versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647
Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.31 no.1 Rio de Janeiro jan./fev. 2018 Epub 23-Out-2017
http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170056
O aumento na incidência de Doença Arterial Coronariana (DAC) na população do sexo feminino, principalmente no período do climatério, está relacionado às modificações hormonais, circulatórias e sanguíneas que ocorrem na mulher. Essas modificações estão reconhecidamente implicadas na gênese e progressão da doença cardiovascular que, por sua vez, constitui a principal causa de mortalidade entre a população de meia-idade.1
No processo de envelhecimento das mulheres, ocorrem alterações no perfil metabólico que resultam em modificações na composição e distribuição do tecido adiposo, favorecendo tanto o aumento ponderal, como também a progressão de eventuais processos ateroscleróticos.2
Dentre os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares estão: idade, obesidade, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias, diabetes mellitus (DM), histórico familiar, estresse e sedentarismo.3 A exposição do organismo à presença desses fatores de risco cardiovasculares favorece o desenvolvimento do processo de disfunção endotelial.4
A identificação precoce dos fatores de risco cardiovasculares em mulheres climatéricas contribui para reduzir a morbidade e a mortalidade neste grupo. Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo identificar fatores de risco cardiovasculares entre as mulheres climatéricas com e sem DAC.
Estudo transversal e analítico realizado no Serviço de Hemodinâmica do Hospital Universitário Presidente Dutra (HUPD), da Universidade Federal do Maranhão-Brasil. É uma unidade de intervenção e diagnóstico por imagem vinculada ao Serviço de Cirurgia Cardiovascular do HUPD. Os dados foram coletados no período de março de 2012 a julho de 2013, a partir do momento em que as pacientes compareciam para a realização do cateterismo cardíaco. Esses exames foram agendados previamente pelas próprias pacientes, que já possuíam solicitação médica, conforme demanda do Serviço de Hemodinâmica.
A seleção se deu, consecutivamente, a partir do momento em que a paciente dava entrada no setor para a realização de cateterismo cardíaco eletivo.
Foram incluídas todas as pacientes climatéricas, com idade entre 40 e 65 anos, período considerado de manifestação do climatério,3 atendidas no serviço de hemodinâmica para realização do cateterismo cardíaco, após informações e esclarecimentos acerca da pesquisa e antes de assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão-Brasil (HUUFMA). Consideraram-se os seguintes critérios de não inclusão: pacientes que estivessem em uso de estatinas; aquelas submetidas a angioplastia coronariana ou revascularização do miocárdio, ou com história de infarto agudo do miocárdio prévio. Foram excluídas, também, as pacientes que não autorizaram sua participação na pesquisa e aquelas que, por motivos diversos, abandonaram o protocolo da pesquisa.
Definida a amostra, as pacientes foram divididas em grupos de acordo com o resultado do cateterismo cardíaco: Grupo I - com DAC e Grupo II - sem DAC. Foi considerada como DAC a presença de obstrução em artérias coronárias demonstrada pelo cateterismo cardíaco. As pacientes foram caracterizadas na menopausa, quando a última menstruação havia ocorrido há 12 ou mais meses.5 Nenhuma das pacientes incluídas neste estudo estava em uso de terapia hormonal.
As variáveis sociodemográficas abordadas foram: idade; cor da pele autodeclarada; escolaridade e renda familiar.
Foram analisadas as seguintes variáveis consideradas como fatores de risco cardiovasculares segundo a I Diretriz Brasileira sobre Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas:3 HAS, dislipidemia e DM, estes já com diagnóstico médico prévio; pressão arterial (PA); atividade física; tabagismo; etilismo; peso; estatura; índice de massa corporal (IMC) e circunferência abdominal (CA), dados contidos na Ficha-Protocolo.
Para os exames bioquímicos, adotaram-se os seguintes valores de referência considerados dentro da normalidade para o perfil lipídico: colesterol total abaixo de 200 mg/dl; lipoproteína de alta densidade (HDL-c) acima de 50 mg/dl; lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) abaixo de 130 mg/dl; triglicerídeos abaixo de 150 mg/dl e glicemia em jejum abaixo de 100 mg/dl.6
As pacientes foram submetidas, também no mesmo dia do cateterismo cardíaco, à medida de PA, à obtenção de medidas antropométricas e à coleta de sangue em jejum de 12 horas, tudo em um mesmo momento e nesta mesma sequência, sempre das 7h às 9h.
O processamento das amostras sanguíneas para extração do soro foi realizado com a manutenção das amostras por 20 minutos em temperatura ambiente (18 a 24º C, média de 22º C) e posterior centrifugação por 10 minutos a 3000 rpm. Todos os exames foram analisados no laboratório do HUUFMA.
As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências e porcentagem, e as numéricas por meio de média ± desvio padrão ou mediana (Quartil.3 - Quartil.1), conforme a normalidade.
O teste utilizado para verificar a normalidade dos dados quantitativos foi o teste Shapiro-Wilk. Para comparações de dados categóricos foram utilizados o teste Exato de Fisher, e para dados contínuos foram utilizados o Test-T para amostras não pareadas ou o Mann-Whitney, conforme a normalidade.
Foi considerado estatisticamente significativo o valor de p < 0,05, e as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa Data Analysis and Statistical Software (STATA®) versão 12.0.
O presente estudo representa um subestudo de uma pesquisa mais ampla intitulada "Disfunção Endotelial e Avaliação do Risco cardiovascular em Mulheres Climatéricas", a qual possui aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do [xxx omitido pela revisão], sob parecer nº 182/11, obedecendo à Resolução196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde (CNS/MS).
Foram avaliadas 31 mulheres climatéricas divididas em 2 grupos: DAC presente (n = 13) representando o grupo I e DAC ausente (n = 18) o grupo II; com média de idade de 57,92 ± 5,17 e 51,72 ± 4,63 anos, respectivamente, variando entre 44 e 63 anos; com significância estatística (p = 0,001). Os dados sociodemográficos no grupo geral demonstraram maior frequência de mulheres pardas (70,97%); com mais de 8 anos de escolaridade (51,61%); e com renda familiar menor ou igual a dois salários mínimos (58,06%) (Tabela 1).
Tabela 1 Características sociodemográficas das mulheres climatéricas com e sem DAC - HUUFMA. São Luís, 2013
| Características sociodemográficas | Geral | DAC | P-valor | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presente | Ausente | |||||||
| Idade (Média ± Desvio Padrão) | 54,32 ± 5,7 | 57,92 ± 5,17 | 51,72±4,63 | 0,001* | ||||
| Escolaridade (%) | ||||||||
| ≤ 8 anos | 15 | 48,39 | 6 | 46,15 | 9 | 50,00 | 0,833† | |
| > 8 anos | 16 | 51,61 | 7 | 53,85 | 9 | 50,00 | ||
| Cor autodeclarada (%) | ||||||||
| Branca | 6 | 19,35 | 3 | 23,08 | 3 | 16,67 | 0,443‡ | |
| Preta | 3 | 9,68 | 0 | - | 3 | 16,66 | ||
| Parda | 22 | 70,97 | 10 | 76,92 | 12 | 66,67 | ||
| Renda Familiar (%) | ||||||||
| ≤ 2 Salário Mínimo | 18 | 58,06 | 10 | 76,92 | 8 | 44,44 | 0,074‡ | |
| > 2 Salário Mínimo | 13 | 41,94 | 3 | 23,08 | 10 | 55,56 | ||
*Teste t de Student;
†Qui-quadrado;
‡Exato de Fisher; DAC: doença arterial coronariana; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.
Em relação à presença de fatores de risco cardiovasculares já com diagnóstico médico estabelecido antes da coleta de dados do estudo, os resultados apontaram, no grupo de mulheres com DAC, maior prevalência de HAS, com 69,23%, seguida de DM com 23,08% e de colesterol alto com 15,38%. Observou-se percentuais elevados, em ambos os grupos, de mulheres climatéricas que declararam não consumir bebida alcoólica e tabaco. Observou-se também que 69,23% das mulheres com DAC e 61,11% daquelas sem DAC não praticavam atividade física diária (Tabela 2).
Tabela 2 Mulheres climatéricas com e sem DAC quanto aos fatores de risco cardiovasculares - HUUFMA. São Luís, 2013
| Variáveis | Geral | DAC | P-valor | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presente | Ausente | |||||||
| n | % | n | % | n | % | |||
| HAS | ||||||||
| Ausente | 10 | 32,26 | 4 | 30,77 | 6 | 33,33 | 0,880* | |
| Presente | 21 | 67,74 | 9 | 69,23 | 12 | 66,67 | ||
| Diabetes Mellitus | ||||||||
| Ausente | 27 | 87,10 | 10 | 76,92 | 17 | 94,44 | 0,151* | |
| Presente | 4 | 12,90 | 3 | 23,08 | 1 | 5,56 | ||
| Colesterol Alto | ||||||||
| Ausente | 22 | 70,97 | 11 | 84,63 | 11 | 61,11 | 0,155* | |
| Presente | 9 | 29,03 | 2 | 15,38 | 7 | 38,89 | ||
| Etilismo | ||||||||
| Ausente | 27 | 87,10 | 12 | 92,31 | 15 | 83,33 | 0,621* | |
| Presente | 4 | 12,90 | 1 | 7,69 | 3 | 16,67 | ||
| Tabagismo atual | ||||||||
| Ausente | 30 | 96,77 | 12 | 92,31 | 18 | 100 | 0,232* | |
| Presente | 1 | 3,23 | 1 | 7,69 | 0 | 0 | ||
| Atividade Física | ||||||||
| Ausente | 20 | 64,52 | 9 | 69,23 | 11 | 61,11 | 0,641* | |
| Presente | 11 | 35,48 | 4 | 30,77 | 7 | 38,89 | ||
| Menopausa | ||||||||
| Ausente | 8 | 25,81 | 2 | 15,38 | 6 | 33,33 | 0,260* | |
| Presente | 23 | 74,19 | 11 | 84,62 | 12 | 66,67 | ||
| IMC (Média ± Desvio Padrão) | 27,57 ± 4,55 | 28,04 ± 4,31 | 27,24 ± 4,81 | 0,636† | ||||
| CA (Mediana; Q3 - Q1) | 88 (101 - 86) | 88 (101 - 88) | 88 (92 - 85) | 0,348‡ | ||||
| PAS (Mediana; Q3 - Q1) | 135 (170 - 120) | 135 (180 - 125) | 135 (160 - 120) | 0,400‡ | ||||
| PAD (Média ± Desvio Padrão) | 84,74 ± 11,27 | 84,23 ± 11,87 | 85,11 ± 11,15 | 0,834† | ||||
*Exato de Fisher;
†Teste t de Student;
‡Mann-Whitney; DAC: doença arterial coronariana; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
Quanto ao período do climatério nas mulheres com e sem DAC, a menopausa esteve presente entre os dois grupos, com 84,62% e 66,67%, respectivamente (Tabela 2).
As pacientes com DAC apresentaram IMC e CA superiores quando comparadas àquelas sem DAC; no geral, as mulheres apresentaram alterações dessas medidas, com médias de 27,57 ± 4,55 kg/m2 e 91,00 ± 10,28 cm, respectivamente. A pressão arterial sistólica (PAS) esteve alterada tanto no grupo I quanto no II (Tabela 2).
No que se refere aos valores das variáveis laboratoriais, entre as mulheres com e sem DAC, as médias dos níveis de glicemia em jejum, do colesterol total e triglicerídeos apresentaram-se maiores no Grupo com DAC. Já as médias dos resultados do HDL-c e LDL-c estiveram aproximadas nos dois grupos; com o HDL-c abaixo da normalidade (Tabela 3).
Tabela 3 Mulheres climatéricas com e sem DAC quanto às variáveis laboratoriais - HUUFMA. São Luís, 2013
| Variáveis | Geral | DAC | P-valor | |
|---|---|---|---|---|
| Presente | Ausente | |||
| Média ± DP / Mediana (Q3-Q1) | Média ± DP / Mediana (Q3-Q1) | Média ± DP / Mediana (Q3-Q1) | ||
| Glicemia em Jejum | 97 (120 - 90) | 102 (155 - 95) | 94 (103 - 89) | 0,057* |
| Colesterol Total | 205,45 ± 43,56 | 205,38 ± 46,57 | 200,33 ± 42,50 | 0,756† |
| Triglicerídeos | 133 (182 - 75) | 149 (189 - 119) | 116 (150 - 68) | 0,466* |
| HDL-c | 48,54 ± 11,77 | 48,07 ± 9,84 | 48,88 ± 13,27 | 0,853† |
| LDL-c | 126,16 ± 3,34 | 127,30 ± 44,87 | 125,33 ± 32,21 | 0,887† |
*Mann-Whitney;
†Teste t de Student. Todos os valores dados em mg /dl; DAC: doença arterial coronariana; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade.
No presente estudo, teve-se como padrão ouro a identificação das mulheres climatéricas diagnosticadas com DAC no período de coleta de dados do estudo feita após o cateterismo cardíaco.
Além da menopausa, estiveram presentes outros fatores de risco cardiovasculares entre as mulheres com e sem DAC; sendo os mais prevalentes o sedentarismo e a HAS. Estudos envolvendo mulheres sugerem associação da disfunção endotelial com diversos fatores de risco cardiovasculares.7-9
A prevalência de HAS aumenta progressivamente com a idade, este processo acontece nas mulheres principalmente no início da fase pós-menopausa.3
O sedentarismo, relatado pelas próprias pacientes, foi bastante evidente entre as mulheres de ambos os grupos. Estudos sugerem que a atividade física diária e regular possui efeito positivo sobre o endotélio, podendo atenuar a vasodilatação, preservando a biodisponibilidade do óxido nítrico (NO) e resultando no envelhecimento natural mais saudável para as mulheres.10-12 O exercício físico também pode atenuar o aparecimento de comorbidades como DM e hipertensão. 13,14
O DM confere um risco 3 a 7 vezes maior de DAC para as mulheres diabéticas, quando comparadas às não-diabéticas.3
Esses fatores aumentam o estresse oxidativo comprometendo as células endoteliais, este comprometimento inicial é apenas funcional, decorrente do processo inflamatório local; com o passar do tempo, vão acontecendo alterações estruturais nos vasos, e essas lesões facilitarão os fenômenos tromboembólicos apresentados clinicamente como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e outros eventos isquêmicos.15
No que tange ao período do climatério, a maioria das mulheres deste estudo já estava na pós-menopausa, tanto as do grupo I quanto as do grupo II, e por um período de mais de cinco anos (menopausa tardia), sugerindo que entre essas mulheres, o estado menopausal pode indicar risco cardiovascular independente. No climatério, observa-se que as mulheres passam por um processo de transição gradual de mudanças fisiológicas, provavelmente devido à diminuição do estrogênio, o que resulta em mudanças mais duradouras no período pós-menopausa.16 Essa mudança hormonal parece apresentar um efeito direto sobre a vasculatura, considerando-se que os estrogênios conferem proteção ao endotélio contra a placa ateromatosa.17
Observou-se que nas mulheres com DAC foram mais evidentes as alterações nos níveis de glicemia em jejum, colesterol total, triglicerídeos e HDL-c, no entanto, a média dos níveis de LDL-c permaneceram dentro da normalidade. A menopausa, por si só, parece resultar no aumento do colesterol total, níveis de LDL-c e triglicerídeos, também observados no decorrer da idade do indivíduo, especialmente das mulheres,18 ressaltando-se a importância do LDL-c como fator de risco cardiovascular.19
Estudos consideram que o colesterol total e LDL-c continuam a aumentar nas mulheres até os 70 anos de idade.20 A falência gonadal no climatério pós-menopausal pode estar relacionada à elevação dos níveis de colesterol total e LDL-c, devido à diminuição da atividade hepática da 7-α-hidroxilase, com redução da síntese de ácidos biliares e, consequentemente, diminuição da excreção de colesterol.21
Galvão et al.22 encontraram associação entre triglicerídeos e disfunção endotelial, sugerindo que os triglicerídeos têm um papel importante na disfunção endotelial; é visto que níveis aumentados de triglicerídeos provocam o aumento da lipólise com consequente aumento de marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa ultrassensível (PCR-US) e Interleucina 6, levando à disfunção endotelial.23
Interessante enfatizar que os níveis de HDL-c, de modo geral, estiveram alterados, entre as mulheres climatéricas, com valores abaixo de 50 mg/dl. Tais resultados corroboram outros estudos que também encontraram valores reduzidos de HDL-c em mulheres na faixa etária semelhante à do nosso estudo.24,25 Estudos sugerem que o efeito protetor de HDL-c pode estar diminuído em mulheres em transição da menopausa, sendo aceitável que níveis aumentados de HDL-c possuem efeito cardioprotetor, enquanto níveis mais aumentados de LDL-c estão associados a doenças cardiovasculares (DCV).26
No geral, as mulheres estavam com a PAS levemente alterada. Esse achado é aceitável para a fase na qual elas se encontram, uma vez que o aumento da PA nas mulheres climatéricas pode, possivelmente, relacionar-se ao ganho de peso e/ou a alterações hormonais, principalmente após a transição da menopausa.27 Vale lembrar que as medidas da PA foram aferidas no dia do cateterismo cardíaco, o que pode também ter contribuído para esse achado devido à condição emocional em que elas se encontravam.
As mulheres na pós-menopausa, além da tendência ao ganho de peso, também estão susceptíveis a apresentar alterações no metabolismo lipídico, que podem estar relacionadas à redução de estrogênio com consequente elevação dos níveis de colesterol total, lipoproteínas e triglicerídeos acarretando, a essa população, um perfil lipídico altamente favorável à aterogênese, principalmente quando associada à DM e hipertensão.28
Nos dois grupos de mulheres climatéricas, constataram-se alterações na CA e no IMC. As duas medidas representam a distribuição da deposição de gordura corporal, especialmente a abdominal. O aumento da gordura entre as mulheres já é esperado, sendo este mais presente nas pós-menopausadas.29 Relata-se que o risco de eventos cardiovasculares aumenta, principalmente, em mulheres com obesidade central; destacando que os efeitos metabólicos na mulher na menopausa podem contribuir, também, para o desenvolvimento da aterosclerose favorecida pela disfunção endotelial.30
Esse acúmulo de gordura abdominal é também conhecido como obesidade central, visceral ou andróide e tem sido reconhecido como fator de risco cardiovascular, sendo mais importante do que a gordura corporal total; pode ser justificada pela maior produção de citocinas pela gordura visceral, quando comparada à produção pela gordura periférica.31
Al Suwaidi et al.32 demonstraram que a obesidade pode estar independentemente associada à disfunção endotelial em pacientes com angiografia de coronárias normais ou naqueles com DAC leve.
Nosso estudo teve como limitação a identificação de muitas mulheres já com diagnóstico médico de DAC e em uso de estatinas antes do início da coleta de dados desta pesquisa. Propõe-se mais estudos nessa área, principalmente em multicêntricos, com grupos maiores.
Conclui-se que, além da menopausa propriamente dita, a HAS e o sedentarismo foram os fatores de risco cardiovasculares mais prevalentes entre as mulheres com DAC.