tratamento da doença arterial coronariana, há provas contundentes de que baixo nível de plasma de HDL-c é um importante fator de risco independente para doenças cardiovasculares ²⁷. Ademais, nossos resultados demonstraram associação positiva entre os níveis elevados de TG e dois importantes fatores de risco para doenças cardiovasculares: obesidade e sedentarismo, principalmente entre as crianças (< 10 anos). Este achado foi concordante com os de outros estudos brasileiros ^3,28,29 . Altas concentrações de TG contribuem para o seu depósito na parede do vaso e o início do processo de acumulação do LDL-c, que está fortemente associado ao risco de desenvolvimento da aterosclerose ⁵. Apesar disso, a hipertrigliceridemia é o distúrbio lipídico de mais fácil monitoração, podendo ser controlado satisfatoriamente por mudanças do estilo de vida.

Com base nos dados apresentados, destaca-se a importância de se diagnosticar precocemente a dislipidemia nos primeiros ciclos da vida. No entanto, a comparação dos resultados com os de outras regiões do país e do mundo é tarefa difícil, uma vez que, na literatura, existem diferentes pontos de corte para a classificação dessa disfunção.

No que se refere à hipertensão, vários estudos têm demonstrado que o excesso de peso está positivamente correlacionado com a ocorrência de pré-hipertensão em crianças e adolescentes, associação que aumenta o risco de seu desenvolvimento no adulto ³⁰. Mesmo que a prevalência de hipertensão encontrada entre os escolares tenha sido expressiva, não foi observada associação com outros fatores de riscos investigados neste estudo. A diferença encontrada entre os sexos talvez possa ser explicada pelo percentual de inatividade física registrado no sexo feminino e pela ação dos hormônios sexuais nesse gênero.

Outro aspecto relevante foi a análise dos fatores de risco segundo o poder aquisitivo e a escolaridade materna. Constatou-se que os escolares provenientes de famílias de maior poder aquisitivo (A e B) e escolaridade materna (≥ 13 anos) apresentaram duas vezes mais chance de desenvolver excesso de peso do que os dos outros estratos, apesar de essa associação não ter sido observada entre os demais fatores de risco avaliados no presente estudo. Esse achado pode ser justificado pelo fato de que a prevalência de sobrepeso e a obesidade sofrem interferência do nível socioeconômico e da escolaridade, na medida em que estes determinam maior acesso aos alimentos de alta densidade calórica, entre outras condições ³¹.

Diferentes estudos também mostram que as mulheres com maior escolaridade tendem a se inserir no mercado de trabalho e a realizar grande parte de sua alimentação no trabalho. Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares³², refeições fora do domicílio são, geralmente, constituídas de alimentos industrializados e ultraprocessados, de alto valor calórico, ricos em gordura saturada e sódio. Esse padrão alimentar é, muitas vezes, repetido dentro do domicílio, contribuindo para o desenvolvimento do quadro de obesidade para toda a família. Em adição, filhos de mães que trabalham fora tendem, comumente, a apresentar maior tempo de lazer passivo (televisão, video game e computador) do que filhos de mães que não trabalham, contribuindo para isso o quadro atual de violência urbana, que restringe cada vez mais as atividades fora do domicílio (futebol, piques ou corridas) ³³.

Outros fatores de risco investigados, como fumo, álcool, diabetes e dieta inadequada, apresentaram número pequeno de casos e não diferiram estatisticamente entre os gêneros, grupos etários e diferentes classes econômicas. Apesar do expressivo percentual de história familiar positiva para doenças cardiovasculares (24,1% = 134), encontrado no estudo, essa variável é difícil de ser analisada de forma isolada por sofrer influência de outros fatores, como os culturais e genéticos.

Em face dos resultados, todos os familiares dos escolares que apresentaram fatores de risco modificáveis foram notificados e orientados pelo pesquisador a levarem os jovens a um serviço de saúde, prevenindo, assim, complicações cardiovasculares na vida adulta.

Os achados reforçam a importância de se ampliar a investigação dos fatores de risco e fatores associados na população pediátrica, principalmente em regiões brasileiras que ainda carecem de estudos; é necessário, também, padronizarem-se os critérios utilizados para a classificação desses fatores a fim de facilitar comparações locais e/ou regionais e permitir a construção de um panorama geral dos principais fatores de risco distribuídos no país. Além disso, desde a primeira infância, devem ser implantadas estratégias para controle de excesso de peso, por meio de uma alimentação balanceada e da prática física regular, para que se possa reduzir de forma efetiva a prevalência de fatores de risco em escolares de Belém. Tais ações devem ser constantemente estimuladas no espaço escolar, na família e na comunidade, para que possam realmente atenuar o desenvolvimento, na vida adulta, de doenças crônicas não transmissíveis.